SlideShare una empresa de Scribd logo
Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Caso clínico 9c
Multigesta, G.5. A.0 C.1 P.3 que acude de urgencia en la semana 34 de embarazo por
haberse iniciado de forma súbita dolor abdominal generalizado que se acompaña de
metrorragia de sangre oscura y cantidad discreta, pero persistente. Los cinco controles
previos realizados durante el embarazo actual resultaron normales excepto una tensión
arterial de 130/90 Mm Hg., detectada en la penúltima visita realizada 1 mes y medio antes,
y que no se constató en un nuevo control tensional (115/70 Mm Hg) practicado al cabo de
una semana del anterior. Refiere sensación de fatiga.
E.F. con discreta disnea, destaca su sensación de dolor e hiperestesia cutánea abdominal. El
pulso es de 104/min., la Fr. de 24/min., la tensión arterial de 90/60 Mm Hg y la albuminuria
y glucosuria son negativas. Por palpación abdominal se aprecia un útero fuertemente
contraído, hipertónico, que dificulta la identificación de la estática fetal. Por tacto vaginal,
el cuello uterino es el propio de una multípara en esta fase del embarazo, grueso,
ligeramente acortado, permeable a uno o dos dedos y a cuyo través se aprecia una bolsa
amniótica a tensión. Mediante ultrasonidos se consigue auscultar el latido cardíaco fetal
con cierta dificultad, profundo, que late a 76/80 Lat./min.
1.- Los siguientes datos clínicos son compatibles con:
a) Placenta previa
b) Corioadenoma de destruens
c) DPPNI
d) Trabajo de parto pretérmino
2.- La causa más común para desarrollar ésta patología es:
a) Polhidroamnios
b) Edad añosa durante el embarazo
c) Hipertensión arterial materna
d) Sobre distensión uterina
Respuestas 1 y 2
Tanto por los datos clínicos y exploratorios, como por el momento de su presentación
(últimas semanas de embarazo), esta paciente presenta un cuadro típico de
desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) o abruptio placenta.
Si bien la abruptio placenta y la placenta previa constituyen las dos causas fundamentales
de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, la etiología exacta de la primera queda
por establecer en la mayoría de casos. Sólo la hipertensión arterial materna
(preclampsia-eclampsia y vasculopatías crónicas) parece ser un factor etiológico directo,
especialmente en los casos graves de abruptio en los que la hipertensión arterial se
presenta aproximadamente en el 50% de los casos.
Como otras causas posibles, pero poco frecuentes, de desprendimiento precoz de placenta
se han señalado la existencia de un cordón umbilical excesivamente corto, malformaciones o
tumores uterinos que deforman la cavidad y dificultan la placentación y traumatismos
maternos graves. La descompresión súbita del útero tras la amniotomía en presencia de un
hidramnios o tras el nacimiento del primer gemelo, puede conducir al desprendimiento
placentario precoz. Es posible papel etiológico del déficit materno de folatos no ha sido
definitivamente probado. Existen una serie de factores que parecen estar
estadísticamente asociados a la abruptio placentae: paridad elevada, consumo materno de
tabaco, alcohol y cocaína, déficit nutricional con escaso aumento ponderal en el embarazo,
hipofibrinogenemia congénita, y enfermedad tromboembólica de repetición asociada al
anticoagulante lúpico.
Finalmente, el antecedente de abruptio placentae en un embarazo anterior se asocia a un
índice de recidiva de aproximadamente el 10%, pero desgraciadamente ello no se puede
prever, dado que no se dispone de ningún test biofísico a bioquímico capaz de detectar un
inminente desprendimiento precoz de placenta. Yatrogénicamente puede provocarse un
desprendimiento precoz de placenta al intentar una versión externa, y la prueba de la
oxitocina empleada para la valoración del estado del feto intra uterum se ha señalado
también como causa de desprendimientos placentarios, por lo que esta prueba no es
aconsejable cuando exista el antecedente de DPPNI.
En el caso de nuestra paciente no existe ningún factor etiológico evidenciable, por lo
que correspondería al grupo de abruptio placentae de causa desconocida que es como ya se
comentó anteriormente el más frecuente. Aunque en mujeres con más de 5 embarazos la
frecuencia de DPPNI es 3 veces superior que en primigestas y la toxemia gravídica se
asocia aproximadamente a la mitad de los casos graves de abruptio placentae, ni la paridad
de esta paciente ni unas cifras tensiónales propias de toxemia leve en un solo control a lo
largo del embarazo parecen justificar el cuadro.
3- El diagnóstico diferencial de esta entidad es:
a) Placenta de inserción baja
b) Trabajo de parto
c) Aborto en evolución
d) Amenaza de parto pretérmino
En las formas leves de DPPNI (desprendimiento de menos de una tercera parte de la
superficie placentaria para algunos autores o coágulo retroplacentario inferior a 30
ml para otros) y en casos de DPPNI en la cara posterior del útero, el diagnóstico
clínico puede no resultar fácil de realizar y el cuadro puede simular el de una placenta
previa.
Diagnóstico diferencial entre DPPNI y placenta previa.
Síntoma o Signo Placenta previa DPPNI
Inicio del cuadro
Hemorragia
Dolor espontáneo o a la presión
Contracciones uterinas
Abdomen
Palpación de partes fetales
Frecuencia cardiaca Fetal
Signos de toxemia asociados
Tacto Vaginal
Lento, solapado
Abundante, recidivante,
color rojo claro
No
En general, no
Blando, depresible
Si
En general, normal
Raros (según incidencia
general)
Se tacta placenta
Brusco, tempestuoso
Sangre oscura y escasa,
hemorragia persistente y
única
Si
Si
Contraído, duro
Difícil o imposible
Negativa con frecuencia
Frecuentes (50% de
casos aproximadamente)
No se tacta placenta
Para el diagnóstico diferencial al identificar la zona de inserción placentaria o incluso
detectar la existencia de zonas anecogénicas retroplacentarias sugestivas de la existencia
del hematoma. En casos como en el de la paciente descrita aquí, en que el cuadro
sintomático es más intenso y que requiere un diagnóstico urgente la clínica y a exploración
constituyen la base para diagnostico diferencial con la placenta (previa tabla 1.)
Otros cuadros secundarios que hay que tener en cuenta para el diagnóstico diferencial
desde el punto de vista de la hemorragia genital son las lesiones del cérvix, varices
genitales, patología placentaria poco frecuente (placenta membranácea, placenta
extracorial), vasa praevia, y en cuanto al dolor abdominal entran en consideración el parto
prematuro, la rotura uterina, la apendicitis aguda, el hematoma de los músculos rectos, la
torsión de un quiste de ovario, la degeneración de un leiomioma, etc.
4.- La siguiente complicación constituye una de las más frecuentes encontradas en este
padecimiento:
a) Insuficiencia Renal
b) CID (coagulación intavascular diseminada)
c) Embólia de líquido amniótico.
d) Síndrome de Sheehan
Los trastornos de la coagulación sanguínea, el shock hipovolémico con o sin insuficiencia
