La paciente presenta síntomas de isquemia en el segundo dedo del pie izquierdo. Se determina que lo más probable es un ateroembolismo distal, pequeños émbolos que se desprenden de placas de ateroma en arterias grandes y afectan arterias digitales, causando el síndrome del dedo azul. El estudio arteriográfico revela múltiples estenosis en la aorta abdominal y arterias iliacas, clasificándose como enfermedad aortoilíaca tipo I.

1. Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Caso clínico 5a
Se trata de femenino de 63 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II
de 17 años de evolución, actualmente tratada con metformina + sitagliptina, así mismo
portadora de hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución controlada con
losartan y metoprolol, tabaquismo crónico intenso desde su juventud hasta la actualidad a
razón de 2 cajetillas por día, claudicación intermitente a más de 300 mts. Se presenta al
servicio de urgencias por padecimiento de 6 horas de evolución caracterizado por dolor
intenso en 2º dedo del pie izquierdo, hiperestesia y amoratamiento del mismo. A la
exploración física encontramos una paciente obesa bien hidratada orientada en las tres
esferas, cuello con pulsos normales, campos pulmonares y ruidos cardiacos sin alteraciones,
abdomen blando depresible no doloroso con soplo holosistólico en mesogástrio, pulsos
femorales con soplos bilaterales, buena intensidad, pulsos poplíteos, tibiales anteriores y
posteriores disminuidos, en pie izquierdo se observa 2º dedo con cianosis intensa,
hipotermia de todo el dedo e hiperalgesia.
1.- El diagnóstico clínico más probable de la paciente es:
a) Insuficiencia arterial aguda de extremidad pélvica izquierda
b) Ateroembolismo distal
c) Síndrome de Leriche
d) Pie del diabético

2. 2.-Una de las características más importantes en esta patología es:
a) Afectar únicamente arterias de gran calibre
b) Presentarse de manera súbita en arterias sanas
c) Asociarse generalmente a trastornos autoinmunes
d) Asociarse frecuentemente a enfermedad ateroesclerosa
RESPUESTA 1 Y 2
Ateroembolismo:
 Pequeños émbolos que se desprenden de placas de ateroma de arterias de gran
calibre (aorta, iliacas, femorales) o de aneurismas.
 Afectan arterias pequeñas (digitales) generalmente de los pies
 Síndrome del dedo azul
Localización más frecuente de los embolismos:
El síndrome de los dedos azules se define como isquemia aguda de uno o varios dedos de
una o ambas extremidades que súbitamente se vuelven fríos, dolorosos y adquieren un tinte
cianótico, conservando los pulsos distales palpables [1]. Es secundario a la liberación de
fragmentos de trombo mural de un aneurisma arterial (aortoilíaco o femoropoplíteo)

3. que se desplazan distalmente con el torrente sanguíneo, o a la degeneración y rotura
de una placa ateroesclerótica en las arterias proximales, liberando microémbolos o
material trombótico adherente a la placa.
Tanto los aneurismas como las placas se pueden localizar en cualquier punto desde la aorta
torácica hasta las arterias poplíteas, habitualmente en el segmento aortoilíaco.
La embolia Colesterínica es no infrecuentemente un desorden multiorgánico. Su
presentación clínica varía desde solo un dedo de pie cianótico o con lividoreticularis hasta
un fallo sistémico multiorgánico que puede simular otras enfermedades sistémicas. Las
formas leves tienen buen pronóstico y evolucionan sin secuelas sin embargo, las formas de
fallo multisistémico tienen un pésimo pronóstico.
El diagnóstico diferencial más frecuente es el Fenómeno de Raynaud, predominantemente
el secundario. Las lesiones isquémicas del Raynaud son usualmente más difusas,
comprometen áreas mas grandes de los dedos (raramente el primer dedo del pie), y además
su etiopatogenia es diferente (desordenes vasoespasticos. Los pacientes son más jóvenes y
no son portadores de enfermedad ateroesclerotica conocida.
Figura 3. Imagen microscópica de la biopsia de piel con los cristales de
colesterol ocluyendo la luz de los vasos de mediano calibre,
observándose zona de trombosis vascular en vasos de pequeño.

