Este documento discute estrategias para el descenso gradual de los corticoides en pacientes que han recibido tratamiento prolongado. Propone tres esquemas de descenso (porcentual, según dosis inicial, días alternos), monitoreo clínico, y evaluación del eje adrenal. Dependiendo de los síntomas, se puede suspender el tratamiento, rotar a hidrocortisona o reanudar el tratamiento original. El objetivo es prevenir complicaciones de la retirada mediante un enfoque integral y criterioso.

1. Descenso Criterioso de los
Corticoides
Efraín Salvioli
Curso de Medicina Ambulatoria
Residencia de Clínica Médica del Hospital de Gonnet

2. Insuficienciasuprarrenal
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Ernesto de 53 años, portador de un Síndrome de Evans, que por su último episodio de
anemia hemolítca recibió 40 mg de Prednisona diario por 30 días.
Hora de bajarle la dosis…..

3. Insuficienciasuprarrenal
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Distribución etaria de los
pacientes bajo corticoterapia
prolongada…

4. Insuficienciasuprarrenal
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Duración promedio del
tratamiento…

5. Insuficienciasuprarrenal
5
El Eje se suprime siempre….
• LA INTENSIDAD DE LA SUPRESION DEL EJE
HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARRENAL
• Depende de….
• • Tipo de GC
• • Terapia sistémica
• • Terapia continua
• • Múltiples dosis diarias
• • Duración de la terapia y dosis acumulada

6. Corticoides..
Compuesto
Potencia
equivalent
e (mg)
activ.
Mineraloco
rticoide
vida media
biológica
Acción corta
Hidrocortisona 20 ++ 8-12 hs
Prednisona 5 + 12-36 hs
Prednisolona 5 + 12-36 hs
Metilprednisolona 4 0 12-36 hs
Triamcinolona 4 0 12-36 hs
Acción
prolongada
Dexametasona
0,75 0 36-54 hs
Betametasona 0,6 0 36-54 hs

7. Supresión Prolongada…
• rara, durante tratamientos con menos de 5 mg/día
(especialmente si se administran en toma única matutina);
asimismo,
• posible durante tratamientos prolongados o con 5-20 mg/día
de prednisona; y
• probable, durante tratamientos de más de 3 semanas con
más de 20 mg/día o más de 5 días con dosis mayor de 40
mg/día y en cualquier paciente que desarrolle fenotipo
Cushing.
• El tiempo de recuperación del eje HHA varía entre 2-7 días
(tratamientos de durante menos de 7-10 días) y 1 año
(tratamientos crónicos con más de 7,5 mg/ día)

8. Un Cushing Exógeno siempre
es un Addison
• Pacientes que reciben Prednisona 20 mg o superior por más
de 3 semanas.
• Pacientes con Cushing iatrogénico
establecido.
• • Frente a situaciones de estrés deben ser tratados como
• insuficiente suprarrenal y recibir Hidrocortisona EV.
• • Procedimiento menor: 100 mg de Hidrocortisona EV por una
• vez.
• • Procedimiento mayor: 100 mg de Hidrocortisona EV c/8 h por 1
• día. Disminuir dosis en 50% c/día hasta volver a tratamiento
• habitual .
• • Debe evaluarse recuperación del eje con prueba de ACTH

9. Insuficienciasuprarrenal
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Suspensión Urgente….
•Complicaciones que requieren la
suspensión inmediata:
• • Psicosis corticoidal aguda: a menudo no responden al
• tratamiento con drogas antipsicóticas habituales.
• • Ulcera corneal por virus herpes

10. Insuficienciasuprarrenal
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Para Prevenir Complicaciones..
De acuerdo a recomendaciones basadas en la
evidencia sobre el manejo de terapia corticoidal
sistémica en enfermedades reumatológicas .
• Utilizar la dosis mínima efectiva
• De preferencia utilizar un glucocorticoide con vida
media más corta.
• Esquema días alternos

11. ¿Cuáles son las complicaciones de la
retirada del tratamiento?
• La retirada brusca de los corticoides puede causar recurrencia
de la enfermedad que originó la prescripción de estos
fármacos, síndrome de abstinencia o insuficiencia suprarrenal
(causada por la supresión del eje hipotalámico-hipofisario)
que cursa con…
• letargia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
debilidad, pérdida de peso, mareo, mialgia o artralgia.

12. Siempre Gradual?
•Hay que hacer una reducción gradual
de la dosis cuando los corticoides se
han administrado diariamente
durante más de 3 semanas, o en
duraciones más cortas, pero a altas
dosis (≥ 40 mg al día de prednisona o
equivalente)

13. Podría suspender bruscamente
si…
• Los tratamientos de corta duración
• Pues producen una supresión transitoria del eje H-H-A y es
improbable que su retirada tenga consecuencias clínicas.
• También pueden suspenderse los tratamientos crónicos con
menos de 5 mg/día de prednisona (o dosis equivalente), y
• los de menos de 3 semanas (independientemente de la dosis),
aunque vigilando estrechamente datos de insuficiencia
suprarrenal y de reactivación de enfermedad de base.

