Este documento presenta el caso de un paciente varón de 45 años que acudió a urgencias por debilidad súbita en el lado derecho y disartria. Se realizó una RM de control tras 5 días que mostró una lesión intramedular en la región bulbomedular y cervicodorsal, así como una lesión cortical parietal. Tras 5 días, la lesión bulbomedular había disminuido de tamaño con mayor realce y compresión del cuarto ventrículo, causando ventriculomegalia y edema periventricular con contenido

1. CASO CERRADO
Almudena Blázquez Sáez
R2 Radiodiagnóstico
Complejo Hospitalario de
Salamanca

2. Historia
•
Paciente varón de 45 que se presenta en urgencias por debilidad
derecha súbita y disartria.
•
(Hay parte de la historia que se oculta)

8. RM de control tras 5 días

10. RESUMEN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
● Lesión intramedular(no afecta a espacio intramedular-intradular ni extramedular ni estructuras óseas adyacentes (4
cuerpos vertebrales). Hay dos componentes(aunque parecen que son lesiones de las mismas características en diferente
estadío evolutivo o consencuencia una de la otra debido al diferente comportamiento)
-En región bulbomedular lesión (centrolateral derecha que pasa ligeramente la línea media) hipo/iso en T1 hipo en
T2, con captación parietal grosera en anillo , parcial, irregular de la pared (solo en la porción inferior)en secuencias
potenciadas en T+C. Restringe tras el estudio de difusión ( hipo en mapa ADC e hiper en...). No condiciona dilatación de
sistema ventricular.
- En región cervicodorsal se observa lesión intramedular hipo en T1 e hiper en T2 que no afecta a espacio extramedular
ni afectación de estructuras óseas adyacentes que insufla la médula que pudiera ser edema (no sabemos su
comportamiento en T1 tras la administración de contraste ni en la difusión.
- Se visualiza otra lesión cortical en región parietal hiperintensa en secuencia FLAIR (no dispongo de otros cortes, así que
no puedo afirmar si la lesión es intra o extraaxial (puede ser cortical pura o ser sangre en espacio extraaxial. Tampoco
puedo afirmar que restringa a pesar de que sea hiperintensa en secuencia... ya que no dispongo de mapa ADC.
● Evolución a los 5 días (desconozco si se realizó conducta terapéutica o es una evolución normal de su proceso de base):
Cambio en la lesión bulbomedular (diminución del tamaño en su porción caudal, con mayor realce en anillo de la
misma en secuencias T1 +C) con compresión del cuarto ventrículo que parece que origina una ventriculomegalia
(mayor tamaño del IV y tercer ventrículo con respecto al tercer ventrículo y hiperintensidad periventricular en el corte
axial en FLAIR con componente intraventricular . Vemos que restringe el nivel de las asta occipitales con nivel (pus,
sangre, proteínas, linfocitos). El componente periventricular puede ser edema subependimario o ventriculitis
secundaria a infiltración (tumoral/infecciosa).
● Otros datos: no se obseva realce meníngeo, ni afectación de musculatura intrínseca del ojo, ni parece afectación del
nervio óptico, ni de sustancia gris y blanca de región temporal .

11. CLASIFICACIÓN DE LESIONES INTRAMEDULARES
● VASCULARES
- Infarto
arterial/venoso.
-Malformaciones
vasculares.
● INFLAMATORIO/INFECCIOSA
- Mielitis transversa:
a) IDIOPATICA
b)ADQUIRIDA: EM, infecciones,
colagenopatías, enfermedades
autoinmunes, vasculopatías.
- EM
- Degeneración combinada subaguda:
Especialmente por déficits vitamínicos
- Mielopatía por radiación
-Mielitis infecciosa: HIV, herpes zoster,
poliomielitis, con afectación directa
medular.
-Síndrome de Guillain- Barré.
● TUMORAL
-Tumores primarios
intramedulares:
Ependimoma, astrocitoma,
paraganglioma,
hemangioblastoma,
metástasis.

12. LESIONES VASCULARES INTRAMEDULARES

13. LESIONES VASCULARES INTRAMEDULARES
● INFARTO ARTERIAL ● INFARTO VENOSO

14. MALFORMACIONES VASCULARES
● FÍSTULAS
DURALES
● CAVERNOMA● MAV

15. LESIONES TUMORALES INTRAMEDULARES
● EXPANSIÓN MEDULAR
● La ausencia de realce postgadolinio no excluye su
existencia.
● Presencia de quistes: hallazgos comúnmente asociado
→ Localizados dentro del tumor
→ Suelen realzar las paredes tras el contraste.
→ La parte sólida restringe en la secuencia de difusión

16. LESIONES TUMORALES INTRAMEDULARES

17. LESIONES TUMORALES INTRAMEDULARES
Subependimoma

18. LESIONES TUMORALES INTRAMEDULARES

19. LESIONES INTRAMEDULARES TUMORALES
● Metástasis
● Linfoma
Los linfomas intramedulares se
muestran como una masa mal definida
que expande el cordón medular y que
realza notablemente tras la
administración de contraste.

