Este documento trata sobre tromboembolismo pulmonar (TEP). Define TEP, describe su fisiopatología y factores de riesgo. Explica los síntomas, signos, diagnóstico y tratamiento del TEP, incluyendo anticoagulantes como heparina y warfarina. El objetivo es proporcionar una guía sobre el cuidado de enfermería para pacientes con TEP.

1. Universidad del Tolima
Facultad de ciencias de la Salud
Programa de Enfermería
Enfermería del Cuidado Critico
1

2. 1.DEFINICION
2.FISIOPATOLOGÍA
3.CASO CLÍNICO
4.VALORACION DEL PACIENTE
 Valoración por requisitos de OREM
5.PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
 Diagnósticos NANDA
 Intervenciones NIC
 Resultados NOC
 Otros cuidados
2

3. Se desarrolla
DEFINCION
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
In situ o
Circulación venosa sistémica
(miembros inferiores o pelvis)
Oclusión total o parcial de la
circulación pulmonar por un coágulo
(embolo) sanguíneo en las arterias
pulmonares
3

4. Retorno
venoso
Auricula
derecha
Valvula
Tricuspide
Ventriculo
derecho
Arteria
pulmonar
Capílar
pulmonar
arterial
Capílar
pulmonar
venoso
Venas
pulmonares
Auricula
izquierda
Ventriculo
izquierdo
Aorta
FLUJO DE SANGRE
4

5. ACTIVACION DE LA
CASCADA DE
COAGULACION
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
5

6. 6

7. 7
“NUEVA CASCADA DE COAGULACION”
Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología5
LESION INICIAL
TROMBO ESTABLE

8. 8
2. El proceso completo no se realiza de forma
continua, sino que son precisas tres fases
consecutivas; inicial, de amplificación y de
propagación. En las dos últimas participan
activamente la plaqueta y la trombina.
1. El complejo formado por el factor tisular y el
factor VII participa en la activación del factor IX,
por lo que las dos vías de la coagulación, intrínseca
y extrínseca, van unidas casi desde el inicio del
proceso.
APORTACIONES

9. 9

10. 10
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TROMBO
masa solida formada por plaquetas, células sanguineas
y fibrina dentro de la circulación, adherida a la pared
del sitio de formacion.
FACTORES PREDISPONENTES
TRIADA DE VIRCHOW
venas profundas de las extremidades inferiores
1. OCLUSION DE ESTAS
dificultad en el drenaje venoso distal
DISMINUCION DEL FLUJO
Aumenta la presión
hidrostática y se
produce EDEMA >
LIQUIDOS ESPACIO
EXTRACELULAR
aumentar la
cantidad de sangre
venosa pobre en
oxígeno en la
periferia
CIANOSIS DISTAL
pérdida parcial de los mecanismos
protectores anticoagulantes o
exceso de inductores de trombosis
TEP.
2. ADHERENCIA
activa los leucocitos que
deshidratan el trombo, después
de haber desnaturalizado y
estabilizado los enlaces de
fibrina
Trombo desintegrado permite paso
de flujo sanguíneo pero también
puede producir embolismo viaja por
venas colaterales

11. ETIOLOGIA DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
TRIADA DE
VIRCHOW
Alteraciones del
Flujo
Estasis Venoso
Lesiones
endoteliales
Anormalidades
estructurales de
los vasos
Alteraciones
Hemáticas
Hipercoagulabilidad
11

12.  Dolor en la extremidad
 Edema en la extremidad
 Eritema
 Calambre en la parte
baja de la pantorrilla
 Malestar súbito
 Escalofríos
 Cianosis de la
extremidad
12

13. 13

14. FACTORES DE RIESGO PARA TEP
ADQUIRIDOS
EDAD > 40 AÑOS
CIRUGÍA DE CADERA
CÁNCER CON O SIN QX.
INMOVILIDAD PROLONGADA
ENFERMEDAD MEDICA AGUDA
SÍNDROME ANTICUERPOS:
ANTIFOSPOLIPIDOCOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES
TRAUMATISMO
CONGENITOS
DEFICIT DE PROTEINA S
DEFICIT DE PROTEINA C
DÉFICIT DE ANTITROMBINA
14

15. FISIOPATOLOGIA
15
TROMBO
VENOSO
DISTAL
Propagación a
vena proximal
A través de
la
circulación
sistémica
Viaja por Vena
Cava Superior
hasta llegar a la
auricula
derecha
Pasa por la
valvula
tricuspidea
hasta el
ventriculo
derecho
Pasa por la
valvula
pulmonar y
llega a la
arteria
pulmonar
Obstruccion
de arteria
Pulmonar
Signos y
sintomas
de TEP

16. DETERMINANTES DEL DAÑO
HEMODINAMICO Y PULMONAR
Grado de
obstrucción
producido por el
embolo
Estado
cardiopulmonar
previo
Respuesta
humoral y
reflejos
vasculares
16

17. EFECTOS HEMODINAMICOS DEL
TEP
OBSTRUCCIÓN
ARTERIAL
Hipertensión
pulmonar
Aumento de
post carga en
ventrículo
derecho
Dilatación
ventrículo
derecho
Disfunción o
falla ventricular
der.
LIBERACIÓN DE
AGENTES
VASOACTIVOS
Liberación
agentes
broncoactivos
Alteración de la
relación
ventilación
perfusion
Aumento de la
D (A-a) de
oxigeno
HIPOXEMIA
Efectos
respiratorios
17
cantidad insuficiente
de oxígeno en la
sangre arterial.

