Complicaciones Agudas

1. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO
A NIVEL PRIMARIO DE SALUD
Complicaciones Agudas de la
Diabetes Mellitus
Colectivo de Autores
cad@infomed.sld.cu
Teléfono: 07 832 2607

2. Complicaciones Agudas de la
Diabetes Mellitus
Objetivos
 Identificar de forma precoz los signos y síntomas de las
complicaciones agudas de la diabetes.
 Iniciar el tratamiento oportuno y establecer la prioridad necesaria
para su remisión.
 Establecer estrategias de prevención de estas complicaciones.
Complicaciones agudas de la DM:
 Hipoglucemia
 Hiperglucemia severa:
 Cetoacidosis diabética (CAD)
 Coma hiperosmolar no cetósico (CHNC)

3. Hipoglucemia
Triada de Whipple:
1. Disminución de las concentraciones plasmáticas de glucosa en
un paciente diabético (Glucemia < 2,8 mmol/l o 50 mg/dl).
2. Manifestaciones clínicas adrenérgicas y neuroglucopénicas.
3. Suelen desaparecer luego de la administración de productos
azucarados.
La hipoglucemia en el paciente con Diabetes Mellitus constituye la
complicación aguda más frecuente de la enfermedad sobre todo en
pacientes tratados con compuestos orales o insulina.

4. Hipoglucemia
Causas más frecuentes:
 Retrasar u omitir una comida.
 Beber alcohol en exceso y/o sin ingerir alimentos.
 Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una merienda apropiada.
 Cuando se trata de obtener un control estricto de la glucemia, sobre todo
en los que reciben sulfonilureas o utilizan insulina.
 Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante como le puede ocurrir a
personas de edad avanzada.
 Errores en la administración de insulina (en la conversión de la insulina,
técnica de inyección incorrecta, rotación inadecuada de los sitios de
inyección).
 Deficiente educación terapéutica.

5. Hipoglucemia
Tratamiento Hipoglucemia ligera o moderada
( sensorio conservado) :
- Determinar el valor de la glucemia de ser posible para confirmar el diagnóstico.
- Administrar: un vaso de alguna bebida dulce (jugo de frutas, refrescos), dos a tres
cucharadas de azúcar disueltas en un vaso de agua o el equivalente a 20-25
gramos de glucosa o sacarosa.
- Agregar un carbohidrato complejo (10-20 gramos), en forma de galletas, pan o
leche.
- Redeterminar los niveles de glucemia a los 15 minutos para repetir la dosis de ser
necesario.
- Identificar las causas y reeducar al paciente.

6. Hipoglucemia
Tratamiento Hipoglucemia severa
( con pérdida del sensorio) :
 Trasladar lo antes posible al paciente al cuerpo de guardia mas cercano.
 Administrar de 30 a 50 ml de dextrosa por vía EV al 20 o al 30%, dosis que
puede repetirse hasta que el paciente se recupere, después de lo cual se
debe mantener una hidratación con glucosa al 10% (100 ml/h) para prevenir
recaídas. (Esto último a criterio del facultativo y según respuesta del
paciente)
 Otras medidas:
 Glucagón: 1 a 2 g por vía I.M pudiéndose repetir a los 5 minutos de ser
necesario. (No efectivo en ayunas, alcohol ó sulfonilureas)
 Enema rectal a retener (conteniendo agua glucosada, azucarada, miel,
etc.)

7. Hipoglucemia
Tratamiento Hipoglucemia severa ( con pérdida del
sensorio) :
 Cuando recupere el sensorio administrar alimentos
ricos en carbohidratos para restablecer las reservas de
glucógeno hepático.
 El médico tratante debe evaluar las causas de la
hipoglucemia y hacer los ajustes terapéuticos
necesarios para prevenir su reaparición.

