Manejo de los corticoides en la práctica clínica
•Descargar como PPTX, PDF•
6 recomendaciones•17,109 vistas
Este documento proporciona información sobre el manejo de los corticoides en atención primaria. Explica las indicaciones más frecuentes de los corticoides, como el tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor. Detalla la posología, vías de administración y tipos de corticoides utilizados clínicamente. Además, describe los principales efectos secundarios de los corticoides y la importancia de realizar un seguimiento periódico del tratamiento para minimizar los riesgos.
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Destacado
Destacado (20)
Similar a Manejo de los corticoides en la práctica clínica
Similar a Manejo de los corticoides en la práctica clínica (20)
Más de Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Fuerteventura
Más de Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Fuerteventura (20)
Manejo de los corticoides en la práctica clínica
- 1. MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN ATENCIÓN PRIMARIA María Isabel Mena Hernández MIR 2 UDMFYC Fuerteventura
- 2. INDICACIONES MÁS FRECUENTES • Tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor. • Tratamiento de procesos inflamatorios localizados mediante inyección local. • Tratamiento urgente de la anafilaxia, angioedema y asma aguda grave . • Tratamiento neoplásico coadyuvante. • Terapia sustitutiva de la insuficiencia suprarrenal y de la hiperplasia adrenal congénita. • Tratamiento de procesos inflamatorios graves que precisen nula retención hidrosalina (edema cerebral)
- 3. POSOLOGÍA • Dosis única matutina diaria (antes del desayuno) • Pauta a días alternos: - menos efectos secundarios. - no utilidad con altas dosis. - utilidad en retirada progresiva.
- 4. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN • Oral • Intravenosa, pulsos ev • Intramuscular • Intrarticular • Tópica • Inhalada
- 5. CORTICOIDES DE USO CLÍNICO Acción breve: <12 horas Hidrocortisona: baja potencia antiinflamatoria Cortisona Acción intermedia: 12-36 horas Prednisona: más experimentado Metilprednisolona: menos efectos mineralocorticoides Deflazacort: menos alteración del metabolismo hidrocarbonado y menos osteopenia Fludrocortisona: terapia sustitutiva Triamcinolona : trastornos del aparato locomotor Acción prolongada: > 48 horas Parametasona Betametasona Dexametasona HABITUAL
- 6. PRINCIPIOS GENERALES Riesgo/beneficio. Mínima dosis necesaria. Menor tiempo posible. Revisión periódica del tratamiento. Dosis suprafisiológicas => evaluación eje HHS.
- 7. EFECTOS SECUNDARIOS Efectos secundarios glucocorticoides Efectos secundarios mineralocorticoides Síntomas de retirada
- 8. EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 1 • Alteración del metabolismo hidrocarbonado / DM • Hipertensión. • Complicaciones gastrointestinales: dispepsia, esofagitis, ulcus. • Trastornos psíquicos: hipomanía, depresión, pérdida de memoria, insomnio, psicosis. • Alteraciones de la sangre: leucocitosis al inicio del tto, trombocitosis.
- 9. EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 2 • Síndrome de cushing yatrógeno. • Miopatía esteroidea: Más frecuente a altas dosis, en tratamiento con triamcinolona y en mujeres. Predominio proximal, enzimas musculares normales. • Susceptibilidad a infecciones: reactivación de TBC, infecciones oportunitas, herpes zoster…) • Alteraciones cutáneas: atrofia dérmica, petequias y equimosis, retraso en la cicatrización de heridas, acné, eritema, estrias, telangiectasias, hipertricosis
- 10. EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 3 • Dislipemia. • Pancreatitis. • Hígado graso. • Alteraciones menstruales y disminución de la fertilidad. • Complicaciones oftalmológicas: cataratas, glaucoma.
- 11. EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 4 • Osteoporosis. • Osteonecrosis. • Cierre de epífisis óseas en niños. • Arterioesclerosis precoz.
- 12. EFECTOS MINERALOCORTICOIDES • Retención hidrosalina. • Hipopotasemia. • Alcalosis metabólica. • Debilidad muscular.
- 13. SÍNTOMAS DE RETIRADA Reactivación de la enfermedad de base. Insuficiencia suprarrenal: tras suspensión, estrés o enfermedad grave. Cuadro leve: debilidad, letargia, pérdida de peso, artromialgias, rinitis, conjuntivitis, nódulos dolorosos, cefalea y ocasionalmente fiebre….
