1. Se presenta el caso clínico de un varón de 70 años con bronquiectasias e infección pulmonar recurrente. 2. Tras varios ingresos y tratamientos antibióticos, se aísla Mycobacterium abscessus subespecie massiliense de un cultivo de esputo. 3. El documento proporciona información sobre la microbiología, epidemiología, patogénesis, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la infección pulmonar por esta micobacteria.

1. Caso Clínico:
Microbiología – Infecciosas
Santiago Pérez Vázquez
R2 Microbiología y Parasitología
22/04/2022

2. AAS
ALOPURINOL
CLOBETASOL crema
ETORICOXIB
PROPRANOLOL
RABEPRAZOL
SALBUTAMOL
UMECLIDINIO/VILANTEROL
HYANEB® suero hipertónico
SIMVASTATINA
TOBRAMICINA inhalada
o Carcinoma de células grandes de pulmón (LCLC) en LSI en 2014. Recibió
QT y actualmente libre de enfermedad. Seguimiento en Clínica Juaneda.
Portador de Port-a-cath.
o Enfisema bulloso de predominio en LSD y bronquiectasias en LM.
o Ingreso en 10/2019 por TEP derecho, anticoagulado con HBPM x 6m.
o Ingreso en 07/2020 por infección respiratoria por P. aeruginosa con 3s de
tto.
o Ingreso en HAD en 01/2022 por bronquiectasias infectadas por P.
aeruginosa y S. marcescens tratado con tobramicina y ceftazidima 2g EV
por 21 días. Posteriormente tobramicina inhalada a meses alternos.
• Cirrosis biliar primaria dx. en 2010.
• Dislipemia en tto. No HTA ni DM II.
• Aneurisma de aorta abdominal intervenido en 02/2020 con endoprótesis
• Artritis psoriásica
• Temblor esencial en tto.
• lobectomía LSI +
linfadenectomía en 2015
• herniorrafia inguinal izq.
Varón de 70 años, vive en Marratxí con su mujer e hija. IABVD y exfumador hace 20 años. NAMC.
Presentación del caso

3. Urgencias Generales – 16/02/22
Acude a Urgencias HUSE por empeoramiento de sensación disneica de 10 días de evolución, ligero
dolor torácico izquierdo, tos leve y sensación distérmica.
• Constantes vitales:
• Neurológico: consciente y orientado.
• Piel y mucosas: normohidratado y normocoloreado.
• Cardiocirculatorio: tonos cardíacos rítmicos, no soplos audibles. No edemas ni signos de TVP en
MMII.
• Respiratorio: murmullo vesicular conservado, ligeros crepitantes basales izquierdos.
• Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación. Peristaltismo conservado..
Tº axilar 36,5ºC SatO2 95% FC 77 lat/min PAS 146 mmHg PAD 78 mmHg
Ag

4. Pruebas Complementarias
Gasometría arterial
₋ pH: 7,46 (7,35-7,45)
₋ PaO2: 76 mmHg (80-100 mmHg)
₋ PaCO2: 33 mmHg (35-45 mmHg)
₋ HCO3: 23 mEq/L (22-26 mEq/L)
₋ Lactato: 0,6 mg/dL (<16 mg/dL)

5. Pruebas Complementarias

6. Pruebas Complementarias
¿Orientación
diagnóstica?
¿Pruebas
complementarias?
¿Tratamiento
empírico?

7. Pruebas Complementarias

8. Pruebas Complementarias

9. Evolución del caso - URG
Orientación Diagnóstica:
• Exacerbación infecciosa de bronquiectasias / NAC
• Hipoxemia arterial
• Colonización previa por P. aeruginosa
Plan:
• Inicio antibioterapia: piperacilina-tazobactam + ciprofloxacino EV
• Oxigenoterapia con gafas nasales para satO2 > 95%
• Traslado a hospitalización domiciliaria (HAD) al día siguiente 17/02.
Tabla aislados
bronquiectasias
Grupo Español de Registro de Bronquiectasias (RIBRON), 2019