8. Hiperglucemia simple
 Si existen cifras de glucemia en ayunas o antes del almuerzo o la comida por encima
de 10 mmol/l y menores de 13.8 mmo/l:
1. Si no tiene vómitos, dar un vaso de agua (8 onzas) cada 15 minutos durante 2
horas.
2. Adicionar 2 unidades de insulina simple a la dosis habitual y comer.
3. A las 2 horas medir nuevamente los niveles de azúcar en la sangre, si estos
aumentan por encima de 13.8 mmol/l remitir a cuerpo de guardia.
4. Buscar las causas que motivaron la hiperglucemia para evitar que la situación se
repita en el futuro.
 Si se detectan cifras de glucemia en AYUNAS mayores de 13.8 mmo/l:
1. El paciente debe administrarse 4 unidades más a la dosis de insulina habitual.
2. Aplicar las mismas recomendaciones del acápite anterior.
En pacientes con múltiples dosis de insulina

9.  Si se detectan cifras de glucemia en AYUNAS entre 10 mmol/l y 13.8 mmo/l:
1. El paciente debe administrarse la dosis de insulina habitual.
2. Desayunar lo recomendado en el plan de alimentación.
3. Aumentar en 2 unidades la dosis de insulina de la noche.
 Si se detectan cifras de glucemia en AYUNAS mayores de 13.8 mmo/l:
1. El paciente debe administrarse 2 unidades más a la dosis de insulina habitual
2. Desayunar lo recomendado en el Plan de alimentación.
3. Si no tiene vómitos, tomar un vaso de agua (8 onzas) cada 15 minutos durante
2 horas.
4. Repetir glucemia a las dos horas, si no ha bajado remitir a cuerpo de guardia.
5. Buscar las causas.
Hiperglucemia simple
En pacientes con esquema convencional de insulina

10.  Si se detectan cifras de glucemia entre 10 mmol/l y 13.8 mmo/l en CUALQUIER
MOMENTO del día DESPUES del desayuno:
1. Aumentar 2 unidades la dosis de insulina de la mañana, al día siguiente.
2. Si no tiene vómitos, tomar un vaso de agua (8 onzas) cada 15 minutos
durante 2 horas.
3. Buscar las causas y tratarlas.
 Si se detectan cifras de glucemia mayores de 13.8 mmo/l en CUALQUIER
MOMENTO del día DESPUES del desayuno:
1. Aumentar 4 unidades la dosis de insulina de la mañana, al día siguiente.
2. Si no tiene vómitos, tomar un vaso de agua (8 onzas) cada 15 minutos
durante 2 horas.
3. Repetir glucemia a las 2 horas y valorar remisión a cuerpo de guardia si no
resuelve.
4. Buscar las causas y tratarlas.
Hiperglucemia simple
En pacientes con esquema convencional de insulina

11. Hiperglucemia simple
En pacientes con antidiabéticos orales
 Si se detectan cifras de glucemia en cualquier momento del día entre 10 mmol/l y 13.8
mmo/l:
1. El paciente debe administrarse la dosis habitual del fármaco.
2. Comer lo recomendado en el plan de alimentación.
3. Si no tiene vómitos, tomar un vaso de agua (8 onzas) cada 15 minutos durante 2
horas. Reevaluar a las dos horas.
4. Buscar posibles causas, tratarlas y reajustar dosis del medicamento.
 Si se detectan cifras de glucemia en cualquier momento del día mayores de 13.8 mmo/l:
1. El paciente debe administrarse la dosis habitual del fármaco.
2. Si no tiene vómitos, el paciente debe tomar un vaso de agua (8 onzas) cada 15
minutos durante 2 horas.
3. Repetir glucemia a las dos horas, si no ha bajado acudir al médico.
4. Aplicar insulina simple 0,1 U/Kg/dosis y remitir a cuerpo de guardia.
3. Buscar posibles causas, tratarlas y reajustar dosis del medicamento.
 Si el paciente utiliza dosis máximas de un medicamento y no se logra control se puede
añadir un segundo fármaco oral (glibenclamida + metformina), y si utiliza ambos se
debe valorar la insulinoterapia.