4. Bibliografía:
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91.
3.- El síndrome de Leriche se refiere a:
a) Afectación de la aorta abdominal y arterias iliacas por enfermedad ateromatosa
b) Imágenes radiológicas de estenosis aortoilica
c) Soplo abdominal, disfunción eréctil y claudicación glútea
d) Ausencia de pulsos femorales, disfunción eréctil y claudicación glútea
El síndrome obliteración aortoiliaca, descrito por Graham en 1914 que debe su nombre René
LeRiche (1879-1955) que operó a un joven con esta condición en 1940, pertenece al grupo
de arteriopatías de las extremidades inferiores. Es un proceso crónico asociado a
claudicación intermitente en las nalgas y muslos e impotencia para la erección. Los
pulsos femorales y distales están ausentes

5. Los hallazgos patológicos característicos son lesiones arterioscleróticas progresivas de la
pared de la aorta abdominal con una trombosis superpuesta que afecta en mayor o menor
grado la bifucarción aortoilíaca. La obliteración se extiende en sentido proximal hasta
llegar a las arterias renales a las que suele respetar. Aunque la mesentérica inferior puede
estar afectada, el colon transverso no es afectado por ser suministrado por la mesentérica
superior
El síndrome de Leriche se manifiesta por un intenso dolor de las extremidades durante la
marcha que obliga al paciente a detenerse. Esto se debido a que el aporte de sangre a las
extremidades no es suficiente para hacer frente a la demanda energética que supone el
aumento del trabajo muscular. El dolor desaparece cuando el sujeto se para. Por la misma
razón, la cicatrización de heridas es más lenta.
Como todas las arteriopatías obtructivas de las extremidades, la gravedad el síndrome de
Leriche sigue la clasificación de Fontaine (*), aunque algunos autores prefieren la de
Rutherford (*), más descriptiva y práctica.
Diagnóstico
El diagnóstico se lleva a cabo a partir de la exploración clínica. Los pacientes con síndrome
de Leriche suelen presentar una desproporción del desarrollo de los miembros inferiores
(siendo normales los superiores), frialdad y palidez en las piernas y en los pies. Los
pulsos femorales y periféricos están ausentes.
Kasper DL et al. Principles of Internal Medicine. 16 th edition. McGraww-Hill. 2005
4.-De acuerdo a los hallazgos clínicos usted toma la siguiente decisión:
a) Ingresar a la paciente para cirugía de urgencia
b) Manejo conservador e iniciar estudio de patología aórtica.
c) Realizar radiografías AP y oblicua del pie
d) Iniciar trombolisis con activador tisular del plasminogeno
5. -La causa más probable que originó la patología que llevo a urgencias a la paciente es:

6. a) Ulceración y Embolización de placa de ateroma
b) Disfunción endotelial secundaria a hipoxia tisular
c) Estenosis arterial por formación de placa de ateroma
d) Oclusión de la luz arterial a nivel de arterias femorales.
La embolización puede suceder en el momento de la ruptura de la placa ateromatosa en la
superficie laminal y desprende el contenido del ateroma al torrente sanguíneo o tras la
agregación secundaria de plaquetas o de trombos dentro de la zona irregular ulcerada de
la superficie de la placa.
Diferencias clínicas entre trombosis y
embolismo
Émbolos Hallazgo clínico trombosis
Severa en poco
tiempo
Isquemia Lentamente
progresiva
En mas del 15% Sitios múltiples raro
Ausente Claudicación
previa
Presente
Normales Pulsos
contralaterales
Disminuidos o
ausentes
Ausentes Cambios
tróficos
presentes
6.- Posterior a su ingreso se realiza estudio arteriográfico el cual revela, múltiples zonas
de estenosis en aorta abdominal que afecta hasta arterias iliacas comunes, con adecuado
paso del medio de contraste en femorales, distalmente a nivel de canal de los abductores
se observan lesiones estenóticas del 40% en ambas arterias poplíteas, con abundante
circulación colateral y permeabilidad de vasos tibiales anteriores y estenosis múltiples de
arterias tibiales posteriores, observándose parcialmente los arcos plantares y dorsales del
pie.
De acuerdo a los hallazgos arteriográficos usted determina que se trata de:

7. a) Enfermedad aortoiliaca tipo I
b) Síndrome de Leriche
c) Enfermedad aortoiliaca tipo III
d) Aortoarteritis inespecífica autoinmune
Clasificación de acuerdo a la oclusión:
 Tipo I (10%) Tipo II (25%) Tipo III (65%)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine que divide a la isquemia crónica de los
miembros inferiores en cuatro grados clínicas. Su carácter práctico hace que se siga
utilizando en la actualidad en Europa.
• Grado I
A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomático, ya sea
porque la obstrucción del vaso no es completa o porque se han desarrollado mecanismos de
compensación a expensas de arterias colaterales.

