1. CIRUGÍA II - UROLOGÍA CAPITULO 18 LESIONES GU

2. El diagnostico temprano es esencial para prevenir las complicaciones

3. La valoración inicial Exploración de abdomen y genitales Las fracturas de costillas inferiores a menudo están asociadas a daño renal y las fractura pélvicas con frecuencia van aunadas a lesiones ureterales y en la vejiga

4. Estudios especialescateterización y valorización de la lesión Cateterización Debe ser muy cuidadosa No debe intentarse si hay sangre en el meato Tomografía computarizada Con medio de contraste es el mejor estudio de imagen para detectar y estadificar lesiones renales y peritoneales. Tamaño, extensión…

5. Cistografía retrógrada Excelente para detectar lesiones de la vejiga. Llenado retrogrado de la vejiga con 300 ml de medio de contraste, para asegurar la distensión.

6. uretrografía Inyección retrograda de 20 ml de material de contraste previa colocación de catéter en el meato uretral, para mantenerlo en posición. Visualizar una lesión en el área profunda bulbar, una extravasación libre al espacio retro púbico, en caso de disrupción de la uretra prostatomembranosa.

7. Cistoscopia y urografía retrograda Son muy invasivos por los que generalmente no recurrimos a ellos.

8. Lesiones en riñones

9. Son las mas comunes del sistema urinario Protegido por: Músculos lumbares Cuerpos vertebrales Costillas Vísceras La mayor parte de las lesiones son accidentales por automóvil o deporte.

10. ETIOLOGÍA Contusión directa es el mas frecuente: 80-85% Accidentes en vehículo motor, peleas, caídas y deportes de contacto. Arma de fuego y punzocortante En el flanco es causa de lesión renal hasta demostrarse lo contrario. Otras lesiones viscerales abdominales asociadas están presentes en 80% de las heridas renales penetrantes.

11. DATOS PATOLOGICOS TEMPRANOS Lasceracion por contusión Por lo general en plano transverso del riñon.

12. Desaceleración rápida Se desplaza hacia arriba o hacia abajo. Estiramiento repentino del pedículo renal; en ocasiones hay avulsión completa. Trombosis aguda de arteria renal. (lesión intima)

13. CLASIFICACION PATOLOGICA GRADO I. LA MAS COMÚN Contusión o magullamiento del parénquima Hematuria microscópica, raramente macroscópica. GRADO II Laceración del parénquima hacia la corteza Hematoma peri renal pequeño.

14. GRADO III Laceración con extensión hasta medula renal Sangrado importante Hematoma retroperitoneal GRADO IV Laceración con extensión hasta sistema colector renal. Trombosis de la arteria renal principal.

15. GRADO V Múltiples laceraciones grado IV Avulsión del pedículo renal Ambas Lesión de vasos renales principales por traumatismo penetrante.

16. DATOS PATOLOGÍCOS TARDIOS Urinoma: Laceraciones profundas no reparadas Extravasación urinaria persistente Complicación --- masa renal perinefrica--- hidronefrosis--- absceso.

17. HIDRONEFROSIS Hematomas en retro peritoneo y extravasación urinaria asociada--- fibrosis peri nefrítica. (incluye la unión uretero pélvica) Indicada la urografía excretora

18. FISTULA AV: no común Después de lesiones penetrantes. HIPERTENSIÓN VASCULAR RENAL Flujo sanguíneo en tejido no viable se compromete. Menos del 1% de los casos. Fibrosis a partir del traumatismo circundante constriñe las arterias renales.

19. DATOS CLINICOS E INDICACIONES PARA ESTUDIO Grado de lesión renal NO corresponde con el grado de hematuria Pacientes con hematuria macro/microscopica con choque (PAS<90 mmHg) deben ser sometidos a valoración radiográfica Hematuria microscópica, sin choque no se necesita valoración radiológica.

20. SINTOMAS Traumatismo abdominal Dolor en flanco sobre el abdomen Estallamiento de vísceras abdominal y múltiples fracturas pélvicas pueden esconder presencia de lesión renal. Cateterización revela hematuria Sangrado retro peritoneal Distensión abdominal Íleo paralitico. Nauseas y vómitos.

21. SIGNOS CHOQUE O SIGNOS DE PERDIDA DE SANGRE ABUNDANTE SANGRADO PERITONEAL EQUIMOSIS EN FLANCO FRACTURA DE COSTILLAS INFERIORES.

22. “ABDOMEN AGUDO” Masa palpable Sangre libre en cavidad peritoneal si hay desgarro Silencio abdominal en caso de distensión

23. DATOS DE LABORATORIO Hematuria Hematocrito Estudios seriados Si disminuye; probable sangrado retro peritoneal persistente, desarrollo de hematoma retro peritoneal. Cirugía ??