12.  Las dos formas de presentación de la descompensación
hiperglucémica severa son:
 La cetoacidosis diabética (CAD).
 El estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
(EHHNC)
 Las dos comparten características comunes y su tratamiento
es muy similar.
Hiperglucemia Severa

13. Principales características de los síndromes de
descompensación aguda y severa de la glucemia
Característica
Estado hiperosmolar
Hiperglucémico no
Cetósico (EHHNC)
Cetoacidosis diabética
(CAD)
Más frecuente en DM2 DM1
Problema predominante Hipovolemia Acidosis
Glucemia > 33,3 mmol/l (600 mg/dl) > 16,6 mmol/l (300 mg/dl)
Osmolaridad > 330 mOsm/l Puede estar alta
Cetonuria Puede estar presente (+) +++ (> 80 mg/dl)
Cetonemia Suele estar negativa > 2 dils (> 50 mg/dl)
Acidosis Generalmente ausente
Siempre presente (pH
< 7,3 y bicarbonato de
sodio < 15mEq/l)
Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal al inicio

14. CAD Etiología
Aumento de las hormonas contrarreguladoras
Glucagón, catecolaminas, cortisol y GH
Incremento Glucógenolisis y
Glucogénesis
Incremento
Lipolisis
Hiperglicemia  Cetogénesis
Hiperosmolaridad Cetonemia y
Cetonuria
Diuresis osmótica
Acidosis
metabólica
Déficit Absoluto de Insulina
Paso de sodio y
potasio al espacio
extracelular

15. CAD Factores Precipitantes:
 infecciones ( urinarias, respiratorias, o cutáneas)
 la omisión de la dosis de insulina o el uso de dosis insuficientes
 estrés físico o psíquico
 como forma de presentación de una diabetes Mellitus tipo 1
 infarto agudo del miocardio
 accidente vascular cerebral
 pancreatitis aguda
 transgresiones dietéticas
 intervenciones quirúrgicas

16. CAD Diagnostico Clínico:
 Comienzo gradual (días) o agudo (12-18 horas)
 Sintomatología secundaria al mal control metabólico.
 Signos y síntomas secundarios a la deshidratación.
 Signos y síntomas secundarios a la cetosis (náuseas y vómitos que empeoran
el estado de deshidratación).
 Gastroparesia e íleo paralítico (por alteraciones electrolíticas)
 Dolor abdominal difuso, sordo y sin cólico (debido a paresia del tubo digestivo),
es necesario evaluar su evolución pues puede enmascarar un proceso
quirúrgico intrabdominal.
 La piel esta caliente y enrojecida a consecuencia de la vasodilatación periférica
producida por la acidosis. La temperatura es normal o incluso baja, lo cual no
descarta un proceso infeccioso.

17. CAD Diagnostico Clínico:
 Taquicardia leve y tensión arterial normal; si hipotensión mal pronóstico.
 Taquipnea compensadora (Kussmaul), y aliento con “olor a manzanas” por
eliminación de cetonas por la vía respiratoria. Si respiración de Cheyne-Stokes,
mal pronóstico.
 Alteraciones leves del nivel de conciencia, como somnolencia o estupor; en
10% de los casos coma profundo cuando la osmolaridad plasmática total es
mayor de 340 mmol/l; si hay coma en un paciente diagnosticado de CAD y la
osmolaridad es inferior a estas cifras, hay que buscar otras causas posibles
(meningitis, enfermedad cerebrovascular).

18. CAD Tratamiento:
Tratamiento preventivo
 La educación constituye el pilar fundamental para evitar la CAD. (conocimientos
generales de la diabetes, uso de insulinas, el automonitoreo, prevención de los
factores precipitantes).
 Los pacientes deben conocer que no pueden descontinuar el tratamiento con
insulina, menos aún en el caso de presentar enfermedades intercurrentes y que
deben acudir al médico de inmediato.
 El reconocimiento de los síntomas y signos de la CAD por parte del paciente y la
temprana visita al medico hacen poco probable que esta complicación se
desencadene.

19. CAD Tratamiento Curativo:
Objetivos del tratamiento:
 Mejoría del volumen circulatorio y la perfusión de los tejidos.
 Disminución del nivel de glucosa en sangre y la osmolaridad plasmática
hasta los valores normales.
 Eliminación de los cuerpos cetónicos de la sangre y de la orina a un ritmo
constante.
 Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.
 Identificación y tratamiento de los factores precipitantes.

20.  Principios Generales:
 Una vez realizado el diagnóstico se ingresará en unidad de cuidados
intensivos y se hará una evaluación inicial completa . Muestra de sangre para
hemograma, urea, creatinina, ionograma, gasometría, cetonemia y amilasa,
muestra de orina para estudio del sedimento urinario, glucosuria y cetonuria.
 Evaluación de la glucemia y la gasometría cada 1-2 horas y de los valores de
electrolitos en sangre cada 2-4 horas.
 Radiografía de tórax para detectar la presencia de signos inflamatorios
pulmonares.
 Electrocardiograma: es importante para excluir un infarto del miocardio, que
puede ser silente. Constituye una guía para la restitución del potasio.