8. • Grado II
Se caracteriza por la presentación de claudicación intermitente. Al fracasar los
mecanismos de compensación el paciente presenta dolor muscular a la de ambulación por
hipoxia tisular. La gran mayoría de las veces se localiza a nivel de masas gemela res y el
dolor obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos metros; con el reposo
desaparece el dolor. A efectos prácticos dividimos este grupo en dos subgrupos:
· II-A: el paciente claudica a distancias superiores a 150 m.
· II-B: el paciente claudica a menos de 150 m.
• Grado III
Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y
pies, es continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevación de la extremidad y
mejora con el declive de la misma. Se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel
aparece fría y pálida, aunque a veces, con el pie en declive, éste puede verse eritematoso.
• Grado IV
Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad y con independencia
de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones más o menos extensas y
aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas.
Además de esta clasificación clínica, habitualmente utilizada en España, en la literatura
anglosajona nos encontraremos un término: isquemia crítica, que tiene especial relevancia
para definir la situación de alto riesgo. Se define como " una isquemia en la que
potencialmente puede perderse una extremidad o parte de ella " y debe cumplir dos
criterios: dolor de reposo persistente que requiere analgesia de forma habitual durante
mas de dos semanas y/o úlceras o gangrena en el pie o
Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias
Los dedos, además de presión sistólica en tobillo inferior a 50 mm Hg. Este criterio de
isquemia crítica equivaldría a los grados III y IV de la clasificación de la Fontaine.
5.1. Formas de presentación clínica
Dependiendo de la topografia de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos
distinguir 3 formas clínicas:
· Obstrucción aorto-ilíaca (enfermedad aorto-ilíaca 24% e ílio-femoral 4%).
· Obliteración femoro-poplítea (enfermedad femoro-poplítea 50% y poplítea 5%).
· Obliteración tibio-peronéa (17 %).
7.- A continuación se decide realizar toma de presiones arteriales con Doppler en brazos y
piernas, el cual arroja los siguientes resultados:

9. Presión sistólica en brazos de 120 mmHg, presión en arteria tibial posterior de 60, tibial
anterior de 80. Con base a estos resultados usted determina que el índice tobillo-brazo es
de:
a) 2.00
b) 1.50
c) 0.50
d) 0.75
Todas las guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular recomiendan la
estimación del riesgo global individual como herramienta básica para realizar una
intervención eficiente. Desafortunadamente, el poder predictivo de las ecuaciones o tablas
de riesgo no es bueno, ya que muchos de los sujetos que desarrollan eventos
cardiovasculares no estaban etiquetados como de alto riesgo1
. Por ello, se ha intentado
mejorar la estimación de riesgo mediante la detección directa de la arteriosclerosis en
diferentes lechos vasculares con pruebas de imagen. Existen diversas técnicas para el
diagnóstico de la arteriosclerosis subclínica (resonancia magnética, tomografía
computarizada de haz de electrones, tomografía helicoidal o el eco-Doppler de troncos
supraaórticos), pero presentan importantes limitaciones, como su escasa accesibilidad, su
elevado coste y la necesidad de disponer de personal especializado, y por todo ello son
irrealizables en la práctica clínica diaria2
. Sin embargo, existe una prueba sencilla, barata
y reproducible que podemos realizar en nuestra consulta, con una gran utilidad para el
diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) y para la detección de sujetos con
alto riesgo cardiovascular3
. Es el índice tobillo-brazo (ITB).
El ITB es el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) de cada tobillo (se
escogerá el valor más alto entre la arteria pedia y la tibial posterior) entre el valor de la
PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales. Así se obtienen dos valores de ITB,
uno para cada miembro inferior, seleccionando como definitivo el más bajo de los dos. La
determinación es breve; en manos experimentadas la técnica se realiza en unos 20 min; es
barata, sólo se precisa un esfigmomanómetro y un Doppler portátil con sonda de 8 Mhz, y
reproducible, con mínima variabilidad intra e interobservador4
. Un ITB menor de 0,9
presenta una sensibilidad y una especificidad muy altas para identificar una obstrucción
superior al 50% en el territorio vascular de los miembros inferiores en relación con la
arteriografía5
. Un ITB menor de 0,9 es diagnóstico de EAP, a pesar de que más del 80% de
estos sujetos no tenga manifestaciones clínicas6
. Pero además, la presencia de un ITB

