resumen completo de Hiperprolactinemia, etiologia, manifestaciones clinicas, diagnostico, manejo. prolactinemia en embarazo.

1. HIPERPROLACTINEMIA
Yen Gonzalez Reyes
Residente de Ginecología yObstetricia UniversidadCES
2017

2. Búsqueda
• Hyperprolactinemia
• Prolactin
• Dopamine agonists
• Infertility.

3. Tópicos
 Prolactina
 Causas
 Manifestaciones clínicas
 Diagnostico
 Manejo
 Prolactinemia y embarazo

4. Prolactina Cr 6, P22 –P21, hormona 198 aa.
• Monomerica: 23,000kD (80-95%)
• Dimero “big”: 50,000 kD
• Tetramero “big big”: 100,000 kD (1%)
• Glucosilada: 25,000 kD
Secreción pulsátil
Vida media: 14 minutos
Inicio y mantenimiento de la lactancia
Pulsos 4-14 por día
Picos de 70 minutos cada 90 minutos
Cada 60-90 min zzzzZZZ

5. E ↑ 10 veces
Lactancia ↑ 3-5 veces
Pico 10 minutos /Nivel basa 3 horas
Factores de ↑ o ↓ prolactina
Endorfinas Dopamina
17 b estradiol GABA
Ejercicio Somastostatina
Serotonina
TRH / VIP /GnRH
Relaciones sexuales
Estrés cirugía
Prolactina
Los valores normales:
• ♂: 2 a 18 ng/mL
• ♀: 2 a 25 ng/mL
• ♀):de 10 a 1,000 ng/mL

6. Fisiología
 Cel tirotrofas
 Cel lactotrofas
 Cel somatotrofasCel Lacto 20-50%
Prolactina hipotalámica
TRH/ Oxitocina / vasopresina /VIP
Diferenciación E
Lactógeno placentario
Pr Cel epiteliales
16 KD
Sist Inmunológico
Timo / bazo / medula /
linfos
Dopa periventriculo y núcleo arcuato

7. Hormonas y receptor PR
 Lactógeno placentario
 Prolactina
 Hormona de Crecimiento
1. Mamogenesis
2. Lactogenesis
3. Galactogenesis
Cuerpo lúteo / Pr
Estimulo Receptores
Estrógeno y LH
17 β deshidrogenasa: Estrona – estradiol
20 α deshidrogenasa: cliva Progesterona
Dopa baja

8. Hiperprolactinemia
Causa del 20-25% amenorrea 2°
Común en ♀ 20-50 años
Hiperprolactinemia subclínica 10%
Prevalencia de Hiperprolactinemia
9% en mujeres con amenorrea
25% en mujeres con galactorrea
70% en pacientes con amenorrea y galactorrea
5% en hombres con disfunción eréctil o infertilidad
40% prolactinomas
Adenomas hipofisarios 16,7%

9. a) No patológica
• Fisiológica
• Farmacológica
b) Patológica
• Tumoral
• No tumoral
c) Idiopática
Clasificación de la Hiperprolactinemia

10. Fisiológica
 Embarazo
 Estimulo de pezón
 Estrés
Pico máximo PARTO
↑ niveles séricos de E
Respuesta de Lactotrofos a E
35-600 ng/mL
Niveles basales 6Wks post parto
La prolactina sérica y el amamantamiento
Vía neural
Grado de hiperplasia de lactotrofos
respuesta a E
>300 ng/mL post succion
1° wk
examen de mama NO ↑ nivel de Pr
No supera los
40 ng/mL
NoPatológica

11. Farmacológica
Promedio: 25-100 ng/mL
Risperidona/ metoclopramida 200 ng/ Ml
Antipsicóticos ISRS Otros
Haloperidol Fluoxetina Metoclopramida
Risperidona Sertralina Domperidona
Metildopa/ verapamilo
↑ 2 Horas
↓ 4 días
 Antipsicóticos: bloqueo de vías D2 tubuloinfundibular hipotalámico
 ISRS: modulación directa Serotonina
 Antieméticos: bloqueo de receptores D2
NoPatológica