10. Evolución del caso - URG
Orientación Diagnóstica:
• Exacerbación infecciosa de bronquiectasias / NAC
• Hipoxemia arterial
• Colonización previa por P. aeruginosa
Plan:
• Inicio antibioterapia: piperacilina-tazobactam + ciprofloxacino EV
• Oxigenoterapia con gafas nasales para satO2 > 95%
• Traslado a hospitalización domiciliaria (HAD) al día siguiente 17/02.
24/02 – evolución tórpida con fiebre persistente, disnea a mínimos
esfuerzos, astenia, satO2 92% y tos con secreciones marronáceas.
ingreso en NML para ampliar estudio y cambiar estrategia
antibiótica à fibrobroncoscopia + Rx de tórax + cambio a
meropenem + cotrimoxazol (Septrin forte)
Tabla aislados
bronquiectasias
Grupo Español de Registro de Bronquiectasias (RIBRON), 2019

11. Evolución del caso - NML
Cultivo de esputo (22/02): no valorable.
Cultivo de esputo (26/02): C. albicans > 100.000 UFC/mL à inicia Mycostatin por candidiasis oral
Cultivo de esputo (28/02): Flora mixta de la zona con Candida sp.
BAS (25/02): C. albicans < 100.000 UFC/mL
Baciloscopia negativa

12. Evolución del caso - NML
(09/03) Mycobacterium abscessus subespecie massiliense.
No se detecta resistencia genética a macrólidos ni
aminoglucósidos. Antibiograma fenotípico pendiente en
laboratorio de referencia.
(01/04) à Meropenem >32 R
Meropenem/Vaborbactam 2 S
Cultivo de esputo (22/02): no valorable.
Cultivo de esputo (26/02): C. albicans > 100.000 UFC/mL à inicia Mycostatin por candidiasis oral
Cultivo de esputo (28/02): Flora mixta de la zona con Candida sp.
BAS (25/02): C. albicans < 100.000 UFC/mL
Baciloscopia negativa
(07/03) Cultivo de micobacterias: Mycobacterium abscessus (pendiente de ampliación)

13. Evolución del caso - NML
Cotrimoxazol EV
+16
+1 +13
Azitromicina
+14
Tobramicina inhalada
Amikacina EV
Claritromicina VO
+21 +27
Cefoxitina EV
+28
Azitromicina 500 mg/24h VO
+47
+37 +39
Cotrimoxazol EV
Linezolid VO
Doxiciclina EV
+43
Ceftazidima 2g EV
Colistina inh
Cultivo esputo: P. aeruginosa >100.000 UFC/mL
CEPA MULTIRRESISTENTE.
Sensible a amikacina, colistina, cefta-avi
Sensible a exposición incrementada a ceftazidima.
Otros diagnósticos:
• HEM e INM - hipogammaglobulinemia que evoluciona a mieloma múltiple, sin
afectación ósea
• ORL – pérdida de audición leve
HAD
(12/04)
Cultivo BAS: M. abscessus
subespecie massiliense.
NML
(24/02)
Meropenem EV

14. Infección pulmonar por
Mycobacterium abscessus y
bronquiectasias
1. Microbiología
2. Epidemiología
3. Patogénesis
4. Manifestaciones clínicas
5. Diagnóstico microbiológico
6. Tratamiento

15. 1. Microbiología – Mycobacterium
• Bacilo ácido-alcohol resistente aerobio, no cromógeno y de crecimiento rápido
(colonias visibles en medio sólido en < 7 días).
tinción Ziehl-Neelsen
• Se han descrito >170 especies de micobacterias no
tuberculosas (MNT), pero solo unas 15 son patógenas.
• En 2012 se revisa la clasificación de M. abscessus y
establecen 3 subespecies.
Glycopeptidolipids (GPL)

16. 2. Epidemiología – infección pulmonar por MNT
• Declaración no obligatoria…
• Prevalencia mundial estimada: 1,4-40/100.000.
• Incidencia en aumento
• mejora de técnicas de diagnóstico microbiológico
• aumento de población inmunodeprimida
• mayor supervivencia en enfermedades debilitantes
EEUU (Adjemian et al., 2012)
Figure 3: Annual prevalence
of pulmonary nontuberculous
mycobacteria (PNTM) cases
among a sample of U.S.
Medicare Part B enrollees by
sex from 1997 to 2007.
Asturias (Martínez Gonzáles et al., 2017)
Cataluña (Santin et al., 2018)

