El documento evalúa a 57 prisioneros en tratamiento de mantenimiento con opioides en una cárcel austriaca. Encontró que la mayoría tenía hepatitis C e historia de abuso de drogas polisustancias. Los prisioneros estaban divididos entre tratamiento con metadona y morfina de liberación lenta. A pesar de que los en metadona tenían una historia más larga de adicción, no hubo diferencias en su bienestar o calidad de vida en comparación con los en morfina. El documento concluye que el tratamiento de mantenimiento con opioides

1. CAROLINA AYOLA RAMIREZ
RESIDENTE PSIQUIATRIA UNILIBRE
MANEJO ABSTINENCIA OPIÁCEOS
PLAN DE MANTENIMIENTO DE METADONA

3. • Comorbilidad
• Metadona es el fármaco de primera línea
• Fortalezas de los PMM
• La reducción del consumo de opiáceos
• Menor tasa de actividad criminal
• Mejora de la comorbilidad psiquiátrica y física
• Mayor tasa de retención en los programas

4. DEPENDENCIA A OPIÁCEOS
• DSM IV - TR
• “Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que
conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos,
expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún
momento de un período continuado de 12 meses:”

5. DEPENDENCIA
Tolerancia Abstinencia
Cantidades
mayores a las
planeadas
Deseo /
Esfuerzos
Tiempo Abandono
Consecuencias

6. DEPENDENCIA CIE 10
“Conjunto de manifestaciones fisiológicas,
comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo
de una droga adquiere la máxima prioridad para el
individuo.
… El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si
durante en algún momento en los doce meses previos o
de un modo continuo han estado presentes tres o más de
los rasgos siguientes:”

7. DEPENDENCIA
Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.
Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol.
Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia
se reduzca o cese.
Tolerancia
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de
la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para
recuperarse de sus efectos.
Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias

8. SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES CIE 10
A. Criterios de abstinencia generales
a. Síndrome específico de una sustancia debido a cese o reducción
del consumo
b. … causa malestar clínicamente significativo o deterioro en
actividades
c. Síntomas no se deben a enfermedad médica ni otro trastorno
mental
B. 3 o más de los siguientes signos
Deseo
imperioso
Lagrimeo
Rinorrea o
estornudos
Bostezos
Calambres
musculares
Calambres
abdominales
Piloerección
o escalofríos

9. MANEJO DE LA ABSTINENCIA A OPIOIDES
Metadona
Dosis decrecientes en medio hospitalario o ambulatorio.
Duración aproximada de dos o tres semanas.
Agonista alfa 2 adrenérgicos
Benzodiacepinas

10. INTOXICACIÓN OPIÁCEOS DSM IV
Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave) y uno (o más) de los siguientes signos,
que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos:
Somnolencia o coma Lenguaje farfullante
Deterioro de la atención o
de la memoria
Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente
significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo
de opiáceos
Consumo reciente de un opiáceo

11. INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS
Naloxona 0.4mgr I.V
•Depresión respiratoria
•Hipoglicemia
•Edema pulmonar
Intoxicación grave
La intoxicación leve
o moderada no
suele requerir
tratamiento especial

13. ABSTINENCIA A OPIÁCEOS
• α-2 adrenérgicos
• Clonidina tab 150mcg,
• 1 tab vo c/8h en menores de 60kg
• 2 tab vo c/8h en mayores de 60 kg,
• Benzodiacepinas
• Clonazepam 1-2 mg cada 8 horas
• Lorazepam 2mg cada 8 horas

14. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
PREVENIR ANSIEDAD
REDUCE LA
MORBILIDAD
Y
MORTALIDAD

15. AGONISTAS OPIÁCEOS
METADONA
• Sustituir el opioide de semivida corta (heroína) por otro agonista de
semivida más larga (metadona).
• Receptores mu
• Buena absorción TGI, después de 30 min. [máx] 4 horas.
• Vida ½ 15 a 47 horas, con una media de 25 horas.
• Intensa metabolización hepática – CYP450
• CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2C19
• Unión a las proteínas plasmáticas 90%

16. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
EVALUACIÓN Y AYUDAS PERTINENTES
• Evaluación médica y psiquiátrica / Dx Dependencia a Opiáceos -
Abstinencia
• Demostrar la dependencia de heroína o de otros opiáceos
• Evaluar las complicaciones médicas
• Descartar historia de dolor crónico o recurrente
• Identificar los comorbilidad psiquiátrica y conductas de alto riesgo
• Consentimiento informado.
• Descartar el consumo reciente de benzodiacepinas

17. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
ETAPA DE ESTABILIZACIÓN TEMPRANA
• Riesgo de mortalidad 7 veces mayor que en un paciente sin
tratamiento.
• Riesgo de mortalidad 98 veces mayor que en estapa de
mantenimiento.
• EKG inicial y control a las 2 semanas.
• Dosis inicial
• No aumentar más de 5 mg-10 cada tercer día.
• No pasar de 40mg en la primera semana.

18. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
Pacientes
de
alto
riesgo
de
toxicidad
Uso reciente de benzodiacepinas
Uso de otras drogas sedantes
Consumo problemático o dependencia alcohol
Edad avanzada
Enfermedad respiratoria

19. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
Interacciones medicamentosas
• Fluconazol, quinolonas, eritromicina, fluvoxamina, carbamazepina o
fenitoína.
• Evitar la prescripción de cualquier medicamento sedante durante
esta fase.
• Se debe desmontar el uso de benzodiacepinas antes de iniciar
terapia de mantenimiento con metadona.

20. …Y SI HAY EMESIS?

21. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
1990, OMS
• La desintoxicación a corto plazo
• Disminuyendo las dosis durante un mes o menos de un mes
• La desintoxicación a largo plazo
• Disminuyendo las dosis durante más de un mes
• El mantenimiento a corto plazo
• Prescripción estable durante seis meses o menos de seis meses
• El mantenimiento a largo plazo
• Prescripción estable durante más de seis meses

22. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
ESTABILIZACIÓN TARDIA Y EL MANTENIMIENTO.
• A partir de la tercera semana.
• Las dosis deben ser aumentadas no más de 5-10 mg cada 3 o 4 días.
• Precaución extra con pacientes de alto riesgo.
• Durante el mantenimiento o si la dosis es de 80mg o mayor, la dosis
debe ser aumentada no más de 5 a 10 mg cada 5 a 14 días.
• Para la mayoría de los pacientes, la dosis óptima está entre 60 y
100mgs.

23. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
ESTABILIZACIÓN TARDIA Y EL MANTENIMIENTO.
• EKG debe ser tomado a todos los pacientes en dosis mayores de 120
mg y repetirlo periódicamente.
• QTC de 470 mseg

24. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
RAZONES PARA EL INCREMENTO DE LA DOSIS
• Signos y síntomas de abstinencia

25. PLAN DE MANTENIMIENTO CON
METADONA
• Condiciones comúnmente confundidas con abstinencia
• Medicaciones que aceleran el metabolismo de metadona
• Insomnio
• Los pacientes pueden estar esperando que un aumento en la dosis
va a manejar síntomas que no tienen que ver con la abstinencia.

26. OTROS AGONISTAS
Buprenorfina
• Entre 8 y 16 mg al día
Heroína
• Prescripción médica de diacetilmorfina inyectable
(heroína farmacéutica) para la dependencia de heroína
han sido muy polémicos

27. +

28. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
 Dependencia a Opioides en prisión
 30-60% / 55% Mujeres
 10-48% / 63% Hombres
 USA >60% Detenidos (positive test)
 Europa 4 de 5 – Historia de abuso

29. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
 Mayoría setencias – SPA
 Diagnóstico antes / después del arresto
 Inglaterra – 26% Heroína en prisión

30. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
Disponibilidad
Continuación
consumo
en
prisión
Heroína 70%
Cocaína 20%
Anfetaminas 15%
Liberación
/
Recaída