renal aguda, la apoplejía uteroplacentaria (útero de Couvelaire), las hemorragias posparto y
la embolia de líquido amniótico constituyen las complicaciones más importantes del DPPNI,
cuya aparición depende tanto de la intensidad como de la duración del proceso.
El DPPNI constituye la causa más frecuente de coagulopatía de consumo durante el
embarazo, y aparece aproximadamente en el 10% de todos los casos de DPPNI y en el 30%
de los casos que cursan con muerte fetal. La tromboplastina liberada a la circulación
materna a partir de la placenta, decidua y coágulo retroplacentario, activa el proceso de la
coagulación y desencadena una coagulación intravascular diseminada (CID) en los diferentes
órganos del cuerpo y con especial afectación de los vasos renales. Ello conduce a una
coagulopatía de consumo de hipofibrinogenemia, plaquetopenia y déficit de otros factores
de la coagulación sanguínea. Al descender los niveles de fibrinógeno por debajo de 100
mg% (fibrinogenemia normal en la gestante a término, 300-700 mg%), la sangre pierde la
capacidad de coagularse eficazmente.
Para contrarrestar la CID se origina una hiperfibrinólisis reaccional que a menudo es
excesiva y ello crea más problema hemorrágico ya que los productos de degradación de la
fibrina (PDF) tienen acción antitrombina, acción antipolimerizante de la fibrina y originan
una alteración de la función plaquetaria dificultando su capacidad de agregación y
adhesividad. Con todo, es importante destacar el carácter autolimitado de estas
coagulopatías obstétricas de origen no séptico, lo cual significa que si se elimina la causa
responsable, cesa el trastorno de la coagulación. Este hecho tiene importantes
implicaciones terapéuticas y obliga en estos casos a la evacuación rápida del útero,
habiéndose comprobado que los PDF se negativizan a partir de las 4 horas del parto.
La paciente afecta de un DPPNI puede presentar un estado de anemia aguda y shock
(palidez, sudoración fría, taquicardia, hipotensión arterial, oliguanuria, alteraciones de la
conciencia, etc.) desproporcionado a la hemorragia externa visible ya que pueden pasar
cantidades sustanciales de sangre al ligamento ancho y espacio retroperitoneal. El riñón de
shock y el depósito de fibrina en los capilares renales pueden dar lugar a una insuficiencia
renal aguda con necrosis de la corteza renal, complicación que aparece en el 1-3% de casos
de DPPNI. En ocasiones existe oligoalbuminuria e hiperazoemia debido a la hipovolemia,
pero sin llegar al fallo renal agudo.
En casos graves de DPPNI y a causa de los trastornos de la coagulación, pueden producirse
extravasaciones sanguíneas con infiltración hemorrágica de la pared uterina (útero de
Couvelaire) e incluso de las trompas, ovarios y ligamentos anchos, que adquieren una
coloración azul purpúrea típica. Esta infiltración hemática distorsiona las fibras musculares
uterinas y puede dificultar la retracción uterina posparto. Lógicamente no se puede
establecer con exactitud la frecuencia con que aparece el útero de Couvelaire en el DPPNI,
ya que su existencia sólo se puede comprobar en los casos en que se efectúa cesárea.
Debido a una atonía por esta falta de retracción uterina posparto, al trastorno de la
coagulación existente, o a ambas cosas a la vez, pueden producirse hemorragias posparto
en los casos de DPPNI que agravan más el estado general de la paciente. Complicación
excepcional, pero grave del DPPNI, es la embolia de líquido amniótico, a causa de su paso a
través de las boquillas vasculares abiertas tras el desprendimiento placentario.
5- ¿La conducta inmediata en esta paciente es?
a) Uteroinihibición
b) Reposo absoluto
c) Inductoconduccion del parto.
d) Interrupción de embarazo
La conducta obstétrica que debe seguirse en el caso de esta paciente con un DPPNI y con
feto vivo y viable (34 semanas) es, sin duda, la práctica de una cesárea urgente. Sólo si
existiera una dilatación cervical muy avanzada que hiciera prever un parto inmediato. Podría
permitirse la vía vaginal. El parto vaginal mediante amniotomía y administración de
oxitócicos puede intentarse también en los casos de feto muerto o no viable, pero
recurriéndose a la cesárea cuando el parto no evoluciona satisfactoriamente en el periodo
de unas 6 horas, ya que el fallo renal agudo y los trastornos de la coagulación se presentan
con más frecuencia cuando el intervalo entre desprendimiento y el parto es superior a
dicho periodo de tiempo. Por ello, aun con el feto muerto, si las condiciones obstétricas (p.
ej., paciente primípara con cuello formado y cerrado) hacen prever un parto demasiado
largo que sobrepase las 6 horas, también esta indicada la cesárea ya inicialmente.
Tal como se ha dicho, en algunas pacientes con DPPNI puede constatarse la existencia de
un útero de Couvelaire durante la cesárea. Esto no es por si mismo indicación de
histerectomía, si bien, en ocasiones, las dificultades para la sutura uterina y las
hemorragias por atonía o coagulopatía pueden obligar a la extirpación del útero e incluso a
la ligadura de las hipogástricas.
En algunos casos de Cesárea por abruptio placentae se han descrito aspiraciones masivas
de sangre materna por parte del feto con desarrollo subsiguiente de una hemoglobinuria
transitoria
Además de los aspectos obstétricos, en los casos de DPPNI son de capital importancia para
el pronóstico materno una serie de medidas terapéuticas generales y hemoterápicas. Así
hay que tratar eficazmente la hemorragia materna administrando sangre y soluciones
electrolíticas a fin de mantener el hematócrito y la diuresis dentro de unos niveles
aceptables (por encima de 30% y de 30ml/h. respectivamente).
Se monitorizará a la paciente controlando estrictamente TA, pulso, diuresis, pH y equilibrio
electrolítico, y presión venosa central, si fuera necesario ( p.ej., en casos de oliguria
persistente o signos de edema pulmonar). Se estudiará el estado de la coagulabilidad
sanguínea a intervalos de 4 horas mediante recuento plaquetario y determinación del
tiempo de protrombina, de las fibrinogenemia y de los PDF. La plaquetopenia, el tiempo de
protrombina y unos PDF aumentados indican la presencia de una CID.
Los factores de la coagulación consumidos deben ser repuestos, utilizándose concentrados
de plaquetas si son <50,000 plasma fresco para sustitución de los factores de la
coagulación si el tiempo de protrombina es <60 y crioprecipitados si los niveles de
fibrinógeno descienden por debajo de 100mg/100ml.
 Balasch, J.: Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Otra
patología placentaria. En González-Merlo, J., y Del Sol, J. R. (dirs): Obstetricia, 3°
ed., pág. 432, Salvat Editores, Barcelona.
 Huff, R,W.: How to handle Third-trimester bleeding. Contemp. Obstet.
Gynecol.,20,39.
 Knab, D.R.: Abruptio placentae: an assessment of the time and method of delivery.
Obstet. Gynecol., 52,625.
Dr. Carpio Pertierra.

