Cirugía General Contacto AMIR 2020.pdf

ACADEMIA AMIR MÉXICO
Profesor: Dra. Cindy Jacqueline Baca Cardoso
Hospital: Clínica de Especialidades Leonardo
Bravo ISSSTE / Hospital Ángeles Mocel
Especialidad: Cirugía General
Fase del Curso: Contacto
8 DE FEBRERO DE 2020

PONDERACIÓN DE TEMAS
CIRUGÍA GENERAL - CONTACTO

TEMARIO CIRUGÍA

1. Patologías de Vesícula Biliar
• Anatomía
Fondo
Cuerpo
Cuello
- Capacidad: 30-
50 ml
- Dimensiones: 7-
10 cm de
longitud
C. Cístico
C. Hepático
Común
C. H. Izq
C. H.
Der
C. Colédoco

- Drenaje
venoso:
venulas --
Porta
-
Iner
vaci
ón:
N
Vag
o

FISIOLOGÍA
- 500 – 1000 ml bilis al día
- Secreción:
DUODENO
ac clorhídrico / proteínas digeridas / ac. Grasos ----------- est --- secrecita (duodeno) --
--- producción y flujo de bilis
- Bilis (AGUA, ELECTROLITOS, SALES BILIARES, PROTEÍNAS, LÍPIDOS, Y PIG BIL)
- Bilis ph neutr

FISIOLOGÍA
- Bilis --- Hígado -----------------Colesterol
-
1. Ac cólico
2. Ac
Quenodesoxicólico
Ac. Biliares
Primarios)
1. Taurina
2. Glicina
Conjugación
Excreción al
intestino
Absorción
Lipidos y Vit
Liposolubles
80 % Absorción en íleon
terminal
15 % Absorción en colon
(Deshidroxilac –
Desconjugación)
Ac. Desoxicólico
Ac. litocólico
Ac. Biliares
Secundarios
5 % Excreción en
heces

FISIOLOGÍA
- Vesícula Biliar
Concentrar y
almacenar bilis
hepática y llevarla al
duodeno en respuesta
a una comida
Ayuno: Almacena 80%
bilis secretada – hígado
Concentración hasta
10 veces
Células epiteliales:
secretan
1.- Glucoproteínas
mucosas (gl muc de
infundibulo y cuello)
Bilis blanca
2.- Iones Hidrógeno
Acidificacion – Ph:
promueve la
solubilidad del ca

FISIOLOGÍA
- Vesícula Biliar Comida
Mucosa Duodenal
Vaciamiento 50-70%
30 – 40 min
Llenado gradual
Sig 60-90 min
CCK - Cel I
Acción coordinada
de VB y esfínter
Oddi
N. Vago -
contracción VB

Litos Vesicula Biliar
- Factores Predisponentes: obesidad, embarazo, factores dietéticos
4 F: Female Forty Fertile Fat
- 3% “ asintomáticos”, presentan 1 evento de cólico biliar anual.
- Enfermedad por litos biliares complicada: 3-5% sujetos sintomáticos.

- Se forman debido a insolubilidad de elementos sólidos (bilirrubina, sales biliares,
fosfolípidos y colesterol)
- Clasificación (cont colesterol): Litos - colesterol
Litos de pigmento (negros o pardos)
- Paises Occidentales: 80%: colesterol
- 15-20%: pigmento negro

* Litos – Colestererol
- Colesterol puros - raros – 10%: grandes, únicos con superficie lisa.
- Mixtos: 70% peso colesterol + pigmentos biliares + calcio: tamaño variable y
duros, facetados o irregulares, en forma de mora
* Litos – Pigmento
- 20% colesterol . Presencia de hiperbilirrubinato de calcio .
- Negros: pequeños, frágiles, negros, en ocasiones espiculados
- Pardos: <1 cm, amarrillos, blandos, pulposos. Hiperbillirruinato de ca y
cuerpos de células bacterianas.

PATOLOGÍAS VESICULA BILIAR
• Cálculos en el interior de la vesícula. Mixtos de colesterol 8O%.
• Cólico Biliar: Cálculo alojado en Conducto cístico. < 6 hrs.
• Colecistitis Aguda: > 6 hrs. Inflamación de la pared. Infección E.
Coli. 5 a 10% alitiásica.
• Colecistitis crónica: cuadros repetidos.
• Colecistitis Enfisematosa: C. Perfrigens. DM2.
• USG: MÉTODO DE ELECCIÓN.
• TX: Quirúrgico.