18. EXTRAPULMONAR
Sobrecarga VD
Llenado
VI Disminuido
Hipoxia Tisular
EFECTOS DEL TEP
Por la oclusión en la
circulación pulmonar y el
taponamiento de los
capilares pulmonares
Como no llega
sangre al
Ventrículo
Izquierdo
precarga y el gasto
cardiaco van a
estar disminuidos,
debido a la
disminución del Vol.
Sistólico
Disminución de
la Tensión
Arterial
Falta de circulación normal
no va a llegar sangre
oxigenada a los tejidos
18

19. EFECTOS DEL TEP
Trombo disminuye la
perfusión de la zona
adyacente
relación VA/Q
Disminución del PaO2 en
la zona, por esto se
activa Mecanismo
reflejo
Ajusta
relación VA/Q
PULMONAR
Aumento del Espacio
Muerto
Broncoconstricción
liberación local
serotonina - histamina
Reduce volumen
del alvéolo no
perfundido
Disminución de la
produccion de
Surfactante pulmonar
Favorecimiento colapso
alveolar local
Atelectasias
secundarias primeras
24 horas
19

20. MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMASSIGNOS SIGNOS DE ALERTA
• Taquipnea
• Taquicardia
• Crepitos
• Fiebre
• Flebitis
• Galope derecho
• Regurgitación de
la valvula
tricúspide
• Disnea súbita
• Dolor torácico
no típico
• Tos
• Hemoptisis
• Sincope
• Diaforesis
• Hipocapnia
• Hipoxemia con
hipocapnia idiopatica
• Deterioro
hemodinámico
(Hipotensión,
taquicardia, ↑ PVC y
PCPC)
TRIADA CLASICA
TRIADA FRECUENTE
TRIADA BEZOLD JARISH
20

21. CLASIFICACION DEL TEP
TEP SUBMASIVO TEP MASIVO
• Sin Hipotension
• Dilatacion
Ventricular
Derecha
• Hipoquinesias
• Sincope
• Hipotension
• shock
cardiogenico
• Hipoxemia
Triada clásica
• Tos
• Dolor
• Hemoptisis
Triada de Bezold-
Jarish,
• Apnea
• Bradicardia
• hipotensión.
Triada
frecuente
muy específica
• disnea
• Taquipnea
• taquicardia
21

22. INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
SIGNOS DE BAJO
GASTO CARDÍACO
Palidez
Frialdad y sudoración
profusa
Cianosis
SIGNOS DE
INSUFICIENCIA
CARDIACA DERECHA
Soplo sistólico de
regurgitación
tricuspídea, crepitos
Estasis yugular (rara
vez edemas)
GASOMETRIA ARTERIAL
HIPOXEMIA
Insuficiencia
respiratoria severa y
refractaria
Indicada:
Vetilacion mecanica
Alcalosis respiratoria →
hiperventilación
Acidosis metabólica en
casos de situacion de
Shock
22

23. PROBABILIDAD
BAJA……………………..……………..<4
INTERMEDIA …………………………5 – 8
ALTA …………………………………….> 8
23

24. Disfunción del sistema respiratorio por
causas pulmonares o extrapulmonares que
alteran el intercambio gaseoso normal
Oxigenación Ventilación
Se define cuando:
- PCO2 < 60mmhg
- PO2 > 45mmhg
24

25. ¿ PORQUE LA TVP NOS LLEVA A UNA IRA?
25

26. DIAGNOSTICO
ELECTROCARDIOGRAMA
Inespecifico – Taquicardia—S1
Q3 T3 – Bloqueo de rama
derecha Arritmias
RX TORAX
Normal—descarta otras
patologias - ATELECTASIAS
GASES ARTERIALES
Hipocapnia– Hipoxemia
DIMERO D
ANGIOTAC DE TORAX
GAMAGRAFIA DE
VENTILACION PERFUSION
(CONFIRMATORIO)
26

27. DIMERO D
POSITIVO
NO CONFIRMA TEP
PERO SE DEBE
INICIAR ESTUDIO
NEGATIVO
CASI DESCARTA TEP
(EXCEPTO EN PRE-
TEST DE ALTA
PROBABILIDAD)
(<500 ng/ml)
PRODUCTO DE DEGRADACIÓN
DE LA FIBRINA, SU PRESENCIA
INDICA UN PROCESO DE
FIBRINÓLISIS POSTERIOR A
UNA TROMBOSIS El de
mayor sensibilidad y
especificidad es dímero D
por Elisa
27

