El documento resume la bronquiolitis, una enfermedad respiratoria común en niños menores de 2 años. El virus sincitial respiratorio causa el 50% de los casos. Los síntomas incluyen tos, rinorrea y dificultad para respirar. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. El tratamiento consiste en oxígeno, sueros y nebulizaciones para aliviar los síntomas.

1. Bronquiolitis
Internado Rotatorio de Pediatría
Jennifer Paz
Milton Escobar

2. Definición
 Primer episodio de sibilancias precedido con un cuadro
de rinorrea, tos, taquipnea, con o sin fiebre que afecta
niños menores de 2 anos
Vírica
50% VSR
VaronesHacinamiento
No LM
Parainfluenza
Adenovirus
Mycoplasma

3. VSR
 50% de los casos
 Transmision por aerosoles, fómites
 Incubacion 3-6 días
 Px contagioso 2 semanas después dei incio de la infección
 Brotes epidémicos en invierno y primavera
 No deja inmunidad completa. Se puede reinfectar

4. Fisiopatología
VSR rta
inmunitaria
Eosinofil
os
Liberan
proteínas
catiónicas
citotoxicas
para epitelio
resp
Liberación
IgE
Que
estimula
rxn
inmunitaria

5. Bronquiolitis aguda
Obstrucción de los bronquiolos, con edema, moco y restos celulares.
Engrosamiento pared del bronquiolo
La resistencia de vías respiratorias distales aumenta durante la inspiración y
la espiración,
Obstrucción completa hay reabsorción del aire atrapado → atelectasia
Procesos celulares y patológicos alteran el intercambio de gases

6. Anamnesis
Descripcion
Antecedente
Natales
Antecedente
Personales
Antecedente
Familiares
Antecedente
Sociales

7. Exploración física
 Signos Vitales
 Esfuerzo
respiratorio
 Aleteo nasal
 Retracciones.
 Auscultación:
crepitantes finos
o sibilancias
claras,
prolongación de
la espiración
 Hiperinsuflación

8. Manifestaciones clínicas
Cuadro catarral
de 2-3 días
Aumento
gradual tos y DR
Síntomas característicos
Fiebre 38-39 (puede o no estar )
Tos (sg mas precoces)
Rinorrea
Taquipnea
DR

9. Signos de dificultad
respiratoria
Taquipnea
Aumento de esfuerzo resp
Aleteo nasal
Traccion traqueal
Tiraje sub e intercostal
Uso excesivo de mm accesorios

10. Diagnostico

11. Manifestaciones Clínicas
Rayos-X de
tórax
• Pulmones
hiperinsuflados
con
atelectasias
parcheadas

12. Pronostico
Las primeras 48-72hrs siguientes a la aparición de la tos y
la disnea, el lactante tiene un elevado riesgo de sufrir una
mayor afectación respiratoria
Tasa de mortalidad <1%
Apnea, acidosis respiratoria no compensada o la
deshidratación grave.
Duración media 12d

13. Factores de Riesgo de
Enfermedad Grave
Edad <12m
Parto Pretermino
Enf. Cardiovascular
Enf. Pulmonares
Enf. Inmunitarias

14. Diagnostico Diferencial
Malformaciones
Congenita
Aspiracion de un
Cuerpo Extraño
Reflujo
Gastroesofagico
Traumatismos
Tumores

16. Tratamiento
Hipoxia  oxígeno
NxB / Líquidos IV
SEMIFOWLER
Aspiración de
Secreciones
Nebulizaciones
Broncodilatadores/
Corticoides

18. Definicion
 Trastorno inflamatorio crónico de las vías
aéreas, que da lugar a una obstrucción episódica
del flujo de aire.
Hiperreactividad Bronquial

19. Etiología

20. Patogenia
Broncoconstricción del
musculo liso bronquiolares
Bloquea el flujo de aire
Infiltrado inflamatorio
celular y exudado
Lesión epitelial

21. HRB
Hipersecreción
de Moco
Edema
Engrosamiento
de Membrana
Basal
Hipertrfia de
Mm Liso y
Glandulas
Mucosas

22. Tipos de Asma
Sibilancias
Recidivantes
Asma
Crónica

23. Manifestaciones Clínicas
 ↓ Ruidos Respiratorios
 Crepitos y Roncus
Síntomas diurnos están
ligados a actividades
físicas o al juego, las
refieren con mayor
frecuencia los niños
Dificultad Resp