CÓLICO BILIAR
Cálculo alojado en Conducto cístico. < 6 hrs.
• Dolor:
– Cólico
– Súbito (noche o despúes de alimentos grasos)
– Constante
– Aumenta de intensidad desde los primeros 3 min
– 1 a 6 hrs
– Epigastrio o cuadrante superior derecho
– Irradiación a región interescapular / hombro derecho
– Náuseas y/o vómito

COLECISTITIS AGUDA
• Colecistitis Aguda: > 6 hrs. Inflamación y edema de la pared. Infección
E. Coli. 5 a 10% alitiásica.
- Cólico biliar que no remite, más intenso
- Fiebre, anorexia, náuseas y vómito, sin movimiento
- EF. Hipersensibilidad y resistencia focales
- Signo de Murphy: suspensión de inspiración en palpación
prounda de área subcostal derecha
- Leucocitosis moderada : 12- 15 000, > 20,000 (comp: c.
gangrenosa, perforación o colangitis)
- US – S y E: 95%. Presencia o ausencia de lito, pared
engrosada ≥ 5 mm, liq perif.
CRO

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA
• Colecistitis Aguda: > 6 hrs. Inflamación y edema de la pared.
Infección E. Coli. 5 a 10% alitiásica.
- US – S y E: 95%. Presencia o ausencia de lito, pared
engrosada >4 mm, liq perif., Murphy US

COLECISTITIS AGUDA
• Colecistitis Aguda: > 6 hrs. Inflamación y edema de la pared.
Infección E. Coli. 5 a 10% alitiásica.
– Tratamiento: Antibióticos y Cirugía
• AB: cefalosporina de 3a gen o cefalosporina 2° gen +
metronidazol
• Casos graves: piperazilina7tazobactam o cef 3a gen +
metronidazol
• Colecistectomía laparoscópica

Colecistitis alitiásica
• Sin litos
• Muy frecuente Pacientes en unidad de cuidados intensivos
• Nutrición parenteral, quemadura extensas, speticemia,
cirugías mayores, politraumatismos, falla orgánica múltiples
• Se desconoce etilogía
• Factores deriesgo: distensión de la vesícula biliar e isquemia
• Dx: USG
• Tx: colecistostomia guiada por US

Colecistitis Enfisematosa
• Frecuente en pacientes con DM
• Colecistitis aguda litiásia o alitiásica con:
- Isquemia – Necrosis de pared
- Gangrena por infección bacteriana (C .
Perfringens)
- Producción de gas (dentro vesicula)

Complicaciones
• Empiema
• Gangrea y perforación
• Ileo biliar
• Sx De Mirrizzi-

PATOLOGÍAS VÍAS BILIARES
Coledocolitiasis:
• Cálculos en el interior de la vía biliar.
• 5-20% de los pacientes con colelitiasis
• Clasificación:
– Primaria - Formación en vía biliar (colédoco)
– Secundaria – migración de litos desde la vesícula
– Residual – persistencia de litos en vía biliar tras colecistecotmpia

Coledocolitiasis:
• Mixtos de colesterol 80% > (secundarios). Pigmentarios (Primarios)
• Cólico biliar + ictericia + acolia + coluria
• Patrón colestásico: Hiperbilirrubinemia directa, elevacion de FA, GGT
• Dx: USG. Cilatacion de colédoco > 8 mm ColangioRMN, USG endoscópico.
CPRE (ELECCIÓN). Dx y TX (menos agresiva, Tx con esfinterotomia y
extracción). Colecistectomia con Exploración.

–
https://www.youtube.com/watch?v=aUfMi5LPjZE

Colangitis:
• Infección de la vía biliar. Obstrucción benigna o maligna.
• Dx. Triada de Charcot (Fiebre, dolor e ictericia).
Pentada de Reynolds (alteración hemodinámica y confusion mental).
• Tx. Antibioticoterapia urgente (cef 3° gn, piperazilina-tazobactam,
carbapenems). Tratar causa. (CPRE o QX).

Colangitis:

Definición
- Síndrome caracterizado por dolor abdominal
- Inicio brusco
- < 6 hrs
- Origen intra o extraperitoneal
- Ataque al estado general
- 10% requiere tratamiento quirúrgico
ABDOMEN AGUDO

Dolor de mas de 6 horas de evolución
◦ Quirúrgico
Objetivo
◦ Determinar cuales pacientes requieren
tratamiento quirúrgico y no
◦ 2/3 pacientes no requeriran
tratamiento quirúrgico
ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO
CAUSAS + FRECUENTES:
• Epigastrio: Úlcera péptica, colecistitis aguda, cólico biliar, pancreatitis
aguda, infarto agudo de miocardio.
• Mesogastrio: Isquemia intestinal, pancreatitis aguda, obstrucción
intestinal.
• Hipogastrio: Patología ginecológica, estreñimiento, diverticulitis,
apendicitis, infección urinaria

ABDOMEN AGUDO
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica completa + Exploración física completa
• Semiología del dolor
• *** ATENCION: EDAD Y ANTECEDENTES

ABDOMEN AGUDO
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica completa + Exploración física completa
• Semiología del dolor
• *** ATENCION: EDAD Y ANTECEDENTES
Tx: causa
subyacente

Apendicitis aguda
Long: 6-9
cm
Diam: 6-8
mm

Apendicitis aguda
- * Irrigación. A.
apendicular --- ileocólica
* Drenaje Venoso: Vena
ileocólica – V. mesentérica
superior

