Este documento presenta una definición y clasificación de las enfermedades inflamatorias crónicas del tejido conectivo, con énfasis en el lupus eritematoso, las vasculitis, la esclerodermia, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el síndrome de Sjögren. Describe las características clínicas, criterios diagnósticos y opciones de tratamiento para cada una de estas condiciones.
Semiología del Síndrome hemorragico purpúrico con sus respectiva fisiología, anamnesis, características, cascada de coagulación, cuadro clínico y su diagnostico diferencial. UPLA 2018-II
Semiología del Síndrome hemorragico purpúrico con sus respectiva fisiología, anamnesis, características, cascada de coagulación, cuadro clínico y su diagnostico diferencial. UPLA 2018-II
La esclerodermia es una enfermedad crónica del tejido conectivo caracterizado por la triada de vasculopatía, fibrosis debido a depósito excesivo de colágeno con componentes de matriz extracelular y autoinmunidad.
La etiología de la enfermedad se desconoce. La interacción entre factores ambientales en un individuo genéticamente predispuesto (presencia de los antígenos HLA-DR1, 3 y 5) provoca una lesión generalizada del endotelio vascular, con proliferación de la íntima. Su existencia se demuestra por la presencia en el suero de valores altos de factor de Von Willebrand. La lesión vascular induce la formación de anticuerpos (inmunidad humoral) y la liberación de mediadores celulares, a través de la inmunidad celular que estimulan la proliferación de fibroblastos, lo que conduce a la síntesis y al depósito de colágeno, con posteriores lesiones titulares.
Del griego: Skleros ( duro) + Derma (piel)
Carácter descriptivo, poco a nada relacionado con la Esclerosis sistémica progresiva.
Esclerosis sistémica progresiva Incidencia
Varía entre 18 y 20 casos por millón de habitantes
La ESP se encuentra en todas las aéreas geográficas y en todos los grupos raciales
Se pueden afectar todos los grupos de edad, pero lo más frecuente es que su comienzo sea entre los 30 y los 50 años.
Es 3 o 4 veces más común en las mujeres que en los hombres.
El riesgo más alto lo corren las mujeres en edad fértil.
Se considera probable una contribución genética a la enfermedad.
Se ha relacionado con HLA –A1, HLA- B8 y HLA- DR3 o DR3/DR 52
Los anticuerpos antinucleares séricos son más frecuentes entre los familiares en primer grado de pacientes con ESP.
Esclerosis sistémica progresivaPatogenia: factores vasculares
Se produce lesión de la microvasculatura de todos los parénquimas.
El fenómeno de Raynaud, la pérdida de capilares, la lesión endotelial y las alteraciones del tono vascular (disbalance entre las sustancias vasodilatadoras como prostaciclina y vasoconstrictoras como tromboxano), son manifestaciones de la lesión de células endoteliales.
Esto provoca adhesión plaquetaria, vasoconstricción e isquemia.
Plaquetas: alteración en la adhesión secundaria a los cambios endoteliales, se produce liberación de factores plaquetarios, agregación plaquetaria y activación de fibroblastos.
Esclerosis sistémica progresivaPatogenia: factores vasculares
El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) es producido
por las plaquetas, macrófagos y fibroblastos. Se encuentra aumentado y
participa de la activación de los fibroblastos
En ES existen Ac contra el receptor del factor de crecimiento derivado
de plaquetas (PDG) que estimulan una vía intracelular que aumenta la
expresión del gen de colágeno tipo I , acúmulo de especies reactivas del oxígeno y conversión de fibroblastos normales en miofibroblastos.
Esclerosis sistémica progresivaPatogenia: Proliferación fibroblástica
La acumulación dérmica de colágeno es responsable del endurecimiento cutáneo, engrosamiento de dermis, afinamiento de epidermis y desaparición de faneras.
Las fibras de colágeno son normales pero con exceso de síntesis.
Los fibroblastos que rodean a los vasos son los que inician la hiperproducción, sugiriendo algún factor vascular en este proceso.
