Presentación: Disfunción eréctil. Consideraciones Generales. Dr. Eliezer Meleán. Especialista en Urología y andrología. Caracas, Venezuela. 2017.

1. DISFUNCION ERECTIL.
Consideraciones generales.
Dr. Eliezer Meleán.
Especialista en Cirugía General y Urología. UCV
Maestría en Andrología clínica. UAB.

2. Conflictos de interés:
• El autor del presente material manifiesta no tener
conflictos de interés.

3. • Esta presentación esta dirigida a los alumnos
(pregrado) de la rotación de urología de la Escuela
de Medicina “Dr. José María Vargas” de Caracas, e
incluye las definiciones, epidemiología y aspectos
básicos del tratamiento del paciente con disfunción
eréctil.
Eliezer Meleán.

4. LA ERECCIÓN COMO FENÓMENO
VASCULAR
• La Erección es un fenómeno neuro-vasculo-
tissular bajo control hormonal que incluye
dilatación arterial, relajación del músculo liso
trabecular y activación del mecanismo veno-
oclusivo.

5. Eventos intracelulares

6. FISIOLOGIA DEL MUSCULO
LISO:
Relajación

7. FLACIDES
LLENADO
TUMESCENCIA
ERECCION
EREC.ESQUE.
DETUMESCEN

8. Flacidez
Erección

9. Disfunción eréctil. Definición.

10. • Incapacidad persistente de conseguir y/ó
mantener una erección suficiente para permitir
un rendimiento sexual satisfactorio, que afecta a la
salud física y psicosocial ; con repercusión en la
calidad de vida (cdv) de quienes la sufren, así como
de sus parejas y familias. Al menos durante tres
meses.
Definición.

12. NDE
48%
DE min
17%
DE mod
25%
DE completa
10%
Massachusetts Male Aging Study.

13. • Prevalencia total de 48.7%.
• 10% reportó DE severa.
30.1
51.1
75.6
50 60 70
The Multinational Survey of the Aging
Male. (MSAM-7).

14. Prevalence of erectile dysfunction in
Colombia, Ecuador, and Venezuela: a
population-based study (DENSA)
• Colombia, Ecuador y Venezuela.
• 1963 reclutados > 40 años.
• Cuestionario SHIM.
• Prevalencia de DE 53,4% (Venezuela=55,2%)
• Leve (33.6%), moderada (16.2%) y severa(3,6%).

15. Nuestros datos…

16. Prevalencia de disfunción eréctil.
Venezuela > 40 años.
MELEAN E. 2016. Relación entre disfunción eréctil y factores de riesgo de progresión en hiperplasia prostática
benigna. Tesis magister en andrología clínica. UAB. Escuela de medicina.
F%
Sin disfunción 34,5%
Leve 25,1%
Leve –moderado 20,8%
Moderado 9,8%
Severo 9,8%

17. Prevalencia de DE según grupo de edad.
Venezuela > 40 años.
%DE
40 – 49 años 36,7%
50 -59 años 65,4%
60 -69 años 74,4%
>70 años 84,6%
MELEAN E. 2016. Relacion entre disfuncion erectil y factores de riesgo de progresión en hiperplasia prostatica
benigna. Tesis magister en andrología clínica. UAB. Escuela de medicina.

18. ETIOLOGIA

19. DE: CAUSAS.

20. CAUSAS
Anatómicas
Peyronie
Hipospadia
Vasculares
Arteriales
Venosas
Neurológicas.
Parkison
ECV
Hormonales. Hipogonadismo
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Farmacológicas
Psicológicas
Mixtas

22. FACTORES DE RIESGO
• Sedentarismo
• Obesidad
• Dislipidemia
• Tabaco
• Alcohol, drogas recreativas.
• DM, síndrome metabólico
• Farmacológicos
• Stress.
The health of normally aging men: The Massachusetts Male Aging Study (1987-2004).
O'Donnell AB, Araujo AB, McKinlay JB. Exp Gerontol. 2004 Jul;39(7):975-84.

23. DIAGNOSTICO
Diagnóstico
Historia
clínica
H. sexológica
Factores de
riesgo
Causas
identificables de
DE.
Complementarios
Glic, perfil
lipídico,
Testosterona T.

