El documento describe varios defectos del tubo neural como la espina bífida, mielomeningocele y siringomelia. Explica que estos defectos ocurren cuando el tubo neural no se cierra correctamente durante el desarrollo embrionario temprano, lo que puede causar daño a la médula espinal y el cerebro. También discute las causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de estas afecciones y la importancia de consumir ácido fólico antes y durante el embarazo para prevenirlos.

1. Defectos del cierre de tubo neural

2. Generalidades El tubo neural se fusiona de los 18-26 días Es la segunda causa de defectos congénitos, luego de las cardiopatías congénitas. La falla en el cierre puede conducir Anencefalia Encefalocele Espina bífida oculta Espina bífida

3. Definiciones Espina bífida: Malformación del tubo neural que presenta variaciones Desde el tipo oculto sin hallazgo hasta la columna vertebral completamente abierta con incapacidad neurológica grave y muerte. Meningocele: el saco que protruye puede contener meninges Mielocele: el saco que protruye contiene médula espinal y/o raíces nerviosas

5. El contenido herniario es la médula y las meninges, la médula forma una placa y las meninges quedan reducidas a la piamadre, delante de la médula.

6. El LCR empuja a través de la dehiscencia ósea.

7. Este tejido nervioso esta en contacto con una zona intermedia, una membrana fina, llamada epitelio de transición

9. Epidemiología Afecta a niños y niñas en una proporción casi igual En Estados Unidos Nacen cada año alrededor de 2500 niños MMC Tasa de 6 a9 por 10000 nacidos vivos. Del 70% al 90% nacen en familias donde no existe ningún antecedente. Del 10% al 20% tienen antecedentes de factores hereditarios, genéticos o ambientales. Es más frecuente entre la población hispana y los blancos de origen europeo.

10. Epidemiología En nuestro país la tasa va del 8 al 9.4 por 1000 nacidos vivos. La Secretaria de Salud reporta 1414 casos de defectos del tubo neural en el año 2000. Entre el 50 y 70% de estos casos se podrían haber evitado si la madre hubiera consumido suficiente ácido fólico antes y por lo menos en el primer trimestre del embarazo. Esto contrasta con los países desarrollados donde se ha observado que la incidencia de los DTN ha disminuido considerablemente debido a la utilización del diagnostico prenatal y a la administración de ácido fólico.

11. Etiología En la mayoría de los casos es multifactorial Se han asociado diversos factores de tipo ambiental y genético Genético: Riesgo de tener otro hijo con MMC se incrementa del 2 al 5% después de haber tenido un hijo con esta patología.

12. Etiología Ambiental: Carenciales: deficiencia en vitaminas como ácido fólico y zinc. Químicos: el valproato de sodio (anticonvulsivante) durante el 1er trimestre del embarazo, se ha visto, incrementa el riesgo. Metabólico: enfermedades como Diabetes mellitus se han visto asociados al MMC. Térmicos: el incremento de la temperatura corporal por fiebre, baños calientes, Temazcal, sauna, (superior a 37º) en el inicio del embarazo.

13. Etiología Otros: Edad materna menor de 20 o mayor de 40 años. Período ínter genésico menos de 1.5 años Bajo nivel socioeconómico y educacional de la población.

14. Embriopatología

15. Alteraciones asociadas Parálisis sensitivo-motora de grado variable a nivel de extremidades inferiores Incontinencia de esfínteres Anestesia perineal Parálisis fláccida y arrefléxica Deformidades músculoesqueléticas de los miembros inferiores Pie equino varo

16. Alteraciones asociadas Luxación de caderas Vejiga neurogénica Colon espástico Mayor riesgo de infecciones urinaria Reflujo vésicoureteral Hidronefrosis Fracaso renal:constituye el principal factor de morbimortalidad en estos niños

17. Alteraciones asociadas Hidrocefalia: 80% Una de las principales causas de muerte en los primeros años de vida.(2) Síndrome de Chiari tipo II: Herniación de estructuras de la parte más baja del cerebelo (las amígdalas cerebelosas ) y el tronco cerebral a través del forámen magno de modo que algunas partes del cerebro alcanzan el canal espinal engrosándolo y comprimiéndolo.