Inmunidad celular:
Linfocitos: aumento de la relación de LT helpers sobre los supresores. Secretan citoquinas que participan del daño endotelial.
Factor de crecimiento transformante ß:estimula producción de proteínas de la matríz extracelular.
Factor de crecimiento del tejido conectivo: promueve proliferación de fibroblastos, matriz extracelular y depósito de colágeno.
Esclerosis sistémica progresivaPatogenia: Alteración de la inmunidad
Esclerosis sistémica progresivaPatogenia: Alteraciones de la inmunidad
Interleuquinas:
IL 4: secretada por LT. Induce la diferenciación de los L
2. Definición
Enfermedades inflamatorias.
De curso crónico.
Etiología desconocida.
Patogenia autoinmune.
Compromiso localizado y/o sistémico.
Predomina en mujeres jóvenes de entre 25-45 años.
5. LUPUS ERITEMATOSO CRONICO
Conocido como Lupus Eritematoso Discoide.
De buen pronóstico.
Fundamentalmente compromete el tejido cutáneo,
menos del 7% puede tener compromiso sistémico.
Más frecuente en mujeres 2/1.
Se agrava con la exposición a la luz ultravioleta.
Los autoanticuerpos en suero suelen ser negativos
(FAN y anti-DNA).
6. Cuadro Clinico
Las lesiones cutáneas se caracterizan por:
ERITEMA
ESCAMAS
ATROFIA
Inician como pápulas eritematosas,
evolucionan a placas, en la superficie aparecen escamas
gruesas plateadas y adherentes “en clavo de tapicero”.
7. LECC
Zonas de afectación:
Cara, pabellones auriculares, cuero cabelludo, cuello.
Si su afectación traspasa la línea del cuello, se
denomina generalizado y tiene hasta un 20% de
posibilidad de virar a LES.
Si las lesiones son hiperqueratósicas, se llama LECC
HIPERTRÓFICO.
9. Diagnostico y Tratamiento
Clínico y anatomo-patológico.
Pantalla solar, corticoides tópicos y antipalúdicos
(cloroquina, hidroxicloroquina).
10. LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO
SUBAGUDO
La lesiones cutáneas son:
Eritema
Escamas
Pueden pápulas ó placas eritematosas, cubiertas de
escamas finas, No adherentes y SIN atrofia.
En cuero cabelludo, su alopecía es transitoria.
Mucosa oral y uñas: telangiectasias periungueales.
11. LECSA
Las lesiones adoptan preferentemente 2 patrones:
Anular policíclico (70%)
Psoriasiforme (30%)
Localización: cara, cuello, parte alta del dorso, escote,
cara externa de brazos.
Pueden detectarse autoanticuerpos en suero :
FAN (80%) y anti-Ro (70%) Este último es más
específico.
13. Diagnostico y tratamiento
Clínico, histopatologico y por autoanticuerpos.
Pantalla solar y antipalúdicos.
14. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Puede afectar: articulaciones, riñones, serosas, sistema
nervioso, respiratorio, aparato cardiovascular y la piel.
Es crónico con capacidad de exacerbarse ante
diferentes factores(luz UV, medicamentos,
traumatismos, stress psiquico..)
18. Sintomas musculoesqueleticos
Artritis lupica: episódica, oligoarticular simétrica y
migratoria, Puede simular una AR. No causa erosiones
( muy raramente) Forma particular la Artropatia de
Jaccoud ( por afectación del tejido de soporte genera
deformidad)
Mialgias
Fibromialgia
Necrosis avascular
32. Grandes Vasos
Celulas
Gigantes
Takayasu
Manifestaciones
Clinicas
• Cefalea
•Claudicación mandibular
• Amaurosis fugaz.
• Isquemia en manos,
dedos.
• Claudicación de los
brazos. Pulsos asimétricos.
Metodologia
Diagnóstica
• Biopsia de la arteria
temporal
• Arteriograma del cayado
aortico.
Tratamiento
• Corticoides mg/kg/d (60-
80mg)
• Corticoides mg/kg/d (60-
80mg)
33. Medianos Vasos
Poliarteritis
nodosa
Enf ermedad de
Wegener
Del LES o AR
Manifestaciones
Clinicas
• Ulceras cutaneas.
