Este documento presenta información sobre el control periódico de salud (CPS), incluyendo su historia, resultados de la prevención, oportunidades de prevención, pasos para administrar consejos preventivos, niveles de prevención, grados de evidencia, screening, prácticas preventivas recomendadas según edad, recomendaciones en poblaciones de riesgo, y factores de riesgo y enfermedades prevalentes como hipertensión arterial, obesidad, diabetes tipo 2 y dislipidemias.

1. Curso Bianual de Medicina Interna
CONTROL PERIÓDICO DE SALUD

2. Prevención en la practica Clínica
“El control periódico de salud (CPS) es
una de las herramientas preventivas
más útiles con las que cuenta el médico
de atención primaria y consiste en
brindar de manera regular cuidados
preventivos a personas asintomáticas
en el contexto de la práctica
ambulatoria”.

3. Historia del CPS
 1913 => Eugene Lyman Fisk: Instituto de Extensión de Vida. CPS para
seguros de vida. Búsqueda exhaustiva de alteraciones. Fin económico.
 1922 => AMA aprueba el CPS de manera oficial. Detección temprana de
enfermedades, mejorar calidad de vida.
 1938-45 => Segunda Guerra Mundial: CPS para evaluar aptitud de los
reclutas.
 1951 => Sistema prepago de salud de San Francisco ofrece CPS, elimina
pago por prestación. Explosión de la demanda. Desarrollo de rastreos
múltiples.
 1975 => Frame y Carlson: Criterios para rastrear una condición en
pacientes individuales s/edad y sexo.
 1976 => Se forma la Canadian Task Force (CTF) para el CPS, gradúa la
evidencia disponible, base para recomendaciones preventivas actuales.
Conjunto selectivo de maniobras y medidas preventivas. Examen
individualizado de acuerdo al perfil de riesgo.
 1984 => Se crea la United States Service Preventives Services Task Force
(USPSTF): Énfasis en la MBE. Reducir morbi/mortalidad específica.

4. Resultados de la prevención
 Expectativ a de vida 1900-1970: 45 -50 años
Actualidad 70-80 años
 1950 => Mortalidad Ca de Cérvix 73% => PAP
 1970 => Mortalidad ACV 50% => HTA
 1990 => Mortalidad por Ca Mama 25-30% =>
Examen mamario y senografía
 1995 => Mortalidad por VIH-SIDA 25-30% =>
Preservativo, detección precoz y TARV

5. Oportunidades de Prevención
 El médico clínico o generalista ocupa un lugar central
en relación a las prácticas preventivas en pacientes
adultos de cualquier ámbito de atención.
 Cada consulta es una oportunidad para la prevención,
en especial para los pacientes con un acceso
inadecuado a los cuidados de la salud.
 La prevención debe estar presente en toda
intervención y es preciso implementarla desde un
punto de vista metodológico y científico estricto.

6. Pasos para administrar consejos
preventivos
 1. Definir riesgos para la salud
 2. Determinar disposición del paciente para el cambio
 3. Invocar y recomendar el cambio de conducta
 4. Ayudar a definir un objetivo de cambio, y a definir
barreras y beneficios
 5. Ofrecer recursos, estrategias, soporte y diseñar un
plan de acción y seguimiento
Mayo Clin Proc. 2000; 75:255-264

7. Niveles de Prevención

9. Niveles de evidencia

11. Grado de recomendación

12. NUEVOS GRADOS DE EVIDENCIA
 Buena: se dispone de evidencia consistente obtenida
de estudios bien diseñados y conducidos en
poblaciones representativas con valoración directa de
resultados
 Aceptable: la evidencia es suficiente pero limitada
en cuanto al número, validez interna, externa o
consistencia de los estudios; o bien valoración
indirecta de resultados
 Pobre: la evidencia es insuficiente en cuanto al
número, validez interna de los estudios, brechas en
la cadena de evidencia o falta de información sobre
importantes resultados en salud

13. Screening
 Rastreo, tamizaje o screening
 Aplicación de una prueba para detectar una posible
enfermedad en una persona que no presenta signos ni
síntomas de esa enfermedad.
 No toda condición debe rastrearse, pues no siempre el
diagnóstico temprano significa una menor mortalidad.
 Concepto de aplicación poblacional. En el paciente
individual se denomina detección de casos.