12. Tumoral
Patológica
Adenomas lactotrofos
10% lactotrofos + somatotrofos
30-40% adenomas hipofisarios
♀ vs ♂ → 20-40 años
Microadenomas vs macroadenomas
Eficiencia y proporcionalidad
• < 1 cm: 200 ng/mL
• 1-2 cm: 200 -1000 ng/mL
• > 2 cm: > 1000 ng/mL
• Tumores de hipotálamo (craneofaringiomas) / mets Ca de mama
• Enf infiltrativas del hipotálamo (sarcoidosis)
• Sección del tallo hipotálamo – hipófisis (trauma/ cirugía)
• Adenomas hipofisarios ≠ lactotrofos

13. NoTumoral
Patológica
Hiperprolactinemia familiar
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal crónica
Macroprolactinemia
Lesiones de pared torácica
Idiopática
Idiopática Concentración de Pr entre 20 y 100 ng / ml
Estudios de imágenes normales

14. Niveles de concentración de prolactina en suero en varias
causas de hiperprolactinemia

15. Manifestacionesclínicas
Pre menopaúsicas
Postmenopáusicas
Hipogonadismo
• Infertilidad 20%
• Oligomenorrea
• Amenorrea 10-20%
• Galactorrea
↓ FSH y
LH
↓ GnRH
Fase lútea corta, infertilidad : 20-50 ng/mL
Oligo/amenorrea: 50-100 ng/ml
Hipogonadismo claro > 100 ng/ml

16. Niveles de Prolactina sérica
Diagnostico
Rango normal:
5-25 ng/ml
26-40 ng/ml (repetir)
>5000 ng/ml
Diluir suero
1:100
Macroadenom
as no
funcionales!
25-200ng/ml +
masa selar
Efecto
Hook
Pr unido a IgG
40%
Cromatografia
fijación gel
MacroPr
Síntomas sugerentes de ↑ Pr
Compresión hipofisaria
> 200 ng/ml< 200 ng/ml
MacroprolactinomaMicroadenoma
Niveles de 100 ng/mL: fármacos-drogas,
estrógenos, causas idiopáticas e, incluso,
microprolactinomas.

17. RMN con gadolinio
Diagnostico
Cualquier grado de hiperprolactinemia
Síntomas compresivos
Niveles > 100 ng/ml uso de Farmaco inductor
Niveles > 300 ng/ml uso de risperidona
RMN normal = idiopática o
microadenoma
Microadenoma Macroadenoma
95% no ↑ tamaño

18. Manejo de la hiperpolactinemia
Manejo
Sx compresión
InfertilidadHipogonadi
Agonistas dopamina
1. Cabergolina 0,5 mg (1-2 por sem)
2. Bromocriptina 2,5 mg ( c/12 hrs)
Caída 2-3Wks

19. Cabergolina / Bromocriptina
Agonistasdopaminergicos
7,200 ng/ml 754 ng/ml 9,2 ng/ml
Eficacia 90% ↓ tamaño 6 wks
• Retorno de ciclo menstrual
• Fertilidad
• Disminución de síntomas visuales
Efectos adversos
1. Nauseas
2. Hipotensión
3. Confusión
Admon
Intravaginal
Enf ♥ valvular
Carbegolina
Dosis > 2 mg semana
Usar menor dosis posible
Ecocardiograma C/2 años
Cabergolina vs Bromocriptina [RR] 2,88 (83%VS 52%)

20. Esquema de manejo
Microadenoma
Objetivo: ↓Pr no tamaño
Cabergolina: 0,25mg 2v/sem ó 0,5 mg 1v/sem
Bromocriptina: 1,25mg dia x 1 sem y luego 1,25 mg c/12 hrs.
1 mes: Evaluar efectos 2° y medir Pr serica
Pr normal yTolera Pr ↓ No normal yTolera
Sigo igual dosis
Aumento dosis
Cabergo: max1,5 mg semanal
Si usa >2 mg haga ♥
Bromo: max 5 mg día
No tolero, Pr no ↓
Resistencia:
Cabergo: 10%
Bromo: 25%
No funcionó
E+P: antipsicóticos
Monitorizar nivel de Pr
E↑ liberación de Pr
Microadenomas

21. Esquema de manejo
Microadenoma Seguimiento
Tiempo mínimo de tto: 12 meses
Medir Pr sérica cada 3 meses luego
cada 12 meses
Si Pr es normal > 12 meses,
bajas dosis
2 años Pr normal + Imágenes Neg
SUSPENDER
Si Pr >200 ng/ml hacer RMN
Recurrencias: Pr > 100 ng/ml nueva RMN e iniciar manejo
Microadenomas