28. SOSPECHA TEP
baja o moderada
probabilidad alta probabilidad
DIMERO D - ELISA
INICIAR TRATAMIENTO
ANTICOAGULAR
NO TTO
Neg. Pos.
Rx torax
normal Anormal
Gammagrafia
V/Q
AngioTac de
Torax
Neg. Pos. Pos.Neg.
No tto TTOTTONo tto
No dx: Exámenes Adicionales
AT: Tomo una G. V/Q
Rx torax
normal Anormal
Gammagrafia
V/Q
AngioTac de
Torax
Neg. Pos. Pos.Neg.
Continuar
tto
Suspender
tto
Continuar
tto
Suspender
tto
28

29. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTES
TROMBOLITICOS
ESTREPTOQUINASA
29
HEPARINA
No Fraccionada
De bajo peso Molecular
WARFARINA

30. HEPARINA NO
FRACCIONADA
Heparina sodica:
Amp 25000/5mL
UI
Dosis: 5000 UI en
bolo, luego
infusion 1000
UI/h.
Control de TPT:
1.5 – 2 veces lo
normal
A las 6 Horas
TTO por 5 dias
hasta obterner
INR prolongado
HEPARINA DE BAJO
PESO MOLECULAR
Enoxaparina:
Jeringa prellenada
20mg/0.2mL,
40mg/0.4mL,
60mg/0.2mL
Dosis: 1mg/kg SC
c/12h
Anticuagulacion
profilctica: 40mg/dia
TTO aprox. Por 5 días
Después de 3 días
iniciar junto con
anticoagulante oral
ANTICOAGULANTE
ORAL
WARFARINA
Inhibe vitamina K
impidiendo activación
factores de la
coagulación
Dosis: 5 mg/dia
Durante 3 – 6
meses con INR
de 2 -3
ANTICOAGULANTES
30

31. Heparina No Fraccionada
HNF (Sódica)Mecanismo de
acción
Se une a
antitrombina III
aumentando su
capacidad
inhibitoria sobre
factores IIA – XA
– IXA
Vida media
plasmática
Es corta por lo
cual requiere
múltiples
inyecciones para
alcanzar dosis
Presentación
Viales de
25000UI/5ml
Dosis
5000UI en bolo, e
infusión a
1000UI/hr
CONTROL: TTP debe estar entre (60-90seg).
31

32. El mayor riesgo de
complicaciones de
la anticoagulación
es la hemorragia
RIESGO
REDUCE LA TASA ACTUAL
DE TROMBOEMBOLIAS
Las dos dosis diarias
y la falta de
controles mensuales
pueden tener
impacto negativo en
cuanto a la
adherencia al
tratamiento
DESVENTAJA
BENFICIOS
32

33. AJUSTE DE ANTICOAGULACION
HEPARINA NO FRACCIONADA SEGÚN TPT
PTT
DOSIS DE CAMBIO
(U/KG/HR)
ACCIONES ADICIONALES
TTPa < 35 seg
(< 1.2 veces el control)
+4 Re-bolo con 80 U/Kg.
TTPa 35 - 45 seg
(1.2 a 1.5 veces el control)
+2 Re-bolo con 40 U/Kg.
TTPa 46 - 70 seg
(1.5 a 2.3 veces el control)
0 0
TTPa 71 - 90 seg
(2.3 a 3 veces el control)
- 2 0
TTPa > 90 seg
(> 3 veces el control)
- 3
Parar la infusión por 1
hora.
33

34. TROMBOLITICOSESTREPTOQUINASA
Péptido activador de
plasminógeno rTPA :
ACTILYSE frasco x 50 mg
*Estreptoquinasa:
1.500.000 UI, 750.000 UI
Polvo estéril para
inyección.
*Dosis: Bolo 250000 UI
en 30 min o 1.500.000 UI
en 100 cc SSN en 1 hora.
*Mantenimiento: 100.000
UI/ h en 24 h.
34
Mecanismo de acción:
trombolítico, activa el
paso de plasminogeno a
plasmina, que hidroliza
las redes de
fibrina.

35. 35

36. DATOS DE
IDENTIFICACIÓN:
Nombre: M.A.A.R
Sexo: Femenino
Edad: 35 años
36

37. 37

38. Fecha: 02/03/16
11:00
MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele mucho el pecho, me
cuesta respirar, y el dolor no
mejora con los medicamentos”
ENFERMEDAD ACTUAL
Consulta por cuadro de dolor
torácico intenso, disnea, diaforesis.
Hace una semana sufrió una
traumatismo en el tobillo izquierdo,
llevándola a un reposo en cama por
7 días.
SIGNOS VITALES
TA: 90/50 mmHg
FC: 114pm
FR: 36 rpm
T°: 36.5°C
STO2: 85%
CAUSA DE CONSULTA URGENCIAS
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 62 Kg
TALLA: 1.70m
I.M.C: 21,45 Peso Normal 38