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Preguntas ima enarm 2013
Preguntas ima enarm 2013Preguntas ima enarm 2013
Preguntas ima enarm 2013
Pharmed Solutions Institute
 
(2021 06-17) edemas (doc)
(2021 06-17) edemas (doc)(2021 06-17) edemas (doc)
(2021 06-17) edemas (doc)
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Cur11493 11a caso_clinico_20321
Cur11493 11a caso_clinico_20321Cur11493 11a caso_clinico_20321
Cur11493 11a caso_clinico_20321
Kenya Marburg
 
Muestra de casos. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA.
Muestra de casos. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA.Muestra de casos. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA.
Muestra de casos. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA.
Gaspar Alberto Motta Ramírez
 
Insuficiencia renal
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
Insuficiencia renal
eggc1023
 
Aneurisma de la aorta abdominal
Aneurisma de la aorta abdominalAneurisma de la aorta abdominal
Aneurisma de la aorta abdominal
Lheda Rodrigo
 
Preguntas ENARM cirugía clase 4
Preguntas ENARM cirugía clase 4Preguntas ENARM cirugía clase 4
Preguntas ENARM cirugía clase 4
Juan de Dios Díaz Rosales
 
Hemorragia digestiva alta no variceal
Hemorragia digestiva alta no varicealHemorragia digestiva alta no variceal
Hemorragia digestiva alta no variceal
JorgeYahir1
 
Embolia pulmonar
Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
Embolia pulmonar
María Fernanda Carrillo
 
Aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma de aorta abdominalAneurisma de aorta abdominal
Aneurisma de aorta abdominal
Jansey Santamaría
 
Clase De Abdomen Vascular
Clase De Abdomen VascularClase De Abdomen Vascular
Clase De Abdomen Vascular
Rocio Fernández
 
Tomo 3 digestivo
Tomo 3 digestivo Tomo 3 digestivo
Tomo 3 digestivo
Daniel Borba
 
Isquemia mesenterica
Isquemia mesenterica Isquemia mesenterica
Isquemia mesenterica
E.S.E Hospital San Rafael Jerico
 
Dolor toracico curso heg
Dolor toracico curso hegDolor toracico curso heg
Dolor toracico curso heg
Freddy Flores Malpartida
 
A proposito de un caso: TEP
A proposito de un caso: TEPA proposito de un caso: TEP
A proposito de un caso: TEP
cosasdelpac
 
Vigilancia endoscópica de pólipos colónicos
Vigilancia endoscópica de pólipos colónicosVigilancia endoscópica de pólipos colónicos
Vigilancia endoscópica de pólipos colónicos
Servicio de Cirugía General y Digestiva - CHUS
 
Pancreatitis postoperatoria
Pancreatitis postoperatoriaPancreatitis postoperatoria
Pancreatitis postoperatoria
GarcsPercis
 
INNSZ. Acalasia
INNSZ. AcalasiaINNSZ. Acalasia
Emergencias en oncología
Emergencias en oncologíaEmergencias en oncología
Emergencias en oncología
Hugo Fornells
 
Anticoagulación en endoscopia digestiva
Anticoagulación en endoscopia digestivaAnticoagulación en endoscopia digestiva
Anticoagulación en endoscopia digestiva
fingusmingus
 

La actualidad más candente (20)

Preguntas ima enarm 2013
Preguntas ima enarm 2013Preguntas ima enarm 2013
Preguntas ima enarm 2013
 
(2021 06-17) edemas (doc)
(2021 06-17) edemas (doc)(2021 06-17) edemas (doc)
(2021 06-17) edemas (doc)
 
Cur11493 11a caso_clinico_20321
Cur11493 11a caso_clinico_20321Cur11493 11a caso_clinico_20321
Cur11493 11a caso_clinico_20321
 
Muestra de casos. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA.
Muestra de casos. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA.Muestra de casos. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA.
Muestra de casos. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA.
 
Insuficiencia renal
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
Insuficiencia renal
 
Aneurisma de la aorta abdominal
Aneurisma de la aorta abdominalAneurisma de la aorta abdominal
Aneurisma de la aorta abdominal
 
Preguntas ENARM cirugía clase 4
Preguntas ENARM cirugía clase 4Preguntas ENARM cirugía clase 4
Preguntas ENARM cirugía clase 4
 
Hemorragia digestiva alta no variceal
Hemorragia digestiva alta no varicealHemorragia digestiva alta no variceal
Hemorragia digestiva alta no variceal
 
Embolia pulmonar
Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
Embolia pulmonar
 
Aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma de aorta abdominalAneurisma de aorta abdominal
Aneurisma de aorta abdominal
 
Clase De Abdomen Vascular
Clase De Abdomen VascularClase De Abdomen Vascular
Clase De Abdomen Vascular
 
Tomo 3 digestivo
Tomo 3 digestivo Tomo 3 digestivo
Tomo 3 digestivo
 
Isquemia mesenterica
Isquemia mesenterica Isquemia mesenterica
Isquemia mesenterica
 
Dolor toracico curso heg
Dolor toracico curso hegDolor toracico curso heg
Dolor toracico curso heg
 
A proposito de un caso: TEP
A proposito de un caso: TEPA proposito de un caso: TEP
A proposito de un caso: TEP
 
Vigilancia endoscópica de pólipos colónicos
Vigilancia endoscópica de pólipos colónicosVigilancia endoscópica de pólipos colónicos
Vigilancia endoscópica de pólipos colónicos
 
Pancreatitis postoperatoria
Pancreatitis postoperatoriaPancreatitis postoperatoria
Pancreatitis postoperatoria
 
INNSZ. Acalasia
INNSZ. AcalasiaINNSZ. Acalasia
INNSZ. Acalasia
 
Emergencias en oncología
Emergencias en oncologíaEmergencias en oncología
Emergencias en oncología
 
Anticoagulación en endoscopia digestiva
Anticoagulación en endoscopia digestivaAnticoagulación en endoscopia digestiva
Anticoagulación en endoscopia digestiva
 