18. Diagnóstico Actualmente el diagnóstico puede realizarse de manera prenatal y postnatal. PRENATAL: Ecografía: Se recomienda realizar un ultrasonido de rutina a toda mujer embarazada a las 16 semanas de gestación, ya que se puede diagnosticar ausencia de los arcos posteriores de la columna vertebral.

19. Diagnóstico PRENATAL Amniocentésis para la detección de Alfafetoproteína (AFP) en líquido amniótico; niveles altos de AFP se correlacionan con DTN. Tamiz químico: la detección de AFP en sangre materna, también es posible realizarla actualmente.

20. Diagnóstico POSTNATAL: Exploración clínica completa, Permite el detectar una tumoración quística a lo largo de la columna vertebral Mayor frecuencia a nivel lumbosacro.

21. TRATAMIENTO Disminuir la incidencia con la administración de ácido fólico Dosis de 400mcgr por día en pacientes en edad reproductiva. Tres meses antes del embarazo Durante el 1er trimestre de gestación. En mujeres que ya han tenido hijos con DTN se recomienda duplicar la dosis (800mgrs).

22. Tratamiento Manejo inter y multidisciplinario con la participación de médicos especialistas y personal paramédico. Antes de llevarse acabo el tratamiento pre y postquirúrgico se realice una valoración integral que determine: Nivel neurológico de la lesión Desarrollo psicomotriz Malformaciones asociadas Evaluación psicosocial y económica

23. PLASTIA DE LA MASA O TUMOR Debe de realizarse dentro de las primeras 24 a 48 hrs después del nacimiento Finalidad de liberar a la médula espinal y colocarla en su sitio normal Ésta debe ser cubierta con músculo y piel. La cirugía temprana ayuda a prevenir el daño adicional que sufren las raíces nerviosas ya sea por infección o trauma. Sin embargo el daño a las raíces nerviosas que ya ocurrió no puede ser reversible y la parálisis de las extremidades así como las alteraciones de vejiga e intestino permanecerán presentes de acuerdo al daño previo.

24. Tratamiento postquirúrgico Se debe dar un programa de terapia física de enseñanza a los padres para prevenir secuelas y deformidades. Algunos estudios han demostrado que el 70% de los niños afectados serán capaces de caminar con o sin ayuda de aparatos ortopédicos (muletas, ortesis), el resto utilizará silla de ruedas.

25. Objetivos del tratamiento integral Estimular el desarrollo psicomotriz. Mejorar la calidad de vida. Involucrar a la familia en el tratamiento. La prevención de complicaciones (manejo de vejiga e intestino neurogénico, cuidados de la piel) y deformidades.

26. Terapia integral para la deambulación o uso de silla de ruedas. Tratamiento quirúrgico para la corrección de las deformidades. Asesoramiento genético. Orientación sexual. Objetivos del tratamiento integral

27. Siringomelia

28. Definición Cavidad intramedular llena de líquido cefalorraquídeo La génesis es diversa, pudiendo dividirse en tres grupos: Cavidades debidas a alteraciones de la circulación del LCR Derivadas de fenómenos atróficos medulares Secundarias a neoplasias.

29. Relacionadas a alteración de circulación de LCR Siringomielia comunicante Obstrucción al flujo de LCR se sitúa en la salida del IV ventrículo La cavidad intramedular es continuación de una dilatación generalizada del sistema ventricular, actuando como un "V ventrículo”

30. Relacionadas a alteración de circulación de LCR Siringomielia no comunicante Obstrucción es a nivel o por debajo del foramen magno. Malformación de Chiari Postraumática Postmeningítica

31. Cuadro clínico La mayoría de los casos comienzan a dar síntomas y signos clínicos a partir del inicio de la tercera década de la vida Tendencia a presentar un curso progresivo. El cuadro clínico típico: Hipoestesia con disociación termoalgésica, que viene dado por la presencia de una cavidad centromedular. Niveles de signos y síntomas Lesional Infralesional.

