Imágenes radiológicas sobre el proceso apendicular agudo

1. APENDICE CECAL
ALBERTO TENORIO MIR 2 HUSA

2. INTRODUCCIÓN

3. APÉNDICE NORMAL
• Mide app 1-25 cms.
• La localización más
común es posterior al
ciego.
• El diámetro máximo es
6 mm. y su pared 2
mm.
• El lumen puede
contener aire , fluido o
estar colapsado.

4. FISIOPATOLOGÍA
• El proceso inflamatorio inicia cuando el único extremo
permeable del apéndice se obstruye.
• Las causas más frecuentes de obstrucción apendicular son:
 Fecalito
 Heces
 Hiperplasia linfoide
 Semillas
 Parásitos
 Tumores

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS TÍPICOS
• Presentes en el 50-70%.
• Estos síntomas se han
agrupado en tablas de
valoración clínica que buscan
determinar la probabilidad
para el diagnóstico.
SÍNTOMAS ATÍPICOS
• Presentes en el 20-30 %.
• Estos síntomas aparecen
debido a las variantes en la
posición anatómica del
apéndice cecal y a diferencias
en la percepción y descripción
del dolor por parte del
paciente.
Edad: hasta el 47% de las apendicitis en
los niños <5 años y el 51 % de las
apendicitis en las personas >65 años ya
están perforadas al momento del
diagnóstico.

8. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
•Radiografía simple de abdomen.
•Ultrasonido.
•Tomografía axial computarizada.
•Resonancia magnética.

9. ECOGRAFIA
• El apéndice cecal normal se ve como una estructura tubular,
elongada y ciega.
• Generalmente mide <6 mm en su diámetro transverso.
• El apéndice normal es compresible, móvil y no presenta
alteración de la ecogenicidad de la grasa circundante .

10. a) Imagen axial que muestra la apariencia
de anillos concéntricos de ecogenicidad
alternante (flechas blancas) que
representan la mucosa, muscular y serosa
del apéndice.
b) En el eje longitudinal se observa el
apéndice cecal en su localización más
habitual (flechas blancas), en posición
medial a los vasos iliacos (Doppler color-
flecha naranja)
Figura 3. ASPECTO ECOGRÁFICO DEL APÉNDICE CECAL NORMAL

11. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE APENDICITIS
AGUDA
 Diámetro transverso mayor a 6 mm:
Sensibilidad del 98 %.
Al encontrar un apéndice con un diámetro entre 6-9 mm debe
considerarse ‘indeterminado’ y se deben buscar otros signos
de apendicitis; tales como:
• La no compresibilidad
• La forma
• Alteración de la ecogenicidad de los tejidos adyacentes.
 Apéndice no compresible:

12.  Cambios inflamatorios de la grasa circundante.
 Aumento de la vascularización visualizada en el Doppler color:
Sensibilidad del 87 %
 Apendicolitos: Reconocibles solo en el 30 % de los casos de
apendicitis,  su hallazgo aumenta el riesgo de perforación.
 Signos de perforación: 3 signos clásicos de perforación apendicular:
Colección de fluido periapendicular
Irregularidad de la pared
Presencia de un apendicolito extraluminal.
Luego de perforado el apéndice puede ser difícil su visualización.

13. Figura 4. APENDICITIS AGUDA, APARIENCIA EN
ULTRASONIDO
a) Imagen axial del apéndice cecal sin
compresión, en la cual se ve engrosada
(calipers), con un diámetro de 13 mm.
b) El diámetro del apéndice no se modifica
con las maniobras de compresión.
Igualmente, se observa una alteración en
la ecogenicidad de la grasa adyacente que
no es compresible (*).

14. a) Imagen longitudinal del apéndice con un
incremento del flujo de sus paredes en las
imágenes con Doppler color (flecha).
b) En el Doppler poder, también se
evidencia un incremento en el flujo en la
pared anterior del apéndice (flecha).
Figura 5. AUMENTO EN LA VASCULARIZACIÓN DEL APÉNDICE POR UNA APENDICITIS AGUDA.