Apendicitis aguda
FISIOPATOLOGÍA:
Obstrucción de la luz apendicular ----- Hipersecreción y distención de apéndice
• Purulenta
• Flemonosa
• Gangrenosa
• Perforada (Complicada)
• PERITONITIS FOCAL O DIFUSA

Apendicitis aguda
• CLÍNICA:
Dolor periumbilical tipo cólico
Migración a FD (24 hrs)
Anorexia
Náuseas, vómito,
Fiebre
Dolor en punto de McBurney
Dolor a la descompresión subita (Von Blumberg)
Dolor en FID al comprimir FID (Rovsing)
Dolor en FID al hacer tacto del saco de Douglas

Apendicitis aguda

Apendicitis aguda
• Diagnóstico:
- Clinica
- Leucocitosis con neutrofilia
- Sospechar perforación < 20,000
- Mujeres en edad fertil: gonadotropina corionica
- Rx de abdomen. Nivel, asa fija
- US . 86% (S)

Apendicitis aguda
• Tx. Quirurgico. Antibiotico contra Gram Negativos y Anaerobios (E. Coli y Bacteroides Fragilis).
• Cefoxitima 2 gr IV
• Cefazolina 2 gr IV + Metronidazol 500 mg (DU)
• Cefotaxima
• Amikacina
.

Enfermedad Diverticular
- Protusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular
del colon.

- Zonas débiles donde penetran vasos sanguíneos
- 5 – 10 mm.
- Clasificación:
• Reales – Todas las capas . D de Meckel
• Falsos o pseudodiveticulos (mucos y submucosa)
- Mecansimos de formación:
• Tracción
• Pulsión

- Divertículos de i. delgado: duodeno y yeyuno
- Divertículo de Meckel – d verdadero / borde antimesentérico del ileon
- Divertículos colónicos: incidencia 5-10% 40 años, 70-50<5 a los 80 años
de edad
- Diverticulosis:
- Enfermedada diverticular: diverticulitis / hemorragia
- Dolor en fosa iliaca izquierda / constante y sordo con dificultad para
evacual

• ENFERMEDAD DIVERTICULAR:
• Pseudodivertículos (Arteria nutricia).
• Meckel: + frecuente. Conducto onfalomesentérico. Borde antimesentérico. Dx: Gamagrafia con
TC. Tx. Quirurgico.
• COLON: Sigmoides. Diverticulosis (asintomáticos). Diverticulitis (Dolor en FII, Irritación y
Leucocitosis (FIEBRE)).
– Dx: TAC.
– TX: Médico, Percutáneo o Quirúrgico.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Obstrucción intestinal:
ALTA: arriba VIC. No hay gas en colon. Distensión y vómito biliar.
BAJA: debajo VIC. Dilatación importante de colon y no gas en Delgado. Gas en colon o ampula rectal. Distensión y
vómito fecaloideo.
Causas: BRIDAS O ADHERENCIAS, hernias y tumores.
DX DIFERENCIAL: ILEO PARALITICO (postquirurgico, pancreatitis, hypokalemia). Tx medico
Dx: Radiografía simple de abdomen pie y decubito.
Tx:
- Médico: 48-72 hrs, Suboclusión y paciente estable.
- Quirúrgico: Oclusión completa. Irritación peritoneal. Fiebre, leucocitosis, acidosis. No mejoría a tx
conservador.

Oclusión
completa

- Torsión del colon a través de su eje mesenterico
- Punto de fijación y colon redundante
- Sexo masculino
- < 60 años
- Estreñimiento crónico
- Enf neuropsiquiátricas
- Cirugías abdominales previas
- 70% Colon sigmoides
- Dx : Rx . Enema de bario
- TX_ descompresión endoscópica – sonda rectal / Qx: fijación del meso /
resecció
VÓLVULOS

VÓLVULOS

ISQUEMIA MESENTÉRICA
• Isquemia mesentérica:
AGUDA:
• Causa: Émbolo o trombo en AMS. Típico: Pacientes con cardiopatía
(FIBRILACIÓN AURICULAR).
• Clínica: Dolor abdominal muy severo y agudo con una EF anodina. Suele
acompañarse de rectorragia.
• Dx: Radiografía (íleo paralítico). ANGIO TC.
• TX: Revascularización si no hay daño irreversible. Resección intestinal. Second
Look (48 hrs).
CRÓNICA: poco frecuente.
• Causa: Arterioesclerosis de la arteria mesentérica.
• Dolor abdominal periumbilical, empeora con la ingesta. Pérdida de
• Dx: Arteriografía o angioTC.
• Tx: Revascularización

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

TIPOS
* TRAUMA CERRADO:
Bazo: 40-55%
Hígado: 35-45%
Intestino Delgado: 5-10%
* TRAUMA PENETRANTE:
- ARMA PUNZOCORTANTE:
- Hígado: 40 % Colon: 15%
- Intestino Delgado: 30%
- Diafragma: 20%
- HERIDA POR PAAF:
- - Intestino delgado: 50% Hígado: 30%
- - Colon: 40% Estructuras Vasculares: 25%

