Sesión clínica

1. Reyes Junquera Meana
R2 MFyC

2. • Epilepsia
• Crisis epiléptica
• Periodo postcrítico
• Estatus epiléptico (t1, t2) (30’)
 EE convulsivo generalizado / focal
/ no convulsivo
 EE refractario (60’) /
superrefractario (24h)
• Epilepsia refleja
• Pseudocrisis (psicógena)
• Epilepsia refractaria
• Crisis Sintomática Aguda /
provocada
• Crisis no provocada / remota
Tabla 1. Trinka E et al. A definition and classification of status epilepticus. Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus.
Epilepsia, 56(10):1515-1523, 2015.

3. • Crisis epiléptica urgente
 Estatus
 Crisis epilépticas en acúmulos
 >3/24 - >2/6 - >2/24 con recuperación sin EE
 Crisis epiléptica de alto riesgo
 Escala ADAN >1, 1ª, gestante, pediátrico, febril, mala
adherencia, comorbilidad, complicaciones

4. • Focales
• Generalizadas
• Focales con evolución a
tónico clónica bilateral
• Inicio desconocido
• Motoras
• No motoras
• Ausencias
• No clasificadas
• Con nivel de conciencia
preservado
• Con nivel de conciencia
alterado

5. Tabla 2. F.J. López-González, V. Villanueva, M. Falip, M. Toledo, D. Campos, J. Serratosa.
Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la SEN
2019. Madrid: Sociedad Española de Neurología; 2019.

6.  Etiología
• Estructural
• Genética
• Infecciosa
 Encefalitis por herpes
• Metabólica / Tóxica
 Intoxicación / Abstinencia OH
• Inmune
• Desconocida

7.  AL, AS, AP, AQ,
Medicación...
 Pérdida de
conocimiento
 Pródromos
 Estímulo/Actividad
 Estado de salud
 Nivel de conciencia
 Recuerdo
 Esfínteres
 Mordedura (lateral)
 TCE
 Movimientos: tipo,
secuencia…
 Periodo postcrítico
 Episodios previos:
cambios patrón, tto.

8.  Inspección general
Exploración cardiopulmonar
Exploración neurológica

9.  Analítica
• Hemograma
• Bioquímica
• CK
• Niveles FAE. En el HUCA:
 LRR: Valproato, Fenitoína,
Carbamazepina
 LBG: Levetiracetam,
Lacosamida
 Electrocardiograma
 Rx tórax …
 Punción lumbar:
• No sistemático.
• Infección central
• Hemorragia
subaracnoidea con TC-.
• En niños < 12 meses.

10.  1ª crisis:
• Crisis de inicio focal
• Mayor de 40 años
• Déficit focal nuevo
• Alteración prolongada del estado mental
• Fiebre
• Trauma craneal reciente
• Cefalea persistente
• Antecedentes de cáncer
• Tratamiento con anticoagulantes
• Sospecha de inmunosupresión

11. Epilepsia conocida, se añaden:
• Cambio en la semiología
• Cambio en la duración
• Mayor frecuencia

12. Estatus epiléptico no convulsivo
Estados confusionales
Coma de origen desconocido
Recuperado pero diferente
Si hay dudas
 En general si se dispone

14. Focalidad neurológica:
valorar CÓDIGO ICTUS

15. TRATAMIENTO
EN URGENCIAS

16. Protección + ABCDE
Tiempo
Constantes
Glucemia
Confirmar + contexto

17. Crisis
Decúbito
supino
Post-
crisis
Decúbito
lateral
izquierdo

18.  Benzodiazepinas
 Fármacos antiepilépticos:
• Grupo 1: canales iónicos Ca (-), Na(-), K(+)
 Ácido valproico, Carbamazepina, Fenitoína, Lacosamida.
• Grupo 2: sistema GABA (+)
 Clobazam, Vigabatrina.
• Grupo 3: glutamato (-)
 Perampanel
• Grupo 4: liberación NT prot SV2A y α2δ (-)
 Brivarazetam, Levetirazetam

19. La mayoría de las crisis remiten en 2-3’.
Interacciones farmacológicas
Inductores enzimáticos
Titulación de dosis / Niveles:
• En urgencias si sospecho:
 Intoxicación
 Incumplimento

20. Crisis
Sin E
conocida
Hospital
Recuperada y
habitual
Observación
Contacto con
su neurólogo
Si no tto hoy:
BDZ + carga tto
habitual + hospital
Recuperada
no habitual
BDZ+dosis
adicional tto
habitual
Hospital
No
recuperada/
recurrentes
BDZ+LEV
(VAL)
Sedación
Hospital

21.  Crisis referida / Periodo postcrítico:
• Sin antecedente de E y sin criterios de ingreso o
gravedad:
 Observación 8-12 h sin tto.
• E conocida:
 Criterios de ingreso : PLANTA / UCI
 Exploración NRL normal + no causa : ALTA
 Paresia postcrítica / crisis reiteradas : Observación con tto.