32. Nivel lesional La localización de la cavidad intramedular se suele asentar en segmentos medulares cervicales, ocasionando síntomas y signos en el cuello, brazos y región torácica superior.

33. Nivel lesional Al crecer la actividad centromedular se afecta en primer lugar la comisura anterior, interrumpiendo las fibras que pasan por ahí: Sensibilidad propioceptiva inconsciente, táctil, y térmica y dolorosa; Las dos primeras presentan otros circuitos intramedulares alternativos por lo que su interrupción no produce manifestaciones clínicas

35. Nivel lesional Signos y síntomas asociados Por lo general de inicio asimétrico: Dolores crónicos pseudorradiculares por afectación de las astas posteriores Paresia flácida Arreflexia Amiotrofias y fasciculaciones en los miotomas correspondientes, por lesión de las astas anteriores Anhidrosis Edemas crónicos al extenderse la cavidad hacia las astas laterales En ocasiones, síndrome de Horner asociado si la afectación incluye los segmentos C8-D2.

36. Nivel lesional Si la cavidad se extiende en sentido craneal en el interior del bulbo raquídeo, pueden afectarse los núcleos de los pares craneales más bajos dando lugar a un cuadro clínico denominado siringobulbia. Las manifestaciones clínicas comprenden: Atrofia lingual (XII par) Disfonía Hipoestesiafacial o neuralgias (V par).

37. Nivel infralesional La aparición de síntomas y signos por debajo del nivel medular en el que se encuentra la cavidad intramedular se debe a la lesión de los cordones medulares en el nivel lesional. La vía que con mayor frecuencia se afecta es el haz piramidal, ocasionando una paraparesia espástica asimétrica, hiperreflexia y Babinski bilateral.

38. La lesión de otras vías largas es infrecuente, pero hay casos evolucionados que presentan una artropatía de Charcot en caderas y rodillas por afectación de los cordones posteriores. Otros signos y síntomas vienen dados por la presencia de otras anomalías como la escoliosis idiopática, la impresión basilar o la malformación de Arnold-Chiari Nivel infralesional

39. Diagnóstico diferencial Síndrome centromedular Infarto centromedular (inicio brusco) Ependimoma o tumores metastásicos. Los síntomas producidos por la expansión de la cavidad pueden confundirnos con enfermedades como Esclerosis lateral amiotrófica Compresión medular anterior Cervicorradiculopatías

40. Diagnóstico Anamnesis y una minuciosa exploración Pruebas diagnósticas: Ventriculografía Neumoencefalografía Mielografía Tomografía axial computarizada Técnicas isotópicas de medicina nuclear.

41. Diagnóstico Resonancia magnética nuclear Se visualizan las cavitaciones intramedulares como imágenes isointensas con el LCR de diversas morfología (fusiformes, filiformes, dilatadas...) Demuestra si existe comunicación o no con el IV ventrículo o con el espacio subaracnoideo Muestra malformaciones con las que se asocia la siringomielia

42. Diagnóstico Cine-RMN17 Visualizar en tiempo real el movimiento del LCR en el interior de la cavidad, en el espacio subaracnoideo y dentro del sistema ventricular y cisternas cerebrales, ayudándonos a localizar el lugar de la obstrucción y a seleccionar el momento y tipo de intervención quirúrgica

43. Tratamiento y pronóstico Quirúrgico Descompresión de la fosa posterior con colocación de una plastia de duramadre para garantizar la libre circulación de LCR hacia el espacio subaracnoideo En los casos de siringomielia comunicante: taponamiento del óbex con músculo u otros materiales. El abordaje de la cavidad siringomiélica se lleva a cabo mediante una derivación con un shuntsiringo-peritoneal o siringo-subaracnoideo (contraindicada en los casos de aracnoiditis).

45. Holoprosencefalia

46. Holoprosencefalia Constituyen un amplio espectro de malformaciones craneofaciales Debidas a una anormalidad compleja del desarrollo del cerebro Se deben a una falta de segmentación del prosencéfalo en los dos hemisferios

47. Epidemiología La incidencia varia de acuerdo al tipo de malformación La ciclopía es de muy rara presentación y se estima una incidencia de 1:40.000 recién nacidos vivos.