21.  Principios Generales:
 Control del coma diabético, donde se registrará cada una hora: el estado del
paciente, frecuencia respiratoria y cardíaca, tensión arterial, hidratación, estado
del sensorio, temperatura, glucosuria, cetonuria, glucemia, cetonemia y dosis
de insulina administrada, pérdida de líquidos y líquidos repuestos o cualquier
otra eventualidad.
 Sólo se utilizará sonda vesical en caso de pérdida de la conciencia o cuando la
diuresis no se produzca espontáneamente.
 Mantenimiento de la temperatura corporal del paciente.
 Si se presenta shock o la presión sistólica se mantuviera por debajo de 80
mmHg se debe indicar transfusión de sangre fresca o glóbulos lavados.

22.  Principios Generales:
 Si existen signos de infección ó si se han utilizado procederes cruentos o la
gravedad del paciente no permite esperar el resultado de los exámenes
bacteriológicos, se administrarán antibióticos de amplio espectro,
preferiblemente por vía endovenosa.
 Si la PO2 está por debajo de 80 mmHg, indicar oxígeno a 5 l/min.
 Debe evitarse el uso sistemático de sondas nasogástricas, sólo se prescribirá
si existe retención gástrica o en aquellos pacientes con una gastroparesia
diabética, ya que puede provocar una broncoaspiración.
 Identificación y tratamiento de los factores precipitantes.

23. Hidratación:
El restablecimiento de los líquidos y electrolitos es la prioridad fundamental en el
tratamiento.
 Un litro de cloruro de sodio al 0.9% durante la primera hora y después en función
del estado hemodinámico del paciente (no exceder de 5 litros en 8 horas).
 Una vez que los niveles de glucemia plasmática desciendan a 11,1 mmol/l (200
mg/dl) se comenzará a utilizar dextrosa al 5% con el propósito de evitar la aparición
de hipoglucemias tardías y la corrección demasiado rápida de la hiperglucemia,
que se podría asociar a la aparición de edema cerebral.
 Tan pronto el paciente tolere la vía oral se suspenderá la vía intravenosa y se
comenzará con alimentos líquidos (jugos de frutas diluidos con agua, leche o
caldos (250 ml c/2 h).
 Utilizar la presión capilar pulmonar (PCP) o en su defecto la presión venosa central
(PVC) para evaluar la hidratación con mayor precisión y efectividad y evitar la
descompensación cardiovascular (ancianos, ICC, IR, IMA).

24.  Insulinoterapia
 Iniciar su administración 1 hora después de iniciar hidratación.
 Insulina regular 0,1 U/Kg/h si mayor de 5 años, o 0.05 ud/kg/h si < 5 años, (IV),
seguido de 0,1 U/Kg/h en bomba de infusión continua.
 Si la glucemia no disminuye en 2,8 a 3,9 mmol/l en la primera hora se duplicará
la dosis de insulina administrada.
 Cuando la glucemia alcance la concentración de 11,1 mmol/l la dosis de insulina
debe ser reducida a 0,05 U/Kg/h. En este momento se añade una solución de
dextrosa al 5% (ajustando la dosis de insulina) hasta que el paciente se
recupere.
 Una vez restablecida la vía oral, se puede iniciar insulina cristalina subcutánea a
razón de 5 a 10 unidades antes de cada comida principal que se pueden ajustar
con base en el valor de glucemia al momento de la aplicación.

25.  Uso del Potasio:
 El objetivo del tratamiento es mantener las cifras de potasio sérico entre 4 y 5
mEq/l (4 a 5 mmol/l).
 No se debe iniciar el aporte hasta que sus concentraciones séricas sean <5,5
mEq/l, se haya comprobado una buena diuresis y cuando la acidosis esté
parcialmente corregida. Se recomienda no administrar más de 40 mEq/hora.
 Uso del Bicarbonato:
 Se administrará solamente cuando el pH sea menor de 7.
 Un pH de 6,9-7 precisa una dosis endovenosa de 44 mmol; se prepara añadiendo
un ámpula de NaHCO3 en 200 ml de agua estéril a pasar en una hora.
 Para un pH < 6.9 se debe administrar 88mmol/en una hora.
 Pasar cada ámpula de bicarbonato con 15 mEq de cloruro de potasio. Se repetirá
la administración de bicarbonato cada 2 horas hasta que el Ph sea de 7.