•Nefritis.
•Mononeuritis
multiple.
•Isquemia
mesentérica.
• Sinusitis.
•Infiltrados
pulmonares.
•Nefritis.
• Ulcera de piel.
• Polineuropatia.
Metodologia
Diagnostica
• Biopsia de la piel.
•Biopsia renal.
•Biopsia del
nervio.
• Angiograma
mesenterico.
•Investigar VHB,
VHC, ANCA-c
• Biopsia
pulmonar.
• Dosaje de ANCA-
c.
• Biopsia de piel o
de nervio sural.
Tratamiento • Prednisona
mg/kg/d asociado
o no a
ciclofosfamida o
rituximab .
• Prednisona
mg/kg/d asociado
o no a
ciclofosfamida o
rituximab.
• Prednisona
mg/kg/d asociado
o no a
ciclofosfamida.
35. Polimiositis - Dermatomiositis
Trastornos adquiridos e inflamatorio de los músculos
de etiología desconocida que se caracterizan por
debilidad muscular proximal.
Predomina en mujeres.
Infantil (rara) 0 del adulto (40 – 60 años).
La Dermatomiositis se caracteriza por, además del
cuadro muscular, presentar rash carcterístico de la
enfermedad.
36. Polimiositis Criterios
Debilidad proximal y simétrica.
Elevación de enzimas musculares: CPK, LDH, TGO,
TGP y Aldolasas.
EMG compatible.
Biopsia muscular compatible.
37. EMG
Aumento de la actividad de inserción con presencia de
actividad en reposo, manifestada por fibrilaciones y
ondas agudas positivas (diente en sierra).
Potenciales de unidad motora de carcterísticas
miopáticas con disminución de la amplitud y duración
y aumento de la polifasia.
Descargas peculiares repetitivas de
alta frecuencia (pseudomiotónicas).
38. Biopsia muscular
Presencia de fibras degeneradas y necróticas, junto a
un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y
macrófagos con algunas células plasmáticas y
ocasionalmente PMN en fases iniciales. El infiltrado es
perivascular y perifascicularmente.
1- Polimiositis definida: 4 criterios.
2- Polimiositis probable: 3 criterios.
3- Polimiositis posible: 2 criterios.
39. Dermatomiositis
1- Erupción eritematoso placas eritematosas de color rojo
violáceo moteada o difusa, localizada en parpados
superiores (eritema heliotropo), mejillas, puente de la
nariz, zona superior del tórax y proximal de los brazos.
2- Pápulas de Gottron que son pápulas o eritematosas
violáceas que aparecen sobre prominencias óseas,
especialmente sobre articulaciones MCF, IFP, IFD, pero
también sobre los codos, rodillas o maleolos.
Dermatomiositis definida: 3 criterios.
Dermatomiositis probable: 2 criterios.
Dermatomiositis posible: 1 criterio
42. Síndrome de Sjögren
Enfermedad de patogenia autoinmune, crónica y de
etiología desconocida.
Primario:
1- Queratoconjuntivitis seca y xerostomía.
2- HLA B8 – HLA DR3.
Secundario:
1- Se asocia a otra patología autoinmune.
2- HLA DR4.
43. Criterios diagnosticos
Queratoconjuntivitis seca:
1- Prueba de Schimmer positiva: tira de papel secante en
el fondo de saco conjuntival, que no se humedece más
allá de 9 mm después de 5 minutos.
2- Rosa de Bengala positiva: instilación en la conjuntiva
de una gota de rosa de Bengala, observando con una
lampara de hendidura.
3- Prueba de fluoresceína positiva: instilación de
fluoresceína medida con un fluorofotómetro y
determinando el tiempo en que tarda en desaparecer.
44. Xerostomía:
1- Síntomas de sequedad bucal
2- Disminución de la secreción salival basal y después
del estimulo.
Biopsia positiva de glandula salival menor: deben
valorarse 5 glándulas accesorias y se ha de observar
infiltración por linfocitos, atrofia acinar y dilatación
ductal.