24. Exacerbaciones Graves
Escasas Entrada de Aire
Sibilancias Espiratorias e Inspiratorias
Espiracion Prolongada
Mm Accesorios
No se Escuches Sibilancias***

25. TABLA 143-1. Factores de riesgo de
asma persistente al principio de la
infancia
Asma de los padres
Alergia
Dermatitis atópica
Rinitis alérgica
Alergia a alimentos
Sensibilización a aeroalergenos
Sensibilización a alérgenos alimentarios
Infección respiratoria inferior grave
Neumonía
Bronquiolitis que exige hospitalización
Sibilancias independientes de los catarros
Genero masculino
Peso bajo al nacer
Exposición al humo ambiental de tabaco
*Función pulmonar reducida en el
nacimiento.

26. Diagnostico Diferencial
 Muchos trastornos respiratorios infantiles
pueden debutar con síntomas parecidos a
los del asma.
 Rinosinusitis
 Reflujogastroesofagico
 Disfunción de la cuerdas vocales
 Neumonitis por Hipersensibilidad

28.  La alergia en los niños pequeños surge como el principal
factor de riesgo de la persistencia del asma infantil
TABLA 143-2 INDICE PREDICTIVO DE ASMA PARA NINOS
CRITERIOS PRINCIPALES CRITERIOS SECUNDARIOS
Asma de los padres Rinitis alergica
Eczema Sibilancias independientes de
catarros
Sensibilizacion a alergenos Eosinofilos > 4%
Sensibilizacion a alergenos
alimentarios

29. Datos de laboratorio

31.  Denota inflamación
eosinofílica
 Sus niveles se expresan
en PPB.
 Predice buena respuesta
a terapia preventiva la
necesidad de modificar
dosis o de reiniciar
terapia preventiva.
 Realizable >6 años
Medida del Oxido Nitrico
Espirado (FEno)

32. ADULTOS NIÑOS PACIENTE CONTROLADO PACIENTE NO CONTROLADO
Considerar: Fibrosis quística.
FeNO < 9 ppb FeNO < 9 ppb Asma poco probable. Cilio inmóvil. Displasia bronco-
(BAJO) (BAJO) pulmonar.
Implica buen apego al trata- Considerar otras patologías:
FeNO 10 - 20 ppb FeNO 10 - 15 ppb miento. Asma neutrofílica, ERGE,
(NORMAL) (NORMAL) Considerar: cardiopatías, rinosinusitis,
Disminución de la dosis o re- disfunción de cuerdas,
tiro del esteroide inhalado. ansiedad, etc.
Considerar: Mal apego ó técni-
No efectuar cambios en trata- ca inadecuada. Incrementar
FeNO 21 a 45 ppb FeNO 16 a 35 ppb miento si el paciente esta dosis. Agregar otro preventivo.
(ALTO) (ALTO) estable. Si no tiene tratamien- Exposición alergénos. Infec-
to preventivo se debe iniciar. ción viral.
Igual que anterior. Riesgo de
FeNO > 45 ppb FeNO > 36 ppb recaída asmática. Fuerte com-
ó ↑ del 60% del valor previo ó ↑ del 60% del valor previo Mismas consideraciones que ponente atópico. Resistencia a
(MUY ALTO) (MUY ALTO) en el nivel ALTO. esteroides inhalados, en raros
casos.
"ppb": partículas por billón
FeNO
Guía de Interpretación Clínica
La siguiente tabla refleja literatura publicada sobre la interpretación clínica de valores FeNO.
(Fracción Espirada de Oxido Nítrico)

33. PARAMETRO FeNO ESPIROMETRIA
Edad > De 6 años y adultos idem
Esfuerzo requerido Espiración NO forzada Muy Forzada
Utilidad / medición Inflamación eosinofílica Patrón obstructivo-
restrictivo - mixto
Interpretación FACIL MUY TECNICA
Predictor Resp a Tx Buena correlación No siempre correlación
Predictor de exacerbación Buena correlación No siempre correlación
Personal técnico Entrenamiento básico Personal certificado
Costos equipo /
mantenimiento
Elevados Moderados
PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE LA
MEDICIÓN DEL FENO Y LA ESPIROMETRÍA

34. Radiografía

35. Tratamiento

36. Tratamiento
 Objetivos principales del control del asma:
 La frecuencia de los síntomas de asma durante el día, la noche y
con el ejercicio.
 Frecuencia de uso y reposición de medicamentos de rescate
 El numero y gravedad de exacerbaciones del asma desde la ultima
visita
 Participación en actividades escolares, deportivas.