Lavadoperitoneal
Sensibilidad 98% - Diagnosticar hemorragia
INVASIVO
Técnica cerrada (Seldinger) o abierta
1000 ml solucion cristaoloide isotonica tibia
(10 ml/kg en niños)
Interpretación
- Aspiración de sangre, contenido intestinal, fibras vegetales, bilis
- Es POSITIVA si: > 100 00 eritrocitos/mm3
➢ 500 leucocitos /mm3
➢ Tinción de Gram + para bacterias

LPD: Lavado Peritoneal Diagnóstico.
- INDICACIONES:
- Trauma Abdominal Contuso.
- Trauma Abdominal Cerrado.
- Catástrofe Abdominal.
- Peritonitis de origen
visceral. Lesión
visceral.
- Intraabdominal Catastrophe? Get a
SURGEON, Not a Test.
- MÉTODOS:
- ABIERTO.
- CERRADO (Seldinger).
- Fracturas pélvicas.
- EMBARAZO.
- Incisiones previas.
- CONTRAINDICACIONES Relativas:
- Cirugías abdominales
previas.
- Obesidad Mórbida.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatía.
1000 / 200-300 cc
+ 100 mil eritros/mm
+ 500 leucos/mm3
Tinción de Gram +

FAST: Focused Assessment with
Sonography in Trauma.

CIRUGÍA DE CONTROL DE
DAÑOS.
◦ Restablecer oportunamente la fisiología del paciente antes de su deterioro
irreversible.
◦ SOLO APLICABLE A TRAUMA.
◦ Hemorragia masiva, hipotermia, coagulopatía, inestabilidad hemodinámica, imposibilidad de cierre de
tórax o abdomen producto de edema visceral.
Laparotomía abreviada con control de la hemorragia y derrame entérico,
reanimación fisiológica en la UTI y reconstrucción abdominal por etapas.
Técnicas de control de daños:
◦ Empaquetamiento perihepático o intra-abdominal y towel clip closure.
◦ Celiotomía terapeútica descompresiva.
◦ Abdomen abiero profiláctico.

Evaluación de la estabilidad
pélvica.
Presión suave sobre las crestas ilíacas hacia
abajo y hacia medial pueden revelar laxitud o
inestabilidad.
Esta maniobra debe hacerse 1 sola vez durante
el examen físico, ya que puede provocar
aumento del sangrado.
NO DEBE hacerse en los pacientes chocados y
con fractura de pelvis evidente.
AP de pelvis.

FRACTURAS PELVICAS
Estabilización Embolización LAPE

Hernias de pared abdominal
• Protusión temporal o permanente de órgano intraabdominal en
un punto debil de la pared abdominal o pélvica
• 5% población
• 90% hernias inguinales, 2a mas frec: incisionales

Hernias inguinales
Inguinales:
- Indirecta: + frec. Lateral al T. Hasselbach.Orificio
inguinal profundo. Inguinoescrotal.
- Directa: Debilidad de la pared posterior. Medial al T.
Hasselbach. + Frec en mujeres.
- Mixtas.
Tx: Qx.
INICISIONALES.

PATOLOGÍA PERIANAL

PATOLOGÍA PERIANAL
• Patología perianal:
Fisura Anal: Rectorragia, dolor anal intenso al defecar. CAUSA MAS
FRECUENTE DE DOLOR ANAL. Localización + frecuente: línea media de la
pared posterior (rafe medio posterior)
• EF: Hipertonía del esfínter anal interno.
• Fisura aguda: Se observan las fibras del esfínter interno.
• Fisura crónica: Papila anal hipertrófica + fisura con fondo blanquecino +
hemorroide centinela.
• Tx: Aguda (conservador). Crónico (Esfinterotomía Lateral Interna)
Absceso Perianal: Infección del fondo de una cripta o de una fístula anorrectal
preexistente.
• FIEBRE Y DOLOR (Menos intenso que en fisura anal).
• Tx: Antibioticoterapia amplio espectro (metronidazol). Quirurgico (Depende
localización. Dejar herida abierta)

Enfermedad Hemorroidal
Clasificación hemorroides internas
• Grado 1. Hemorroides no prolapsadas (permanecen en el
recto).
• Grado 2. Prolapsan durante la defecación, y se vuelven a
reducir espontáneamente.
• Grado 3. Prolapsan durante cualquier esfuerzo, precisando
reducción manual.
• Grado 4. Permanentemente prolapsadas, irreductibles.
• Hemorroides externas. Tratamiento médico. Trombosis
(Trombectomía).
• Hemorroides internas grado 1 y 2. Tratamiento conservador. No
mejoría: Esclerosis o banding.
• Hemorroides internas grado 3 y 4. Hemorroidectomía.
• Enfermedad Hemorroidal:

QUEMADURAS

QUEMADURAS
• 180 000 muertes al año – mundial
• Problema de salud pública
• Clasificación:
• Térmicas:
• Eléctricas: arritmias y síndromes compartimentales
• Químicas: menos comunes; eliminacion de sustnacias tóxicas e
irrigación de sitio afectado
Excepción: causticos