- 14. SUPRESIÓN EJE HHS Rara: < de 5mg prednisona/día. Posible: ttos prolongados 5-20 mg prednisona/día. Probable: • < 3 semanas con > 20mg prednisona/día • > 5 días con 40 mg prednisona/día • Cualquier paciente que desarrolle fenotipo tipo cushing.
- 15. PROFILAXIS DE OSTEOPOROSIS 30% de los pacientes tratados con corticoides de modo crónico tienen fracturas a los 5 años. >5-7.5mg prednisona, >3 meses => tto profiláctico De elección: • Carbonato cálcico: 500-1000 mg/día • Vitamina D3: 400-800 UI/día (dosis mayores de 500, repartir en 2 dosis(absorción máxima 500) Densitometría ósea previa recomendable (+ repetición anual; si pérdida>5%, añadir tto antiresortivo) Monitorizar calciuria: >4mg/Kg/día=>hidroclorotiazida
- 16. PROFILAXIS DE GASTROPATÍA RR < al de los AINE Indicaciones de gastroprotección: - asociación a AINE - ancianos - antecedentes de ulcus o enfermedades sistémicas graves - altas dosis o dosis mantenidas en el tiempo
- 17. RETIRADA DE CORTICOIDES Retirar sin problemas: • Duración de menos de 3 semanas. • Dosis de < de 5 mg prednisona/día. Retirada inmediata: • Psicosis esteroidea • Úlcera corneal por herpes virus. Tiempo de recuperación del eje H-H-S: 2-7 días/ 1 año Es necesaria mantener la corticoterapia hasta que se tiene la evidencia de la recuperación, por lo menos parcial del eje HHS
- 18. ESTRATEGIA DE RETIRADA PROGRESIVA > 60 mg prednisona/día => 10mg/día cada 1-2 semanas 20-60 mg prednisona/día => 5 mg/día cada 1-2 semanas 10-19 mg prednisona/día => 2,5 mg/día cada 1-2 semanas 5-9 mg prednisona/día => 1 mg/día cada 1-2 semanas
- 19. EVALUACIÓN EJE HHS Cortisol plasmático matinal libre de interferencias medicamentosas. Valores de cortisol plasmático mayores de 14.5 microgramos/día son indicativos de recuperación adecuada. Si valores menores de 14.5, realizar test de estimulo con ACTH.
- 20. CONCLUSIONES Mínima dosis, menor tiempo posible. Educación del paciente: informar de los efectos secundarios, ejercicio físico y dieta pobre en sodio e hipocalórica. Mantoux antes de empezar el tratamiento. Control de glucemia, TA , lípidos y tensión ocular. Profilaxis de osteoporosis y gastropatía. Aumento de la dosis en situaciones de estrés e infección severa.
- 21. FIN GRACIAS POR LA ATENCIÓN
Notas del editor
- Los corticoides tienen multitud de indicaciones clínicas, en las que no voy a entrar en detalle puesto que no es el fin de esta sesión. Dentro de las indicaciones más frecuentes, sobre todo desde el punto de vista de la AP, se encuentra el tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor, el tratamiento de procesos inflamatorios localizados mediante inyección local y el tratamiento urgente de la anafilaxia, angiodema y asma aguda grave. Los corticoides tb se emplean como tto neoplasico coayuvante. En cuidados paliativos tienen muchas indicaciones, como tto del dolor, astenia, anorexia, disnea, svcs…. Otras indicaciones menos importantes desde el punto de vista de AP son la terapia sustitutiva y el edema cerebral. Crisis asmática: actualmente no se recomiendan el uso de corticoides inhalados ni nebulizados porque los estudios muestran datos contradictorios (incluso empeoramiento)
- Con respecto a la posología, se prefiere la dosis única matutina diaria (por el ritmo circadiano de la secreción fisiológica). La pauta a días alternos puede ser una opción (que no se suele usar). Teoricamente con la pauta a días alternos podríamos reducir los efectos adversos. ¿Qué pasa? Que realmente se ha visto que no es util en pacientes que requieren altas dosis de corticoides. Más bien presenta utilidad a la hora de hacer la retirada progresiva de cortidoides.