48. Prosencéfalo La más grande de las tres vesículas cerebrales primitivas Da lugar a los hemisferios cerebrales y el diencéfalo que incluye la neurohipófisis, el tálamo, el tercer ventrículo y el bulbo olfatorio.

49. Embriopatología Este proceso de diferenciación es inducido por el mesénquima precordial que se interpone entre el techo de la boca y el prosencéfalo. El mesénquima es responsable para el desarrollo normal de las estructuras faciales del medio: frente, nariz, estructura interorbital y el labio superior.

50. Embriopatología Una interferencia con la actividad del mesénquima precordial llevaría a los defectos en ambas áreas tanto de la cabeza como de la cara. Las anomalías cerebrales son debidas a los diferentes grados de variantes del fracaso de la hendidura del prosencéfalo, con división incompleta de los hemisferios cerebrales y estructuras subyacentes

51. Etiología Heterogénea La mayoría de los casos no se puede determinar la causa. Se asocian a: Trisomías 7, 13 y 18 Triploidías Otras causas relacionadas son: Infecciones virales intrauterinas Diabetes Ingestión de alcaloides, aspirina. Pueden tener una presentación autosómica dominante o recesiva

52. Clasificación De acuerdo a la separación del prosencéfalo en: Alobar Forma de presentación más severa Ausencia de fisura interhemisférica, tercer ventrículo, neurohipófisis, tracto y bulbo olfatorio. Puede presentar ciclopía, anoftalmia, paladar hendido y labio leporino medial.

53. Semi-lobar Hemisferios están separados parcialmente existiendo un solo ventrículo. Puede presentarse hipotelorismo, microftalmia, coloboma, labio leporino medial, nariz chata o aplanada y ausencia de septum nasal. También puede existir un retardo mental.

54. Lobar Fisura interhemisférica esta bien constituida en la parte anterior y posterior pero existe un cierto grado de fusión de las estructuras. El septumpellucidum esta ausente y el tracto, bulbo olfatorio y el cuerpo calloso pueden estar hipoplásicos o ausentes. La cara es normal y puede presentarse retardo mental.

55. Manifestaciones clínicas Varían de acuerdo al tipo de alteración holoprosencefálica Ciclopía (gr. Kiclos - circulo, ops - ojo) Existe un solo ojo en la parte media Arrini Prosbócide Puede presentarse hipognatia y falta de proboscídeo. Ciclocefalia Las dos orbitas y los dos ojos se encuentran muy próximos o fusionados. Cebocefalia ( gr. Kebos- mono , kephale - cabeza) La cabeza es muy parecida a la del mono por el aplastamiento de la nariz y la configuración de los ojos.

56. Etmocefalia (gr. Ethmos - criba, colador, kephale –cabeza) Existe hipotelorismo Rudimento nasal que tiene la forma de una trompa. Holontocefalia Cuadro mixto de holoprocencefalia más una arrinencefalia. Dismorfia menos grave: Hipo o hipertelorismo ocular Nariz aplanada Labio leporino hendido uni o bilateral. Manifestaciones clínicas

58. Anencefalia

59. Polidactilia

60. Sindactilia

61. Sirinomelia

63. ANENCEFALIA

64. Anencefalia Es un defecto congénito del sistema nervioso central, dado por la ausencia de huesos craneales y tejido encefálico Puede existir un remanente del tejido cerebral y una pobre formación del cráneo

65. Se presentan en 1-2 de cada 1000 nacidos vivos Parte posterior del cráneo aparece sin cerrar Ausencia de huesos en las regiones laterales y anteriores de la cabeza Los globos oculares suelen estar protruidos debido a un incompleto desarrollo de los huesos que constituyen la órbita

66. Porción inferior de la cara normalmente desarrollada Acompañada en ocasiones de paladar hendido y labio leporino La cabeza del bebé presenta un aspecto aplanado debido al desarrollo anormal del encéfalo y a la ausencia de los huesos del cráneo