QUEMADURAS
FACTORES PRONÓSTICOS:
Extensión (%SCQ) y edad.
QUEMADO CRÍTICO:
<14 años o >60 años con >15%
SCQ
14 a 60 años con >25% SCQ

QUEMADURAS
Resucitación hídrica
½: primeras
8 horas
½: sig 16
hrs
2° y 3°

QUEMADURAS
METAS: GASTO URINARIO (URESIS)
½: primeras
8 horas
½: sig 16
hrs

QUEMADURAS
* Zonas especiales: Cara, manos, cuello, tórax

Casos clínicos
mixtos

Caso 1
Mujer previamente sana se presenta a consulta con dolor
severo de 15 horas de evolución en el cuadrante superior
derecho acompañado de vomito. Tiene antecedente del
mismo dolor de manera episódica en el mismo lugar que
no duraba mas de 2 horas, sin embargo no había buscado
ayuda medica hasta este momento. A la exploración física:
Temp: 38.5 0C, FC: 95 xmin Aumento de la sensibilidad en
el cuadrante superior derecho. ¿Qué estudio de
laboratorio solicita en 1ª instancia?
a. QS
b. Tiempos de coagulación
c. BH
d. PFH

Caso 1
¿Que espera encontrar en el estudio que solicito?
1. Leucocitosis
2. Aumento de la creatinina
3. Elevación de la BT
4. Prolongación de TP
En caso de ictericia y fiebre pensar en
1. Cáncer de páncreas
2. Pancreatitis
3. Colangitis
4. Fístula gastrohepática

Caso 1
Los síntomas antes descritos se conocen como
1. Triada de Charcot
2. Triada de Reynolds
3. Triada de Mirizzi
4. Triada de Beck
Se pide al paciente que inspire profundamente mientras
usted palpa el área debajo del reborde hepático. La
inspiración profunda causa una inspiración para tomar aire.
Esto traduce
1. Signo de Mirizzi
2. Signo de Mc Burney
3. Signo de Rigler
4. Signo de Murphy

Caso 1
Que estudio solicita a este paciente
1. Rx de abdomen
2. TAC de abdomen
3. USG de H y VB
4. Rastreo ultrasonográfico abdominal
Que hallazgos espera encontrar en el estudio solicitado
1. Engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3 mm
2. Engrosamiento de la pared vesicular mayor a 4 mm
3. Alargamiento de la vesícula mayor de 7 x 2 cm
4. Engrosamiento de la pared vesicular mayor a 6mm

Caso 1
¿Cuál es la complicación más frecuente?
1. Íleo biliar
2. Perforación
3. Fístula
4. Colecistitis gangrenosa

Caso 2
Mujer de 35 años de edad inició con dolor en región
epigástrica y cuadrante superior derecho por varias horas
después de una cena copiosa. Había presentado varios
episodios previos que resolvían con el uso de
antiespasmódicos o al vomitar, pero en esta ocasión el
dolor persistió, se agregaron fiebre y discreta ictericia.
¿Cuál de las siguientes es el diagnóstico más probable?
a. Colecistitis aguda con síndrome de Mirizzi
b. Úlcera perforada
c. Hepatitis aguda
d. Coledocolitiasis y probable colangitis

Caso 3
Mujer de 55 años de edad, pos menopáusica, que padece obesidad.
Acude por uno de los dolores más intensos de su vida en epigastrio, de
inicio gradual, que se irradia a espalda y mejora al inclinarse hacia
adelante.
A la exploración tiene gran distensión abdominal, dolor a la palpación
profunda en todo hemiabdomen superior, pero no hay signo de rebote.
Tiene ictericia escleral y refiere coluria en dos ocasiones.
¿Cuál de las siguientes conductas es la más apropiada para resolver
el episodio?
a. Iniciar octeótrido, ayuno y colocar sonda nasogástrica
b. Trasladar a terapia intensiva y dar manejo de soporte
c. Realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
d. Ingresar a quirófano para colecistectomía y exploración de vía
biliar

Caso 1
Paciente de 86 años de edad con antecedente de hipertensión arterial, diabetes
mellitus e hipotiroidismo, que sufrió una fractura de cadera hace cuatro meses
y desde entonces es dependiente para algunas actividades básicas, con
deterioro cognitivo moderado. Tratamiento habitual con metformina,
levotiroxina, ramiprilo y ácido acetilsalicílico. Acude a urgencias por presentar
desde una semana antes debilidad generalizada, estreñimiento, náuseas y
vómitos diarios. No fi ebre ni síntomas respiratorios o urinarios. En la
exploración tensión arterial sistólica de 110 mmHg, frecuencia cardiaca 90
sístoles/minuto, palidez mucocutánea, abdomen timpánico duro y distendido.
Se practica analítica sanguínea y radiografía de abdomen. ¿Cuál cree que es la
interpretación más adecuada para una Rx de abdomen?
a. La radiografía muestra una dilatación de asas intestinales con gas fuera
de las asas
b. Se trata de una radiografía de mala calidad, con una proyección
inadecuada que no permite un diagnóstico
c. Se observa gran cantidad de gas dentro de asas muy distendidas de
colon y sigma así como abundantes heces en ampolla rectal que sugiere la
presencia de un fecaloma