14. Condiciones para el screening
 Ser causa frecuente de morbimortalidad
 Ser detectable y tratable en etapa presintomática (debe
ser prolongado)
 Tener pruebas diagnósticas efectivas y eficaces
(precisas, seguras y aceptables)
 El tratamiento temprano debe ser superior al de la
etapa sintomática o de diagnóstico habitual
 El daño que genera la intervención debe ser menor que
el del tratamiento tardío
 Eficiencia: menor costo con mayor beneficio

15. EF en al paciente asintomático
 Es una maniobra de muy bajo riesgo que genera beneficios
no relacionados con los objetivos diagnósticos (sensación
de cuidado, atención y preocupación, afianza relación M-P)
 Por medio del interrogatorio es posible aumentar la
probabilidad previa y el rendimiento de una maniobra
 Predominan los signos sensibles sobre los específicos
 Exactitud de un signo diferente para cada entidad
 Maniobras y signos en general poco exactos
 Alto grado de dependencia entre los signos del EF
 El desacuerdo clínico en el EF es frecuente

16. EF en al paciente asintomático
Errores frecuentes:
 Descartar un diagnóstico por la ausencia de uno o dos
signos poco sensibles (descartar pericarditis aguda por falta
de frote pericárdico)
 Considerar como primera hipótesis una entidad a pesar de
la ausencia de signos muy sensibles (hipertiroidismo en
paciente con p. de peso en ausencia de taquicardia)
 Presumir diagnóstico poco probable por el hallazgo de
signos poco específicos (linfoma por adenopatías
cervicales)
 Obviar una entidad a pesar de signos específicos (no
considerar TEP en presencia de taquipnea y taquicardia)

17. Prácticas preventivas recomendadas
(USPSTF y CTF)

18. 11 a 24 años:
 CPS anual, máximo c/3 años
 Causas de muerte: Accidentes, homicidios, suicidios,
neoplasias malignas y ECV.
 Rastreo:
 TA, peso y altura
 PAP: cada 3 años s/FR y 2 PAP normales
 Tabaquismo, alcoholismo y adicciones
 Consejo médico: abuso de sustancias, CS, casco, AF, dieta y
actividad física. ETS y ACO. Salud dental.
 Inmunizaciones: DA, TV, HBV, HPV antes de IRS
 Quimioprofilaxis: Ácido Fólico para PDTN

19. 25 a 64 años
 CPS anual (máximo cada 3 años)
 Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas, accidentes,
HIV-SIDA, suicidios y homicidios
 Rastreo:
 TA, peso y altura
 PAP en mujeres sexualmente activas
 Dislipemias, DBT (S/FR)
 Ca de colon ( a partir de los 50 años)
 Ca de mama (mamografía y palpación mamaria) cada 18
meses de 40 a 49 años, y anual de 50 a 69 años
 Osteoporosis (mujeres postmenopáusicas >60 años)

20. 25 a 64 años
 Consejo médico: reforzar dieta, AF, prevención de ECV
 Inmunizaciones: DA c/ 10 años, Antigripal y
antineumococo si hay FR
 Quimioprofilaxis: Acido fólico en mujeres que planean
embarazo, AAS si RECV >20%, Estatinas si >30 % ó 2 o
más FRCV y sin contraindicaciones.
 ECG y PEG: varones sedentarios de 40 a 84 años que
inician AF
 PSA en >50 años No recomendado rutinariamente (D)

21. 65 años o más
 CPS anual
 Causas de muerte: ECV, neoplasias malignas (mama,
pulmón, colorrectal), EPOC, neumonía, gripe
 Consejo médico: agregar prevención de caídas
 Inmunizaciones: Antigripal anual, Antineumococo
cada 5 años.

22. 65 años o más
 Rastreo:
 TA, peso y altura
 Agudeza visual y auditiva
 Dislipemias, DBT
 Ca de colon (C/ 1 a 5 años s/resultado de estudios)
 Ca de mama: mamografía y palpación mamaria anual de
50 a 69 años, bianual hasta 75 años.
 Osteoporosis (mujeres postmenopáusicas >60 años)
 PAP: discontinuar si 2 PAP (-), hasta 75 años sin no hay
previos en últimos 10 años

23. Recomendaciones en poblaciones
de riesgo
 Enfermedades crónicas: DBT, ICC, EPOC, CTC, IRC,
inmunosupresión, secuelar neurológico, Hbpatías
 Trabajadores de la salud: lavado de manos, vacuna HBV,
HAV, antigripal, TV, BCG, varicela.
 Personas institucionalizadas: vacuna anti HAV
 Embarazo previo con DTN: ácido fólico 4-5 mg/día
 Conducta sexual de riesgo (más de 2 parejas anuales, sexo
inseguro en pareja no estable, historia de ETS): HIV, VDRL,
vacuna HBV, gonococo y clamydia (F).
 Drogadicción: HIV, vacuna HAV y HBV
 Historia familiar de Ca de piel: protector solar