37. TABLA 143-6 COMPONENTES DEL TRATAMIENTO DEL ASMA
EVALUACION Y VIGILANCIA REGULARES
Chequeos del asma
*cada 2-4 semanas hasta conseguir un buen control
*2-4 por año para mantener un buen control
Medida de la funcion pulmonar
CONTROL DE FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA GRAVEDAD DEL ASMA
-Eliminar o reducir exposiciones ambiantales problematicos
-tratar trastornos asociados : rinitis, sinusitis, RGE
FARMACOTERAPIA DEL ASMA
-Medicamentos para el control a largo plazo
-Clasificacion de la gravedad del asma para la farmacoterapia
-Enfoque escalonado ascendente y descente
-Tx de la exacerbacion del asma
EDUCACION DEL PX
Proporcionar un plan de asistencia con dos partes
*Tx diario
*Plan de accion para las exacerbaciones

38. Eliminación y reducción de
exposiciones ambientales
problemáticas
 Evitar la exposición de alérgenos
como pelo o plumas de las
mascotas
 Plagas(ratas y ratones)
 Alérgenos de interior ocultos como
los ácaros del polvo, las
cucarachas y los hongos.

39. Tratamiento de trastornos
asociados
 El reflujo gastroesofagico empeora el asma a través de
2 mecanismos:
Aspiración de reflujo
del contenido gástrico
Broncoespasmo reflejo
mediado por el vago

40.  La rinitis suele coincidir con el asma, y se detecta en alrededor
del 90% de los niños asmáticos.
 Suele ser estacional, perenne, o mixta y tener un componente
alérgico y no alérgico.

41. Principios de Farmacoterapia para el
asma
 La gravedad del asma se clasifica en :
Leve
intermitente
Leve
persistente
Persistente
moderada
Persistente
grave

43. Regla de los 3 golpes: (3 veces a la
semana)
• Tiene sintomas de asma o usa medicamento
de rapido alivio.
• Se despierta por la noche debido al asma .
• Recambio de su receta de inhalador
• Experimenta exacerbaciones del asma
• Ciclos cortos de corticoides sistemicos

46. sistema de zonas de semáforo

48. Los medicamentos inhalados se administran en forma:
 De aerosol en inhalador con válvula dosificadora (MDI).
 De polvo para inhalador (DPI)
 De suspensión o solución administrada a través de un
nebulizador.

49. La respiración nasal
preferente, las vías
respiratorias
pequeñas, el
volumen corriente
bajo y la elevada
frecuencia
respiratoria de los
lactantes dificultan
mucho la llegada del
fármaco inhalado a
las vías respiratorias

50.  El asma es una enfermedad
crónica que se trata a menudo
mejor con un medicamento
controlador diario.
 El cumplimiento es malo cuando
la frecuencia recetada de
administración del medicamento
es mayor (3-4 veces/24h).

51. Tales medicamentos son:
 los CI
 los ABAL
 los modificadores de los leucotrienos
 los antiinflamatorios no esteroideos
 teofilina de liberación lenta
 Anti IgE Omalizumab
Todos los grados de asma persistente deben tratarse con
medicamentos diarios para mejorar el control a largo
plazo

52. Las guías del NAEPP recomiendan tratamiento diario con CI como
el tratamiento de elección para todos los pacientes con asma
persistente
El tratamiento con CI:
 Reduce los síntomas de asma
 Mejora la función pulmonar
 Reduce la HRB
 Disminuye el uso de medicamentos de «rescate»
Lo que es más importante, reduce
las visitas a urgencia y el uso de
prednisona para las
exacerbaciones del asma en
alrededor de un 50%.

53.  El tratamiento con CI se ve como un tratamiento de
primera línea para el asma persistente.
 En la actualidad disponemos
1. Propionato de fluticasona
2. furoato de mometasona
3. budesonida ,en menor medida
«segunda generación» de CI en el
sentido de que tienen mayor
potencia antiinflamatoria y menor
biodisponibilidad sistémica.

54. Los efectos adversos de los CI que más se encuentran son locales:
Son más comunes en sujetos que reciben dosis altas de CI o
tratamiento corticoide oral.
•La candidiasis se debe
a una irritación
mucosa inducida por
el propelente y una
inmunosupresión
local.
Candidiasis
oral
• La disfonía se
debe a una
miopatía de
cuerdas vocales.
Disfonía
 Puede minimizarse mucho usando un
espaciador con CI con MDI.
 También se recomienda el enjuague
bucal.