Caso 2
Mujer de 29 años que ingresa por trauma contuso en abdomen tras
un accidente automovilístico. Hace un día, a su llegada a urgencias,
presentaba FC 110 lpm, Temp 38.5°C, FR 24 rpm, TA 120/70 mm Hg,
abdomen distendido, doloroso, con equimosis en fosa iliaca derecha,
ruidos peristalticos disminuidos, resistencia abdominal y doloroso a
la descompresión,
En la Rx se encontró lo siguiente:
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Perforación de víscera hueca
b. Úlcera péptica
c. Hematoma de rectos
d. Síndrome de Chilaiditi

Caso 3
Hombre de 70 años de edad, con demencia vascular,
estreñimiento crónico y abuso de laxantes. Acude porque
presenta náusea y dolor abdominal. A la exploración el
abdomen está distendido y doloroso a la palpación, sobre
todo en el flanco izquierdo, con percusión timpánica y ruidos
“metálicos”. En la radiografía de abdomen se aprecia gran
distensión del colon, que se incurva produciendo una imagen
en “grano de café”.
El diagnóstico más probable en este paciente es:
a. Isquemia mesentérica
b. Vólvulo de sigmoides
c. Diverticulitis aguda
d. Síndrome de Ogilvie

Caso 4
Hombre de 50 años que ingresa a urgencias por dolor abdominal difuso,
intermitente, cada 25 minutos aproximadamente, de un día de evolución. No
canaliza gases, no ha evacuado ni vomitado.
Al explorarlo hay distensión abdominal, con ruidos de tono metálico.
Se le practicó apendicectomía en la adolescencia.
En la citología hemática hay leucocitosis de 12,523 con 95% de neutrófilos.
La DHL y el lactato se encuentran en valores normales.
El signo del rebote es negativo en todos los cuadrantes. El tacto rectal no
muestra contenido fecal.
¿Cuál de las siguientes conductas es la más apropiada?
a. Ayuno, colocación de sonda nasogástrica y vigilancia 24 hrs
b. Enemas evacuantes con horario
c. Ayuno, colocación de sonda nasogástrica y vigilancia 48 hrs
d. Ingreso a laparotomía exploradora

Caso 5
Hombre de 65 años con historia de constipación crónica, refiere
historia de 3 días de malestar abdominal inespecífico, febrícula y
la constipación se acentuó. El día de hoy desarrolló dolor en fosa
iliaca izquierda de intensidad creciente. A la palpación profunda
se encontró dolor y signo de rebote positivo en fosa iliaca y
flanco izquierdo.
¿Cuál de las siguientes conductas es la más apropiada para
diagnosticar el cuadro?
a. Colon por enema con doble contraste
b. TC simple de abdomen
c. TC de abdomen con contraste IV y oral
d. Colonoscopia

Caso 6
Tres meses atrás, un hombre de 45 años de edad sufre una antrectomia,
vagotomia con reconstrucción a la Bilrrot II por ulcera duodenal de bulbo
cara posterior sangrante. El ahora presenta disconfort en epigástrico y en
hipocondrio derecho luego de las comidas. El dolor alivia cuando él vomita
material bilioso, que no contiene partículas de comida. El diagnostico más
probable es:
a. Dehiscencia del muñón duodenal
b. Síndrome del asa aferente
c. Síndrome del vaciamiento rápido
d. Obstrucción de la anastomosis gástrica

Caso 7
¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más adecuada en el
estudio del dolor abdominal de este paciente?
a. Hacer una ecografía abdominal para descartar patología biliar
y/o renoureteral
b. Angiografía por medio de tomografía axial computarizada
(Angio-TAC)
c. Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon
d. TAC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de daño
renal

Caso 8
Hombre de 65 años con historia de constipación crónica, refiere historia de
3 días de malestar abdominal inespecífico, febrícula y la constipación se
acentuó. El día de hoy desarrolló dolor en fosa iliaca izquierda de intensidad
creciente. A la palpación profunda se encontró dolor y signo de rebote
positivo en fosa iliaca y flanco izquierdo.
¿Cuál de las siguientes conductas es la más apropiada para diagnosticar
el cuadro?
a. Colon por enema con doble contraste
b. TC simple de abdomen
c. TC de abdomen con contraste IV y oral
d. Colonoscopia

Caso 9
De los siguientes mecanismos patogénicos, todos interviene en la
peritonitis bacteriana primitiva EXCEPTO:
a. Vía canalicular ascendente a través del aparato genital femenino
b. Contigüidad desde una infección pulmonar o urinaria
c. Diseminación hematógena desde un foco extraabdominal
d. Traumatismo abdominal abierto