Destacado

Cur11493 8c caso_clinico_20289
Cur11493 8c caso_clinico_20289Cur11493 8c caso_clinico_20289
Cur11493 8c caso_clinico_20289
Kenya Marburg
 
Cur11493 7a caso_clinico_20273
Cur11493 7a caso_clinico_20273Cur11493 7a caso_clinico_20273
Cur11493 7a caso_clinico_20273
Kenya Marburg
 
3c caso clinico_
3c caso clinico_3c caso clinico_
3c caso clinico_
Kenya Marburg
 
Cur11493 11c caso_clinico_20323
Cur11493 11c caso_clinico_20323Cur11493 11c caso_clinico_20323
Cur11493 11c caso_clinico_20323
Kenya Marburg
 
3a caso_clinico_
 3a caso_clinico_ 3a caso_clinico_
3a caso_clinico_
Kenya Marburg
 
Cur11493 9a caso_clinico_20303
Cur11493 9a caso_clinico_20303Cur11493 9a caso_clinico_20303
Cur11493 9a caso_clinico_20303
Kenya Marburg
 
examen-final
examen-finalexamen-final
examen-final
Kenya Marburg
 
6a caso_clinico_
 6a caso_clinico_ 6a caso_clinico_
6a caso_clinico_
Kenya Marburg
 
Cur11493 8a caso_clinico_20287
Cur11493 8a caso_clinico_20287Cur11493 8a caso_clinico_20287
Cur11493 8a caso_clinico_20287
Kenya Marburg
 
Cur11493 7c caso_clinico_20275
Cur11493 7c caso_clinico_20275Cur11493 7c caso_clinico_20275
Cur11493 7c caso_clinico_20275
Kenya Marburg
 
4a caso clinico_
4a caso clinico_4a caso clinico_
4a caso clinico_
Kenya Marburg
 
Cur11493 8b caso_clinico_20288
Cur11493 8b caso_clinico_20288Cur11493 8b caso_clinico_20288
Cur11493 8b caso_clinico_20288
Kenya Marburg
 
Vasculitis
VasculitisVasculitis
Vasculitis
Kenya Marburg
 
6c caso clinico
6c caso clinico6c caso clinico
6c caso clinico
Kenya Marburg
 
Cur11493 examen pediatria_20264
Cur11493 examen pediatria_20264Cur11493 examen pediatria_20264
Cur11493 examen pediatria_20264
Kenya Marburg
 
Cur11493 10a caso_clinico_20309
Cur11493 10a caso_clinico_20309Cur11493 10a caso_clinico_20309
Cur11493 10a caso_clinico_20309
Kenya Marburg
 
Cur11493 12b caso_clinico_20336
Cur11493 12b caso_clinico_20336Cur11493 12b caso_clinico_20336
Cur11493 12b caso_clinico_20336
Kenya Marburg
 
Pascua1 caso clinico_
Pascua1 caso clinico_Pascua1 caso clinico_
Pascua1 caso clinico_
Kenya Marburg
 
Cur11493 12a caso_clinico_20335
Cur11493 12a caso_clinico_20335Cur11493 12a caso_clinico_20335
Cur11493 12a caso_clinico_20335
Kenya Marburg
 
5b caso_clinico
 5b caso_clinico 5b caso_clinico
5b caso_clinico
Kenya Marburg
 

Destacado (20)

Cur11493 8c caso_clinico_20289
Cur11493 8c caso_clinico_20289Cur11493 8c caso_clinico_20289
Cur11493 8c caso_clinico_20289
 
Cur11493 7a caso_clinico_20273
Cur11493 7a caso_clinico_20273Cur11493 7a caso_clinico_20273
Cur11493 7a caso_clinico_20273
 
3c caso clinico_
3c caso clinico_3c caso clinico_
3c caso clinico_
 
Cur11493 11c caso_clinico_20323
Cur11493 11c caso_clinico_20323Cur11493 11c caso_clinico_20323
Cur11493 11c caso_clinico_20323
 
3a caso_clinico_
 3a caso_clinico_ 3a caso_clinico_
3a caso_clinico_
 
Cur11493 9a caso_clinico_20303
Cur11493 9a caso_clinico_20303Cur11493 9a caso_clinico_20303
Cur11493 9a caso_clinico_20303
 
examen-final
examen-finalexamen-final
examen-final
 
6a caso_clinico_
 6a caso_clinico_ 6a caso_clinico_
6a caso_clinico_
 
Cur11493 8a caso_clinico_20287
Cur11493 8a caso_clinico_20287Cur11493 8a caso_clinico_20287
Cur11493 8a caso_clinico_20287
 
Cur11493 7c caso_clinico_20275
Cur11493 7c caso_clinico_20275Cur11493 7c caso_clinico_20275
Cur11493 7c caso_clinico_20275
 
4a caso clinico_
4a caso clinico_4a caso clinico_
4a caso clinico_
 
Cur11493 8b caso_clinico_20288
Cur11493 8b caso_clinico_20288Cur11493 8b caso_clinico_20288
Cur11493 8b caso_clinico_20288
 
Vasculitis
VasculitisVasculitis
Vasculitis
 
6c caso clinico
6c caso clinico6c caso clinico
6c caso clinico
 
Cur11493 examen pediatria_20264
Cur11493 examen pediatria_20264Cur11493 examen pediatria_20264
Cur11493 examen pediatria_20264
 
Cur11493 10a caso_clinico_20309
Cur11493 10a caso_clinico_20309Cur11493 10a caso_clinico_20309
Cur11493 10a caso_clinico_20309
 
Cur11493 12b caso_clinico_20336
Cur11493 12b caso_clinico_20336Cur11493 12b caso_clinico_20336
Cur11493 12b caso_clinico_20336
 
Pascua1 caso clinico_
Pascua1 caso clinico_Pascua1 caso clinico_
Pascua1 caso clinico_
 
Cur11493 12a caso_clinico_20335
Cur11493 12a caso_clinico_20335Cur11493 12a caso_clinico_20335
Cur11493 12a caso_clinico_20335
 
5b caso_clinico
 5b caso_clinico 5b caso_clinico
5b caso_clinico
 

Similar a Cur11493 9c caso_clinico_20305

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertaDesprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Marco Vinicio Gálvez Mendoza
 
Hemorragias De La 2da Mitad Del Embarazo
Hemorragias De La 2da Mitad Del EmbarazoHemorragias De La 2da Mitad Del Embarazo
Hemorragias De La 2da Mitad Del Embarazo
Yahoska Sevilla Rubí
 