20. INFLAMATORIO/INFECCIOSO
● VIRUS
● Varicela, Zóster,
VHS,VIH, polio, rabia,
etc
● Mielitis
transversa(afectación
inmunomediada con
afectación respiratoria)/
acción directa.
● Múltiples
manifestaciones (en
médula(fusiforme,varios
segmentos, hiper T2)
ples

21. INFLAMATORIO/INFECCIOSO
● BACTERIAS
● Adultos/niños.
● Transmisión hematógena.
● Staphilococcus aureus,
epidermidis, bacteroides,
haemophylus species,
listeria monocytogenes.
● Masa que realza en anillo
-T1 baja señal.
-T2 aumentada señal en
abceso y edema
- Puede restringir (bajo
ADC)

22. INFLAMATORIO/INFECCIOSO
OTROS
●
● Tuberculosis.
● Sífilis.
● Neurocisticercosis.

23. INFLAMATORIO/INFECCIOSO
● MIELITIS TRANSVERSA IDIOPÁTICA.
- IDIOPÁTICO/ SECUNDARIO → INFECCIONES (virales, enfermedad de Lyme,mycoplasma, sífilis, TBC), AI
(encefalomielitis, Sjögren, Behçet, sarcoidosis) , EM, colagenopatías ( lupus) y síndromes paraneoplásicos.
- Adultos de 50a, en la médula torácica.
- Hiperseñal central del cordón medular con/sin expansivo, que ocupa > 2/3 médula. > 2 cuerpos vertebrales. Realce
parcheado. Realce menor al área de edema
● Sarcoidosis, Bechet ● METABÓLICO: Degeneración combinada
subaguda. Afectación cordones posteriores (B12),
zinc o exposición a óxido nitroso.

24. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
● EM
● <2 segmentos cervicales. <50%
● Lesiones iso-hipointensas en T1 e
hiperintensas en secuencia T2 con realce en
anillo en fase aguda.
● Pueden ser únicas o múltiples y
generalmente periféricas (posteriores y
laterales).
● Forma pseudotumoral: gran lesión con
importante edema, que aumenta de
tamaño la médula focalmente y realza tras
la administración de Gadolinio (<3 m)
● Manifestaciones cerebrales.

25. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
● EDA
- Aguda/subaguda de origen autoinmune
(Ag-Ac)
-Curso monofásico después de una infección
vírica, vacunación o infección no
respiratoria.
- RM: múltiples focos de hiperintensidad de
señal en T2, en sustancia blanca y
parénquima cerebral. T1+C: todas realzan.
DD: EM
● NEUROMIELITIS ÓPTICA
- Afectación espinal (generalmente con
manifestación como MT) y neuritis
óptica. La afectación espinal es mucho
más brusca clínicamente que la EM y la
afectación de la médula espinal es mucho
más extensa y confluente.

26. OTROS

27. LESIONES INTRAMEDULARES
...restringe
● Tumores (epidermoide).
● Abcesos
● Infartos agudos.
● Linfoma
...en “anillo”
● Abcesos
● Linfomas
● Infartos agudos
● Tumores

28. EN RESUMEN....

29. Paciente varón de 45 que se presenta en urgencias por debilidad derecha súbita y
disartria.(Hay parte de la historia que se oculta)

30. RM de control tras 5 días...

32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● FORMA DE PRESENTACIÓN
-SÚBITA (debilidad derecha y
disartria)
● LOCALIZACIÓN
-Bulbar y
intramedular
cervicodorsal.
-Afectación cortical
parietal?
● MORFOLOGÍA/ COMPORTAMIENTO
EVOLUCIÓN(desconocemos si evolución natural o postratamiento)
- Disminución de la lesión bulbomedular con mayor realce en anillo y
compresión de IV ventrículo que origina ventriculomegalia.
-Edema/ventriculitis con contenido intraventricular que restringe en
difusión.

33. DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN
● Lesión intramedular de origen infeccioso (bacteriano) con
edema medular cervicodorsal y afectación
periventricular(ventriculitis) con empiema intraventricular.
(Staphylococo aureus/ Listeria monocytogenes).