24. Factores de riesgo y enfermedades
prevalentes

25. Hipertensión arterial
 Toma correcta de TA: Recomendación 1 (A)
 <21 años => cada 2 años
 >21 años => en cada consulta
 Pesquisar FRCV asociados:
 DBT II, DSL, Tabaquismo, obesidad
 Evaluar D.O.B.:
 ECG, ECO 2D, pulsos periféricos, nefroptía, retinopatía en G°
2-3, ECV
 D.O.B. subclínico: HCVI, microalbuminuria, Cr (> valor en
pacientes de riesgo intermedio).
 Estimar RCV a 10 años s/ tablas o calculadores validad0s

28. Obesidad
 Prevalencia sobrepeso/obesidad (IMC>25) en
Argentina: 50-60%
 No incluida en calculadores de RCV (subestimación)
 Evidencia 1 (A) en todas las guías
 Peso y talla para calcular IMC en todos los pacientes
 Obesidad visceral:
 PC >102 en varones, >88 mujeres
 Indice cintura/cadera >0.9 varones, >0.8 mujeres
 Determinar otros FRCV

31. Diabetes Tipo 2
Epidemiología
 Proporciones epidémicas
 Más de 200 mill de personas en todo el mundo
 IDF estima 400 mill p/2025
 Aumento principalmente Asia, África y Sudamérica
 Riesgo 40% en familiares de 1er grado
 Prevalencia 6% en países desarrollados
 Argentina 15 % en adultos

32. Diabetes Tipo 2
Criterios para screening (ADA)
 > 45 años particularmente con IMC>25 c/3años
 Todos los pacientes con FR:
 Antecedentes familiares de primer grado
 Obesidad/Sme. Metabólico/Acantosis nigricans
 GAA, IOG en lab. previos
 DBT gestacional o hijo >4 kg
 HTA
 Dislipemia (HDL<35 o TAG>200)
 ECV
 Grupos étnicos específicos
 Sedentarismo

33.  Método de screening:
 Poblaciones de bajo riesgo (pre tamizaje): <45 s/FR
 Interrogatorio
 Cuestionarios
 Medición de IMC/PC
 Poblaciones de riesgo
 Glucemia en ayunas
 HBA1c > 6.5 % (CTF/ADA)
 PTGO en embarazo
Diabetes Tipo 2

35. Dislipidemias
 Sreening en prevención primaria: Con FRCV
 HTA
 Tabaquismo
 Historia familiar de ECV temprana (H< 55 – M<65)
 DBT
Perfil lipídico a partir de los 25 años en varones y 35 en
mujeres.
 Screening en prevención primaria: Sin FRCV
Perfil lipídico a partir de los 35 años en varones y 45 en
mujeres.

37. Cáncer colorrectal
 Screening recomendado para todas las personas de 50
años o mayores (1-A) con test de sangre oculta en
materia fecal anual, rectosigmoidoscopia, ambas o
colonoscopia.
 Hay insuficiente evidencia para determinar cual de
estos métodos es preferible
 Personas con historia familiar de síndrome
hereditarios asociados con alto riesgo de cáncer de
colon deberían ser derivados al especialista para su
diagnóstico y tratamiento.

39.  Buena evidencia de que el rastreo con PSA puede
detectar que el cáncer prostático temprano.
 Evidencia inconsistente acerca de que la
detección temprana mejore resultados de salud.
 El rastreo se asocia a daños importantes:
resultados falso-positivos, ansiedad innecesaria,
biopsias frecuentes, y complicaciones
potenciales del tratamiento de cánceres que
pudieron nunca haber afectado la salud de un
paciente.

40. Ca de próstata
 Se concluye que la evidencia es escasa para
determinar si los beneficios compensan los
daños.
 Por estas razones la Canadian Task Force recomienda
que PSA sea excluído del Exámen Periódico de Salud
(D Recommendation).
 Asociación Americana de Urología:
 Screening consensuado: 50 a 75 años sin reducción de la EV
 >40 años => familiares de primer grado, mutaciones
BCRA1-A2, raza negra

42.  El screening de rutina en persona asintomáticas para
cáncer de pulmón con radiografía de tórax o citología
de esputo no esta recomendado (D).
 Todos los pacientes deberían ser aconsejados contra el
uso del tabaco.
 Estudio multicéntrico 2011 en EEUU:
 TAC tórax HR vs RX en pacientes de alto riesgo (>55
años, >30 Paq./año) reduce mortalidad por cancer de
pulmón. (The National Lung Screening Trial Research Team.
N Engl J Med 2011;365:395-409)