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Alumnos Ricardo Palma
 
Hie
HieHie
Presentación
PresentaciónPresentación
Presentación
eyner guevara leon
 
hemorragias obstétricas.pptx
hemorragias obstétricas.pptxhemorragias obstétricas.pptx
hemorragias obstétricas.pptx
ssuser6681cd
 
DPP
DPPDPP
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.pptx
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.pptxDESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.pptx
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.pptx
JaroldJustomamani
 
Hemorragia segunda mitad embarazo work[1]
Hemorragia segunda  mitad embarazo work[1]Hemorragia segunda  mitad embarazo work[1]
Hemorragia segunda mitad embarazo work[1]
Mocte Salaiza
 
Transtornos Circulatorios del embarazo
Transtornos Circulatorios del embarazoTranstornos Circulatorios del embarazo
Transtornos Circulatorios del embarazo
MAX MICHELE REMON TORRES
 
Transtornos Circulatorio en el embarazo
Transtornos Circulatorio en el embarazoTranstornos Circulatorio en el embarazo
Transtornos Circulatorio en el embarazo
MAX MICHELE REMON TORRES
 
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hemorragias de la segunda mitad del embarazoHemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Daniel Ferreira Duran
 
Hemorragia
 Hemorragia Hemorragia
Hemorragia
DrWagner2010
 
Desprendimiento premauto de placenta normoinserta
Desprendimiento premauto de placenta normoinsertaDesprendimiento premauto de placenta normoinserta
Desprendimiento premauto de placenta normoinserta
Yessenia Moreno
 
Investigacion
InvestigacionInvestigacion
Investigacion
Janeth Lanche
 
Síndrome hellp
Síndrome hellpSíndrome hellp
Síndrome hellp
jhonnny
 
Tarea 18 jimr estados hipertensivos del embarazo p2
Tarea 18 jimr estados hipertensivos del embarazo p2Tarea 18 jimr estados hipertensivos del embarazo p2
Tarea 18 jimr estados hipertensivos del embarazo p2
José Madrigal
 
DPPNI.pptx
DPPNI.pptxDPPNI.pptx
DPPNI.pptx
JohnMuoz48
 
Hemorragias del 2do y 3er trimestre del embarazo
Hemorragias del 2do y 3er trimestre del embarazoHemorragias del 2do y 3er trimestre del embarazo
Hemorragias del 2do y 3er trimestre del embarazo
Ivan Diaz
 
Desprendimiento prematuro de placenta
Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta
Desprendimiento prematuro de placenta
Migle Devides
 

Similar a Cur11493 9c caso_clinico_20305 (20)

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertaDesprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 
Hemorragias De La 2da Mitad Del Embarazo
Hemorragias De La 2da Mitad Del EmbarazoHemorragias De La 2da Mitad Del Embarazo
Hemorragias De La 2da Mitad Del Embarazo
 
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOHEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
 
Hie
HieHie
Hie
 
Presentación
PresentaciónPresentación
Presentación
 
hemorragias obstétricas.pptx
hemorragias obstétricas.pptxhemorragias obstétricas.pptx
hemorragias obstétricas.pptx
 
DPP
DPPDPP
DPP
 
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.pptx
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.pptxDESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.pptx
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA.pptx
 
Hemorragia segunda mitad embarazo work[1]
Hemorragia segunda  mitad embarazo work[1]Hemorragia segunda  mitad embarazo work[1]
Hemorragia segunda mitad embarazo work[1]
 
Transtornos Circulatorios del embarazo
Transtornos Circulatorios del embarazoTranstornos Circulatorios del embarazo
Transtornos Circulatorios del embarazo
 
Transtornos Circulatorio en el embarazo
Transtornos Circulatorio en el embarazoTranstornos Circulatorio en el embarazo
Transtornos Circulatorio en el embarazo
 
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hemorragias de la segunda mitad del embarazoHemorragias de la segunda mitad del embarazo
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo
 
Hemorragia
 Hemorragia Hemorragia
Hemorragia
 
Desprendimiento premauto de placenta normoinserta
Desprendimiento premauto de placenta normoinsertaDesprendimiento premauto de placenta normoinserta
Desprendimiento premauto de placenta normoinserta
 
Investigacion
InvestigacionInvestigacion
Investigacion
 
Síndrome hellp
Síndrome hellpSíndrome hellp
Síndrome hellp
 
Tarea 18 jimr estados hipertensivos del embarazo p2
Tarea 18 jimr estados hipertensivos del embarazo p2Tarea 18 jimr estados hipertensivos del embarazo p2
Tarea 18 jimr estados hipertensivos del embarazo p2
 
DPPNI.pptx
DPPNI.pptxDPPNI.pptx
DPPNI.pptx
 
Hemorragias del 2do y 3er trimestre del embarazo
Hemorragias del 2do y 3er trimestre del embarazoHemorragias del 2do y 3er trimestre del embarazo
Hemorragias del 2do y 3er trimestre del embarazo
 
Desprendimiento prematuro de placenta
Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta
Desprendimiento prematuro de placenta
 

Más de Kenya Marburg

Osteoartritis
OsteoartritisOsteoartritis
Osteoartritis
Kenya Marburg
 
Les
LesLes
Espondiloartritis
EspondiloartritisEspondiloartritis
Espondiloartritis
Kenya Marburg
 
Esclerosis sistemica
Esclerosis sistemicaEsclerosis sistemica
Esclerosis sistemica
Kenya Marburg
 
Enfermedad por deposito de cristales
Enfermedad por deposito de cristalesEnfermedad por deposito de cristales
Enfermedad por deposito de cristales
Kenya Marburg
 
AR
ARAR
Repaso infecto pedia
Repaso infecto pediaRepaso infecto pedia
Repaso infecto pedia
Kenya Marburg
 
131537071 examen-modulo-i-gy o-la-salle
131537071 examen-modulo-i-gy o-la-salle131537071 examen-modulo-i-gy o-la-salle
131537071 examen-modulo-i-gy o-la-salle
Kenya Marburg
 
Pascua5 caso clinico_
Pascua5 caso clinico_Pascua5 caso clinico_
Pascua5 caso clinico_
Kenya Marburg
 
Pascua4 caso clinico_
Pascua4 caso clinico_Pascua4 caso clinico_
Pascua4 caso clinico_
Kenya Marburg
 
Pascua2 caso clinico_
Pascua2 caso clinico_Pascua2 caso clinico_
Pascua2 caso clinico_
Kenya Marburg
 
Cur11493 11b caso_clinico_20322
Cur11493 11b caso_clinico_20322Cur11493 11b caso_clinico_20322
Cur11493 11b caso_clinico_20322
Kenya Marburg
 
Cur11493 10c caso_clinico_20311
Cur11493 10c caso_clinico_20311Cur11493 10c caso_clinico_20311
Cur11493 10c caso_clinico_20311
Kenya Marburg
 

