Caso completo

1. Under the sea…ALFREDO PINHEIRO MARTINS
R5 MEDICINA INTERNA – INFECCIOSAS
HUSE

2. Caso clínico – Antecedentes
patológicos
Varón de 51 años:
 Sin AMC.
 Sin hábitos tóxicos.
 Natural de Venezuela, reside en España hace 1 año.
 Cefalea migrañosa.
 IQ: bypass gástrico 2008; abdominoplastia (2011) ambas en país de
origen.
 Sin tratamiento habitual; analgesia menor para episodios de
cefalea.

3. Caso clínico – enfermedad actual
El día 3/7/2020 sufre accidente de moto con dermoabrasión en
extremidad inferior derecha por lo que es atendido en Clínica
Juaneda y posteriormente siguió controles y curas en Mútua. Por mala
evolución de la herida y signos de celulitis con escara necrótica en
región interna de pierna derecha, es valorado en urgencias del HUSE
el 18/7/2020 decidiéndose alta con amoxicilina-ac. clavulánico
875/125mg cada 8h. Reacude a urgencias el 22/7/2020 con mala
evolución de la lesión e inicio de abscesificación que se acompaña
de picos febriles durante las 48h previas. El paciente explica haberse
bañado en el mar en dos ocasiones tras el accidente.

4. Caso clínico – Exploración física
 CTS: Tª 37,8ºC, FC 81lpm, TA 115/64mmHg, SatO2 (AA) 98%.
 REG, consciente y orientado en las 3 esferas. NC y NH.
 AC: RCR sin soplos.
 AR: MVC sin ruídos sobreñadidos.
 Abd: blando y depresible, doloroso a la palpación en región
periumbilical. Sin peritonismo.
 EEII: dermoabrasión con escara necrótica sobre proceso celulítico
en cara anteromedial de pierna derecha; abscesificación
secundaria, hiperalgesia al tacto. Pulsos distales presentes y
conservados.

5. Caso clínico – exploración física

6. Caso clínico – pruebas
complementarias
 A/S urgencias 21/7: leucocitos 7130/uL, PCR 27,32mg/dL.
 Hemocultivos 22/7: negativos a los 5 días.
INGRESO EN UCE

7. Diagnostico etiológico (1)
 Celulitis
 Absceso
 Más frecuentes
 Streptococcus β-hemolíticos (grupos A, B, C, G y F)
 MSSA, MRSA.
 BGN.
 Circunstancias especiales
 Mordedura de animales (Pasteurella multocida; Capnocytophaga
canimorsus).
 Contacto con água (Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus).
 Inmunocomprometidos no-VIH (Pseudomonas aeruginosa;
Cryptococcus neoformans)
 Infección VIH (Helicobacter cinaedi).
 Neonatos y niños (Streptococcus del grupo B).
 Celulitis orbitaria o bucal (S. pneumoniae).
 Contacto con animales (Erysipelothrix rhusiopathiae)
 Celulitis crepitante/gangrenosa (anaerobios; clostridia)
- Alteración barrera cutánea
- Inflamación cutánea
- Edema por alt. drenaje linfático
- Edema por IV
- Obesidad
- Inmunosupresión
- Alt. cutaneas interdigitales
- Infección cutanea preexistente
- Neuropatía

8. Diagnostico etiológico (2)
 Infección de piel y partes blandas tras contacto con agua:
 Aeromonas hydrophila (aguas estanques y lagos pequeños)
 Burkholderia pseudomallei (ríos, lagos grandes)
 Chromobacterium violacium (aguas estanques, suelos tropicales…)
 Edwardsiella tarda (ríos, lagos grandes, aguas estanques)
 Erysipelothrix rhusiopathiae (agua salada)
 Mycobacterium fortuitum (ríos, agua salada)
 Mycobacterium marinum (agua salada)
 Plesiomonas shigelloides (ríos, lagos, aguas estanques)
 P. aeruginosa (ríos, lagos grandes)
 Shewanella spp. (agua salada, sobretodo Mar Mediterraneo y Pacífico occidental)
 Streptococcus iniae (ríos, lagos, aguas estanques)
 Vibrio vulnificus (agua saladas cálidas)

9. Caso clínico – tratamiento (1)
 Se inicia tratamiento ATB empírico con amoxicilina-ac. clavulanico.
 IQ por traumatología el 23/7: Bajo sedoanalgesia se realiza
desbridamiento quirúrgico con salida de abundante material purulento
con olor fétido; se obtiene muestras para microbiología y se ajusta
pauta de curas.
 Cultivos intraoperatorios: Vibrio alginolyticus y MRSA. Cultivo de hongos
negativo.
 Radiografía de tibia/perone D; pie D 23/7: no se observan lesiones
óseas agudas o de inicio de osteomielitis.
 Ecografía de partes blandas 29/7: aumento del grosor y estriación de
grasa subcutánea de la pierna derecha – celulitis/linfedema; sin
evidencia de colecciones.

