1) El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) se define como la separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto, pudiendo causar hemorragia externa o interna. 2) Los factores de riesgo incluyen la edad y paridad aumentadas, preeclampsia, hipertensión crónica, rotura prematura de membranas y trombofilias. 3) El tratamiento depende de la gravedad del desprendimiento

1. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
OBSTETRICIA
DR. MARIANA LÓPEZ
ISRAEL SANTANA AKE
305

2. SINÓNIMOS
 DPPNI
 Latín Abruptio placentae “desgarro de la placenta a pedazos”
 Gran Bretaña Hemorragia accidental

3. DEFINICIÓN
Se define como la “separación
accidental de la placenta de su zona de
inserción normal, después de las 20
semanas y antes del nacimiento del
feto.”
Hemorragia
externa
Hemorragia
oculta

4. FRECUENCIA
1/3 hemorragias de 2° y 3°
trimestre
Causa importante de morbi-
mortalidad materno-fetal
Cuidado prenatal
Disminución de
multiparidad
Aumento del
transporte a
urgencias
Secuelas fetales:
Defectos
neurológicos
Parálisis cerebral

5. INCIDENCIA

6. FACTORES DE RIESGO
 Edad y paridad aumentadas
 Preeclampsia
 Hipertensión crónica
 Rotura prematura de
membranas
 Embarazo múltiple
 Peso bajo al nacer
 Hidramnios
 Tabaquismo
 Trombofilias
 Consumo de cocaína
 DPP previo
 Leiomioma uterino

7. FACTORES DE RIESGO
HTA
materna
Edad materna y
paridad
Carencias
nutritivas
Traumatismos
abdominales
Rotura
prematura de
membranas
50% de los casos de DPPNI
están relacionados con HTA
materna previa a la gestación
Multiparidad y edad avanzada
= mayor riesgo.
Mayor prevalencia en raza
africana y blanca.
Deficiencias de: Vitamina A,
hierro, ácido fólico, estados
anémicos.
Relacionado con el 4% de los
casos de DPPNI.
Aumenta la incidencia de
DPPNI por aumento de la
presión intrauterina.

8. FACTORES DE RIESGO
Trombofilias
Toxicomaní
as
Mioma
uterino
Misoprostol
Iatrogenia
Se asocian con estados
tromboembólicos durante el
embarazo (deficiencias de Factor
V, anticuerpos antifosfolípidos,
mutaciones de: protrombina,
proteína C, proteína S,
antitrombina III.Aumento de la mortalidad
perinatal con tabaquismo (necrosis
de la decidua), cocaína, crack.
Predispone al desprendimiento si la
placenta se inserta en el mismo
lugar.
Aumenta la incidencia de DPPNI al
utilizarlo en pacientes con
preeclampsia.
Maniobras para realizar versiones
externas, amniocentesis,
cordocentesis y amnioinfusión.

9. FORMAS
Hemorragia externa Hemorragia oculta
 Se filtra entre las membranas y el útero
 Escapa por el cuello uterino
 La sangre no sale al exterior
 Se queda retenida entre la placenta
desprendida y el útero
 Lleva mas peligro para la madre y el feto

10. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA RECURRENTE
 Recurrencia12%
 Sobre todo si este ocasiono muerte fetal
 8 de 12 casos producen una segunda muerte fetal

11. FISIOPATOLOGÍ
A
Hemorragia en la decidua
basal con formación de
hematoma
Disección de la placenta
del plano decidual
Desprendimiento y
hemorragia vaginal

13. Puede producirse una extravasación
sanguínea hacia el miometrio y la
superficie peritoneal debido a la
compresión que ejerce el hematoma,
produciéndose una apoplejía
úteroplacentaria o útero de Couvelaire.
Se pueden verter restos de placenta
con grandes cantidades de
tromboplastina a la circulación materna,
lo que predispone a CID.

15. ANATOMÍA PATOLÓGICA
 Coágulo retroplacentario: Hallazgo principal.
 Características: Oscuro, adherido firmemente junto con zonas de
infartos hemorrágicos agudos en los cotiledones de alrededor.