Más de Kenya Marburg (13)

Osteoartritis
OsteoartritisOsteoartritis
Osteoartritis
 
Les
LesLes
Les
 
Espondiloartritis
EspondiloartritisEspondiloartritis
Espondiloartritis
 
Esclerosis sistemica
Esclerosis sistemicaEsclerosis sistemica
Esclerosis sistemica
 
Enfermedad por deposito de cristales
Enfermedad por deposito de cristalesEnfermedad por deposito de cristales
Enfermedad por deposito de cristales
 
AR
ARAR
AR
 
Repaso infecto pedia
Repaso infecto pediaRepaso infecto pedia
Repaso infecto pedia
 
131537071 examen-modulo-i-gy o-la-salle
131537071 examen-modulo-i-gy o-la-salle131537071 examen-modulo-i-gy o-la-salle
131537071 examen-modulo-i-gy o-la-salle
 
Pascua5 caso clinico_
Pascua5 caso clinico_Pascua5 caso clinico_
Pascua5 caso clinico_
 
Pascua4 caso clinico_
Pascua4 caso clinico_Pascua4 caso clinico_
Pascua4 caso clinico_
 
Pascua2 caso clinico_
Pascua2 caso clinico_Pascua2 caso clinico_
Pascua2 caso clinico_
 
Cur11493 11b caso_clinico_20322
Cur11493 11b caso_clinico_20322Cur11493 11b caso_clinico_20322
Cur11493 11b caso_clinico_20322
 
Cur11493 10c caso_clinico_20311
Cur11493 10c caso_clinico_20311Cur11493 10c caso_clinico_20311
Cur11493 10c caso_clinico_20311
 

Último

Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
JavierGonzalezdeDios
 
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdfFarmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Benissa Turismo
 
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH - UNIVERSIDAD
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH -  UNIVERSIDADASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH -  UNIVERSIDAD
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH - UNIVERSIDAD
moneetalvarez18
 
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-IEnfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
LucianoAndrePlasenci
 
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdfLavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Jhoama Quintero Santiago
 
Clase 26 Generalidades de Fascias 2024.pdf
Clase 26 Generalidades de Fascias 2024.pdfClase 26 Generalidades de Fascias 2024.pdf
Clase 26 Generalidades de Fascias 2024.pdf
garrotamara01
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
Mariemejia3
 
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONASFARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
juancarlossg956
 
HERIDAS PPT INFORMÁTICA por Mercedes Herrera
HERIDAS PPT INFORMÁTICA por Mercedes HerreraHERIDAS PPT INFORMÁTICA por Mercedes Herrera
HERIDAS PPT INFORMÁTICA por Mercedes Herrera
mecheherrera2001
 
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdfNeuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
jeniferrodriguez62
 
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de CardiologíaHazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Sociedad Española de Cardiología
 
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Badalona Serveis Assistencials
 
Anatomía y fisiología de dermis y tejido celular subcutáneo.pptx
Anatomía y fisiología de dermis y tejido celular subcutáneo.pptxAnatomía y fisiología de dermis y tejido celular subcutáneo.pptx
Anatomía y fisiología de dermis y tejido celular subcutáneo.pptx
Jaime Picazo
 
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humanoTipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Benny415498
 
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primariaMensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Jhoama Quintero Santiago
 
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdfLineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Patricio Irisarri
 
la -tecnicas de control mental de las sectas y como combatirlas
la -tecnicas de control mental de las sectas y como combatirlasla -tecnicas de control mental de las sectas y como combatirlas
la -tecnicas de control mental de las sectas y como combatirlas
SuarezSofa1
 

Último (20)

Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
Terapia cinematográfica (6) Películas para entender los trastornos del neurod...
 
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdfFarmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
Farmacias de guardia 2024- 2º trimestre.pdf
 
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH - UNIVERSIDAD
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH -  UNIVERSIDADASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH -  UNIVERSIDAD
ASFIXIA Y MANIOBRA DE HEIMLICH - UNIVERSIDAD
 
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-IEnfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
Enfermedad de wilson - trabajo de informática 2024-I
 
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
(2024-06-11). INCONTINENCIA URINARIA (DOC)
 
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
(2024-06-05). Diagnostico precoz de una infección grave: Gangrena de Founier ...
 
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdfLavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
Lavado social, higiénico o médico y quirúrgico de las manos.pdf
 
Clase 26 Generalidades de Fascias 2024.pdf
Clase 26 Generalidades de Fascias 2024.pdfClase 26 Generalidades de Fascias 2024.pdf
Clase 26 Generalidades de Fascias 2024.pdf
 
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONESEL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
EL CÁNCER, ¿QUÉ ES?, TIPOS, ESTADÍSTICAS, CONCLUSIONES
 
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONASFARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
FARMACOLOGIA CLASIFICACION DE QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS
 
HERIDAS PPT INFORMÁTICA por Mercedes Herrera
HERIDAS PPT INFORMÁTICA por Mercedes HerreraHERIDAS PPT INFORMÁTICA por Mercedes Herrera
HERIDAS PPT INFORMÁTICA por Mercedes Herrera
 
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdfNeuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
Neuropsi de Atencion y Memoria Manual.pdf
 
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de CardiologíaHazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
Hazte socio de la Sociedad Española de Cardiología
 
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
Pòster "Escara necrótica de aparición súbita en un lactante. Caso clínico".
 
Anatomía y fisiología de dermis y tejido celular subcutáneo.pptx
Anatomía y fisiología de dermis y tejido celular subcutáneo.pptxAnatomía y fisiología de dermis y tejido celular subcutáneo.pptx
Anatomía y fisiología de dermis y tejido celular subcutáneo.pptx
 
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
(2024-06-06) Enfermedad celíaca (ptt).pptx
 
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humanoTipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
Tipos de Intoxicaciones que puede tener el servicio humano
 
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primariaMensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
Mensuraciones y ponderaciones en la atención primaria
 
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdfLineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
Lineamientos-primera-escucha-en-salud-mental-de-adolescentes-1.pdf
 
la -tecnicas de control mental de las sectas y como combatirlas
la -tecnicas de control mental de las sectas y como combatirlasla -tecnicas de control mental de las sectas y como combatirlas
la -tecnicas de control mental de las sectas y como combatirlas
 