55. El potencial de supresión del
crecimiento con el uso prolongado de
CI ha sido un aspecto preocupante.
El asma mal controlada influye de
forma adversa en el crecimiento.
La supresión transitoria del
crecimiento se observó en los primeros
años de tratamiento, con una
recuperación final del crecimiento y
ningún efecto sobre la altura del
adulto.
Estudios pediátricos que han evaluado
el efecto del uso prolongado de los CI
sobre la densidad mineral ósea.

56. El tratamiento corticoide oral se usa sobre todo para tratar las
exacerbaciones
del asma y en casos raros con enfermedad grave que siguen teniendo
síntomas.
En estos asmáticos graves se debe mantener la dosis oral de
corticoides ≤20 mg en días alternos.
Para determinar la necesidad de tratamiento oral continuo con
corticoides debe considerarse una reducción gradual de la dosis oral
de corticoides con una vigilancia cercana de los síntomas del
paciente y de la función pulmonar.

57. Casi todos los sistemas orgánicos
importantes pueden verse afectados por
el tratamiento continuo oral
Algunos de estos efectos ocurren de
inmediato(efectos metabólicos).
O de forma insidiosa en varios meses a
años (supresión del crecimiento,
osteoporosis, cataratas).

58. Se consideran medicamentos controladores diarios, no destinados al
tratamiento de «rescate» de los síntomas del asma aguda ni de las
exacerbaciones, ni como tratamiento único del asma persistente.
Salmeterol
tiene un inicio de acción largo, y su efecto broncodilatador máximo se
alcanza 1 hora después de su administración
Formoterol
inicia su acción en 5-10 minutos.
Tienen un efecto prolongado de al menos
12 horas.
Dada su acción larga, son adecuados para
pacientes con asma nocturna y sujetos que
necesitan ABAL frecuentes durante el día
para evitar el broncoespasmo inducido
por el ejercicio.

59. Los leucotrienos son mediadores proinflamatorios que pueden
inducir el broncoespasmo, la secreción de moco y el edema de
las vías respiratorias.
Se han obtenido dos clases de modificadores de los
leucotrienos:
1. Los inhibidores de la síntesis de leucotrienos
2. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos
(ARLT)
1. Zileuton: niños<12años
2. Montelukast: niños >1 año una vez al día
3. Zafirlukast :niños> 5 años dos veces al día

60.  Cromoglicato y nedocromilo son fármacos que pueden
inhibir las respuestas asmáticas inducidas por alérgenos
 Para niños con asma persistente leve.
 Desprovistos en gran medida de efectos adversos, deben
administrarse con frecuencia (2-4 veces/día) y no son tan
eficaces como medicamentos controladores diarios.
 Pueden usarse en lugar de los ABAL, en especial en niños que
se presentan efectos adversos (temblor y aumento de la
frecuencia cardíaca).

61. Cuando se usa hay que vigilar de forma habitual las concentraciones de
teofilina, en especial si el paciente tiene una enfermedad vírica asociada
a fiebre o toma un medicamento que sabemos retrasa la eliminación de
teofilina.
La dosis excesiva de teofilina y el aumento de las concentraciones de este
fármaco se han asociado a:
 cefaleas
 vómitos
 arritmias cardíacas
 convulsiones
 muerte
Efectos
broncodilatadores
Tiene propiedades
antiinflamatorias
puede tener efectos
ahorradores de
corticoides

62. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la
IgE.
Para pacientes >12 años con asma moderada a grave, hipersensibilidad
demostrada a un aeroalergeno perenne y un control inadecuado de la
enfermedad con corticoides inhalados u orales.
Se administra cada 2-4 semanas por vía subcutánea en función del peso
corporal y las concentraciones séricas de IgE.

64. Los medicamentos de alivio rápido o
de «rescate» (agonistas β inhalados
de acción corta y ciclos cortos de
corticoides sistémicos) se usan en el
tratamiento de los síntomas del asma
aguda.

65. Inicio rápido de acción, su eficacia y duración de acción de 4 a 6
horas
Los ABAC :
 salbutamol
 levosalbutamol
 terbutalina
 Pirbuterol
De primera elección para los síntomas del asma aguda y para
evitar el broncoespasmo inducido por el ejercicio.
AGONISTAS β DE ACCIÓN CORTA (ABAC)
INHALADOS.