17. 2. Epidemiología – infección pulmonar por MNT
• Aislados de MNT en Baleares
131
56
17
27
1
47
102
Aislados de MNT en Baleares de 2012-2022
M.avium-intracellulare
M.abscessus
M.chelonae
M.fortuitum (complejo)
M.marinum
M.gordonae
otras
0
1
2
3
4
5
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Casos de infección pulmonar por M. abscessus en
Baleares
Mab sbsp. bolletii
Mab sbsp. massiliense
Mab sbsp. abscessus
Mab
Comorbilidades:
• Bronquiectasias
• FQ
• EPOC
• Coinfección TBC

18. 2. Epidemiología - transmisión
• Reservorio ubicuo: especialmente agua y suelo.
• M. abscessus y otras MNT son capaces de sobrevivir en trofozoítos de amebas
• Rutas de transmisión no se conocen con exactitud
• Transmisión ambiental por inhalación de aerosoles (ej. cabezales de ducha?)
• Única MNT en la que se ha descrito transmisión persona-persona en pacientes
con fibrosis quística.
• primer caso reportado en 2012 en Canadá: brote de 5 pacientes en una clínica de FQ
1: EXPOSICIÓN

19. 2. Epidemiología - transmisión
Ruis et al., 2021
• Diseminación global de dominant circulating
clones (DCC) a través de la comunidad
internacional de fibrosis quística.
• Redes de transmisión incluyen
individuos sin FQ, los cuales
facilitan la transmisión a
grandes distancias.
• DCCs sobreviven mejor en
modelos de infección en
ratones: mayor virulencia?
• Secuenciación de genoma completo de aislados clínicos de M. abscessus
revela una agrupación adicional dentro de las subespecies: clones altamente
prevalentes con un alto grado de relación genética.

20. 3. Patogénesis
Johansen et al., 2020
¿Quién sufre una infección pulmonar por MNT?
• enfermedad pulmonar crónica:
• bronquiectasias/EPOC
• fibrosis quística (10-20% desarrollará infección por MNT)
• inmunosupresión
• corticosteroides inhalados
• inhibidores de TNF
• ID primarias y adquiridas (ej. deficiencias de IFNγ,
infección VIH)
• antibioterapia intravenosa de amplio espectro
• otros factores de riesgo: coinfección por P. aeruginosa,
fumadores, edad avanzada (EXCEPCIÓN: jóvenes, si FQ)
2: HUÉSPED SUSCEPTIBLE

21. 3. Patogénesis
Johansen et al., 2020

22. 3. Patogénesis
Johansen et al., 2020
• Muchas MNT expresan distintos morfotipos de colonias en
medio sólido à correlación con fisiopatología.
• En M. abscessus, transición lisa-rugosa depende de la expresión
de glucopeptidolipidos (GPL), moléculas hidrofílicas.
• Pérdida de GPL facilita la agregación bacteriana y la formación
de grandes cordones que impiden la fagocitosis y provocan
destrucción tisular.
↓ expresión GPL

23. 4. Presentaciones clínicas
• Tos
• Disnea
• Expectoración
• Hemoptisis
• Sudoración
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Astenia
• árbol en brote
• bronquiectasias
• cavidades
• nódulos
• consolidaciones
Ø empeoramiento progresivo de las condiciones basales sin respuesta la tratamiento antibiótico
Ø lesiones nodulares múltiples de predominio en língula y LM
Vigilancia anual de MNT en esputo, especialmente:
- lesiones fibronodulares que no responden al tratamiento habitual y deterioro clínico
- antes de iniciar tratamiento prolongado con macrólidos
CLÍNICA RADIOLOGÍA
En esencia es indistinguible de la TBC
pulmonar y de las causas comunes de
exacerbaciones de las bronquiectasias

24. 5. Diagnóstico de enfermedad pulmonar por MNT
Clínico Radiológico Microbiológico
ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020 Management Guideline
síntomas pulmonares o
sistémicos
Y
exclusión de otras
enfermedades
(esp. TBC y micosis)
Rx tórax: opacidades
nodulares o cavitarias
O
TCAR: bronquiectasias
multifocales con múltiples
nódulos pequeños
Cultivo positivo para ≥ 2 esputos
O
Cultivo positivo para ≥ 1 BAS/BAL
O
Histología compatible + 1 cultivo positivo
de biopsia pulmonar/BAL/esputo
Debe ser la misma especie (o subespecie) de MNT!