45. Laboratorio:
- fr +
- FAN +
- anti- Ro o anti – La +
SS definido: 4 criterios.
SS posible: 3 criterios
46. Tratamiento
Se tratan los síntomas: cremas humectantes,
pilocarpina, etc.
De la enfermedad de base primaria.
47. Esclerodermia
Enfermedad caracterizada por la induración y el
engrosamiento de los tejidos por deposito excesivo de
los componentes del tejido conjuntivo.
Puede afectar la piel, tubo digestivo, pulmón, corazón
y riñones.
Etiología: Desconocida pero se encuentra alteracion en
la síntesis del colágeno, alteraciones vasculares y
anomalías inmunológicas.
Predomina en mujeres.
Edad media 40 años.
48. Clinica
Fase edematosa, indurativa y atrófica.
Esclerodactilia.
Microstomia.
Ulceras digitales ( mordedura de rata).
Fenómeno de Raynaud.
Limitación en la movilidad articular.
Disnea de esfuerzo.
Patrón restrictivo con alteración en la difusión del CO.
HTP.
La afectación visceral mas frecuente es la gastrointestinal.
La afectación renal causa el 50% de las muertes.
49.
50.
51.
52. Criterios diagnósticos
Criterio Mayor:
Esclerosis proximal difusa (troncal) (piel tirante,
engrosada, induración sin fóvea)
Criterios Menores:
Esclerodactilia (solamente dedos de manos y/o pies)
Cicatrices puntiformes digitales o pérdida de sustancia en
los pulpejos digitales
Fibrosis pulmonar basal bilateral
Los pacientes deben cumplir el criterio mayor o
dos de los tres criterios menores.
El fenómeno de Raynaud es observado en el 90-98
% de los pacientes con SSc.
53. Difusa Limitada
Compromiso de piel Extremidades distal y
proximal, cara, tronco
Distal de los codos, cara
Fenomeno de Raynaud Comienzo dentro de 1 año
o al tiempo de los
cambios cutáneos
Puede preceder la
enfermedad dérmica por
años
Compromiso organico Pulmonar (fibrosis
intersticial); renal (crisis
hipertensiva
renovascular);
gastrointestinal; cardiaco
Gastrointestinal;
hipertensión arterial
pulmonar después de 10-15
años de enfermedad en
<10% de pacientes; cirrosis
biliar
Capilares ungueales Pulmonar (fibrosis
intersticial); renal (crisis
hipertensiva
renovascular);
gastrointestinal; cardiaco
Dilatación sin significativa
pérdida capilar
Anticuerpos
antinucleares
Anti-topoisomerasa 1
(anti scl 70)
Anticentrómero
61. Requisitos para el diagnostico:
1- Cumplir el criterio serológico; y
2- Cumplir 3 criterios clínicos ( la asociación de
edema en las manos, fenómeno de Raynaud y
acroesclerosis ).
62. Criterios de Kasukawa
Sintomas comunes Fenomeno de Raynaud..
Tumefaccion de dedos o manos.
Anticuerpos anti –U1-RNP Positivo
Sintomas mixtos LES: - Poliartritis.
Linfoadenopatia.
Eritema facial.
Pericarditis o pleuritis.
Leucopenia o trombopenia.
ES: - Esclerodactilia.
Fibrosis pulmonar o cambios
restrictivos.
Hipomotilidad o dilatacion E.
PM: - Debilidad muscular.
Aumento CPK.
EMG patron miopatico
63. Requisitos para el diagnostico:
1- Tener 1 de los 2 síntomas comunes, más,
2- El anti-U1-RNP positivo, y
3- Uno más de los síntomas mixtos en al menos 2
de las 3 entidades.
64. Tratamiento
Las manifestaciones grales con AINES, dosis bajas de
CTC.
Fenómeno de Raynaud con antagonistas cálcicos y
medidas contra el frio.
Si hay sinovitis o evolución a artritis, metotrexate y
antipalúdicos.
Y de cada uno e los síntomas con respecto a la
patología principal asociada.