39. PERFIL DEL PACIENTE – FACTORES BASICOS
CONDICIONANTES
Paciente femenino de 35 años quien vive con su esposo y sus
dos hijos de 8 y 10 años, con quienes tiene buenas
relaciones.
Refiere ser una persona activa, la cual se levanta a las 4 am,
prepara el desayuno y el almuerzo, lleva los niños al colegio
y a las 7am se dirige a su empleo como empleada domestica.
Debido a su baja educacion, no se siente comoda con su
nivel economico, pues siente que podria tener un nivel de
vida mas tranquilo donde pudiera disfrutar mas de sus hijos.
Hace una semana sufrio una caida desde una silla cuando
limpiaba una ventana, ocacionandole un esguince de tobillo
grado 3, por lo cual tubo reposo en cama por siete dias.
Vive en una casa en arriendo y cuenta con los servicios
públicos básicos
39

40. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
Niega
FAMILIARES
Diabetes, TVP
(abuela materna)
QUIRÚRGICOS
Apendisectomia
hace 10años
FARMACOLOGICOS
ACTUALES
Anticonceptivos orales
ALÉRGICOS
Niega
40

41. NOTA DE INGRESO A URGENCIAS
Marzo 2 de 2016 hora: 11+00
Paciente Femenino de 35 años, quien ingresa a urgencias con
una marcada dificultad respiratoria, evidenciado en la
presencia de tiraje intercostal, aleteo nasal. encontrándose con
dolor torácico no típico, disnea progresiva, Hipotenso
(TA:90/50 PAM:63.3), taquicardia (FC: 114 Lat./min), taquipnea
(36 Min), y una saturación de 85%, T: 36,5, quien es traída por
su esposo. Como antecedente refiere haber tenido una caída
desde un butaco en donde se le diagnostico un esguince en el
tobillo izquierdo, que la llevo a estar en absoluto reposo por 7
días.
Como hallazgos ansiedad, Glasgow 14/15 (AO: 4; RV: 4; RM: 6),
signos de cianosis periférica.
Glucometria:100
41

42. DIAGNOSTICO MEDICO
 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN ESTUDIO
 2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MANEJO URGENCIAS
Toma de
Electrocardiograma:
Se evidencia
taquicardia Sinusal
Se inicia O2 por
ventury al 35% 4Lt
Se establece acceso
venoso y se pasa un
bolo de SSN de 500
cc, y
mantenimiento 200
cc/h
Toma de
laboratorios.
CH, GASES
ARTERIALES Y
FUNCION RENAL
PLAN DE MANEJO
42

43. REPORTE DE LABORATORIO
PARAMETRO VALOR NORMAL VALOR DEL PACIENTE
HEMOGLOBINA 12 – 16 gr/dL 11gr/dl
HEMATOCRITO 37 -47 % 44 %
LEUCOCITOS 5000 – 10000 mm3 8.300 mm3
PLAQUETAS 100 Mil – 400 Mil mm3 60.000 Mil
CUADRO HEMATICO
PARAMETRO VALOR NORMAL VALOR DEL PACIENTE
BUN 20 – 30 mg/dL 29mg/dL
CREATININA Mujer: 0.5 – 1.0 mg/dL 1.0 mg/dL
FUNCION RENAL
43
TIEMPOS DE LA COAGULACION
PARAMETRO VALOR NORMAL VALOR DEL PACIENTE
TP 11 - 13.5 Segundos, INR de 0.8 - 1.1 12 segundos
TPT 25 a 35 segundos 28 segundos

44. PARAMETROS VALOR NORMAL ARTERIAL
pH 7.35- 7.45 7.50
PCO2 35-45 28
PaO2 80-100 50
LACTATO 0.4-2.2 2
HCO3 20 – 24mmol 20 mEq/dL
SO2 90-95 85%
BE +5 - 5 - 2
FIO2 21% 21%
PAFI= PaO2/FIO2 x 100= 238
HALLAZGO
HIPOXEMIA LEVE, ALCALOSIS RESPIRATORIA
GASES ARTERIALES
44

45. Paciente con DX de TEP interrogado a
estudio, a quien se le inicio oxigeno por
ventury al 35% 4Lt y bolo de líquidos SSN
0.9% 500cc, se estabiliza y ordena traslado
a uci.
DIA 0
02/03/16
11:00
EVOLUCIÓN URGENCIAS
45

46. 46

47. PRIORIDAD I
TEP interrogado a estudio,
inestabilidad hemodinámica,
deterioro de la función respiratoria,
se requiere manejo en UCI.
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
FECHA: 2/03/16 HORA:14:00
DIA 0
47