14. EstrategiasdeRetirada
“Porcentual”
• Una posible estrategia de retirada de corticoides es la
reducción del 10% al 20% de la dosis, pero lo que más marca
esta pauta es la dosis inicial, la duración del tratamiento, la
enfermedad que causa la prescripción y la respuesta del
paciente.
• En caso de que aparezcan síntomas relacionados con la
retirada o que haya alguna situación de estrés será necesario
aumentar la dosis

15. • Tratamiento diario, con disminución progresiva de la dosis
diaria, a razón de:
• a) 10 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de partida de
prednisna (o equivalente) es >60 mg/día.
• b) 5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de prednisona
se halla entre 20-60 mg/día
• c) 2,5 mg/día cada 1-2 semanas, cuando la dosis de
prednisona está entre 10-19 mg/día.
• d) 1 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de prednisona está
entre 5-9 mg/día.
• e) 0,5 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de prednisona es
menor de 5 mg/día.
EstrategiasdeRetirada
“Según Dósis Inicial”

16. EstrategiasdeRetirada
“Día SI y día NO”
• Una vez que se ha llegado a 20-30 mg / día de prednisona o
equivalente, se reduce la dosis de los días impares 5 mg cada
1-2 semanas hasta llegar a 10 mg al día. Se continuará la
reducción de la dosis de los días impares a ritmo de 2,5 mg
cada 1-2 semanas hasta suspender esta dosis. Por último, se
reducirá la dosis de los días pares (20-30 mg).

18. Insuficienciasuprarrenal
18
Ernesto de 53 años, portador de un Síndrome de Evans, que por su último episodio de
anemia hemolítca recibió 40 mg de Prednisona diario por 30 días.
Hora de bajarle la dosis…..

19. Esquema de descenso?
Síntomas de Hipocortisolismo?
Estado funcional al suspender?
Se requiere Hidrocortisona?
Suspensión definitiva?

20. ESQUEMA
para 40 mg
1 a 2 semanas 1 a 2 semanas 1 a 2 semanas 1 a 2 semanas
“Porcentual” 30-35 25-30 20-25 15-20…..
“Según Dosis
Inicial”
30 20 10 5…
“Día SI, Día
NO”
40/30 40/20 40/10 40/5…

21. ESQUEMA
para 40 mg
1 a 2 semanas 1 a 2 semanas 1 a 2 semanas 1 a 2 semanas
“Porcentual” 30-35 25-30 20-25 15-20…..
“Según Dosis
Inicial”
30 20 10 5…
“Día SI, Día
NO”
40/30 40/20 40/10 40/5…
Control Clínico

22. ESQUEMA
para 40 mg
1 a 2 semanas 1 a 2 semanas 1 a 2 semanas 1 a 2 semanas
“Porcentual” 30-35 25-30 20-25 15-20…..
“Según Dosis
Inicial”
30 20 10 5…
“Día SI, Día
NO”
40/30 40/20 40/10 40/5…
Control Clínico
Situaciones probables....

23. Escenarios clínicos que nos
llevan a…
• Suspensión sin control Bioquímico
• Suspensión con Bioquímica
• Rotación a Hidrocortisona con control bioquímico posterior
• Reinicio del tratamiento ( Reactivación de la Enf. De Base)

24. Evaluación Funcional….
•Evaluación del eje adrenal
• Determinaciones basales
•Cortisol y ACTH Basal y circadiano en plasma
•Cortisol libre urinario
• Cortisol en saliva
• Test Funcionales
• Hipoglucemia insulinica
• Test de CRH
• Test de ACTH a dosis convencional y bajas

26. Propuestapara un descensocriteriosoe
integral de corticoides…
Esquema de descenso
“Porcentual”
“Según Dosis Inicial”
“Días Si Días No”
Control Clínico
I.S.
Asintom
máticx
Sintomas
leves
Asintomático
Baja posibilidad
de I.S.P. Entre 3
y 6 Semanas.
Tuvo Síntomas
de deprivación
Desarrolló una
IS
Tiene un
Cushing
Antec. De
Corticoterapia
prolongada
previa
Suspensión
y control
clínico con
pautas de
Alarma
Rotar a
Hidrocortison
a 30mg./día
por 2
semanas,
hacer un CLU
24 bajo dexa.

27. Insuficienciasuprarrenal
27
Galería de Situaciones Clínicas
• foto
Cristina por su Tiroditis de De
Quervain recibió 10 mg. De
Prednisona /día por 15 días….

28. Insuficienciasuprarrenal
28
Estela recibió 60 mg de
Prednisona dia por 3 semanas
por una reactivación de su OTA

29. Juan, postoperatorio de
Craneofaringioma. Recibe 30
mg de Hidrocortisona /día
profiláctico. Suspendo?

30. Huilén, portadora de un Sme.
Hiperandrogénico, recibió 0,6
mg de betametasona por 2
años….ya no la necesita.

31. Insuficienciasuprarrenal
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32. PartedelaBibliografíaconsultada
 Furst DE, Saag KG. Glucocorticoid withdrawal. In UpToDate, Matteson EL (Ed), Up-ToDate,
Ramirez M. [Disponible en: www.uptodate.com. Acceso: 10 de mayo de 2015]. 13. Iliopoulou A,
Abbas A, Murray R.
 How to manage withdrawal of glucocorticoid therapy. Prescriber 2013;19:23-29. 14. Garjon J.
 ¿Y si fuera el medicamento? Síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas.
Boletín de Información Terapéutica de Navarra. Volumen 19, marzo-abril 2011