10. Caso clínico – tratamiento (2)

11. Vibrio spp.
 Bacilos gram negativos; anaerobios facultativos, no formadores de
esporas, oxidasa positivos.
 2 cromosomas.
 Ambientes marinos/acuáticos (aguas salobres/saladas, cálidas); su
prevalencia depende de la Tª del agua.
 20 especies con potencial patogénico (diarreas e infección de piel
y partes blandas).
 V. cholerae, V. parahaemolyticus, V. vulnificus, V alginolyticus

12. Infecciones por vibrio spp.
https://www.uptodate.com/contents/minor-vibrio-and-vibrio-like-species-associated-with-human-disease?search=vibrio%20infections&source=search_result&selectedTitle=3~75&usage_type=default&display_rank=3

13. Infecciones por vibrio spp.
 Distribución estacional – meses cálidos.
 Exposición a agua contaminada o consumo de marisco crudo/poco
cocinado.
 Se dividen en:
 Cólera (V. cholerae) - países subdesarrollados.
 No cólera / vibriosis (otras especies Vibrio) - cada vez más frecuentes en
países desarrollados.
 Infranotificadas; excepción USA:
 1988 – COVIS (CDC)
 2007 – vibriosis en todos los estados.

14. V. cholerae
 Cólera – incidencia anual de 3-5M de casos y 100.000 muertes.
 < 5 años (zonas endémicas).
 Factores asociados a brotes:
 Tª superficie del agua de mar/agua dulce
 Altura del agua de mar
 Floración de plancton
 Precipitación/inundaciones
 Transmisión:
 Fecal-oral
 Ingesta de agua contaminada
 Mayoría causadas por serogrupo O1:
 Biotipo clásico y El Tor.
Ali M, Nelson A, Lopez A, Sack D. Updated Global Burden of Cholera in Endemic Countries. PLOS Neglected Tropical Diseases. 2015;9(6):e0003832.

15. V. cholerae
 Diarrea profusa acuosa; agua de arroz (1L/h)
 Muerte por deshidratación 1-2 días.
 75% asintomáticos; 60% sintomáticos -> severa.
 Toxina colérica y toxin-coregulated pilus
 Otras cepas no coléricas: gastroenteritis, infección de heridas (piel y
partes blandas); infecciones oftalmológicas / óticas.
 Hemocultivos, coprocultivos. PCR, análisis de serotipos.
 Agar tiosulfato citrato bilis sacarosa

16.  Tratamiento:
 Cólera: rehidratación (ORS), reposición de
líquidos EV; Zinc; antibiótico (azitromicina o
ciprofloxacino).
 No cólera: ATB en dosis única (oral o
tópico). Si infección cutánea severa o
sepsis – cefalosporina de 3G.
 Prevención de cólera (WaSH;
vacunación)
V. cholerae
https://www.who.int/cholera/publications/global-roadmap.pdf

17. V. parahaemolyticus
 Ubicuo en zonas costeras templadas/tropicales.
 Consumo de marisco crudo contaminado; exposición heridas a
agua contaminada.
 = V. cholerae – habilidad para expansión pandémica
 Japón, sudeste asiático y zonas costeras EU
 Cepa O3:K6 Calcutta
 Factores de virulencia: Tdh (fenómeno de Kanagawa) y Trh.

18. V. parahaemolyticus
 Sintomatología gastrointestinal leve y autolimitada (12-24h): dolor
abdominal, diarreas, nauseas, cefalea, fiebre/escalofríos.
 Infección de herida – leves y autolimitadas.
 Sepsis primaria – raro, mortalidad 29% (relación con ingesta de
comida contaminada).
 Hemocultivos, estudio de heces.
https://microbiologyinfo.com/thiosulfate-citrate-bile-salts-sucrose-tcbs-agar-composition-principle-uses-preparation-and-colony-morphology/

19.  Tratamiento:
 GEA: soporte (rehidratación); casos excepcionales ATB
(doxiciclina/quinolonas).
 Infección de herida / sepsis: soporte; ATB (doxiciclina +/-
cefalosporina 3G en infección severa o sepsis); desbridamiento
quirurgico si fascitis necrotizante (raro).
V. parahaemolyticus

20. V. vulnificus
 Agua de estuario (agua de mar, producción de marisco…)
 Patógeno oportunista; (comorbilidad)
 ♂ 45-60 años (85-90%)
 Consumo de marisco/moluscos contaminados (ostras) – sepsis primaria.
 Exposición de heridas a agua contaminada o mariscos – infección de herida
rápidamente progresiva; sepsis secundaria (mortalidad 25%).
 Mayor tasa de mortalidad dentro de las infecciones transmitidas por alimentos
(39%).
Park J, Lee C. Vibrio vulnificus Infection. New England Journal of Medicine. 2018;379(4):375-375.