25. 5. Diagnóstico microbiológico
1. Descontaminación y centrifugación (2h): NaOH + N-acetil-cisteína y neutralizar con
tampón fosfato.
2. Siembra en medio líquido MGIT.
3. Incubación en sistema automatizado BACTEC MGIT 960 a 37ºC durante 42 días.
4. Observación microscópica sobre muestra directa descontaminada (“baciloscopia”).
1) tinción Auramina (objetivo 20x)
2) si positiva, confirmar con tinción Ziehl-Neelsen (objetivo 100x)
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS RESPIRATORIAS PARA CULTIVO DE MICOBACTERIAS
Una baciloscopia positiva permite evaluar la carga bacilar y la
necesidad de iniciar tratamiento.
El tiempo de positividad (TP) del cultivo también es una estimación
de la carga bacilar y en pacientes correctamente tratados debería
aumentar en cultivos de control.

26. 5. Diagnóstico microbiológico
5. Identificación a partir de cultivo positivo.
1) confirmar BAAR con tinción Ziehl-Neelsen.
2) si positivo, confirmar M. tuberculosis complex:
• detección de antígeno (inmunocromatografía TBC)
• detección molecular (GeneXpert MTB/RIF ultra, 90 min)
3) si TBC descartado, confirmar MNT:
• PCR e hibridación por sondas (GenoType™ para micobacterias atípicas, 48h)
o GenoType Mycobacterium CM à distingue complejo M. abscessus
o GenoType NTM-DR à distingue subespecies de M. abscessus y genes
asociados a resistencia a macrólidos y aminoglucósidos.
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS RESPIRATORIAS PARA CULTIVO DE MICOBACTERIAS
Las especies de NTM difieren en relevancia clínica.
Diagnóstico de infección requiere ≥2 cultivos de la misma especie.
La identificación es el 90% del estudio de sensibilidad.
si NEG

27. 5. Diagnóstico microbiológico
1) Microdilución en caldo à técnica recomendada, enviado a centro de referencia (Sensititre™)
2) Etest à alternativa viable, pero interpretar CMI sólo en términos de Sensible-Incrementada-
Resistente. Realizado en HUSE en casos seleccionados.
3) Técnicas genotípicas para la resistencia a macrólidos:
Ø resistencia mutacional: gen rrl codifica un dominio peptidil transferasa del rRNA 23S
• mutaciones espontáneas posibles en las 3 subespecies
Ø resistencia inducible: gen erm(41) codifica una metilasa ribosomal inducible por macrólidos
• copia funcional presente en M. abscessus y M. bolleti
• copia no funcional presente en M. massiliense
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD EN MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS DE CRECIMIENTO RÁPIDO
sólo existe correlación in vitro
– in vivo para macrólidos y
amikacina
- hibridación por sondas
- incubar antibiograma 14 días
- PCR dirigida a erm(41)
- secuenciación del gen erm(41)
- hibridación por sondas
- incubar antibiograma 4-5 días

28. 6. Tratamiento antibiótico
Griffith et al., 2022
• La tasa de éxito terapéutico es dependiente de la sensibilidad a macrólidos y en menor
medida a la de amikacina.
• Es crucial proteger esta sensibilidad haciendo un tratamiento combinado con otros fármacos
adecuados.
• La dosis de amikacina parenteral debe ajustarse por monitorización con niveles plasmáticos.

29. 6. Tratamiento antibiótico
Si resistencia mutacional y/o inducible a macrólidos: Fase Inicial ≥ 4 fármacos;
Recomendaciones generales:
ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020 Management Guideline
• incluir un macrólido como fármaco activo (si sensible) o inmunomodulador (si resistente)
• tratamiento combinado con al menos 3 fármacos guiados por sensibilidad in vitro
• la duración del tratamiento debe consultarse con un experto
• se recomienda la terapia por fases (intensiva + continuación)