15. a) Imagen axial del
apéndice cecal
engrosada (flechas
blancas), con un
diámetro de 11 mm, el
cual no se modifica con
las maniobras de
compresión en b.
(b). Igualmente, se
observa una alteración en
la ecogenicidad de la
grasa adyacente (*) y una
imagen de fecalito,
asociadas (flecha negra).
c) Ultrasonido en corte longitudinal
del apéndice de otro paciente, en el
que se visualiza una imagen
redondeada ecogénica (flecha) y
una sombra acústica posterior en su
interior, que representa un
apendicolito.
Figura 6. APENDICITIS AGUDA ASOCIADA A UN APENDICOLITO.

16. Figura 7. APENDICITIS PERFORADA
Imagen axial de ultrasonido en la que se visualiza el
apéndice distendido por un proceso inflamatorio
(calipers) asociado a una colección líquida a su
alrededor, secundario a la perforación (asterisco).

17. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
• TAC abdominal total:
 El grosor de corte es de 5mm y se administra al paciente entre 100
y 150 cm3 de medio de contraste IV.
 Además se administra un medio de contraste por vía oral o rectal 1
hora antes del estudio.
Sensibilidad del 96 %, especificidad del 89 % y precisión del 94 %.
VENTAJA En pacientes con cuadros clínicos poco comunes y sin
evidencia imagenológica de una apendicitis brinda un diagnóstico
diferencial en el 56 % de los casos.

18. • TAC focalizado: Diseñado para la búsqueda de apendicitis en
pacientes con cuadro clínico compatible.
 Se siguiere realizar cortes de 5 mm desde el polo inferior del
riñón derecho hasta la pelvis mayor.
 Medio de contraste IV, VO o rectal.
Sensibilidad 98%, especificidad 98 % y precisión del 98 %.
Cuando el estudio es negativo para apendicitis, solo en el 39 %
de los casos ofrece un diagnóstico diferencial.

19. • TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE IV ÚNICAMENTE:
Adquisición tomográfica del abdomen desde las cúpulas
diafragmáticas hasta los trocánteres mayores luego de la
administración IV de un medio de contraste yodado en una
dosis estándar.
Sensibilidad del 100% y especificidad del 97,1 %.
Según autores, omitir el uso del medio de contraste oral
disminuye el tiempo de estancia del paciente en el servicio de
urgencias y agiliza su diagnóstico y tratamiento.

20. • TAC DE ABDOMEN SIMPLE: Se realiza una adquisición de la totalidad del
abdomen sin medio de contraste.
Lo que se busca es el aumento del diámetro transverso del apéndice y la
alteración de la grasa periapendicular.
VENTAJAS:
• Económico
• No requiere preparación del paciente
• Más rápido.
DESVENTAJAS:
• Tasa de falsos negativos del 7,3 %.
Sensibilidad 84-96 %, especificidad entre 93-99 % y precisión es cercana al
97 %.
Cuando el examen es negativo para apendicitis ofrece un diagnóstico
diferencial solo en el 35 % de los casos.

21. HALLAZGOS
 HALLAZGOS PRIMARIOS:
 AUMENTO DEL DIAMETRO TRANSVERSO
• Sensibilidad 93 % y especificidad 92 %.
• Apéndice de diámetro indeterminado: entre 6-9 mm de diámetro, se deben
buscar otros signos.
 ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL APÉNDICE MAYOR A 1MM.
• Sensibilidad 66 % y especificidad 96 %.
 REALCE ANORMAL Y HETEROGÉNEO DE LA PARED:
• Sensibilidad 75 % y especificidad 85 %.
 EDEMA SUBMUCOSO O ESTRATIFICACIÓN lo que configura el signo del
‘Target’ o de la ‘Diana’.
 LOS APENDICOLITOS están presentes entre el 20-40 % de los casos, cuando es
así aumentan el riesgo de una perforación.