67. Diagnóstico Alfafetoproteína: Los niveles anormales de alfafetoproteína pueden indicar la presencia de defectos encefálicos o de la médula espinal, o trastornos cromosómicos. Ecografía Amniocentesis Da el diagnóstico definitivo, preciso y seguro Se realiza a partir de las 12 a 13 semanas de la gestación con la ayuda de la técnica ecografía

68. Tratamiento No existe ningún tratamiento Debido a la falta de desarrollo del encéfalo aproximadamente el 75% de los fetos nacen muertos 25% logra sobrevivir unas pocas horas.

69. Porencefalia

70. Porencefalia Quiste o una cavidad en un hemisferio cerebral Comunicada con el sistema ventricular y/o el espacio subaracnoideo Trastorno extremadamente poco común del sistema nervioso central

71. Embriopatología Se extiende desde la superficie del hemisferio cerebral al ventrículo subyacente Incluyendo cavidades quísticas uni o bilaterales resultantes de lesiones vasculares Más frecuente: territorio de la arteria cerebral media Pre o post natales por traumas del parto.

72. Presentación Unilaterales Localización lóbulo frontal Se asocian con hipoplasia arterial en 85% de los casos Bilaterales Menos frecuentes Pueden aparecer con una protuberancia en el cráneo y una zona de transiluminación. Pueden comunicarse con uno o más ventrículos y con el espacio subaracnoideo.

73. Etiología Hipoxia neonatal Traumatismos de cráneo Antecedentes de pacientes con porencefalia. Secundaria a meningitis viral, por el virus Coxsackie A9.

74. Embriopatología Se considera una lesión necrótica Debida a la interrupción del flujo arterial durante la vida fetal. Pueden existir hendiduras o faltas de superficie de la corteza cerebral bordeadas por circunvoluciones bien formadas que conectan por una pequeña abertura con el sistema ventricular

75. Los niños más afectados muestran síntomas del trastorno poco después del nacimiento El diagnóstico se realiza generalmente antes del primer año de edad.

76. Presentan: Retraso en el crecimiento y el desarrollo Paresia espástica Hipotonía Convulsiones Macrocefalia Microcefalia

77. Puede relacionarse con otros defectos congénitos neurológicos: Microgiria Cuerpo calloso incompleto Hidrocefalia.

78. Diagnóstico Tomografía computada Resonancia magnética del cráneo. Ultrasonografíatranscraneal de alta resolución puede ser de utilidad en las primeras semanas de vida

79. Pronóstico Varía según la localización y el grado de la lesión. Pacientes solamente desarrollan problemas neurológicos de menor importancia y poseen una inteligencia normal, Seriamente alterados. Morir antes de llegar a la segunda década de vida.

80. RAQISQUISIS

81. Raquisquisis Forma más grave de la espina bífida Ausencia completa de cierre de tubo neural y falta la parte posterior de médula, meninge y vértebras

82. En el centro del defecto el cono medular (color rojizo descubierto) una zona translúcida que si se rompe da salida a L.C.R En la periferia Zona de transición con hipertricosis o malformaciones angiomatosas Se asocia casi invariablemente a hidrocefalia

83. Alteraciones neurológicas Paraplejia Incontinencia urinaria y fecal Malformaciones de miembros inferiores Mueren en los primeros días de vida

84. Diastematomelia

85. Diastematomelia Existe un espolón cartilaginoso central que divide la medula en dos, provocando un anclaje de la misma con las subsecuentes manifestaciones neurológicas y de la columna vertebral

86. Presentación Escoliosis Hipertricosis localizada con depresión cutánea Aumento de la lordosis fisiológica

87. Síndrome de KlippelFeil

88. SxKlippelFeil Fusión anómala de dos o más vértebras, debido a un fallo en el proceso de segmentación vertebral. Frecuencia aproximada de 1/50.000 personas Es más frecuente a nivel de C2-C3 o en el resto de las vértebras cervicales Muy raro nivel torácico o lumbar