48. Paciente proveniente del servicio de urgencias tras consultar
por cuadro de dolor torácico, disnea, diaforético.
Requiere manejo en cuidado intensivo, con diagnostico de TEP
interrogado.
Paciente quien requiere monitoreo hemodinámico y
trombolisis. Ingresa con oxigeno por ventury al 35% 4lt y
acceso venoso periférico pasando SSN 0.9% a 200cc/h.
signos vitales FC:114 lpm, FR: 36rpm, TA: 90/50, PAM: 63.3
T°: 36.5, SaO 85%. Glucometria: 100
Se evalúa protocolo de Wells con probabilidad intermedia
(7,5), tomar RX de tórax, Tomar Dimero D (+), exámenes de
laboratorio, EKG y y Angiotac de tórax con trombos centrales
en ambas arterias pulmonares
NOTA DE INGRESO A UCI
Fecha:
2/03/16
Hora:14:00
DIA 0
48

49. TEP MASIVO
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
ESGUINCE DE TOBILLO
49

50. 50
PLAN DE MANEJO MEDICO UCI
1. SE ESTABLECE ACCESO
VENOSO CENTRAL SUBCLAVIO
DERECHO bajo técnica de
seldinger
2. SSN 0.9%
200cc/h
3. SE REALIZA INTUBACION con
Midazolam 0.05 mg/kg, Fentanilo
2mcg/kgy Vencuronio 5 mg por
necesidad de soporte ventilatorio Y
SE INICIA VENTILACIÓN MECÁNICA.
Asistido Controlado,
PEEP: 8cmH2o,
VC:372ml/h,
Fi02:100%,
FR: 15 xmin
4. sonda oro gástrica
(esperar estabilidad
hemodinámica del paciente,
para inicio alimentación)
CONTINUA
5. heparina dosis 1000 UI/h
para mantenimiento por
bomba de infusión

51. Fecha: 02/03/16
Hora: 15:00
DIA 0
51
5.noradrenalina en
infusión a 0.05
mg/kg/min
6. Omeprazol 20mg Cap /
dia y Bisacodilo x 5mg
1tab/dia
7. Glucometria: 100
Normal: evalua
requerimiento
metabolico.
8. SE INICIA LA TERAPIA
TROMBOLITICA
ESTREPTOQUINASA: Bolo:
250.000 U en 30 min.
Mantenimiento:100.000
U/h en 24.
9. Paciente continua
hipotensa, se ordena
cambiar a dopamina a 6
mcg/kl/mi,

52. Ventilación
mecánica por tubo
orotraqueal N 7
conectado a
ventilador modo
Asistido controlado
presion inspiratoria
maxima 30cc h2O,
PEEP: 8cmH2o,
VC: 372ml/h,
Fi02:100%,
FR: 15
Sonda
orogástrica
Para nutricion
enteral con
glucerna a 52cc
Gasto
Energético
1860 Kcal dia
Catéter venoso
central subclavio
derecho para
tratamiento
medico, pasando
SSN 0.9%
200cc/h,
Heparina NF
infusion 1000
UI/h, Midazolam
0.05 mg/kg,
Fentanilo
2mcg/kg.
Se realiza
paso de
Sonda
vesical
Foley #16 a
cystoflo.
52

53. PULSOXIMETRA
Electrodos de
monitorización
continua
RESULTADOS
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
53

54. 54

55. • Servicio de Uci – Hospital
Federico lleras Acosta
• Recurso humano:1 medico, 3
especialista, 2 enfermeros, 4
auxiliares de enfermería, 1
terapista respiratoria y 1
terapista física, personal de
servicios generales.
• Recurso Físico: 10 camas, 2
stant de enfermería, 1 cuarto
de medicamentos, 1 cuarto de
materiales,1 baño.
• Espacio físico desconocido y
muchas veces hostil.
• SISTEMA TOTALMENTE
COMPENSATORIO
• Integral
• Conocimientos ideales.
• Humanizada
• Talento humano idóneo
• Condición actual del
paciente:
• TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR MASIVO
• INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
• Paciente que
requiere monitoria
y tto intensivo,
debido a su estado
de salud, razon por
la cual no puede
satisfacer los
requisitos de
autocuidado.
PERSONA
SALUD
ENTORNOENFERMERÍA
METAPARADIGMA DE ENFERMERIA
55

56. • Tórax simétrico, Ruidos pulmonares con
crepitos, congestion en ambos campos
pulmonares, a la auscultacion.
• Ventilación mecánica por tubo orotraqueal N
7conectado a ventilador modo Asistido
controlado presión inspiratoria maxima 30cc
h2O,volumen corriente: 372 cc PEEP: 8, FiO2:
100% SatO2: 85%
• FRECUENCIA RESPIRATORIA : 15
1. MANTENIMIENTO DE UN
APORTE SUFICIENTE DE AIRE
56

57. Hallazgo
Hipoxemia leve, Alcalosis Respiratoria
Se realiza RX de tórax a la paciente
evidenciándose congestion y
Atelectasias
RX DE TORAX
Fecha: 2/03/16
DIA 0
57
PARAMETROS VALOR NORMAL ARTERIAL
pH 7.35- 7.45 7.50
PCO2 35-45 30
PaO2 80-100 75
LACTATO 0.4-2.2 2
HCO3 20 – 24mmol 20 mEq/dL
SO2 90-95 85%
BE +2 - 2 - 2
FIO2 21% 100%
PAFI= PaO2/FIO2 x 100= 75 con ventilación
mecanica