30. 6. Tratamiento antibiótico
Si resistencia mutacional y/o inducible a macrólidos: Fase Inicial ≥ 4 fármacos;
Recomendaciones generales:
ATS/ERS/ESCMID/IDSA 2020 Management Guideline
• incluir un macrólido como fármaco activo (si sensible) o inmunomodulador (si resistente)
• tratamiento combinado con al menos 3 fármacos guiados por sensibilidad in vitro
• la duración del tratamiento debe consultarse con un experto
• se recomienda la terapia por fases (intensiva + continuación)
No comercializados en España!
(solicitar AEMPS)

31. 6. Otras medidas terapéuticas
• broncodilatadores à betaadrenérgicos de acción corta (ej. salbutamol)
• rehabilitación respiratoria 3 veces/semana durante > 8 semanas
• inhalación de sustancias hipertónicas (ej. suero salino hipertónico)
• oxigenoterapia
• control nutricional
• drenaje de secreciones
• mucolíticos en casos seleccionados
• cirugía (lobectomía o segmentectomía) en casos seleccionados
• vacunación antigripal anual, antineumocócica 13-valente y anti-COVID-19

32. Take-Home Messages
¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!
• Mycobacterium abscessus es un patógeno emergente en pacientes con bronquiectasias con
una morbilidad subestimada y prevalencia global en probable aumento.
• El diagnóstico clínico es complejo debido a la superposición de síntomas y hallazgos
radiológicos causados por patógenos comunes en las bronquiectasias.
• La escasa inversión en investigación y ensayos clínicos limitan el arsenal terapéutico, las
combinaciones óptimas de fármacos y la duración recomendada del tratamiento.
• Se debe evitar a toda costa el desarrollo de resistencia mutacional a macrólidos y amikacina
durante el tratamiento.
👀

33. Bibliografía
• Adjemian J, Olivier KN, Seitz AE, Holland SM, Prevots DR. Prevalence of nontuberculous mycobacterial lung disease in U.S. Medicare beneficiaries. Am J Respir Crit
Care Med. 2012 Apr 15;185(8):881-6. https://doi.org/10.1164/rccm.201111-2016OC
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outbreak of Mycobacterium abscessus subspecies massiliense in a lung transplant and cystic fibrosis center. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 15;185(2):231-2.
https://doi.org/10.1164/ajrccm.185.2.231
• Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, Cambau E, Wallace RJ Jr, Andrejak C, Böttger EC, Brozek J, Griffith DE, Guglielmetti L, Huitt GA, Knight SL, Leitman P, Marras TK,
Olivier KN, Santin M, Stout JE, Tortoli E, van Ingen J, Wagner D, Winthrop KL. Treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: an official
ATS/ERS/ESCMID/IDSA clinical practice guideline. Eur Respir J. 2020 Jul 7;56(1):2000535. https://doi.org/10.1183/13993003.00535-2020
• Griffith DE, Daley CL. Treatment of Mycobacterium abscessus Pulmonary Disease. Chest. 2022 Jan;161(1):64-75. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.035
• Guía Mensa de Terapéutica Antimicrobiana, versión electrónica. Actualizada a 4 abril 2022.
• Johansen, M.D., Herrmann, JL. & Kremer, L. Non-tuberculous mycobacteria and the rise of Mycobacterium abscessus. Nat Rev Microbiol 18, 392–407 (2020).
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• Manual of Clinical Microbiology, 12th edition. Ch. 34 Mycobacterium: Clinical and Laboratory Characteristics of Rapidly Growing Mycobacteria.
• Martínez González S, Cano Cortés A, Sota Yoldi LA, García García JM, Alba Álvarez LM, Palacios Gutiérrez JJ;. Micobacterias no tuberculosas. ¿Una amenaza
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Rosa D, Olveira C; RIBRON: The Spanish Online Bronchiectasis Registry. Characterization of the First 1912 Patients. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2021 Jan;57(1):28-
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• Ruis C, Bryant JM, Bell SC, Thomson R, Davidson RM, Hasan NA, van Ingen J, Strong M, Floto RA, Parkhill J. Dissemination of Mycobacterium abscessus via global
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• Santin M, Barrabeig I, Malchair P, Gonzalez-Luquero L, Benitez MA, Sabria J, Palau-Benavent M, Cañete C, Lloret-Queraltó JA, Grijota-Camino MD, Dorca J, Alcaide F.
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https://doi.org/10.3201/eid2406.172095