22.  HALLAZGOS SECUNDARIOS:
• Engrosamiento focal de las paredes del ciego:
Sensibilidad 69 % y especificidad 100 %.
• La alteración en la densidad de la grasa periapendicular:
Sensibilidad 87-100 % y especificidad 74-80 %.
• Se han descrito signos de perforación que son:
 Presencia de gas extraluminal
 Visualización de un absceso, flegmón
 Presencia de un apendicolito extraluminal.
 Defecto focal de realce de la pared.
 La presencia de 2 de los hallazgos, tienen una sensibilidad del 95 %
y especificidad del 100 %

23. Se puede visualizar gas en su interior, las paredes delgadas y un
diámetro menor a 6 mm.
Acercamiento de una tomografía con medio de contraste oral y
endovenoso en un plano coronal (a y b) en las que se visualiza
el apéndice de localización periileal y paracecal,
respectivamente.
c) Acercamiento de una
TC de abdomen en plano
sagital en la que se
visualiza el apéndice
cecal de morfología y
calibre normal de
localización retrocecal.
Figura 8. APARIENCIA TOMOGRÁFICA DEL APÉNDICE CECAL NORMAL.

24. Figura 9. Corte axial de una TC que muestra el
apéndice cecal engrosado, con un diámetro de
12 mm (flechas), sin cambios inflamatorios
significativos en la grasa mesentérica
periapendicular.

25. Figura 10. Imagen coronal de una TC con medio de
contraste que muestra el apéndice cecal engrosado,
con un diámetro de 14 mm (flecha), con engrosamiento
y realce heterogéneo de sus paredes (3 mm) y con
cambios inflamatorios de la grasa periapendicular.

26. Figura 11. Corte axial de una TC con medio de
contraste que muestra el apéndice engrosado,
con pseudoestratificación de sus paredes, lo
que configura el signo de la ‘Diana’ (flechas).

27. Figura 12. Reconstrucción coronal de una TC de
abdomen con medio de contraste donde se
observa el apéndice cecal distendido (flechas
blancas), con realce de sus paredes, e imagen
calcificada que corresponde a un apendicolito en
su base (flecha naranja)

28. Figura 13. Imágenes de una TC contrastada
en el plano axial (a) y sagital (b)
Que muestran un engrosamiento focal en
las paredes del ciego (flecha blanca),
secundario a una apendicitis aguda.

29. Figura 14. Corte axial de una TC
contrastada, que muestra aumento de la
densidad y estriación de la grasa (*),
adyacente al proceso inflamatorio
apendicular (flecha).

30. Figura 15. Imagen de una TC con medio de contraste en el
plano axial y coronal.
Extensos cambios inflamatorios de la grasa en la región
ileocecal y gas extraluminal en el retroperitoneo por una
perforación. Además, es una imagen indicativa de apendicitis
con un apendicolito (flecha blanca).

31. Figura 18. Localización inusual del apéndice
cecal. Corte axial (a) y coronal (b) de una TC que
muestran el apéndice cecal (flecha blanca)
dentro de una hernia inguinal derecha.

32. IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA
Indicaciones, principalmente dos:
1.Niños con sospecha clínica de apendicitis, pero con US no conclusivo.
2.Mujeres gestantes con sospecha de apendicitis aguda pero en las cuales el
US no confirma ni descarta el diagnóstico.
Singh, et al. proponen que el médico responda tres preguntas antes de
solicitar una RM para una mujer gestante:
1.¿La información aportada por la US no es concluyente?
2.¿La información que brinda la RM cambiará el manejo de la paciente?
3.¿No se puede posponer la RM hasta cuando la paciente se desembarace?

33. Protocolos de adquisición de imágenes de RM están diseñados
para optimizar el tiempo de adquisición, disminuir los artificios
de movimiento y ahorrar tiempo para evitar las complicaciones
por tratamiento inoportuno, sin perder la resolución espacial y
la calidad de la imagen:
1.Los de respiración libre
•El mas utilizado
•Sensibilidad 97-100 %, especificidad 92-93 %.
•T2 con sat grasa y T1, previo y posterior a gadolineo (discutido
en el 1er trimestre)
2. Los de respiración sostenida (rápidos).