58. Fecha: 2/03/16
DIA 0
Se observa
dilatación del
ventrículo
derecho y
desviación del
septum
interventricular
a izquierda
derecha
58

59. CUIDADOS CON EL EMBOLISMO PULMONAR (4106)
Definición: Limitación de complicaciones en un paciente
que experimenta o esta en situación de riesgo de sufrir
oclusión pulmonar
Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación,
duración y factores de intensificación o alivio)
Auscultar sonidos pulmonares para evaluar presencia de
crepitaciones u otros sonidos adventicios.
Vigilar factores determinantes de aporte de oxígeno tisular
(PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), según
disponibilidad
Vigilar valores de laboratorio para ver si hay cambios de
oxigenación o desequilibrio de ácido-base, si procede
Vigilar los estudios de cuagulacion y recuento sanguineo
completo
59

60. Llenado capilar <2 segundos; Ruidos cardiacos Soplo sistólico de
regurgitación tricuspídea, pulsos perifericos disminuidos.
Catéter venoso central subclavio derecho para tratamiento medico,
pasando SSN 0.9% 200cc/h,Heparina NF en infusion 1000 UI/h y Dopamina
6 mcgr/kg/mn
TA: 90/50 mm Hg,
PAM: 63 Con manejo de inotropicos
FC 114 lpm
T: 36.5
Hb: 11 gr/dL
HCTO: 44%
PVC:12 mmHg
B. MANTENIMIENTO DE UN APORTE
SUFICIENTE DE AGUA
60

61. Se realiza examen físico , a la
palpación se evidencia, abdomen
blando, sin masas ni megalias, al
auscultar hay presencia de ruidos
peristálticos.
Sonda orogástrica
Gasto Energético 1860Kcal dia
Hemoglobina: 11 mg/dl
Glucometria: 100
por la inestabilidad
hemodinámica se decide
esperar para dar Inicio de
alimentación enteral e iniciar
con glucerna 1.5 kcal,
C.MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA
SUFICIENTE DE ALIMENTOS
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Talla: 1.70 cm y peso: 62kg
( IMC:21,47 Peso Normal).
61

62. PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
PARAMETRO VALOR NORMAL Dia 0
02/03/16
BILIRUBINAS Total: 0.1 – 1.00 mg/dL
Directa: 0.1 – 0.3 mg/Dl
0.9 mg/dL
0.3 mg/dL
FOSFATASA ALCALINA ADULTOS 20 - 90 UI/L 60 UI/L
ASPARTATO
AMINOTRANSFERASA AST-
GOT
13-39 U/L 32 UI/L
ASPARTATO
AMINOTRANSFERASA ALT
GPT
5 - 40 U/L 35 UI/L
GLICEMIA 70 – 110 mg/dL 100 mg/dL
62

63. PRUEBAS DE
FUNCIÓN RENAL
FUNCION
RENAL
PACIENTE VALORES
NORMALES
BUN 28 20 – 30 mg/dL
CREATININA 0.9 Mujer: 0.5 a
1.0 mg/dL
D. PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS
CON PROCESOS ELIMINACION URINARIO E INTESTINAL
ELECTROLITOS PCTE VALOR
NORMAL
Na 138 135 – 150
mEq/l
K 4 3-5 mEq/lt
Cl 105 96-109
mEq/l.
QUÍMICA
SANGUINEA
Abdomen blando, depresible a la palpación ,ruidos peristálticos
presentes, Paciente que durante el turno hizo 1 deposición.
Paciente con sonda vesical Foley #16 conectada a cistoflo, drenando
orina color amarillo claro.GU:0.9cc
63

64. SABANA CONTROL DE SV UCI ADULTOS
SSN
MIDAZOLAM
FENTANYL
VENCURONIO
DOPAMINA
HEPARINA
STREPTOQUINASA
GLUCERNA
TOTAL
ORINA
TOTAL
BALANCE
NOMBRE Y APELLIDOS:M.A.A.R.
EDAD: 35AÑOS
PESO: 62 KILOS
HC: 28’887.728
FECHA: 02- 03 - 2016
CAMA:
203
HORA SAT T° FC FR TAS TAD TAM PVC
(+)
14 85 36.5 114 20 90 50 63 12 200 4 7 3 8 10 --- 232 30 30 202 (+)
15 85 36.5 112 20 90 50 63 200 4 7 3 8 10 ---- 464 30 60 434 (+)
16 76 39.5 116 20 95 55 68 200 4 7 8 10 ----- 693 30 90 663 (+)
17 80 38 105 20 95 55 68 10 200 4 7 3 3 8 10 ---- 928 30 120 898 (+)
18 85 37.8 100 20 100 60 73 200 4 7 6 3 8 10 ---- 1166 30 150 1136 (+)
19 89 37 89 20 90 65 73 200 4 7 9 8 10 ---- 1404 30 180 1374 (+)
Total
1374
(+)
BALANCE DEL TURNO DE LA MAÑANA (589 +)
BALANCE DEL TURNO TARDE (1374+)
BALANCE ACUMULADO (1963+)
BALANCE DE LIQUIDOS
GASTO URINARIO
TARDE 0.9cc