Caso 10
Paciente masculino de 18 años de edad acude al servicio de urgencias
por dolor abdominal desde hace 4 a 6 horas, de comienzo periumbilical,
y ahora localizado en la fosa ilíaca derecha. La temperatura es de 38ºC y
el pulso arterial 100 l/min. En la exploración física sólo destaca el dolor a
la palpación en fosa ilíaca derecha. El recuento de leucocitos es de
15.000/mm3 con desviación a la izquierda. ¿Cuál de las siguientes
acciones es la más adecuada en este momento?
a. Laparotomía
b. TAC de abdomen
c. Ecografía de abdomen
d. Repetir exploración abdominal y hemograma en 12 horas o
antes, si empeora

Caso 11
Al cuarto día de una laparotomía por una carcinomatosis peritoneal, una
enfermera tosedora de 59 años, tiene pérdida de líquido serohemático
por la herida, distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados,
oliguria y vómitos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Íleo paralítico posoperatorio
b. Evisceración de 2° grado
c. Vólvulo intestinal
d. Peritonitis difusa

Caso 12
Un hombre de 78 años de edad, con buen estado funcional físico y cognitivo, con
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía en fibrilación auricular
acude al servicio de urgencias de un hospital terciario por dolor abdominal intenso,
continuo, difuso, de unas 4 horas de evolución. Las constantes vitales son
normales. El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpación sin defensa
ni rebote. El ECG muestra fibrilación auricular sin otros hallazgos y la glucemia
capilar es 140 mg/dL. La imagen muestra la radiografía simple del abdomen a su
llegada a urgencias. En relación con la lectura de la radiografía, señale, entre las
siguientes, la respuesta correcta:
a. Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared (“neumatosis
intestinal”)
b. Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado asociado a
pancreatitis aguda
c. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de
heces y gas en marco cólico
d. Dilatación de asas cíe intestino delgado y grueso, compatible con
obstrucción en sigma

Caso 13
Hombre de 18 años de edad acude al servicio de urgencias por dolor
abdominal desde hace 4 a 6 horas, de comienzo periumbilical, y ahora
localizado en la fosa ilíaca derecha. La temperatura es de 38ºC y el
pulso arterial 100 l/min. En la exploración física sólo destaca el dolor a
la palpación en fosa ilíaca derecha. El recuento de leucocitos es de
15.000/mm3 con desviación a la izquierda. ¿Cuál de las siguientes
acciones es la más adecuada en este momento?
a. Laparotomía
b. TAC de abdomen
c. Ecografía de abdomen
d. Repetir exploración abdominal y hemograma en 12 horas o
antes, si empeora

Caso 14
Un paciente de 70 años de edad, en tratamiento con
esteroides por artritis, acude a urgencias por un cuadro de
dolor abdominal de instauración brusca en epigastrio,
irradiado a fosa iliaca derecha e íleo paralítico
EF: Abdomen en “tabla”. Tiene leucocitosis y las pruebas de
imagen no son concluyentes.
¿Cuál es la terapéutica apropiada en este caso?
a. Apendicectomía laparoscópica
b. Colocación de sonda nasogástrica, sueros y antibióticos
c. Cirugía abdominal accediendo por laparotomía media
d. Alimentación parenteral, omeprazol IV y antibióticos

Caso 4
Hombre de 50 años que acude al servicio de urgencias por
dolor abdominal difuso y progresivo, distensión, borborigmos y
vómitos ocasionales en las últimas 48 horas. Apendicectomía a
los 14 años. En la exploración hay fiebre (38,5ºC), distensión
abdominal con ruidos intestinales aumentados, sensibilidad a
la palpitación abdominal sin defensa ni signo de rebote. En la
analítica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133 mEq/l; CO3H
de 14 mEq/l. En la placa simple de abdomen hecha en
bipedestación, hay dilatación de las asas del delgado con
niveles y edema de la pared, sin prácticamente gas en el colon.
¿Cuál es el probable diagnóstico?

Caso 5
¿Cuál sería la conducta a seguir?
a. Enema contrastado
b. Arteriografía mesentérica
c. Laparotomía urgente
d. Colonoscopía descompresiva

Caso 2
En mujeres jóvenes con cuadro clínico de
dolor abdominal en fosa iliaca derecha y
fiebre, ¿cuál debe ser la técnica de imagen
inicial?
a. La ecografía abdominal
b. La ecografía transvaginal
c. La tomografía computarizada con
contraste I.V.
d. La radiografía simple de abdomen

Caso 3
Se trata de un paciente masculino, de 50 años de edad,
originario de EUA, fuma 3 cigarrillos al día, hipertenso de 2
años de evolución. Inicia su padecimiento el día de hoy,
refiriendo dolor abdominal, con una intensidad de 8/10, en
mesogastrio, acompañado de nausea y vomito, sin fiebre,
irradiado hacia la espalda, subito, intenso.
A la exploración presenta signos vitales TA 140/90, FC
99xmin, FR 25xmin, Temp 38.5. Peso 80kg, Talla 1.75cm.
Abdomen distendido, con peristalsis ausente, rebote
positivo.
Los laboratorios iniciales demuestran Leucocitos de 13,000,
Neutrofilos de 88%, cr 0.79, amilasa de 350mg/dl, BT 3.3,
Bi 2.0, Bd, 1.1, GGT 600, AST 200, ALT 404

Caso 3
¿Cuál es el siguiente paso en el estudio de este
paciente?
¿Cuál es el estándar de oro para el diagnóstico?
¿Cuál es la etiología mas común para este
padecimiento?
¿Cuál es la fisiopatología mas común para este
padecimiento?
¿Cuál es el tratamiento inicial? ¿Cuál es el mejor
tratamiento?
¿Cuál es la complicación mas común tras el manejo
inicial?