22. Crisis prolongadas / repetidas:
1º Benzodiazepinas
Diazepam
IV: de elección
Clonazepam
Crisis en acúmulos
Mantenimiento
Midazolam
Perfusión continua
(3ª)

23. • Diazepam (Valium®, Stesolid®)
 A: 10mg/2ml. En: 5 y 10 mg / 2’5 ml
 R: Microenema 10 mg
 IV: 10 mg (1 A + 8 ml SSF a 2 ml/min) (0’15-0’25 mg/kg)
 Se puede repetir c/5-10’. Máx 20-30 mg.
• Clonazepam (Rivotril®)
 A: 1 mg. C: 0’5 y 2 mg.
 IV: 1-2 mg en admón. lenta. Si precisa c/4-6h. Máx 10 mg/d
 También posible la vía IM.
• Midazolam (Dormicum®)
 A: 15 mg/3ml – 5 mg/5ml
 IM, IN: 0’2 mg/kg (70 kg=15mg=1 A)
 IV: 0’1 mg/kg (1 A de 15 mg + 12 ml SSF: 7 ml para 70 k)
 Se puede repetir. Máx: 0’4 mg/kg.

24. Estatus epiléptico establecido
2º FAE
•Levetirazetam
•Lacosamida
•Ácido valproico
•Fenitoína
•Brivaracetam
•Topiramato
•Perampanel

26.  Estatus epiléptico refractario
• Ingreso en UCI
• Coma anestésico
 Barbitúrico (Tiopental, Pentobarbital)
 No barbitúrico (Midazolam, Propofol, Ketamina)
• Descartar crisis psicógenas
 No activación simpática
 No periodo postcrítico
 Bilateral con preservación de la conciencia, etc.

27.  Derivación a Urgencias:
• 1ª crisis epiléptica
• Sospecha etiología urgente
• Lesiones traumáticas
• EE o crisis prolongada
• Crisis repetidas
• Cambio en el patrón habitual
• Otras causas concomitantes
• Comorbilidad (embarazo…)
• Duda diagnóstica

28.  Interconsulta urgente a Neurología:
• Criterios de ingreso
• CE urgente
• CE distinta a la habitual
• CE persistente o no recuperada

29. Ingreso:
 1ª crisis > 60 años
 Estatus
 Crisis prolongada
 Crisis reiteradas
 Crisis focales sin causa
identificada
 Focalidad neurológica
 Crisis sintomática aguda
 Crisis secundaria
• Intoxicaciones: UO
 TCE
 Comorbilidad
 Incuplimiento
 Escaso apoyo familiar
 Complicaciones: UO

30.  Alta:
• 1ª crisis epiléptica única:
 Sin criterios de ingreso
 Con TC normal + recuperación espontánea
 Consulta ambulatoria en Neurología en 4 semanas
• Epiléptico conocido:
 Sin criterios de ingreso
 Incumplimiento terapéutico
 Desencadenante identificado que no precisa tratamiento.
 Ajuste terapéutico si precisa antes de alta.

31. FAE preventivo temprano (min-h):
• Evidencia de lesiones estructurales
epileptógenas.
• Evidencia de infección neuromeníngea.
• TCE grave
• Supuestos que comprometan la vida del paciente
si recurre (HSA, embarazo...).

32.  FAE preventivo a largo plazo en 1ª crisis no provocada:
• Disminuye riesgo de recidiva temprana (1-2 años) pero no a largo plazo.
• Individualizar + consensuar con paciente.
• Valorar
 Causa
 Riesgo de recurrencia
 Edad
 Comorbilidades
• Tras 2 años sin recidiva + exploración normal + bajo riesgo de recidiva
podría retirarse.

33.  FAE preventivo en 1ª crisis no provocada:
• > 2 CE (+) en < 6-12 meses
• > 2 CE (-) + RR medio-alto
• 1ª CE + RR elevado
• Tras estatus, C-TCG embarazo, CNP ancianos /
discapacidad / VIH+.
• Patología cerebral estructural

34.  FAE preventivo en 1ª crisis no provocada:
1 CE antes de 1ª Cta ……………………………………………………………………...0
2-3 CE antes de 1ª Cta………………………………………………………………….…1
> 4 CE antes de 1ª Cta ……………………………………………………………………2
Trastorno NRL/aprendizaje/retraso desarrollo…………………………………………..1
EEG anormal………………………………………………………………………………..1
Bajo riesgo: 0 puntos
Riesgo intermedio: 1 puntos
Riesgo alto: 2-4 puntos

35. ACV:
• No beneficio con profilaxis primaria
• 1ª 24 h: control de factores predisponentes
• Tempranas recurrentes o EE: solo 1 FAE IV.
• Postictal: tto crónico.