- La vía de administración más frecuente es la oral, que es la que se utiliza en ttos crónicos. La vía iv y los pulsos ev se reservan para emergencias. La vía IM es poco recomendada, por la falta de capacidad del músculo para metabolizar los corticoides. Otras vías: intrarticular, intradérmica, topica (dérmica, oftálmica, ótica, nasal) e inhalada. OJO con estas dos últimas, ya que no están exentas de yatrogenia (existen los efectos sistémicos)
- Podemos dividir a los corticoides por la duración de su acción tisular. Tenemos corticoides de acción breve. Dentro de estos destaca la hidrocortisona, que presenta una baja potencia antiinflamatoria y se considera el corticoide más fisiológico. Y la cortisona. En general, se prefiere los corticoides de acción intermedia. Dentro de estos, el mas experimentado es la prednisona. La metilpredinisolona puede ser alternativa a la prednisona cuando se quieren reducir los efectos mineralocorticoides. Algunos estudios han sugerido que el tto con deflazacort conlleva menos alteración del metabolismo hidrocarbonado y menos osteopenia. Inconveniente: el precio, más caro. La fludrocortisona es el corticoides por excelencia en la terapia sustitutiva. La triamcinolona es el más empleado en trastornos del aparato locomotor. Dentro de los corticoides de acción prolongada, tenemos a la parametasona, betametasona y dexametasona La dexametasona se utiliza cuando se requiere un efecto glucocorticoide máximo y ninguno mineralocorticoide (edema cerebral) Es el más usado en cuidado paliativos.
- La preescripición de corticoides debe ser cuidadosamente estudiada, valorando riesgo-beneficio. Se recomienda utilizar la mínima dosis necesaria durante el menor tiempo posible. Se debe revisar regularmente el tratamiento. Si no existe beneficio, se suspenderá. Tener en cuenta que cuando se emplean a dosis suprafisiológicas, se deberá evaluar el estado del eje HHS al finalizar el tto.
- A la hora de hablar de los efectos secundarios, he preferido separar efectos glucocorticoides, mineralocorticoides y síntomas de retirada.
- Dentro de los efectos secundarios glucocorticoides, los primeros en aparecer son: las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, complicaciones gastrointestinales: dispepsia, esofagitis, ulcus. Trastornos psíquicos que abarcan desde la hipomania, depresión, perdida de memoria e insomnio hasta la psicosis potencialmente grave. En este punto me parece importante remarcar que la hiperglucemia inducida por corticoides está infradiagnosticada e infratratada. Se trata de una hiperglucemia con patrón vespertino.
- Efectos secundarios glucocorticoides más tardíos son:
- Mas efectos secundarios gc
- Efectos secundarios a largo plazo ( hablamos de meses-años)
- Dentro de los síntomas de retirada encontramos la reactivación de la enfermedad de base La insuficiencia suprarrenal, que se puede producir no sólo tras suspensión del tto sino tb en situaciones de estrés o enfermedad grave. Algunos autores hablan de un cuadro más leve, que denominan síndrome de abstinencia de corticoides que puede presentar….
- La única indicación de tratamiento farmacológico preventivo de la osteoporosis es la toma crónica de corticoides. Tener en cuenta que las dosis de vitamina D3 mayores de 500 UI, se deben repartir en dos dosis ya que la absorción máxima es de 500. Tb tener en cuenta que deben ser tomados con las comidas para facilitar la absorción. Es recomendable realizar una densitometría ósea previa al tratamiento crónico con corticoides. También se recomienda una repetición anual; en caso de que la pérdida ósea sea >5%, se debe añadir tratamiento antiresortivo. Se recomienda monitorizar calciuria
- La última pauta es dificil de emplear al no existir preparados de 1 mg de los cortiocoides habituales. La dosis mínima existente es de 2.5 mg. (Se puede emplear pauta a días alternos) Algunos autores recomiendan reducir dosis hasta conseguir la dosis de reemplazamiento, que equivale a 5 mg/día de prednisona reducir la dosis hasta conseguir la dosis de reemplazamiento (5 mg/día), y en este momento sustituir prednisona por hidrocortisona, que se considera el corticode más fisiológico, de vida media más corta. En estos casos se mantedría una dosis mínima de hidrocortisona de 10 mg/día hasta constatar la recuperación completa del eje( cortisol matinal) OJO!!!!!! Cambiar >5 mg/día por hidrocortisona
- Como habiamos dicho, al finalizar el tto es necesario constatar la recuperación completa del eje HHS, para lo cual mediremos el cortisol plasmático matinal libre de interferencias medicamentosas, lo que quiere decir que no podremos estar tratando con dosis suprafisiológicas.
- Es necesario educar al paciente, informándole de los posibles efectos secundarios. Se recomienda cribado de hiperglucemia con glucemia precena en los 2-3 primeros días de tratamiento. Valorar profilaxis con isoniazida si mantoux positivo.