26. Tratamiento ulterior:
 Hidratación: En lo posible, la hidratación debe continuarse por vía oral.
Si el paciente no tolera aún la vía oral, se puede continuar la hidratación
con soluciones calóricas como dextrosa en agua destilada (DAD) o en
solución salina (DSS) a 5 % y una infusión de insulina cristalina a razón
de 0,2 unidades por gramo de dextrosa.
 Nutrición: Se debe iniciar la vía oral tan pronto la tolere el paciente, con
pequeñas porciones de carbohidratos fraccionadas en el día.
 Insulina: Una vez restablecida la vía oral, se puede iniciar insulina
cristalina subcutánea a razón de 5 a 10 unidades antes de cada comida
principal que se pueden ajustar con base en el valor de glucemia al
momento de la aplicación.

27. Complicaciones del Tratamiento
 Hipoglucemia. Se previene iniciando oportunamente la reposición de
calorías. Se recomienda comenzar la infusión de dextrosa al 5 % cuando la
glucemia ha descendido a 14,0 mmol/l.
 Hipokaliemia. Se previene administrando potasio oportunamente.Si
inicialmente el potasio < 3 mmol/l (signo de alto riesgo) no administrar
insulina hasta normalizarlo.
 Edema cerebral. Se previene evitando al inicio soluciones hipotónicas como
la solución salina al medio normal. Estas solo se recomiendan cuando la
hiperosmolaridad es muy severa y sostenida (osmolaridades por encima de
360 mOsm/l). Evitar la caída brusca de la glucemia.

28. Complicaciones del Tratamiento
 Acidosis metabólica hipoclorémica. Se previene evitando el exceso de
solución salina. Por ello se prefiere la hidratación por vía oral tan pronto sea
posible.
 Trombosis venosa: Se previene con adecuada hidratación, movilización
temprana y profilaxis con heparinas de bajo peso molecular.
Con frecuencia las descompensaciones agudas severas del paciente con DM son
causadas por enfermedades intercurrentes como las infecciones cuyo diagnóstico y
tratamiento deben ser oportunos y adecuados.

29. CHNC Principales Factores Precipitantes:
- Estrés - Infecciones
- Infarto del miocardio - Accidentes cerebrovasculares
- Insolación - Deshidratación
- Cirugía mayor - Esfuerzos físicos no habituales
- Hipotermia - Pancreatitis
- Quemaduras - Insuficiencia cardíaca
- Insuficiencia renal - Shock séptico

30. CHNC Diagnóstico Clínico
Sospechar en pacientes ancianos con o sin DM diagnosticada que desarrollen un
rápido deterioro de las funciones del sistema nervioso central y una grave
deshidratación.
Cuadro clínico se instala de forma insidiosa, con una historia previa de poliuria y
polidipsia de varios días de evolución, que puede agravarse por la edad del
paciente, por la existencia de vómitos y diarreas, o por el empleo de algunas drogas
capaces de deteriorar el metabolismo hidrocarbonado.
La presión arterial suele ser baja o inesperadamente baja para un paciente con
antecedentes de hipertensión.
Los signos neurológicos son variables e incluyen convulsiones y elementos de
focalización neurológica con alteraciones de la conciencia, que pueden ir desde una
confusión mental hasta un coma franco.
Hay ausencia de aliento cetónico y de respiración de Kussmaul.

31. CHNC Tratamiento preventivo
Correcta educación, que incluye: el automonitoreo de la glucemia, el
autocuidado, la enseñanza de los factores desencadenantes y de los síntomas y
signos del estado hiperosmolar.
Precaución en prescribir medicamentos que puedan agravar la intolerancia a los
carbohidratos.
Evitar el empleo indiscriminado de diuréticos.
Evitar la exposición prolongada al calor (insolación), y tomar agua
frecuentemente, especialmente en pacientes mayores de 60 años.