66. Los agonistas β broncodilatan mediante
la inducción de relajación en el músculo liso de
la vía respiratoria
la reducción de la permeabilidad vascular
la reducción del edema de la vía respiratoria
la mejora de la limpieza mucociliar
Levosalbutamol, o el isómero R de salbutamol,
produce menos taquicardia y temblor.
AGONISTAS β DE ACCIÓN CORTA (ABAC)
INHALADOS.

67. FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS
Como broncodilatadores, los fármacos anticolinérgicos
(bromuro de ipratropio)
Inhalado se usa sobre todo en el tratamiento del asma aguda grave.
Es el preparado de elección para los niños porque tiene pocos
efectos adversos sobre el sistema nervioso central y está disponible
en MDI y preparado para nebulización.
Está autorizado por la FDA para niños >12 años.

68. Exacerbaciones del
asma y su tratamiento
Son episodios agudos o subagudos de empeoramiento
progresivo de los síntomas y de la obstrucción al flujo de aire .
Las exacerbaciones del asma empeoran a menudo durante el
sueño
Las exacerbaciones graves y progresivas del asma deben
tratarse en un centro medico con la utilización de oxigeno

69. Las complicaciones que pueden aparecer durante una
exacerbación grave:
 Atelectasias
 Fugas de aire en el tórax (neumomediastino, neumotórax)
Una exacerbación grave que
no mejora con tratamiento
estándar se denomina estado
asmático.

72. Tratamiento domiciliario de las
exacerbaciones del asma
• Las guías del NAEPP recomiendan el tratamiento
inmediato con medicamentos de «rescate» (ABAC
inhalados, hasta 3 tratamientos en 1 hora).
• Evaluar si son necesarios broncodilatadores de
manera repetida en las siguientes 24-48hrs
• En los pacientes con asma grave considerar un
preparado inyectable de epinefrina (EpiPen)y
posiblemente de oxigeno portátil.

73. Tratamiento en el departamento
de urgencias de las
exacerbaciones del asma.
• Objetivos: la corrección de la hipoxemia, la mejora rápida de
la obstrucción al flujo aéreo y la evitación de la progresión.
• Las indicaciones son la falta de aliento, la disnea las
retracciones, el uso de músculos accesorios, la taquipnea o la
cianosis, los cambios en el estado mental la limitación intensa
del flujo aéreo FEM o VEMS<50%
• El tratamiento inicial incluye oxígeno complementário,
agonistas β inhalados cada 20 minutos durante 1 hora y, si es
necesario, corticoides sistémicos por vía oral o intravenosa
• En casos graves una inyección IM de epinefrina u otro
agonistaB
• Debe administrarse oxigeno almenos 20 min

74. Tratamiento hospitalario de las
exacerbaciones del asma
• Exacerbaciones moderadas a graves que no mejoran
en 12 horas.
• Características de riesgo alto de morbilidad o muerte
por asma.
• El ingreso en una unidad de cuidados intensivos está
indicado en pacientes con insuficiencia respiratoria
grave, mala respuesta al tratamiento y con
posibilidad de fracaso y parada respiratoria.
• El oxígeno complementario, los broncodilatadores
inhalados administrados de forma frecuente o
continua y el tratamiento con corticoides sistémicos
son las intervenciones tradicionales en los niños
ingresados en el hospital por estado asmático.

75. Tratamiento de
lactantes y
niños pequeños
Tratamiento
en el
embarazo
Tratamiento
durante las
intervenciones
quirúrgicas

76. Los episodios de sibilancias recidivantes en niños en
edad preescolar son muy comunes.
Hay 2 sistemas de administración para medicamentos
inhalados para este grupo de edad: el nebulizador y
el MDI con espaciador/cámara espaciadora y
mascarilla.
Múltiples estudios han demostrado la eficacia de:
salbutamol nebulizado en los episodios agudos
budesonida nebulizada en el tratamiento de las
sibilancias recidivantes en lactantes y niños
pequeños.

77. PRONOSTICO
Aparecen tos y sibilancias
recidivantes en el 35% de los
niños en edad preescolar.
La gravedad del asma a los 7 a 10
años de edad predice la
persistencia del asma en la vida
adulta.
Es probable que los niños con
asma moderada a grave y con
medidas bajas de la función
pulmonar tengan asma
persistente de adultos.
.
PREVENCION
La intervención moduladora
inmunitaria temprana podría
evitar la aparición del asma.
Una «hipótesis de la higiene»
propone que las exposiciones
naturales a los microbios al
principio de la vida alejarían el
desarrollo inmunitario temprano
de la sensibilización alérgica.

78. Medidas no farmacológicas con numerosos
atributos positivos sobre la salud: