Este documento presenta el caso de un hombre de 62 años con poliartritis inflamatoria que podría deberse a una infección por BCG tras recibir tratamiento intravesical con BCG para cáncer de vejiga. Describe el diagnóstico diferencial, las manifestaciones clínicas y el tratamiento de la infección por BCG, así como la resolución del caso particular.

1. INFECCIÓN POR BCG
Patricia Serrats López
R1 Medicina Intensiva

2. ÍNDICE
1. Presentación del caso.
2. Diagnóstico diferencial poliartritis inflamatoria.
Infección por BCG.
3.
- Usos del BCG.
- Factores de riesgo para infección por BCG.
- Manifestaciones clínicas por BCG.
- Diagnóstico infección por BCG.
- Tratamiento.
4. Resolución del caso.

3. PRESENTACIÓN DEL CASO:
Varón de 62 años, acude a Urgencias día 05/04/21 con: ARTRALGIAS 2 semanas evolución, MEG,
ASTENIA y DOLOR generalizado.
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
o Disartrosis L4-L5 con protusión discal.
o CARCINOMA UROTERIAL VESICAL ALTO GRADO
(pT1)
• Diagnóstico el 03/09/2020.
• Múltiples RTUV.
• BCG intravesical inducción noviembre-
diciembre 2020: 6 ciclos.
• Actualmente dosis de mantenimiento de BCG: 2
ciclos. Última día 16/03/21.
• ALERGIAS: Codeína.
• HÁBITOS TÓXICOS: Fumador (DTA 80 paq/año).
No otros hábitos tóxicos.
• FRCV: HTA, DM tipo II, DLP.
• SITUACIÓN SOCIAL: Natural de Mallorca. Trabaja
en mantenimiento instalaciones deportivas. Vive
con su mujer e hijos.
• SITUACIÓN BASAL: IABVD. No deterioro
cognitivo.
• TRATAMIENTO DOMICILIO:. Rosuvastatina
20mg/24h, enalapril 20mg/24h, omeprazol
20mg/24h, metformina 850 mg/24h,
fesoteridona 8mg/24h.

4. PRESENTACIÓN DEL CASO:
CONSTANTES VITALES:
- TA 139/68 mmHg
- FC 104 lpm.
- SatO2 97% aire ambiente.
- Afebril
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Acude en silla de ruedas. Regular estado general.
- AR: MVC, sin ruidos sobreañadidos.
- AC: Tonos rítmicos, sin soplos.
- ABD: Blando y depresible, no doloroso. No signos
irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias.
- Locomotor:
- Aumento volumen y Tª rodilla derecha respecto a
contralateral, con signos de derrame articular.
- Lassague + en ambas piernas.
- Edema en tobillo izquierdo sin aumento Tª.
1) Inicio dolor en tobillo izquierdo  Mejoría parcial con analgesia.
2) A los días, dolor en rodilla derecha.
3) Afectación generalizada de las articulaciones  Impotencia funcional y debilidad.

5. ¿Qué pruebas solicitaríamos?

6. PRESENTACIÓN DEL CASO:
ANALÍTICA:
- Hemograma: leucocitos 17200 ul, 70.10%N, Hb 15.10 g/dl,
plaquetas 699000 ul, VSG anulada.
- Coagulación: PT 75%, INR 1.19.
- Bioquímica: Glucosa 142 mg/dl, Cr 1.01 mg/dl, urea 41 mg/dl,
Na 135 mmol/l, K 4.8 mmol/l, PCR 23.48 mg/dl.
RADIOGRAFÍA TOBILLO: RADIOGRAFÍA RODILLAS:
SEDIMENTO ORINA:
- Leucocituria. Resto anodino.

7. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: ARTROCENTESIS RODILLA DERECHA:

8. PRESENTACIÓN DEL CASO:
 Se orienta como cuadro oligoartritis asimétrica inflamatoria  Alta con analgesia + pendiente resultado
cultivo + cita en consultas de Medicina Interna.
 Cultivo líquido sinovial: Negativo.
 Reacude a Urgencias el día 14/04/21 por persistencia de la clínica y escasa respuesta al tratamiento. En
analítica leucocitos 14700 ul y PCR 24.24 mg/dl.
 Interconsulta a Urología: Pautan antiinflamatorios y analgesia. Solicitan sedimento de orina y urocultivo
INGRESO EN MEDICINA INTERNA

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
POLIARTRITIS
Infecciosas
Microcristalinas
Colagenosis /
Vasculitis
Espondiloartropatías Neoplasias Miscelánea

10. INFECCIÓN POR BCG:
El Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) es una forma atenuada de Mycobacterium Bovis, utilizado como
INMUNOTERAPIA:
• Vacuna PREVENCIÓN TBC.
• Actualmente en desuso en países desarrollados.
• En España sólo se administra en grupos seleccionados:
• Niños en contacto cercano y prolongado con adultos con baciloscopia positiva.
• Niños nacidos en el extranjero (<5 años) que regresan a su país (carga alta) durante> 3
meses.
• Niños (<5 años) cuyos padres están trabajando en países de alta carga y tienen que
quedarse con ellos durante> 3 meses.

11. INFECCIÓN POR BCG:
• Terapia complementaria para el CÁNCER DE VEJIGA SUPERFICIAL de riesgo intermedio-alto:
o Forma administración: instilaciones intravesicales.
o Terapia inducción: 1 vez por semana durante 6 semanas. Inicio 2-6 semanas tras RTUV.
o Terapia mantenimiento:
 Si riesgo ALTO. semanalmente durante tres semanas en los meses 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36
 Si riesgo INTERMEDIO: semanalmente durante tres semanas en los meses 3, 6, 12 (sólo 1
año).
HA DEMOSTRADO
• Erradicar el carcinoma existente in situ.
•  riesgo recurrencia a los 12 meses.
•  tasa progresión de la enfermedad.
Perfil seguridad favorable
Buena tolerancia

12. INFECCIÓN POR BCG
Estudio cohortes retrospectivo Revisión literatura
256 pacientes que recibieron  1 instilación intravesical de BCG
como tratamiento coadyuvante para cáncer superficial de vejiga
entre los años 2003-2009.
11 pacientes desarrollaron infección por BCG:
• 6 TBC miliar (de ellos, 1 con hepatitis).
• 2 fiebre persistente.
• 1 meningitis linfocitaria.
• 1 artritis.
• 1 nefritis túbulo-intersticial
Total de: 282
pacientes
271 pacientes de casos descritos en la literatura en
una revisión de MEDLINE

13. INFECCIÓN POR BCG:
FACTORES DE RIESGO:
Los más conocidos por provocar la diseminación hematógena de los bacilos son:
- Ruptura de la barrera urotelial tras cateterismo urinario traumático.
- Instilación temprana del BCG tras una RTU de cáncer de vejiga.
- ITU concurrente durante instilación.
Otros factores de riesgo potenciales con datos limitados:
- Edad >70 años.
- Inmunosupresión.

14. INFECCIÓN POR BCG:
RESULTADOS ESTUDIO COHORTES:
No diferencias
significativas

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BCG:
- Complicaciones LOCALES: confinadas a las estructuras del tracto genitourinario.
- Complicaciones SISTÉMICAS: implica algún grado de diseminación hematógena a distancia del bacilo o
reactividad cruzada entre autoantígenos tisulares y antígenos micobacterianos
Dificultades para el diagnóstico de complicaciones por:
 Variabilidad de las manifestaciones clínicas.
 Posible aparición tardía de las complicaciones (hasta meses o años después):
o En el estudio: media de 13,5 días.
o Intervalo más CORTO en complicaciones sistémicas y más LARGO en
complicaciones locales.
o Intervalo más largo documentado: orquiepididimitis a los 17 años.
 Falta de consenso sobre criterios diagnósticos.

16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BCG:
• DISEMINACIÓN: Manifestación más frecuente  97
(34.4%):
o Tuberculosis miliar en 71 pacientes (25.2%).
o Fiebre + infiltración médula ósea/hígado en 19
pacientes (6.7%).
o Sepsis con fallo multiorgánico en 7 pacientes
(2.5%).
• FIEBRE PERSISTENTE: en 4 pacientes (1.4%).
• VASCULARES:
o Aneurisma/pseudoaneurisma micótico en 16
pacientes (5.7%). Predominio aorta abdominal.
• OCULARES: en 9 pacientes (3.2%), con pérdida visual
en todos .
Total de: 282
pacientes
SISTÉMICAS

17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BCG:
• OSTEOMUSCULAR:
o Artritis  en 56 pacientes (19.9%). Mono-,
oligo- o poliartritis en extremidades.
o Artritis reactiva  en 16 pacientes (5.7%).
o Espondilodiscitis  en 10 pacientes (3.5%).
o Infección protésica.
o Abscesos musculares.
• HEPATITIS.
• CUTÁNEAS.
• MENINGITIS.
• OTRAS.
Total de: 282
pacientes
SISTÉMICAS

18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BCG:
Total de: 282
pacientes
LOCALES
• AFECTACIÓN VEJIGA: en 17 pacientes (5.9%):
• Úlcera solitaria en vejiga en 13 pacientes.
• Cistitis o piuria estéril en 4 pacientes.
• LESIONES EN PENE: en 17 pacientes (5.9%):
• Más frecuentes: nódulos, pápulas, placas o
úlceras con o sin agrandamiento de los ganglios
linfáticos inguinales.
• AFECTACIÓN PRÓSTATA: en 11 pacientes (3.5%).
• Agrandamiento prostático difuso (5 casos)
• Nódulo focal o absceso (6 casos).
• AFECTACIÓN PARÉNQUIMA RENAL: en 10 pacientes
(3.5%).
• Nefritis con granulomas inflamatorios en todos
menos 1 caso (5 casos) o
• Masas renales en imágenes de abdomen (5
casos).
EPIDIDIMO-ORQUITIS: en 10 pacientes (3.5%).