36.  TCE moderado-severo:
• La fenitoína resulta eficaz en la prevención de las convulsiones
tempranas pero no en las tardías (tras 7 días). Valorar riesgo-
beneficio.
• El Levetiracetam es igual de efectivo, no requiere monitorización
de niveles, es más barato y tiene menos interacciones.
• Evidencia escasa.
• En niños se recomienda fenitoína 20 mg/kg DU y luego 5-10
mg/kg/d en 2 dosis.

37.  Insuficiencia respiratoria:
• Depresión respiratoria BDZ
• SAOS: mejor control R, mejor control E.
 Insuficiencia renal
• Disminución de la excreción renal
• Aumento fracción libre por hipoalbuminemia
 Trasplantados o con tto antibiótico
• Ojo con las interacciones.

38.  Mujer en edad fértil
• Puede guardar relación con fases del ciclo.
• Los ACOH no aumentan las crisis.
• No aumenta en embarazo pero puede disminuir la
concentración de FAE.
• La epidural no esta contraindicada.
• No hay contraindicación para la lactancia. Son
seguros: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y
acido valproico.

39.  ¿Primer episodio? -> EEG y Neuropediatría
 TEP estable
• Postcrítico: estabilización
• EEG si dudas
 TEP inestable
• 0-5’
 Estabilización ABCDE
 Cronometrar
 Monitorización, constantes
 O2 reservorio 15 l / IOT si precisa.
 Glucemia capilar
 Si < 60: SG 10% 5 ml/kg IV.
 VVP, lab.

40.  TEP inestable:
• 5-20’ si no cede:
 Diazepam IV 0’2 mg/kg. Puede repetirse otra dosis.
 Máx <5 años: 5mg / Máx >5 años: 10 mg
 Si no acceso venoso:
 Midazolam IM 0’2 mg/kg/dosis (Máx 10 mg)
 Prehospitalario:
 Diazepam rectal
 <5a:ME 5mg/10-15’ (Máx 10 mg)
 >5ª: ME 10 mg/10-15’ (Máx 20 mg)
 Midazolam IN o VO.

41.  TEP inestable:
• 20-40’ si no cede:
 FAE de 2ª línea
 Ácido Valproico IV 20-40 mg/kg (máx 3000 mg) DU
 Fenitoína IV 20 mg/kg (máx 1500 mg) DU
 Levetiracetam IV 20-60 mg/kg (máx 4500 mg) DU
• +40’ si no cede:
 UCIP
• Si en algún momento cede:
 Observación y valorar profilaxis: fenitoína 20 mg/kg

42.  Pruebas según foco infeccioso/etiología
 Punción lumbar
• Signos de infección SNC
• <12 m-vacunación incompleta Haem.B/St.pneum.
• Tratamiento antibiótico (enmascaramiento)
 Profilaxis de recurrencias:
• Fenobarbital continuo, diazepam intermitente.
• No de manera sistemática.

43.  Crisis febril típica (6 meses - 6 años)
• <15 minutos, 1 en 24 h.
• PC según foco infeccioso
 Crisis febril atípica
• >15 minutos, focal con o sin generalización, paresia posictal,
recurrente
• Profilaxis fenitoína DU 20 mg/kg
 Tto: medidas generales + antitérmicos + BDZ/FAEs
• 1º: Diazepam. Secuencia similar a CE.

44.  A = ampolla, vial, envase
 ACOH = anticonceptivos orales hormonales
 ACV = accidente cerebrovascular
 AL = alergias
 AP = antecedentes personales
 AQ = antecedentes quirúrgicos
 AS = antecedentes sociales
 BDZ = benzodiacepina, benzodiacepinas.
 CE = crisis epiléptica
 CK = creatina cinasa
 CNP = crisis no provocada
 Cta = consulta
 C-TCG = crisis tonico-clónica generalizada
 DU = dosis única
 E = epilepsia
 EE = estatus epiléptico
 EEF = estatus epiléptico focal
 EEG = electroencefalograma
 En = enema
 FAE = fármaco antiepiléptico
 HSA = hemorragia subaracnoidea
 IM = intramuscular
 IN = intranasal
 IOT = intubación orotraqueal
 IV = intravenosa
 LBG = laboratorio general básico
 LEV = levetiracetam
 LRR = laboratorio de respuesta rápida
 ME = microenema
 NRL = neurológico/a
 OH = alcohol
 R = respiratorio/a
 RR = riesgo de recurrencia
 Rx = radiografía
 SAOS = síndrome de apnea obstructiva del sueño
 SG = suero glucosado
 SNC = sistema nervioso central
 SSF = suero salino fisiológico
 TC = tomografía computarizada
 TCE = traumatismo craneoencefálico
 TEP = triángulo de evaluación pediátrica
 tto = tratamiento
 UCIP = uci pediátrica
 UO = unidad de observación
 VAL = ácido valproico, valproato.
 VVP = víavenosa periférica

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Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018. 393-
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