caso clinico dianamico

1. CASO CLINICO
ASIGNATURA : CLÍNICA Y TERAPÉUTICA EN MEDICINA II
CICLO : VIII
DOCENTE : LUIS HUAMAN BONIFAZ
LUIS HUAMAN BONIFAZ
ALUMNA:
• PUMACAYO PEREZ BRIGHITH MARYORITH
FILIAL : ICA
SEMESTRE ACADEMICO : 2022-1

2. Varón de 59 años sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos con
antecedentes personales
• Dislipemia
• EPOC con grado funcional II/IV (GOLD)
• cardiopatía isquémica crónica tipo angor estable.
Realiza tratamiento domiciliario
• ácido acetil-salicílico 100 mg/24 horas
• atorvastatina 40 mg/24 horas
• diltiazem 120 mg/12 horas
• losartan 50 mg/24 horas.
ingresado al Servicio de Cardiología para realización de un cateterismo cardíaco. Tras el mismo, y
durante su estancia en UCI, el procedimiento se complica con infarto agudo de miocardio en
territorio inferior, fibrilación auricular lenta e hipotensión severa, requiriendo nuevo cateterismo y
soporte hemodinámico A las 72 horas es trasladado al Servicio de Cardiología dada su buena
evolución
Al día siguiente el paciente comienza con
síntomas miccionales
dolor suprapúbico
fiebre de hasta 39ºC con intensa tiritona.
En la exploración no existían datos de interés, salvo dolor a la palpación en hipogastrio (la sonda
vesical había sido retirada a su llegada al servicio).
Valorado por su cardiólogo de planta y, a la vista de un sedimento de orina patológico
comienza tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas por vía
oral. A las 48 horas se recibe un urocultivo positivo a Morganella morganii resistente a amoxicilina-
clavulánico y sensible a cefalosporinas de 3ª generación.

3. Se realizó analítica
Hb 12.2 g/dL
plaquetas 206000 mm3
leucocitos 12200 mm3 (86%
neutrófilos)
glucosa 120 mg/dl
urea 41 mg/dl
creatinina 1,0 mg/dl
Na 138 mEq/l
K 4.3 mEq/l
Ca 7.9 mg/dl
fósforo 2 mg/dl
bilirrubina total 0.4 mg/dl
GOT 30 U/L
GPT 55 U/L
F. alcalina 127 U/L
GGT 126 U/L
proteinas totales 5.1 g/dl
albumina 2.2 g/dl
PCR 72.7 mg/L.
En un nuevo sedimento persistía una moderada
leucocituria.
radiografía de tórax
• derrame pleural izquierdo.
Una ecografía abdominal
• fue informada como pequeño derrame pleural
izquierdo
• esteatosis hepática sin LOES
• riñones sin alteraciones ecográficas y vejiga con
paredes
• engrosadas por hipertrofia prostática.
• persistía con fiebre de hasta 39ºC,
• dolor suprapúbico

4. Diagnóstico diferencial
Ante la persistencia de fiebre tras 48-72 horas de antibioterapia
dirigida, nos planteamos los siguientes diagnósticos
diferenciales:
1. Infección por organismo resistente.
2. Complicaciones locales:
Nefritis focal aguda: Infiltrado inflamatorio renal (flemón renal).
Absceso renal cortical (hematógeno) o córtico-medular
(uropatógenos).
Pielonefritis enfisematosa.
Necrosis papilar.
Absceso prostático/prostatitis.
Obstrucción de la vía urinaria.
3. Otras: Fiebre medicamentosa, flebitis, otros procesos
infecciosos añadidos

5. EVOLUCIÓN
Valorado de nuevo, se decide extraer nuevos hemocultivos
se realiza TC abdomino-pélvico y se modifica de nuevo el tratamiento antibiótico a meropenem 1
g/8 h IV y gentamicina 240 mg/24 horas IV
En el nuevo hemocultivo se aísla Morganella morganii fenotipo AmpC. Y en el TAC de abdomen (Figuras
1 y 2) se objetivan varios abscesos prostáticos.
Ante este hallazgo y, dado que el germen es portador de AmpC y ha expresado una resistencia a
cefalosporinas de 3 generación por exposición a éstas, se prosiguió con meropenem aunque se aumentó la
dosis a 2 gr/8 horas y en perfusión extendida, por la presencia de los abscesos prostáticos.
tratamiento con meropenem el paciente fue dado de alta y completó dos semanas con rrtapenem 1 gr/24 horas IM y
trimetropim/sulfametoxazol 800/160 mg via oral evolucionando sin complicaciones en revisiones posteriores.

7. DIAGNÓSTICO FINAL
Infección del tracto urinario bajo complicada con
abscesos prostáticos por Morganella morganii fenotipo
AmpC

8. Discusión
1. Infección por Morganella morganii
Morganella morganii es un bacilo Gram
negativo familia Proteae.
Se encuentra en el medio ambiente y en
el tracto digestivo humano y de reptiles
Generalmente responde bien a
antibioterapia adecuada
Como factores de riesgo por Morganella se
encuentra
la exposición previa a ampicilina y otros beta-
lactámicos
diabetes mellitus
edad avanzada
procedimiento quirúrgico previo
absceso
infección secundaria a mordedura de serpiente
• En cuanto a su respuesta a los
antimicrobianos, Morganella spp es
resistente de forma intrínseca a penicilina,
ampicilina, ampicilina/sulbactam, oxacilina,
cefalosporinas de 1ª y 2ª generación,
eritromicina y colistina.
• Generalmente son sensibles a
piperacilina/tazobactam, 3ª y 4ª generación
de cefalosporinas, carbapenemas,
aztreonam, fluorquinolonas y
aminoglucósidos.

9. 2. Absceso prostático
• patología poco frecuente
• incidencia al 0,5 % del total de las
enfermedades prostáticas
Fisiopatológicamente
• la formación de abscesos prostáticos
se debe bien a reflujo de orina
contaminada hacia la próstata o bien
a diseminación hematógena desde
un foco primario
factores de riesgo para la formación de abscesos
prostáticos se han descrito la manipulación de la vía
urinaria,
• la uropatía obstructiva baja
• prostatitis aguda y crónica
• diabetes mellitus
• cirrosis hepática
• terapias inmunosupresoras e infección por VIH.
tratamiento
• antibioterapia cuando las colecciones
son inferiores a 1-1,5 cc de volumen.
• En caso contrario se ha de optar,
como primera opción, por drenaje
transrectal
• transperineal eco-dirigido.

10. GRACIAS