34. El apéndice cecal se visualiza de baja intensidad en T1 y T2
cuando esta ocupado, y la misma intensidad al músculo
cuando está colapsado. Se visualiza en el 62% de los pacientes
normales, y la serie que mejor la visualiza es la T2.
Los hallazgos patológicos es la alta intensidad de la grasa
periapendicular en T2, asociada a cambios de la pared
(hipointenso en T1 e hiperintenso en T2) y aumento del
diámetro transverso; las colecciones y abscesos también
pueden verse.

35. Apéndice normal durante el 2do trimestre del embarazo,
Secuencias en T2, donde se observa estructura tubular de señal
intermedia, que depende del ciego, con diámetro de 6mm, sin
contenido intraluminal de localización posterior al útero grávido

36. Apendicitis en embarazada: En las imágenes T2 FS y STIR ,muestran un
apéndice dilatado con diámetro de 12, edema de pared y apendicolito, el
aumento de señal en anillo periapendicular en STIR es indicativo de
inflamación

37. Apendicitis aguda en una paciente no embarazada: Secuencias en T1 tras
administración de contraste, Apéndice con diámetro de 8mm y realce de
pared

38. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PATOLOGIAS
DEL APENDICE
• Apendicitis es la patología del apéndice más común. Sin embargo una
multitud de patologías benignas y malignas la simulan.

39. APENDICITIS COMPLICADA
• La perforación se observa en apendicitis aguda no tratada. Se puede ver
asociación a absceso y flegmón periapendicular.
• Hallazgos imagenológicos: defecto focal de la pared apendicular asociada a
absceso o flegmón. Moderada o severo edema de la grasa periapendicular.

40. Apendicitis aguda con
absceso periapendicular.
TC con contraste muestra la pared
del apéndice realzada con cambios
inflamatorios periapendiculares

41. TIP APENDICITIS (DISTAL)
• La obstrucción del lumen del apéndice y la inflamación localizada solo del
apéndice distal.
• Hallazgos imagenológicos: solo el apéndice distal muestra signos de apendicitis
aguda con el resto del apéndice y el ciego normal.

42. APENDICITIS DE CROHN
• La enfermedad de Crohn localizada en el apéndice es rara. Diferenciar la apendicitis de Crohn
de una apendicitis aguda es un desafío. Asociación a afección de otros segmentos del tracto
gastrointestinal y signos de sacroileitis pueden sugerir la Apendicitis de Crohn.

43. APENDICITIS DE CROHN

44. HERNIA DE AMYAND
• Ocurre aproximadamente en el 0.28-1% de las hernias inguinales.
• La clasificación afecta el manejo, por lo que es importante de informar.

45. HERNIA DE AMYAND
• Hernia de Amyand tipo II.

46. APENDICITIS EPIPLOICA
• La incidencia de la apendicitis en la región ileocecal es aproximadamente
del 26%.
• Hallazgos de imagen: Masa densa pericolica ovoidea con el signo de la
hiperatenuación en anillo con estrías grasas. Ocasionalmente un trombo
venoso central se ve como un foco de alta densidad en la masa.

47. MUCOCELE
• Es la dilatación del apéndice debido al exceso de producción de mucina.
• Debido a quistes de retención, cistoadenoma mucinoso 63%, hiperplasia
de la mucosa.
• Hallazgos imagen: Apéndice dilatado, bien definido, con densidad de
líquido. La presencia de calcificación mural sugiere el diagnóstico, pero se
observa en < 50% de los casos.

48. CISTOADENOMA MUCINOSO
• Neoplasia benigna productora de mucina.
• Hallazgos imagenológicos: pared con realce asimétrico con mucocele
distal, calcificación mural puede estar presente. No hay linfadenopatías
asociadas o anormalidades periapendiculares.