24. TEST ESPECIALIZADOS
Test
Vasculares
TIC
Dopler peneano
Cavernosometría y
cavernosografía
Arteriografía
Neurológicas
Biotesiometría
Potenciales evocados
EM perineal
Hormonales.
Evaluación eje HHG
RM silla turca
Perfil tiroideo
Psicógeno Test de tumescencia nocturna

25. TRATAMIENTO

26. • La primeras medidas terapéuticas en
disfunción eréctil son:
• La identificación y tratamiento de causas
curables.
• La modificación de los factores de riesgo.
• La educación del paciente y la pareja.

27. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Primera línea
(IPDE5)
Sildenafil
Vardenafil
Tadalafil
Segunda línea
Inyectables
Fármacos intrauretrales
Vacum
Tercera línea
Cirugía vascular
Prótesis peneanas.

28. PRIMERA LINEA. IPDE5.

29. • Los inhibidores de la PDE5, como Tadalafil, Vardenafil
y Sildenafil actúan sobre el GMPc, mejorando la
relajación del músculo liso y provocando vasodilación.
• Debido a la expresión específica de la PDE5 en el
cuerpo cavernoso (CC), la inhibición de PDE5 aumenta
la vasodilatación en el CC y mejora su flujo sanguíneo.
Wrishko et al, J Sex Med 2009; 6 (7): 2039-2048
Corbin and Francis, Int J Clin Pract 2002;56:453-459
Francis et al, In: Advances in Pharmacology 1994;115-170
Saenz de Tejada et al, Int J Impot Res 2001;13:282-290
Corbin et al, Urol 2002;60:4-11
30

30. SILDENAFILO
Primer iPDE5 1998
• Absorción rápida, Cmáx en 1 h
• Ingestión de comidas copiosas demora la absorción
40 -60 min
• Circula 95% ligado a prot. solo 4% es libre en
plasma
• Se metaboliza en hígado cP450
• T1/2: 3-5 h
• Afinidad por PFE 5 y 6

31. TADALAFILO
• Segundo iPDE5
• T1/2: 17,5 h
• Cmax: 2 h
• La ingesta de comida o alcohol no influye en la
conc. plasmatica.
• Metabolismo hepatico cP450
• Afinidad por PFE 5 y 11
• Persistencia de eficacia a las 24 – 36 h

32. VARDENAFILO
• Molécula similar al sildenafilo
• T1/2: 4 -5 h
• Cmax. 1 h
• Ingestión de comidas copiosas demora la absorción
• Metabolismo hepático cP450

33. Farmacocinética de los tres
inhibidores.
Farmacocinética de los tres inhibidores
Medicamento T max(h) Inicio (min) T ½ (h)
Interacción
alimentos
Sildenafil 1 30 4 Sí
Vardenafil 0.7 10 4.5 Sí
Tadalafil 2 20 17.5 NO
Tmax: Tiempo para alcanzar concentración plasmática máxima
que corresponde a inicio de acción.
T½: Vida media que corresponde a duración de eficacia.
Wrishko et al, J Sex Med 2009; 6 (7): 2039-2048

34. Otros fármacos orales
APOMORFINA
• Acción central
• Agonista dopaminérgico selectivo D1/D2
• Núcleo paraventricular del hipotálamo
• Presentación: tab sublingual 2 y 3 mg
• Efectos secundarios: nauseas, cefalea
• Malos resultados en la practica clínica

35. Agonistas de la guanilato ciclasa

37. Rho-A cinasa
Wein AJ, Kavousi LR, Norvick AC, Partin AW, Peters CA. Cambell-Walsh Urology. 910h edition. Saunders, Elsevier 2012

38. Inhibidores de la Rho-A cinasa

39. TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA

40. Tratamiento intracavernoso (IC)
PAPAVERINA
• Derivado alcaloide de la amapola del opio
• Inhibidor no especifico de la PDE5
• Primer fármaco utilizado para inducir erección
mediante inyección IC

41. FISIOLOGIA DEL MUSCULO
LISO:
Relajación
Relajación

42. PAPAVERINA
• Efectos adversos: priapismo (15-33%), fibrosis
(30%), citotoxicidad de células cavernosas,
hepatotoxicidad, mareos, palidez, sincope.
• Metabolización hepática
• Presentación: amp 30 y 40 mg/ml
• No ha sido aprobado por FDA

43. Tratamiento intracavernoso (IC)
FENTOLAMINA
• Antagonista α- adrenérgico competitivo de los
receptores μ1 μ2
• Acción sobre canales de potasio y bloquea la
endotelina
• Semivida 30 min
• Produce tumescencia pero no rigidez completa
• Efectos secundarios: taquicardia, hipotensión
ortostatica