65. E. EQUILIBRIO ENTRE ACTIVIDAD Y
REPOSO
65
La paciente se encuentra con un rass -3 sedación
moderada (movimientos sin apertura de ojos al
llamado), pares craneales no evaluados
Pasando Midazolam 0,O5 mg/kg y fentanyl 50
mcg/kg/hora IV para generar una sedoanalgesia
Se observan extremidades inferiores simétricas,
piel integra, traumatismo en tobillo, dolor a la
palpación del MII, valoración de escala de fuerza 2.
Llenado capilar <2 segundos; Ruidos cardiacos
Soplo sistólico de regurgitación tricuspídea, pulsos
perifericos disminuidos.
TA: 90/50 mm Hg,
PAM: 63 Con manejo de inotropicos
FC 114 lpm
T: 36.5
Hb: 11 gr/dL
HCTO: 44%
PVC:12 mmHg

66. Su esposo manifiesta que su esposa
ha sido una mujer que gran parte
de su vida la ha dedicado a su
trabajo, el tiempo que tiene libre
lo comparte con su familia y las
labores del hogar, tiene muy buena
relación con su familia y sus
amigos, a pesar que hace mucho no
se ve con ellos por falta de tiempo.
SOLEDAD
INTERACCION
HUMANA
66

67. VALORACION
 Paciente que requiere cama con
barandas arriba
 Requiere cambio de posición e
hidratación de la piel cada 2
horas.
 Vigilar estado de mucosa oral
 Cuidados con la ventilación
Mecánica
 Cuidados con los accesos venosos
centrales y periféricos
 Cuidados con sonda orogástrica
 Cuidados sonda vesical
67

68.  Paciente que no cursa con ningun
nivel de escolaridad
 Trabaja en Servicios varios.
68
2. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO: DE
DESARROLLO

69. 69
3. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO:
DESVIACION DE LA SALUD
Desequilibrio de
un aporte
suficiente de
aire
Desequilibrio
entre actividad
y reposo
Desequilibrio de
un aporte
suficiente de
agua

70. SISTEMA DE ENFERMERIA
TOTALMENTE
COMPENSATORIO
70
SITUACION DEL PACIENTE DE UCI: Paciente que
debido a su condición de salud y sedo analgesia
requiere que la Acción de la enfermera sea la de
Cumplir con el autocuidado terapéutico del
paciente y compensar la incapacidad del mismo

71. 71

72. CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
FACTOR
RELACIONADO
INTERVENCIONES
NIC
RESULTADOS
NOC
Gasometría arterial
anormal.
• pH arterial anormal:
7.5
•Disminución del
dióxido de Carbono
PaCO2 28mmHg
Respiración anormal
• Diaforesis. Disnea.
• Hipoxemia
Ventilación-
perfusión.
1. Manejo acido base:
alcalosis
respiratoria. (1914)
2. Manejo de la vía
aérea artificial.
(3180)
3. Monitorización
respiratoria.(3350)
4. Ventilación
mecánica. (3300)
1. Equilibrio electrolítico
y ácido-básico. (0600)
2. Estado respiratorio:
intercambio gaseoso.
(0402) :intercambio
alveolar de CO2 y O2 para
mantener las
concentraciones de gases
arteriales.
3. Estado respiratorio:
ventilación. (0403)
4. Perfusión tisular:
pulmonar. (0408)
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de
dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (00030)
Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 4 : Función respiratoria
72

73.  Mantener vía intravenosa permeables (acceso venoso periférico pasando
SSN 200 CC/ hr )
 Mantener vía aérea permeable ( soporte ventilatorio, modo asistido
controlado)
 Toma de gases ( 1 vez por día o según la hemodinámica del paciente)
 Vigilar manifestaciones cardiopulmonares de alcalosis respiratoria (Soplo
sistólico de regurgitación tricuspídea, pulsos perifericos disminuidos.)
 Proporcionar ventilación mecánica de apoyo
 Administrar sedantes, (solo al paciente con ventilación mecánica) (sedo
analgesia fentanyl 2mcg/kg/min , midazolam 0.05mg, Rass = -3)
Definición: promoción del equilibrio acido-base y
prevención de complicaciones derivadas de niveles de
pCO2 en suero inferiores a los deseados.

74. Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o
de traqueotomía y prevención de complicaciones con su
utilización.
Proporcionar una hidratacion
sistemica adecuada medianta la
administracion intravenosa de
liquidos (SSN 200cc/h)
Auscultar sonidos respiratorios,
observando ausencia de
ventilacion y presencia de
sonidos alterados presencia de
crepitaciones.
Observar si hay desenso del
volumen exhalado y aumento de
la PIM
Colocar al paciente en la
posicion que permita el
potencial de ventilacion sea
la maximo posible (posicion
semifowler) con la
ventilacion mecanica
Vigilar el estado respiratorio
y oxigenación.
74

75. Controlar las lecturas del ventilador mecánico anotando
los aumentos y diminuciones de presiones inspiratorias y el
volumen corriente.
Anotar los cambios de la saturacion de o2, y co2 ,de los
valores en gases de sangre arterial (para evaluar la
efectividad de la ventilacion )
Observar si hay disnea o procesos que mejoran o
empeoran, (ajustar parametros ventilatorios).
Definición: Reunión y análisis de datos de un paciente
para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gas adecuado.
75

76. Definición: Utilización de un dispositivo artificial para
ayudar al paciente a respirar.
Observar si se produce fatiga muscular respiratoria.
Observar si se produce un desenso del volumen
espirado y un aumento de la presion inspiratoria.
Asegurarse que las alarmas del ventilador esten
activas.
Vigilar la eficacia de la ventilacion mecanica sobre
el estado fisiologico y patologico del paciente.
76

77. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS FACTOR RELACIONADO INTERVENCIONES RESULTADOS
NOC
Alteración de la frecuencia
y ritmo cardíacos
• Taquicardia
Alteración de la poscarga
• Diaforesis
• llenado capilar < 2seg
• Variaciones en la presion
arterial 90/50 mmHg
Alteracion de la
contractilidad
• Crepitantes
• Sonidos alterados Soplo
sistólico ingurgitación yugular
• Alteración de la
frecuencia
cardíaca.
• Alteración de la
postcarga.
• Alteración de la
contractilidad
1. Cuidados cardiacos
agudos. (4044)
2. Monitorización de
signos vitales.
(6680)
1. Efectividad de la
bomba cardiaca.
(0400)
2. Estado de los
signos vitales.
(0802)
Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada
para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO 00029
Dominio 4: actividad y reposo
Clase 4: respuestas cardiovasculares-pulmonares
77

78.  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
 Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros
hemodinámicas ( pvc)
 Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
 Control de estado neurológico.
 Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.
 Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disritmias
(potasio y magnesio en suero)
 Vigilar la función renal (niveles de Creatinina y urea)
 Monitorizar los factores determinantes de la del aporte de oxigeno(niveles
de PAO2, hemoglobina y gasto cardiaco)
78
Definición: limitación de las complicaciones en un paciente que ha
experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el
aporte y la demanda de oxigeno miocárdico derivado de deterioros de la
función cardiaca.

79. 2. MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES (6680)
Definición: Recogida y analisis de datos sobre el estado
cardiovascular, repiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones
• Valorar el compromiso perfusion
tisular mediante el control de:
presión arterial, pulsos
periféricos, color, temperatura
de la piel y llenado capilar.
• Controlar periodicamente la
pusioximetria
• Identificar posibles causas de
los cambios en los signos
vitales.
Signos Vitales
FC: 114 lpm
T.A: 90/50 mm Hg
T: 36.5 C
FR: 20
79

80. 80

81. CUIDADOS CON LA ANTICUAGULACION
(generales)
 No administre bolos de
medicación ni conecte soluciones
para cargas por la misma línea
donde se está administrando la
heparina, esto con el fin de no
pasar bolos del medicamento.
 Administre la heparina con bomba
de infusión.
 Tome e interprete diariamente el
control de PTT según indicación
médica.
 Realice control de PTT luego
de 4 a 6 horas de iniciar la
infusión y siempre que se
modifique la velocidad de
infusión.
 Mezcle la heparina en
solución salina normal para
una duración no mayor de seis
horas para evitar la
inactivación de la heparina
 La infusión de heparina debe
prepararse así: 98 mL de
solución salina normal más 2
mL de heparina, y cambiarse
cada seis horas.
81

82.  Valore al paciente continuamente en busca de
evidencia de sobre anticoagulación: hematuria,
equímosis, sangrado por heridas o sitios de
venopunción, sangrado de encías, sangre en heces.
 Disminuya al máximo todos los procedimientos
invasivos incluyendo las punciones venosas.
 En caso de presentarse emergencias que requieran
procedimientos invasivos asegúrese de que el médico
conozca los últimos valores de las pruebas de
coagulación tomadas, hemoclasificación, etc.
CUIDADOS CON LA ANTICUAGULACION
82

83. CUIDADOS CON LA SONDA VESICAL
Mantener el
sistema cerrado
Mantener la
permeabilidad
de la sonda
Realizar
profilaxis según
protocolo
Limpiar la sonda
por fuera del
meato
Anotar las
características
del liquido
drenado
83

84. CUIDADOS CON LA SONDA PARA NUTRICIÓN ENTERAL
Observar la correcta colocación
de la sonda
Auscultar periódicamente los
sonidos intestinales.
Valorar residuo gástrico
Iniciar y vigilar cada 24 horas la
alimentación enteral.
Vigilar periódicamente el estado
de líquidos y electrólitos.
Proporcionar cuidados de la piel
alrededor de la zona de inserción
de la sonda.
84

85. 85