49. TUMOR CARCINOIDE DEL APENDICE
• App el 80% de las neoplasias primarias del apéndice.
• Adultos jóvenes.
• En la cola del apéndice. 70%
• El pronóstico depende del tamaño del tumor. Supervivencia del 90% a los 5 años
en tumores localizados. Hemicolectomía derecha se realiza en tumores > 2 cms.
• Hallazgos imagenológicos: Masa de tejido blando con características de
apendicitis que puede tener calcificaciones.

50. ADENOCARCINOMA MUCINOSO
• Es un tipo de neoplasia común epitelial del apéndice.
• Está asociada con un mucocele y la edad media de diagnóstico es de los 50 años.
• Hallazgos de imagen: masa sólida o pared irregular que obstruye el apéndice.
Gran mucocele con calcificaciones. Pseudomixom peritonei aparece como un
fluido heterogeneo loculado en la cavidad peritoneal con efecto masa en los
órganos sólidos.

51. ADENOCARCINOMA NO MUCINOSO
( TIPO COLÓNICO)
• Hay tumores epiteliales raros del apéndice, menos del 50% de la lesión
está compuesta de mucina y no forman mucoceles.
• Hallazgos: gran apéndice con una pared irregular no asociado a
mucoceles.

52. LINFOMA
• Linfoma primario del apéndice es muy raro. El linfoma secundario es más frecuente,
por extensión directa de los linfonodos adyacentes del intestino delgado. Puede
simular una apendicitis aguda.
• Hallazgos: apéndice masivamente dilatado con una gran masa intraluminal realzada,
asociada con linfadenopatía locorregional.

53. LOCALIZACIONES ATIPICAS
A) Corte sagital con apéndice vermiforme
retrocecal con trayecto ascendente y
localización retroperitoneal
Localizaciones atípicas. A) Corte
axial y B) Corte coronal. Apéndice
vermiforme en dirección retrocecal
intraperitoneal y ascendente.

54. LOCALIZACIONES ATIPICAS

55. LOCALIZACIONES ATIPICAS

56. APENDICITIS DEL MUÑON
A) Corte coronal y B) Corte axial de TC. Paciente con antecedente de apendicectomía.
Engrosamiento del muñón apendicular con afectación de la grasa adyacente. C) y D) Ecografía
de otro paciente con antecedente de apendicectomía. Estructura tubular en capas que
corresponde al muñón, donde se observa hiperecogenicidad de la grasa adyacente sugerente
de cambios inflamatorios.

57. ILIOCOLITIS
A) Corte coronal y B) Corte axial. Engrosamiento mural de segmento
de ileon terminal y ciego, con realce homogéneo, estriación de grasa
circundante y mínima cantidad de liquido adyacente, hallazgos
sugerentes de afectación inflamatoria ileocecal de etiología
inespecífica.

58. DIVERTICULITIS DERECHA
A) Corte coronal, se observa afectación de segmento de colon con marcada inflamación
de grasa adyacente y presencia de divertículo inflamado. B) Corte axial centrado en
imagen de divertículo inflamado (flecha). C) Corte axial más caudal. Véase apéndice de
calibre normal, con gas y menor afectación de la grasa circundante a él en comparación
con la pericolónica.

59. INFARTO OMENTAL
Paciente con dolor en Fosa iliaca derecha, sin leucocitosis. A) Corte axial, donde se observa
en flanco derecho adyacente a la pared abdominal anterior, una masa heterogénea, de
atenuación grasa, de mayor tamaño que la apendicitis epiploica.

60. A) y B) Imagen de ecografía de paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda, donde se
evidencia en fosa iliaca derecha una formación quística anexial compleja con contenido
ecogénico en su interior sugerente de coágulo/polo sólido. C) Corte axial de TC de pelvis, de
misma paciente donde se observa la lesión nodular heterogénea, de pared gruesa, localizada en
región anexial derecha.
QUISTE ANEXIAL DERECHO

61. MUCHAS GRACIAS