44. Tratamiento intracavernoso (IC)
ALPROSTADIL (PGE1)
• Forma sintética de PGE1
• PGE1 única PG que produce relajación del cuerpo
cavernoso peneano y erección posterior

45. FISIOLOGIA DEL MUSCULO
LISO:
Relajación
Relajación

46. ALPROSTADIL (PGE1)
• Efectividad 70 – 87%
• Metabolizada en el cuerpo cavernoso en 1 h, por
acción PG 15-deshidrogenasa
• Baja incidencia de efectos secundarios: dolor en el
sitio de inyección (15%), fibrosis (2%), priapismo
(1,3%).
• Presentación: Carveject® polvo liofilizado 10 mcg y
20 mcg + 1 amp diluyente

47. Tratamiento intracavernoso (IC)
COMBINACIONES:
• Papaverina /fentolamina
• Papaverina /fentolamina/alprostadil
• Papaverina intestinal vasoactiva (VIP) /fentolamina

48. Tratamiento intracavernoso (IC)
Otras aplicaciones:
• Rehabilitación peneana tras Prostatectomia radical
• Px no respondedores a sildenafilo

49. TECNICA DE
AUTOINYECCION

50. Tratamiento intracavernoso (IC)
COMPLICACIONES:
• Fibrosis
• Priapismo
• Hematoma
• Dolor

51. DISPOSITIVOS DE VACIO
• Introducido 1874 por John King
• 1982 FDA aprobó su uso: Erec-Aid®

52. DISPOSITIVOS DE VACIO
Consiste en un cilindro de plástico conectado a un
generador de vacío que ingurgita el pene mediante
presión negativa, finalmente se coloca un anillo
constrictor en la base del pene que mantiene la
erección.

53. DISPOSITIVOS DE VACIO
**** No debe mantener mas de 30 min el anillo
TECNICA

54. DISPOSITIVOS DE VACIO
INDICACIONES:
• Px mayores no respondedores a medicación oral,
relaciones ocasionales, alternativa a las inyecciones
intracavernosas.
• En combinación con otros tratamientos:
• Sildenafilo, px Prostatectomia radical
• Rehabilitación precoz de Prostatectomia radical
• Tras retirada de protesis de pene
• Junto con terapia psicosexual.

55. DISPOSITIVOS DE VACIO
COMPLICACIONES
• Dolor con la erección
• Equimosis
• Petequias
• Dificultad para la eyaculación
• Eyaculación dolorosa

56. DISPOSITIVOS DE VACIO
CONTRAINDICACIONES
• Tendencia a priapismo o erecciones prolongadas
• Incurvaciones marcadas anormalidades graves
peneanas

57. % Eficacia tratamiento DE
SILDENAFILO TADALAFILO VARDENAFILO APOMORFINA TTO IC DISPOSITIVO DE
VACIO
DOSIS 25 50 100 10 20 5 10 20
% E 56 77 84 67 81 66 76 80 28,5-55 85 90
DM 66,6 64 72
Guía clínica sobre la disfunción eréctil masculina: disfunción eréctil y eyaculación precoz. European association of urology 2010

58. TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO

59. •Cirugía de revascularización.
•Cirugía protésica.
• Prótesis maleables ó semirígidas.
• Prótesis hidráulicas.

60. CONCLUSIONES
• La DE debe considerarse un SÍNTOMA.
• La principal herramienta diagnóstica es una
adecuada HISTORIA CLINICA.
• El estudio básico incluye perfil lipídico, glic y
testost t.

61. CONCLUSIONES
• La primera medida terapéutica es la información
del paciente y la pareja conjuntamente con la
modificación de los factores de riesgo.
• La primera línea de tratamiento son los IPDE5, a
demanda o en toma diaria (tadalafilo), lo cual
dependerá de las características y expectativas el
paciente.

62. CONCLUSIONES
• El tratamiento quirúrgico esta reservado para
aquellos pacientes que fallan a las modalidades de
primera y segunda línea.

63. PROTOCOLO DE ACTUACION EN DE.
HOSPITAL VARGAS DE CARACAS.

65. CONTACTO:
• Dr. Eliezer Meleán.
• Cirujano Urólogo HVC. Tlf: 04141703370
• Email: dr_melean @yahoo.com
• emelean76@gmail.com