16. EN ALGUNAS CIRCUNSTANCIAS…
 Una arteria espiral decidual se rompe
 Causa un hematoma retroplacentario
 Se expande rompe mas vasos y separa mas placenta
 El área de separación crece con rapidez y alcanza el margen de la
placenta
 El útero todavía esta distendido por los productos de la concepción
 Es incapaz de contraerse lo sufiente como para comprimir los vasos
desgarrados que riegan el sitio placentario
 La sangre que escapa puede dividir las membranas de la pared del
útero
 A la larga aparece en el exterior
 O puede retenerse por completo dentro del útero

17. Triada:
1. Hemorragia genital. Síntoma más frecuente
Sangre color oscuro y no coagulada. Puede
líquido amniótico vinoso.
2. Dolor abdominal. (<60%). Dolor lancinante,
por la irritación miometrial y extravasación
3. Hipertonía uterina. (50%).
PRESENTACIÓN CLÍNICA

18. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hemorragia Dolor abdominal
Dolor de
espalda
Hipersensibilidad
uterina
Contracciones
frecuentes
Hipertonía
uterina
persistente
Presencia de
feto muerto

19. ETAPAS TEMPRANAS…
 No hay síntomas clínicos
 El desprendimiento se descubre en el examen de la placenta recién expulsada
 Hay una depresión circunscrita en su cara materna
 Mide unos cuantos centímetros de diámetro
 Esta cubierta con sangre oscura y coagulada
 Se necesita unos minutos para estos cambios

20. CLASIFICACIÓN
GRADO SHER PAGE
O --- Desprendimiento <1/6 de la superficie
placentaria. Asintomático. Dx posparto con la
visualización del coágulo
I
Hemorragia escasa o ausente, con
hematoma retroplacentario de 150
ml o menos. Asintomático. Dx
posparto
Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia
vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina.
Dolor abdominal leve. Feto vivo, madre
estable
II
Hemorragia vaginal, signos clásicos
de DPPNI, inestabilidad
hemodinámica materna. Feto con
alteraciones en FC, mortalidad
perinatal alta en especial si el parto
es vaginal
Hemorragia oculta o vaginal.
Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad
hemodinámica materna. Sufrimiento fetal
III Grado II con muerte fetal
Hemorragia oculta o vaginal.
Hipersensibilidad uterina. Muerte fetal. CID

21. DIAGNÓSTICO
Historia
clínica
Examen
físico
Ecografí
a
Sensibilidad 24-26%
Especificidad 96%
Valor predictivo positivo 88%
Valor predictivo negativo
53%

22. • Monitorización fetal. Dinámica irregular, con
tono, amplitud y frecuencia aumentados.
• Ecografía. Hemorragia aguda (imágenes iso e
hiperecoicas) y hematomas (imágenes
hipoecoicas).
• Laboratorio. Elevación de D-Dímeros
(especificidad del 93% y valor predictivo del
91%).
DIAGNÓSTICO

23. 1. Placenta previa. Se descarta con
ecografía.
2. Amenaza de parto pretérmino.
3. Rotura uterina. Shock + dolor intenso +
aumento de la sensibilidad. Diferencial
por laparotomía.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

24. Criterios para tratamiento conservador:
desprendimiento leve, feto pretérmino (28 a 34
semanas) y buena monitorización fetal.
 Reposo absoluto.
 Cardiotocograma continuo
 Control ecográfico del hematoma
 Proceder a la maduración pulmonar con
glucocorticoides. 1
Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis, ó
Betametasona 12 mg IM c/24 h, 2 dosis. 2
TRATAMIENTO CONSERVADOR

25. Criterios para tratamiento activo: desprendimiento
moderado o severo, compromiso fetal o materno.
 Cesárea. Control de la hemostasia para
prevención de la CID.
 Parto vaginal. Cuando no hay compromiso
materno, no prolongar el trabajo de parto por más
de 5 horas.
 Complicaciones:
 Shock hipovolémico.
 CID
 Necrosis isquémica de órganos distales.
TRATAMIENTO ACTIVO

26. COMPLICACIONES
Coagulopatía por
consumo
• Hipofibrinogenemia
(<150mg/100ml de
plasma)
• Alta concentración
de productos de
degradación de
fibrinógeno-fibrina-
dimeros D
• Decremento de
factores de la
coagulación
Insuficiencia renal
• Disminución aporte
sanguíneo renal
• Vasoespasmo
• Tto: reposición de
líquidos
Útero de
Couvelaire
• Apoplejía
uteroplacentari
a
• Extravasación
diseminada de
sangre hacia la
musculatura uterina
y por debajo de la
serosa del útero
• Tambine puede
afectar serosa de
trompas, tejido
conectivo de
ligamentos anchos,
sustancia ovarica,
cavidad peritoneal
• Tto: histerectomía

27. BIBLIOGRAFÍA
CUNNINGHAM,
Leveno,Boom,Hauth,Rouse,Spo
ng
Williams Obstetricia.
Editorial McgrawHill.
23ª Edición.
Pag .761-765
Salcedo, F. Rodriguez, B.
Borré, O. Deprendimiento
prematuro de placenta. En:
Guía Perinatal. 1 ed.
Editorial Universitaria; 2010.
p. 305-316
García-Gamón M, Estudio
del desprendimiento
prematuro de la placenta
normalmente inserta.
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO), p.
464.