Cur11493 9c caso_clinico_20305

  • 1. Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Caso clínico 9c Multigesta, G.5. A.0 C.1 P.3 que acude de urgencia en la semana 34 de embarazo por haberse iniciado de forma súbita dolor abdominal generalizado que se acompaña de metrorragia de sangre oscura y cantidad discreta, pero persistente. Los cinco controles previos realizados durante el embarazo actual resultaron normales excepto una tensión arterial de 130/90 Mm Hg., detectada en la penúltima visita realizada 1 mes y medio antes, y que no se constató en un nuevo control tensional (115/70 Mm Hg) practicado al cabo de una semana del anterior. Refiere sensación de fatiga. E.F. con discreta disnea, destaca su sensación de dolor e hiperestesia cutánea abdominal. El pulso es de 104/min., la Fr. de 24/min., la tensión arterial de 90/60 Mm Hg y la albuminuria y glucosuria son negativas. Por palpación abdominal se aprecia un útero fuertemente contraído, hipertónico, que dificulta la identificación de la estática fetal. Por tacto vaginal, el cuello uterino es el propio de una multípara en esta fase del embarazo, grueso, ligeramente acortado, permeable a uno o dos dedos y a cuyo través se aprecia una bolsa amniótica a tensión. Mediante ultrasonidos se consigue auscultar el latido cardíaco fetal con cierta dificultad, profundo, que late a 76/80 Lat./min. 1.- Los siguientes datos clínicos son compatibles con: a) Placenta previa b) Corioadenoma de destruens c) DPPNI d) Trabajo de parto pretérmino 2.- La causa más común para desarrollar ésta patología es: a) Polhidroamnios b) Edad añosa durante el embarazo c) Hipertensión arterial materna d) Sobre distensión uterina
  • 2. Respuestas 1 y 2 Tanto por los datos clínicos y exploratorios, como por el momento de su presentación (últimas semanas de embarazo), esta paciente presenta un cuadro típico de desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) o abruptio placenta. Si bien la abruptio placenta y la placenta previa constituyen las dos causas fundamentales de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, la etiología exacta de la primera queda por establecer en la mayoría de casos. Sólo la hipertensión arterial materna (preclampsia-eclampsia y vasculopatías crónicas) parece ser un factor etiológico directo, especialmente en los casos graves de abruptio en los que la hipertensión arterial se presenta aproximadamente en el 50% de los casos. Como otras causas posibles, pero poco frecuentes, de desprendimiento precoz de placenta se han señalado la existencia de un cordón umbilical excesivamente corto, malformaciones o tumores uterinos que deforman la cavidad y dificultan la placentación y traumatismos maternos graves. La descompresión súbita del útero tras la amniotomía en presencia de un hidramnios o tras el nacimiento del primer gemelo, puede conducir al desprendimiento placentario precoz. Es posible papel etiológico del déficit materno de folatos no ha sido definitivamente probado. Existen una serie de factores que parecen estar estadísticamente asociados a la abruptio placentae: paridad elevada, consumo materno de tabaco, alcohol y cocaína, déficit nutricional con escaso aumento ponderal en el embarazo, hipofibrinogenemia congénita, y enfermedad tromboembólica de repetición asociada al anticoagulante lúpico. Finalmente, el antecedente de abruptio placentae en un embarazo anterior se asocia a un índice de recidiva de aproximadamente el 10%, pero desgraciadamente ello no se puede prever, dado que no se dispone de ningún test biofísico a bioquímico capaz de detectar un inminente desprendimiento precoz de placenta. Yatrogénicamente puede provocarse un desprendimiento precoz de placenta al intentar una versión externa, y la prueba de la oxitocina empleada para la valoración del estado del feto intra uterum se ha señalado también como causa de desprendimientos placentarios, por lo que esta prueba no es aconsejable cuando exista el antecedente de DPPNI. En el caso de nuestra paciente no existe ningún factor etiológico evidenciable, por lo que correspondería al grupo de abruptio placentae de causa desconocida que es como ya se comentó anteriormente el más frecuente. Aunque en mujeres con más de 5 embarazos la frecuencia de DPPNI es 3 veces superior que en primigestas y la toxemia gravídica se asocia aproximadamente a la mitad de los casos graves de abruptio placentae, ni la paridad de esta paciente ni unas cifras tensiónales propias de toxemia leve en un solo control a lo largo del embarazo parecen justificar el cuadro.
  • 3. 3- El diagnóstico diferencial de esta entidad es: a) Placenta de inserción baja b) Trabajo de parto c) Aborto en evolución d) Amenaza de parto pretérmino En las formas leves de DPPNI (desprendimiento de menos de una tercera parte de la superficie placentaria para algunos autores o coágulo retroplacentario inferior a 30 ml para otros) y en casos de DPPNI en la cara posterior del útero, el diagnóstico clínico puede no resultar fácil de realizar y el cuadro puede simular el de una placenta previa. Diagnóstico diferencial entre DPPNI y placenta previa. Síntoma o Signo Placenta previa DPPNI Inicio del cuadro Hemorragia Dolor espontáneo o a la presión Contracciones uterinas Abdomen Palpación de partes fetales Frecuencia cardiaca Fetal Signos de toxemia asociados Tacto Vaginal Lento, solapado Abundante, recidivante, color rojo claro No En general, no Blando, depresible Si En general, normal Raros (según incidencia general) Se tacta placenta Brusco, tempestuoso Sangre oscura y escasa, hemorragia persistente y única Si Si Contraído, duro Difícil o imposible Negativa con frecuencia Frecuentes (50% de casos aproximadamente) No se tacta placenta Para el diagnóstico diferencial al identificar la zona de inserción placentaria o incluso detectar la existencia de zonas anecogénicas retroplacentarias sugestivas de la existencia del hematoma. En casos como en el de la paciente descrita aquí, en que el cuadro sintomático es más intenso y que requiere un diagnóstico urgente la clínica y a exploración constituyen la base para diagnostico diferencial con la placenta (previa tabla 1.) Otros cuadros secundarios que hay que tener en cuenta para el diagnóstico diferencial desde el punto de vista de la hemorragia genital son las lesiones del cérvix, varices genitales, patología placentaria poco frecuente (placenta membranácea, placenta extracorial), vasa praevia, y en cuanto al dolor abdominal entran en consideración el parto prematuro, la rotura uterina, la apendicitis aguda, el hematoma de los músculos rectos, la torsión de un quiste de ovario, la degeneración de un leiomioma, etc.