Caso 6
A una mujer de 30 años se le realizó apendicectomía
laparoscópica. El apéndice estaba perforado, por lo
que requiere manejo antibiótico.
¿Cuál de los siguientes esquemas es el indicado?
a. Ceftriaxona y clindamicina
b. Cefotaxima y metronidazol
c. Meropenem y metronidazol
d. Ertapenem y clindamicina

Caso 7
Hombre de 20 años acude a urgencias por la mañana por
dolor en fosa ilíaca derecha (FID). Refiere que ha tenido dolor
periumbilical el día anterior y que ha vomitado dos veces por
la noche. En el examen físico está afebril y el abdomen
presenta dolor a la palpación en FID; los sonidos intestinales
son normales. La analítica de sangre muestra 10.000
leucocitos/ mm3 y la de orina 510 leucocitos por campo.
Respecto al tratamiento quirúrgico, ¿Qué decisión tomarías?
a. Debe solicitarse si desarrolla fiebre
b. Debe ordenarse inmediatamente
c. Debe solicitarse si los leucos aumentan
d. No es necesaria

Caso 8
Hombre de 18 años de edad tiene historia de dolor abdominal vago
de 12 hrs de evolución, localizado en región periumbilical, anorexia,
vómito. El dolor se localizó en cuadrante inferior derecho 6 hrs
después.
A la palpación se encontró dolor en punto de Mc Burney, rebote
positivo y signo de Rovsing presente.
¿Cuál de los siguientes estudios tiene mayor sensibilidad y
especificidad para diagnosticar el cuadro de este paciente?
a. Escala de Alvarado
b. US de fosa iliaca derecha con signo de Mc Burney
sonográfico
c. TC de abdomen con contraste oral
d. Rx de abdomen

Caso 5
Masculino de 23 años el cual se sufre de dolor
periumbilical el cual después de horas se localiza en
fosa iliaca derecha, a la exploración se encuentra
Blumberg, Haussman y McBurney positivos, ante la
sospecha de apendicitis, ¿a las cuántas horas de haber
comenzado el cuadro se perfora el apéndice si no se
trata a tiempo?
a. 24
b. 62
c. 36
d. 48

Caso 11
Ante un paciente que presenta dolor abdominal
de tipo cólico, vómitos, distensión abdominal e
incapacidad para evacuar gases y heces, hay
que pensar como primer diagnóstico en:
a. Colecistitis aguda
b. Diverticulitis aguda
c. Apendicitis aguda
d. Obstrucción intestinal

Caso 12
Ante un caso clínico con el diagnóstico de sospecha de
obstrucción intestinal, ¿cuál es el exámen complementario al
que hay que recurrir para confirmar el diagnóstico?
a. Ecografía abdominal en bipedestación y/o decúbito
supino
b. TC de abdomen en decúbito lateral o supino
c. Radiografía simple de abdomen en bipedestación
d. RMN de abdomen en decúbito lateral o supino

Caso 13
Hombre de 50 años, cardiópata conocido, en fibrilación auricular crónica,
acude al servicio de urgencias refi riendo dolor centroabdominal intenso y
continuo, irradiado a epigastrio, y de comienzo brusco hace unas 2 horas.
A la exploración el paciente está estable y con sensación de mucho dolor
abdominal, aunque el abdomen aparece blando y depresible, sin signos
de irritación peritoneal. La exploración radiológica simple de tórax y
abdomen es normal. Señale, entre las siguientes, la afirmación correcta:
a. Se debe realizar una arteriografía mesentérica urgente para
descartar una embolia mesentérica
b. Se debe administrar analgesia y ver evolución en unas horas
c. La localización y características del dolor permiten descartar una
isquemia miocárdica
d. La exploración abdominal normal permite descartar un abdomen
agudo quirúrgico

Caso 15
Paciente masculino de 50 años que refiere antecedente de
sangrado evidente en las evacuaciones que mancha el papel,
indoloro.
A la exploración se observa prolapso de tejido anal con pujo,
que reduce de manera espontánea.
a. Hemorroides grado II
b. Fisura perianal
c. Hemorroides grado III
d. Absceso perianal

Caso 14
Paciente que acude a consulta por un mes de dolor intenso, ardoroso,
después de movimiento intestinal que se acompaña de sangrado que
mancha el papel higiénico.
La exploración física fue difícil por el dolor en la región anal al tacto
rectal. A la inspección se observó lo siguiente:
¿Cuál es el diagnóstico?
a. Hemorroides grado III
b. Hemorroides grado II
c. Fisura anal posterior
d. Absceso perianal

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