24. Trauma contuso en abdomen, hematuria macroscópica y urografía normal. No precisa estudios renales adicionales NO VISUALIZACION DEL RIÑON EXIGE INMEDIATAMENTE ARTERIOGRAFIA O TC PARA LA DETERMINACION DE LA LESION RENAL.

25. ARTERIOGRAFÍA Definición de lesiones arteriales y parenquimatosas Mejor determinación de Dx de trombosis arterial y avulsión de pedículo. NO VISUALIZACION EN UROGRAFÍA EXCRETORA: Avulsión pedículo Trombosis arterial Espasmo vascular Ausencia de riñón

26. COMPLICACIONES TEMPRANAS Hemorragia y sangrado retro peritoneal. Sangrado cesa de manera espontanea en 80-85% de los casos. Urinomas: absceso y sepsis Hematoma retro peritoneal puede causar fiebre ligera 38.3 mas alta sugiere infección. Absceso perirrenal (hipersensibilidad y dolor en flanco)

27. COMPLICACIONES TARDIA HIPERTENSION HIDRONEFROSIS FISTULA AV FORMACION DE CALCULOS PIELONEFRITIS UROGRAFÍA EXCRETORA A LOS 3-6 MESES. Hidronefrosis ?? Daño vascular?? 1-4 semanas después, posible sangrado abundante

28. TRATAMIENTO MEDIDA DE URGENCIA Control de choque y hemorragia Reanimación completa Valoración de lesiones asociadas

29. TRATAMIENTO MEDIDA QUIRÚRGICA Contusión Lesiones renales menores: 85% no requieren cirugía Cirugía Sangrado peritoneal persistente Extravasación urinaria Prueba manifiesta de parénquima renal no viable Lesión del pedículo.

30. PENETRANTES Exploración Qx Excepción: estadificacion, lesión de parénquima menor sin extravasación. 80% de lesión penetrante asociada a lesión de órgano.

31. PRONOSTICO Mayor parte excelente Urografía excretora de seguimiento y vigilancia de la presión arterial aseguran la detección, y el tratamiento apropiado de la hidronefrosis e hipertensión posterior.

32. LESIONES DEL URETER

33. ETIOLOGIA LA PRINCIPAL CAUSA DE LESIONES DEL URETER ES POR UN GRUPO DE ALTO RIESGO, YA QUE TIENEN MULTIPLES LESIONES ASOCIADAS.

34. Le uréter esta bien protegido al trauma externo, debido a su localización en el retro peritoneo, en donde se encuentra rodeado por musculo y grasa.

35. SINTOMAS En el curso posoperatorio Fiebre 38. 3 a 38.8 C Dolor en flanco y cuadrante inferior Íleo paralitico con nauseas y vómitos La lesión bilateral se manifiesta con anuria pos operatoria.

36. EXAMENES Diagnostico mediante urografía excretora Una simple de abdomen puede mostrar un área de densidad aumentada en la pelvis o en región del retro peritoneo donde se sospecha lesión.

37. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Obstrucción intestinal pos quirúrgica y peritonitis pueden causar síntomas semejante a los de obstrucción ureteral aguda debido a lesión. Pielonefritis: sonografía normal y urografía sin datos de obstrucción.

38. COMPLICACIONES Puede haber formación de estreches en el área de lesión con hidronefrosis. La pielonefritis debida a hidronefrosis e infección urinaria debe requerir drenaje

39. TRATAMIENTO LESIOENS URETRALES INFERIORES LESIONES URETERALES MEDIAS LESIONES URETERALES SUPERIORES

40. PRONOSTICO EXCELENTE SI SE DIAGNOSTICA OPORTUNAMENTE

41. LESIONES DE LA URETRA POSTERIOR POCO FRECUENTE RARA EN MUJERES ASOCIADAS A LESIONES PELVICAS CAÍDAS A HORCAJADAS MAYORMENTE EN VARONES

42. LESIONES DE LA URETRA POSTERIOR PORCION MEMBRANOSA SE SEPARA DEL VERTICE PROSTATICO LUGAR DE MAYOR FRECUENCIA DEBIDO A FRACTURA O TRAUMATISMO POR CONTUSION

43. LESION POR CONTUSION O FRACTURA Síntomas Dolor abdominal bajo Incapacidad para orinar Antecedente de lesión por aplastamiento sobre la pelvis Signos Sangre en el meato de la uretra NO A LA CATETERIZACIÓN Infección del hematoma Convierte una laceración incompleta en completa.

44. EXPLORACION CONTUSIONES PERINEALES Y SUPRAPUBICA HEMATOMA PERINEAL EXPLORACION RECTAL: GRAN HEMATOMA PELVICO CON PROSTATA DESPLAZADA