10. disminuido se asocia con una mayor incidencia de complicaciones coronarias y
cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad a expensas del incremento de la
mortalidad cardiovascular7-9
, tanto en sujetos en prevención primaria como secundaria e
incluso tras ajustar por los factores de riesgo clásicos. Por lo tanto, un ITB < 0,9 es,
además de diagnóstico de EAP, sinónimo de alto riesgo cardiovascular, por lo que habrá que
tratar intensivamente los factores de riesgo e iniciar tratamiento antiagregante10
.
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[Descargar cita]
8.- Debido a los antecedentes de la paciente se decide que es necesario descartar la
presencia de aneurisma de la aorta abdominal, De los siguientes el mejor estudio para
descartar o corroborar este diagnóstico es :
a) Angiografía con sustracción digital
b) Ultrasonograma duplex abdominal
c) Angiotomografía
d) Tomografía lineal
Los recientes avances tecnológicos aplicados al diagnóstico y tratamiento del aneurisma de
aorta abdominal (AAA) y la enfermedad vascular renal (EAR) están ocasionando un cambio
en el abordaje terapéutico de los pacientes que experimentan estas enfermedades.
La prevalencia de ambas enfermedades tiene tendencia a aumentar. Ello se debe a la
prolongación de la esperanza de vida en los pacientes que presentan arteriosclerosis,
factor etiopatogénico fundamental de ambas enfermedades.
La aplicación de métodos de diagnóstico por la imagen en enfermedades no vasculares
permite el diagnóstico precoz de AAA. La sospecha de EAR se puede confirmar fácilmente
con el uso de elementos diagnósticos de alta definición, como la angiotomografía o la
angiorresonancia.
La tomografía computarizada con contraste (angio-TC) ofrece imágenes de alta resolución
y posibilidad de reconstrucción tridimensional. Es la exploración de elección en el
diagnóstico y el estudio preoperatorio. La evaluación de la anatomía aortoiliaca, las
características de la pared (inflamación, calcificación, signos de rotura, trombo), los vasos
viscerales y las variaciones anatómicas (riñón en herradura, vena renal izquierda o VCI
izquierda) se obtienen de forma detallada (fig. 1). Sus inconvenientes son la irradiación y el
empleo de contraste. La resonancia magnética (RM) con contraste presenta las mismas
propiedades que la angio-TC, pero elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones.

12. 9.-De acuerdo a los resultados de los estudios realizados cual sería el tratamiento médico
de elección para disminuir la claudicación de la paciente.
a) Medidas de higiene arterial + clopidogrel
b) Medidas de higiene arterial + cilostazol
c) Medidas de higiene arterial + pentoxifilina cada 24 hrs
d) Medidas de higiene arterial + warfarina
El uso del cilostazol se aprobó de forma reciente para el tratamiento de la claudicación
intermitente. Se demostró que el cilostazol es beneficioso en cuanto a la mejoría de la
distancia de caminata sin dolor en las personas con claudicación intermitente. No existen
datos sobre si produce una reducción de los eventos cardiovasculares.
TRATAMIENTO
 Ácido acetilsalicílico 90mg c/24 hrs. VO
 Clopidogrel + ASA
 Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs.
 Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs
 Medidas de higiene arterial
El cilostazol es un nuevo compuesto que podría ser útil para el tratamiento de la
enfermedad vascular peri f é rica crónica y para aliviar los síntomas de claudicación
intermitente.
Mecanismo de acción: Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, que aumenta los niveles
intracelulares de AMP cíclico en las plaquetas, con lo cual inhibe la agregación plaquetaria
estimulada por sustancias como el ADP, colágeno, epinefrina, ácido araquidónico y
tromboxano A21 y produce vasodilatación. También podría aumentar el flujo sanguíneo
dérmico, y la vasodilatación con hiperemia reactiva en los pacientes con enfermedad
arterial periférica de miembros inferiores. Es por ello que podría ser útil en el manejo de
las úlceras cutáneas2.
R e fe r e n c i a s:
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pentox ify lline.
10.- Al realizar estudio tomográfico se identifica aneurisma de aorta abdominal de 5.6 cms
de diámetro a nivel infrarrenal, así la conducta a seguir debe ser:
a) Manejo conservador, con seguimiento cada 6 meses por ultrasonido
b) Cirugía programada para exclusión de aneurisma y colocación de prótesis
c) Manejo conservador , con seguimiento cada 6 meses por TAC
d) Cirugía de urgencia para exclusión de aneurisma y colocación de prótesis
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
En la práctica, debido a la presentación generalmente asintomática de los AAA, el diámetro
aórtico suele ser el principal criterio clínico para la indicación de tratamiento. Tras
seguimiento anual en AAA < 4,0 cm y semestral en los de 4,0-4,9 cm, el tratamiento
quirúrgico se recomienda para los AAA a partir de 5-5,5 cm en varones y de 4,5-5,0 cm en
mujeres. Otros autores consideran el diámetro de la aorta del 200% respecto al de la

14. aorta previa sana. Otras indicaciones absolutas de tratamiento son la presencia de un
episodio embólico, la obliteración iliaca invalidante, la coexistencia de un aneurisma iliaco, el
dolor lumbar o abdominal atribuible al AAA y el crecimiento > 5 mm/año. Cuando el
diámetro es menor, la morfología sacular y la enfermedad obliterante no invalidante
asociada son indicaciones relativas2,4
.
TABLA 1. Listado de complicaciones potenciales del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal
y sus soluciones
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