32. CHNC Tratamiento curativo
Constituye una emergencia médica con una alta mortalidad por tanto, debe
tratarse enérgicamente tan pronto se haga el diagnóstico, en una unidad de
cuidados intensivos.
Cuidados Generales: Similares a la CAD.
Realizar tratamiento específico del factor o factores desencadenantes de ser
posible. Administración de antibiótico si se comprueba la existencia de
infecciones.

33. Hidratación
 Si hipotenso, iniciar hidratación con solución salina isotónica a un ritmo de 500-1000
ml por hora durante 1-2 horas. (mantener PCP entre 12-16 o PVC en 15). Cuando la
presión sanguínea se normalice se continuará infundiendo solución salina hipotónica
al 0.45% a razón de 500 ml/hora.
 En los pacientes normotensos se administrará solución salina hipotónica al 0.45% a
un ritmo de 500-1000 ml/hora durante 1-2 horas y se continuará a razón de 500
ml/hora, ritmo que puede modificarse según el grado de hidratación del paciente y el
estado del aparato cardiovascular.
 Se debe sustituir la mitad del déficit hídrico durante las primeras 12 horas y el resto
durante las 24 horas siguientes. Cuando la glucemia haya descendido a 13,8mmol/l
(250mg/dl) se cambiará a solución glucosada al 5%.

34. Insulinoterapia
Se recomienda iniciar el tratamiento insulínico después de haber logrado
estabilizar la presión sanguínea y de infundir cloruro de potasio a una tasa de 10-
20 mEq/l por hora durante 1-2 horas.
Iniciar con un bolo intravenoso de insulina regular a 0.1 U/Kg, seguida de 0.1
U/Kg/h en bomba de infusión continua, hasta que los niveles de glucosa alcancen
los 13,8 mmol/l (250 mg/dl). A partir de este momento se administrará una
infusión de glucosa al 5% a razón de 150 ml/hora, para mantener los niveles de
glucemia previamente mencionados.
Una vez que se logre disminuir la glucemia al valor deseado y mientras el
paciente no haya recuperado el sensorio, o no pueda ingerir alimentos, se
aplicará una escala de insulina deslizante cada 4 horas hasta que el paciente
reinicie la alimentación oral. (similar a CAD).

35. Insulinoterapia
 Después de recuperado el paciente y que pueda ingerir alimentos se iniciará
tratamiento con dieta y se administrará insulina de acción intermedia (NPH)
 Muchos de estos pacientes pueden pasar al tratamiento con dieta
solamente o asociado a compuestos orales hipoglucemiantes por ser la
mayoría de ellos diabéticos tipo 2 no tratados con insulina.

36. Potasio:
 El objetivo de este proceder es mantener los niveles de potasio en el suero
dentro del rango normal de 4 - 5 mEq/l.
 La administración de cloruro de potasio intravenoso debe iniciarse tan
pronto el potasio en el suero sea menor de 5,5 mEq/l y se haya establecido
una buena diuresis. Se recomienda administrar 20-30 mEq/l de potasio,
dos tercios en forma de cloruro de potasio y un tercio como fosfato de
potasio.
 Cuando el potasio alcance un valor mayor de 5 mEq/l se interrumpirá la
administración del mismo.
Bicarbonato:
 Sólo será necesario si existe acidosis láctica asociada.

37. Conclusiones
Las complicaciones agudas de la diabetes son prevenibles.
La detección temprana de los síntomas y signos de las complicaciones
agudas de la diabetes permite establecer un tratamiento oportuno y eficaz que
evita su progresión a estados de gravedad con peligro para la vida.
La educación terapéutica en diabetes mellitus es imprescindible para lograr
una prevención eficaz de las complicaciones agudas de la diabetes.
Complicaciones Agudas de la
Diabetes Mellitus

38. Bibliografía
 Manual para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes Mellitus.
 Programa Nacional de Diabetes en Cuba.
 Guías Practicas Clínicas de Diabetes Tipo 2 en Cuba.
Esta Bibliografía puede encontrarla en:
- La biblioteca de su Policlínico, Hospital y en la Facultad de Medicina
- Infomed en la pagina Web WWW//diabetes.sld.cu