21.  Sideroforos de grupo catecol e hidroxamato (IST > 70%)
 Riesgo aumentado: cirrosis enólica, hepatopatía crónica, enolismo
crónico, hemocromatosis hereditaria,…
 F. virulencia:
 Polisacárido capsular antifagocítico / LPS (endotoxina).
 MARTX
 Colagenasas, metaloproteasas, lipasas, fosfolipasas…
 3 biotipos; biotipo 1 con 2 genotipos:
 C – septicemia primaria
 E – infecciones de piel y partes blandas.
V. vulnificus

22.  Vibriosis grave
 24-48h post-ingesta o 16h post-exposición de herida
 Celulitis, bullas hemorrágicas, úlceras, infección necrotizante (sd. compartimental),
miositis severa, ectima gangrenoso; sepsis secundaria.
 Sepsis primaria: alta mortalidad.
 Diarrea aguda.
 Hemocultivos, estudio de heces; secreción ótica.
 Tratamiento:
 GEA: doxiciclina + cefalosporina 3G (precoz)
 Infección de herida/sepsis: doxiciclina/quinolona + cefalosporina 3G (precoz). Si fascitis
necrotizante – desbridamiento quirúrgico o amputación.
V. vulnificus

23. V. alginolyticus
 Halofílico.
 Aguas saladas contaminadas o marisco contaminado (raro).
 Nadar, buceo, caminar en el mar con exposición de herida (previa
o no).
 2º Vibrio más frecuente.
 Aumento de la incidencia de V. alginolyticus en los últimos años.

24. V. alginolyticus
Jacobs Slifka KM, Newton AE, Mahon BE. Vibrio alginolyticus infections in the USA, 1988–2012. Epidemiol Infect. 2017 May;145(7):1491–9.

25.  Infecciones de piel y partes blandas (>80%) sobretodo en EEII
 Celulitis
 Bullas hemorrágicas
 Otitis externa (niños)
 Sepsis (raro, inmunosuprimidos)
 Gastroenteritis aguda (raro)
V. alginolyticus

26.  Baja mortalidad pero alta morbilidad por:
 Necesidad de desbridamiento quirúrgico, amputación, injerto de piel
(IPPB de EEII); sordera.
 Tratamiento:
 Si infección leve: no requiere tratamiento (resolución en 1-2 días).
 Moderada: curas tópicas y ATB vo.
 Severa: desbridamiento quirúrgico y antibiótico (doxiciclina, quinolonas
o azitromicina).
V. alginolyticus

27. Caso clínico – tratamiento (3)
 Se ajusta tratamiento a piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino.
Finalmente alta (5/8) con ciprofloxacino oral y terapia VAC.
 13/8/2020: IQ por CPL con cobertura de defecto en pie derecho
con injerto de espesor parcial de muslo derecho. Sin incidencias.

28. Take home messages:
 Las infecciones por vibrio se adquieren por el contacto con agua
contaminada, ingesta o contacto con marisco crudo.
 Son más frecuentes en meses cálidos.
 V. cholerae y V. parahaemolyticus han causado numerosas pandemias y
suelen ser los responsables por la mayoría de cuadros gastrointestinales.
 V. vulnificus y V. alginolyticus causan infecciones de piel y partes blandas
potencialmente severas.
 Los casos de sepsis primaria presentan una mortalidad elevada, mientras
que las infecciones severas de piel y partes blandas condicionan una
elevada comorbilidad.
 Se espera un aumento de la incidencia de las infecciones por Vibrio spp
en el futuro (calentamiento global).

29. Bibliografía
 Baker-Austin C, Oliver JD, Alam M, Ali A, Waldor MK, Qadri F, et al. Vibrio spp. infections. Nat Rev
Dis Primers. 2018 Dec;4(1):8.
 Jacobs Slifka KM, Newton AE, Mahon BE. Vibrio alginolyticus infections in the USA, 1988–2012.
Epidemiol Infect. 2017 May;145(7):1491–9.
 ww.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-
manifestations-and-
diagnosis?search=cellulitis%20and%20skin%20abscess&source=search_result&selectedTitle=2~150
&usage_type=default&display_rank=2
 www.uptodate.com/contents/minor-vibrio-and-vibrio-like-species-associated-with-human-
disease?search=vibrio%20infections&source=search_result&selectedTitle=3~75&usage_type=defa
ult&display_rank=3
 www-uptodate-com.eu1.proxy.openathens.net/contents/soft-tissue-infections-following-water-
exposure?search=water%20exposure&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=d
efault&display_rank=1
 www-uptodate-com.eu1.proxy.openathens.net/contents/vibrio-vulnificus-
infections?search=vulnificus&source=search_result&selectedTitle=1~25&usage_type=default&displ
ay_rank=1

30. Gracias!
Praia dos Caneiros, Algarve