19. DIAGNÓSTICO:
1 OBTENCIÓN MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS:
• Tipo de muestra depende de las manifestaciones clínicas (sangre, esputo, lavado broncoalveolar,
líquido sinovial…).
• Escaso VPP aislar M. bovis en urocultivo. Aún así, realizar sedimento de orina + urocultivo en todos
los pacientes para identificar posibles uropatógenos convencionales.
2 OBTENCIÓN MUESTRAS BIOPSIAS DE TEJIDO:
• Para cultivo y examen histológico (granulomas inflamatorios).
3 PRUEBAS DE IMAGEN (TC, radiografía tórax…):
• Si existen síntomas sistémicos para descartar infección diseminada (manifestación más frecuente).
4 EXCLUIR DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS.

20. DIAGNÓSTICO:
EXCLUSIÓN DE OTROS DIAGNÓSTICOS
+
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Importante mantener un ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA

21. DIAGNÓSTICO:
Total de: 282
pacientes
• CLÍNICO: 17 pacientes (6%)  Sólo basado en
manifestaciones clínicas y respuesta a
tratamiento antituberculoso.
• MICROBIOLÓGICO: 246 pacientes (87.2%).
• HISTOLÓGICO: 185 pacientes (65.6%)  Hallazgos de
granulomas inflamatorios hasta en el 86.3% de las biopsias.
MEJOR MUESTRA
RESULTADOS ESTUDIO COHORTES:

22. TRATAMIENTO:
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO:
- Tratamiento SINTOMÁTICO  Si síntomas irritativos y pseudogripales tras la
instilación.
• Casos de poliartritis, artritis reactiva o uveítis (AINES o corticoides)  Si se aísla
M.bovis en microbiológicas o falta de respuesta, reconsiderar tratamiento.
- Tratamiento ANTITUBERCULOSO  Si complicaciones locales o sistémicas.
• Sólo tratamiento antituberculoso.
• + corticoides y/o cirugía.

23. TRATAMIENTO:
PAUTAS: M. bovis es intrínsecamente resistente a la pirazinamida
Pautas más frecuentes:
 Isoniazida + Rifampicina + Etambutol 
Duración total 6 meses (los 2 primeros con
etambutol).
 Isoniazida + Rifampicina  Durante 6 meses.
RESULTADOS ESTUDIO COHORTES:
Pautas alternativas:
 Sólo Isoniazida durante 3 meses en pacientes con fiebre
como única manifestación de la infección.
 Las infecicones por cefas BCG Connaught son muy
sensibles a fluoroquinolonas.
• Estudio Colombel et. al: dosis profiláctica de
oxifloxacino tras cada instilación disminuye la tasa de
complicaciones.
Media de duración del tratamiento es de 6 meses (entre 4-9).

26. RESOLUCIÓN DEL CASO:
• Sospecha de complicación por BCG.
• Dada la estabilidad clínica del paciente, se decide ALTA el día 15/04 con colchicina + paracetamol.
• Se programa visita en CCEE de MIR el día 28/04.
• STOP instilaciones de BCG hasta completar estudio.
INMUNOQUÍMICA: AUTOINMUNIDAD:

27. RESOLUCIÓN DEL CASO:
CONSULTAS MEDICINA INTERNA:
ANALÍTICA 10/08:
- Hemograma: leucocitos 16200 ul, 53.10%N, Hb 14 g/dl,
plaquetas 615000 ul, VSG 51 mm.
- Bioquímica: PCR 7.51 mg/dl.
SEDIMENTO ORINA 10/08:
- Baciloscopia: POSITIVA.
- Cultivo micobacterias: Pendiente.
- PCR Tuberculosis: POSITIVA. Se detecta M. tuberculosis.
UROLOGÍA: Biopsia múltiple vesical el día 29/07/21
AP: Fragmento de mucosa vesical con ligeros
cambios inflamatorios crónicos. No se observa
displasia.
• Se inicia tratamiento con Rifampicina durante 6 meses, asociados a Etambutol durante los
dos primeros meses.
• Se solicita radiografía de tórax y analítica de control.

28. BIBLIOGRAFÍA:
• Colombel M, Saint F, Chopin D, et al. The effect of ofloxacin on bacillus calmette-guerin induced
toxicity in patients with superficial bladder cancer: results of a randomized, prospective, double-blind,
placebo controlled, multicenter study. J Urol. 2006;176:935–939.
• Pérez-Jacoiste Asín MA, Fernández-Ruiz M, López-Medrano F, et al. Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
infection following intravesical BCG administration as adjunctive therapy for bladder cancer:
incidence, risk factors, and outcome in a single-institution series and review of the literature.
Medicine (Baltimore) 2014; 93:236.
• Green DB, Kawashima A, Menias CO, et al. Complications of Intravesical BCG Immunotherapy for
Bladder Cancer. Radiographics 2019; 39:80.
• Larsen ES, Nordholm AC, Lillebaek T, et al. The epidemiology of bacille Calmette-Guérin infections
after bladder instillation from 2002 through 2017: a nationwide retrospective cohort study. BJU Int
2019; 124:910.