89. Presentación clínica Apariencia de cuello corto Inicio precoz de síntomas y signos de espondiloartrosis cervical dolor, radiculopatía y/o mielopatía

90. Tratamiento Se requiere abordaje quirúrgico en caso de compresión radicular

91. Microcefalia

92. MICROCEFALIA Crecimiento anormal del PC, estando este por debajo de 3 DS, para la media de edad cronológica, sexo y edad gestacional

93. Etiología El crecimiento craneal está íntimamente ligado al crecimiento cerebral Un deficiente crecimiento cerebral o una detención del crecimiento secundaria a procesos intercurrentes, va a condicionar la presencia de una microcefalia por microencefalia.

94. Puede ser armónica si se asocia a retraso del peso y la talla. Microcefalia primaria Está presente al nacimiento constituyendo un trastorno del desarrollo cerebral estático Microcefalia secundaria Se presenta de forma postnatal y suele implicar un carácter progresivo

95. Clasificación Microcefalia por defectoprimariodesarrollo cerebral. Microcefalias secundarias a detención del crecimiento cerebral por: Agentes nocivos fetales. Infecciones prenatales. Infecciones posnatales. Otras agresiones y enfermedades. Cierre precoz de todas las suturas craneales, presente al nacimiento

96. Causas genéticas Es parte de más de 450 síndromes según la base de datos de dismorfias de Oxford Se asocia frecuentemente con anormalidades como alteración en tractos piramidales

97. Causas no genéticas Radiación ionizante dentro de los 2 primeros trimestres del embarazo Infecciones intrauterinas Consumo de drogas o presencia de otros químicos Alteraciones de la circulación Eventos hipóxico-isquémicos perinatales

98. Cuadro clínico El síntoma común prácticamente a todas las microcefalias es el retraso mental En el año 1998 Jackson tras el descubrimiento del gen MCPH1 describe Microcefalia Primaria Autosómica Recesiva (MCPH) Microcefalia congénita con 4 desvíos standard por debajo de la media para edad y sexo Retraso mental sin otros hallazgos neurológicos (como espasticidad, convulsiones o deterioro cognitivo, aunque las crisis no excluyen el diagnóstico) Peso y la talla son normales Disminución de la talla y heterotopiasperiven-triculares en la RMN. Se han descubierto 7 loci y 4 genes involucrados

99. Cuadro clínico Dependiendo de la etiología del proceso pueden aparecer otros síntomas: Convulsiones Trastornos neurosensoriales (ceguera,sordera) Trastornos psicológicos Malformaciones viscerales Alteraciones tono muscular Fenotipo atípico Defectos motores Dificultades en la alimentación Trastornos del movimiento

100. Examen clínico Exploración del cráneo Medida del PC Comprobación de percentiles Valoración de la configuración del cráneo Palpación de suturas y fontanelas (según edad).

101. Examen clínico Exploración neurológica habitual Valoración de la actitud, movilidad, fuerza, tono, coordinación, marcha, sensibilidad, presencia de movimientos anormales, déficits sensoriales, valoración de los pares craneales, estado de los reflejos

102. Examen clínico Exploración general pediátrica Valorando anomalías fenotípicas sugestivas de procesos genéticos Presencia de hepatoesplenomegalia Soplos cardiacos Defectos visuales y auditivos Obtención de otros percentiles de crecimiento

103. Estudios complementarios Ecografía transfontanelar TAC con ventana ósea y/o RM craneal. Hemograma, bioquímica sanguínea general. Serología vírica. Serología TORCH Rx. de esqueleto. EEG, PEV y velocidad de conducción nerviosa.

104. Aminoácidos y ácidos orgánicos en sangre, orina y LCR. Estudio de cariotipo, y estudio molecular especifico (si procede). Determinación enzimática determinada (en casos de sospecha de enfermedad de depósito, metabólica etc.) en leucocitos o fibroblastos.

105. Tratamiento Medidas sintomáticas, Rehabilitación y estimulación Educación especial Tratamiento quirúrgico para la corrección de defectos añadidos Apoyo social y humano a la familia. Consejo genético