31. +
Plan de
Mantenimiento
con Opioide
Reduce
recaídas
Mejora
calidad de
vida
Estabiliza la
salud
Minimiza
riesgo de
infecciones
Disminuye
consumo
Disminuye
mortalidad

32. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
PM >40 años
Metadona
Bupenorfina
Europa
1987 – PMM
SROM
• Oral Slow-
release
morphines
Austria

33. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
Mortalidad
Inglaterra
2007
Liberación
48777
prisioneros
442 muertes
en el primer
año
68% SPA
Tasa de
Mortalidad
mayor en
Mujeres (69X)

34. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
442
muertes
en el
primer
año
68%
SPA
95% Opioide
21% Cocaína
20% BZD
10% Antidepresivo

35. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
Objetivos
 Evaluar los prisioneros en terapia de mantenimiento con opioide con
respecto al tipo de opioide oral, la historia de abuso de SPA y las
actividades delictivas previas
 Evaluar la preescripción de medicamentos psicotrópicos y la calidad
de vida

36. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
Métodos
Ministerio Federal de Justicia – Febrero
2002
Consentimiento informado
Cárcel “Justizanstalt Stein”
Cap máx 730

37. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
719
detenidos
73 en
tratamiento de
mantenimiento
con opioide
57
participaron
(78,1%)
3 excluidos por
razones de
seguridad
1 Hospitalizado
1 Alemán
11 Falta de
interés - miedo

38. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
• 4 psicólogos
• 4 trabajadores
sociales
• 3 psiquiatras
Personal
• 44 prisioneros
• Traslados
Pabellón V3 • Verificación antes de
iniciar tto
• Controles
toxicológicos
períodicos
PM

39. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
• EuropASI
• Indice Europeo de Severidad de la Adicción
• BeLP
• Perfil de Calidad de vida de Lancashire
Instrumentos
Historia médica

40. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
PMM –
80mg
Metadona
PM SROM
– 520mg
2 grupos

41. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
La edad promedio de los 57 hombres fue de 35.47 años (23 a 49 años).
40 prisioneros (70,2%) estaban solteros, 4 (7,0%) estaban casados, 11
(19,3%) se divorciaron, y 2 (3,5%) habían separado de sus cónyuges.
48 (84,2%) había completado nueve años de educación, y 7 (12,3%)
no había completado ningún tipo de educación.
El 98,2% trabajaban durante su detención.

42. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy

43. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
Infección
Hep
C
• 44 (77,2%) tuvieron
una infección por el
virus de la hepatitis
C
• 10 (17,5%) estaban
infectados
• 3 estado
desconocido (5,3%)
Infección
VIH
• 9 (15,8%) eran VIH
positivos
• 46 (80,7%) eran VIH
negativos
• Estado de infección
de 2 (3,5%) se
desconocía.

44. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy

45. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy

46. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy

47. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
 23 (40,4%) PMM
 34 (59,6%) PM SROM

48. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy

49. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
 La terapia de mantenimiento con opioides se puede
ofrecer de forma segura en prisión.
 Prisioneros en PMM eran mayores y tenían una historia
más larga de la conducta delictiva, el consumo de
opiáceos y el abuso de varias drogas, pero no mostró
diferencias en el bienestar y calidad de vida en
comparación con los aquellos en PMM SROM.

50. +
Evaluation of Opioid-Dependent Prisoners in
Oral Opioid Maintenance Therapy
 Ofrecer un plan de mantenimiento con opiáceos en prisión
 disminución de las tasas de encarcelamiento después de la
liberación
 Estabilización
 Más fácil reinserción en la sociedad
 Limita los costos
 PM opioides orales se ha demostrado una práctica segura si se
ofrece bajo circunstancias estandarizadas y la ingesta supervisada.
 Hay una gran necesidad para el desarrollo de una metodología
específica para la administración de opioides en los establecimientos
penitenciarios en todo el mundo.

51. +