22. Esquema de manejo
Macroadenoma
Macroadenomas
Cabergolina: 0,25mg 2v/sem ó 0,5 mg 1v/sem
Bromocriptina: 1,25mg dia x 1 sem y luego 1,25 mg c/12 hrs.
Sin importar el tamaño
↑ dosis 1 vez al mes hasta Pr normal
SíntomasVisuales c/mes
RMN control en 6-12 meses
1. El tamaño ↓ = que nivel de Pr
2. ↓ tamaño semanas después de Pr normal
3. El tamaño sigue ↓ cada año
SUSPENDER
• Macro 1-1,5 cm con Niveles normal por
2 años y RMN negativa
• Seguir monitoreo de Pr y RMN
NO SUSPENDER
Macro > 2 cm, niveles aun anormal,Visible en
RMN, postmenopausia
No funcionó
Resección transesfenoidal
Radioterapia= tejido remanente hipofisiario
Embarazo: macro adenoma gigante > 3 cm
Limitaciones:
• No todo el tejido del adenoma se escinde
• Adenoma o hiperprolactinemia recurre varios
años después

23. Radioterapia postQx
Prevención recidiva y activación del tumor residual en
MacroadenomasGigantes
Tratamiento de 3° línea
Complicaciones:
 náuseas transitorias
 Lasitud
 pérdida del gusto y olfato
 Alopecia
 Daño en nervio óptico y la disfunción neurológica
 probabilidad 50% pérdida de secreción de la hormonas pituitarias
anteriores x 10 años
Macroadenomas

24. OBJETIVOS:
 Microadenomas: Pr nivel normal → ovulación
 Macroadenomas: ↓ tamaño del Adenoma, análogos
Dopa ó Cirugía antes del embarazo
 Embarazo: afección visión → análogos ó cirugía (2°
trimestre)
HiperProlactinemiayEmbarazo
Antes Durante Después
D.Maiter/Annalesd’Endocrinologie77(2016)128–134

25. HiperProlactinemiayEmbarazo
Antes
Riesgo de crecimiento
Macroadenoma > microadenoma
 Agonistas Dopa
 Cirugía
Macroadenoma
Discutir aumento en la tamaño del adenoma
Macroadenoma > Microadenoma
Restaurar función Ovárica
Cabergolina: 0,25mg 2v/sem ó 0,5 mg 1v/sem
Bromocriptina: 1,25mg dia x 1 sem y luego 1,25 mg c/12 hrs.
2-3 semanas
80% ovulan
Tasas de embarazo 70- 80%
No riesgo embriogénesis / Suspender
Clomifeno
D.Maiter/Annalesd’Endocrinologie77(2016)128–134

26. Durante
Seguimiento:
Microadenomas: cada 3meses
Macroadenomas: cada 1-3meses
< 400 ng/ml
Niveles C/3 meses
Campo visual
c/3 meses
Hemianopsia
bitemporal
Cabergolina: 0,25mg 2v/sem ó 0,5 mg 1v/sem
Bromocriptina: 1,25mg dia x 1 sem y luego 1,25 mg c/12 hrs.
Mínima dosis optima
Control c/mes + campos visuales
Cirugía 2° trimestre o postparto
HiperProlactinemiayEmbarazo
D.Maiter/Annalesd’Endocrinologie77(2016)128–134

27. Apoplejia hipofisaria
Urgencias quirúrgica
HiperProlactinemiayEmbarazo
D. Maiter / Annales d’Endocrinologie 77 (2016) 128–134
Isquemia o hemorragia súbita de
adenomas Hipofisarios

28. HiperProlactinemiayEmbarazo
Después
Lactancia:
Contraindicada → Sx neurológicos
Reiniciar manejo después de lactar = análogos Dopa
Control 3 meses postparto ó cese de amamantar
D.Maiter/Annalesd’Endocrinologie77(2016)128–134

30. Macroprolactinemia
1985 Complejo Hormona – IgG
3,7% población general
15-35% población con ↑Pr
Autoinmune / Enf tiroidea / LUPUS
Hormona INACTIVA
Condición BENIGNA / NO manejo
Variante Bioquímica patológica de la Hiperprolactinemia
Síntomas convencionales y hallazgos Rx
M. Kasum et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 183 (2014) 28–32 30
Cromatografía por filtración en gel
30-60% MacroPr