  • 4. 4.- La siguiente complicación constituye una de las más frecuentes encontradas en este padecimiento: a) Insuficiencia Renal b) CID (coagulación intavascular diseminada) c) Embólia de líquido amniótico. d) Síndrome de Sheehan Los trastornos de la coagulación sanguínea, el shock hipovolémico con o sin insuficiencia renal aguda, la apoplejía uteroplacentaria (útero de Couvelaire), las hemorragias posparto y la embolia de líquido amniótico constituyen las complicaciones más importantes del DPPNI, cuya aparición depende tanto de la intensidad como de la duración del proceso. El DPPNI constituye la causa más frecuente de coagulopatía de consumo durante el embarazo, y aparece aproximadamente en el 10% de todos los casos de DPPNI y en el 30% de los casos que cursan con muerte fetal. La tromboplastina liberada a la circulación materna a partir de la placenta, decidua y coágulo retroplacentario, activa el proceso de la coagulación y desencadena una coagulación intravascular diseminada (CID) en los diferentes órganos del cuerpo y con especial afectación de los vasos renales. Ello conduce a una coagulopatía de consumo de hipofibrinogenemia, plaquetopenia y déficit de otros factores de la coagulación sanguínea. Al descender los niveles de fibrinógeno por debajo de 100 mg% (fibrinogenemia normal en la gestante a término, 300-700 mg%), la sangre pierde la capacidad de coagularse eficazmente. Para contrarrestar la CID se origina una hiperfibrinólisis reaccional que a menudo es excesiva y ello crea más problema hemorrágico ya que los productos de degradación de la fibrina (PDF) tienen acción antitrombina, acción antipolimerizante de la fibrina y originan una alteración de la función plaquetaria dificultando su capacidad de agregación y adhesividad. Con todo, es importante destacar el carácter autolimitado de estas coagulopatías obstétricas de origen no séptico, lo cual significa que si se elimina la causa responsable, cesa el trastorno de la coagulación. Este hecho tiene importantes implicaciones terapéuticas y obliga en estos casos a la evacuación rápida del útero, habiéndose comprobado que los PDF se negativizan a partir de las 4 horas del parto. La paciente afecta de un DPPNI puede presentar un estado de anemia aguda y shock (palidez, sudoración fría, taquicardia, hipotensión arterial, oliguanuria, alteraciones de la conciencia, etc.) desproporcionado a la hemorragia externa visible ya que pueden pasar cantidades sustanciales de sangre al ligamento ancho y espacio retroperitoneal. El riñón de shock y el depósito de fibrina en los capilares renales pueden dar lugar a una insuficiencia renal aguda con necrosis de la corteza renal, complicación que aparece en el 1-3% de casos
  • 5. de DPPNI. En ocasiones existe oligoalbuminuria e hiperazoemia debido a la hipovolemia, pero sin llegar al fallo renal agudo. En casos graves de DPPNI y a causa de los trastornos de la coagulación, pueden producirse extravasaciones sanguíneas con infiltración hemorrágica de la pared uterina (útero de Couvelaire) e incluso de las trompas, ovarios y ligamentos anchos, que adquieren una coloración azul purpúrea típica. Esta infiltración hemática distorsiona las fibras musculares uterinas y puede dificultar la retracción uterina posparto. Lógicamente no se puede establecer con exactitud la frecuencia con que aparece el útero de Couvelaire en el DPPNI, ya que su existencia sólo se puede comprobar en los casos en que se efectúa cesárea. Debido a una atonía por esta falta de retracción uterina posparto, al trastorno de la coagulación existente, o a ambas cosas a la vez, pueden producirse hemorragias posparto en los casos de DPPNI que agravan más el estado general de la paciente. Complicación excepcional, pero grave del DPPNI, es la embolia de líquido amniótico, a causa de su paso a través de las boquillas vasculares abiertas tras el desprendimiento placentario. 5- ¿La conducta inmediata en esta paciente es? a) Uteroinihibición b) Reposo absoluto c) Inductoconduccion del parto. d) Interrupción de embarazo La conducta obstétrica que debe seguirse en el caso de esta paciente con un DPPNI y con feto vivo y viable (34 semanas) es, sin duda, la práctica de una cesárea urgente. Sólo si existiera una dilatación cervical muy avanzada que hiciera prever un parto inmediato. Podría permitirse la vía vaginal. El parto vaginal mediante amniotomía y administración de oxitócicos puede intentarse también en los casos de feto muerto o no viable, pero recurriéndose a la cesárea cuando el parto no evoluciona satisfactoriamente en el periodo de unas 6 horas, ya que el fallo renal agudo y los trastornos de la coagulación se presentan con más frecuencia cuando el intervalo entre desprendimiento y el parto es superior a dicho periodo de tiempo. Por ello, aun con el feto muerto, si las condiciones obstétricas (p. ej., paciente primípara con cuello formado y cerrado) hacen prever un parto demasiado largo que sobrepase las 6 horas, también esta indicada la cesárea ya inicialmente. Tal como se ha dicho, en algunas pacientes con DPPNI puede constatarse la existencia de un útero de Couvelaire durante la cesárea. Esto no es por si mismo indicación de histerectomía, si bien, en ocasiones, las dificultades para la sutura uterina y las hemorragias por atonía o coagulopatía pueden obligar a la extirpación del útero e incluso a la ligadura de las hipogástricas. En algunos casos de Cesárea por abruptio placentae se han descrito aspiraciones masivas de sangre materna por parte del feto con desarrollo subsiguiente de una hemoglobinuria transitoria
  • 6. Además de los aspectos obstétricos, en los casos de DPPNI son de capital importancia para el pronóstico materno una serie de medidas terapéuticas generales y hemoterápicas. Así hay que tratar eficazmente la hemorragia materna administrando sangre y soluciones electrolíticas a fin de mantener el hematócrito y la diuresis dentro de unos niveles aceptables (por encima de 30% y de 30ml/h. respectivamente). Se monitorizará a la paciente controlando estrictamente TA, pulso, diuresis, pH y equilibrio electrolítico, y presión venosa central, si fuera necesario ( p.ej., en casos de oliguria persistente o signos de edema pulmonar). Se estudiará el estado de la coagulabilidad sanguínea a intervalos de 4 horas mediante recuento plaquetario y determinación del tiempo de protrombina, de las fibrinogenemia y de los PDF. La plaquetopenia, el tiempo de protrombina y unos PDF aumentados indican la presencia de una CID. Los factores de la coagulación consumidos deben ser repuestos, utilizándose concentrados de plaquetas si son <50,000 plasma fresco para sustitución de los factores de la coagulación si el tiempo de protrombina es <60 y crioprecipitados si los niveles de fibrinógeno descienden por debajo de 100mg/100ml.  Balasch, J.: Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Otra patología placentaria. En González-Merlo, J., y Del Sol, J. R. (dirs): Obstetricia, 3° ed., pág. 432, Salvat Editores, Barcelona.  Huff, R,W.: How to handle Third-trimester bleeding. Contemp. Obstet. Gynecol.,20,39.  Knab, D.R.: Abruptio placentae: an assessment of the time and method of delivery. Obstet. Gynecol., 52,625. Dr. Carpio Pertierra.