Este documento describe los tratamientos farmacológicos efectivos para el Alzheimer, incluyendo inhibidores de la colinesterasa como donepezil, rivastigmina y galantamina, y el antagonista del receptor NMDA memantina. Los inhibidores de la colinesterasa reducen el deterioro cognitivo en etapas leves a moderadas, mientras que la memantina es efectiva en etapas moderadas a severas. El documento también proporciona pautas sobre la dosificación y monitoreo de estos tratamientos.

1. Martin R. Farlow, MD,a Jeffrey L. Cummings, MDb aDepartment of Neurology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis; bReed Neurological Research Center, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, Calif. Effective Pharmacologic Management ofAlzheimer’s Disease

2. Identificación de signos tempranos de Alzheimer El dx y Tx temprano brindan un mejor pronostico y posibilidad de mantener mejores niveles de habilidad cognitiva y funcional Las anormalidades deben de representar cambios de una funcionamiento previo mas elevado y no estar solo presentes durante un periodo de delirio El deterioro gradual y progresivo no es consistente con el envejecimiento normal

3. Criterios Dx DSM-IV Padecimiento caracterizado por memoria deteriorada y por lo menos una de las siguientes alteraciones cognitivas Afasia Apraxia Agnosia Función ejecutiva alterada

4. Tratamiento farmacológico Metas del Tx: Mejora temporal Estabilización Menor deterioro cognitivo, conductual y funcional de lo esperado

5. La hipótesis colinérgica concluye que el deterioro cognitivo esta asociado con la perdida progresiva de neuronas colinérgicas y con la disminución de la concentración de acetilcolina en el cerebro Los inhibidores de la colinesterasa reducen la hidrólisis de la acetilcolina y potencian la transmisión colinérgica en áreas afectadas del cerebro. Acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa son las principales degradadoras de acetilcolina en el enfermo de Alzheimer

6. Blancos del Tx farmacológico: AChE, BuChE Donepezil: inhibe selectivamente AChE Rivastigmina: inhibe ambos Galantamina: inhibe selectivamente AChE y modula los receptores nicotínicos Memantina: antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato También se sugiere que la toxicidad mediada por el glutamato juega un papel importante en la neurodegeneración del Alzheimer

7. Rivastigmina Donepezil Galantamina Memantina Alzheimer leve-moderado Alzheimer moderado-severo

8. Inhibidores de la colinesterasa Los pacientes tratados con inhibidores de la colinesterasa se mantienen en el mismo estado que antes de iniciar el tratamiento por 1 año y luego el deterioro aumenta, pero mantienen niveles de funcionamiento superiores a los pacientes que nunca recibieron el tratamiento Si el fármaco no funciona o tienen efectos adversos el paciente se beneficiara con un cambio de fármaco

9. Efectos adversos Pueden mejorar si se administran junto con la comida

10. Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato Disminuyen la tasa de perdida cognitiva y funcional en pacientes con Alzheimer moderado-severo La combinación de memantina con donepezil mejora significativamente el resultado en cuestión de cognición, actividades de la vida diaria, resultado general y comportamiento Efectos adversos: somnolencia, caídas, cefalea, confusión

11. Algoritmos de tratamiento

12. Dosis y administración

13. Tratamientos de primera línea Se dividen según la severidad de la enfermedad: Leve-moderada Moderada-severa Severa Para obtener máximos resultados Incrementar dosis lentamente hasta alcanzar el máximo tolerable dentro de los rangos terapéuticos Si la dosis máxima con un fármaco no es suficiente se debe de agregar otro

14. Tratamientos de primera línea La memantina se puede usar como monoterapia o combinada con un inhibidor de la colinesterasa en pacientes con Alzheimer moderado. Y es el único fármaco aprobado para el Tx del Alzheimer severo Monitoreo de los resultados (mínimo 6 meses) Mini-Mental State Examination Instrumental Activities of Daily Living Scale

15. Tratamientos de primera línea Cambio de inhibidor de la colinesterasa Que el px no haya tenido buen resultado con uno no significa que no se beneficiara de otro ChEI Indicación: falta o perdida de la eficacia, intolerancia (desintoxicación de 2 semanas) Antes de cambiar se debe asegurar que se haya dosificado correctamente al px Criterios para el cambio o retiro de terapia Cuando no se observe estabilización o reducción de la tasa de deterioro cognitivo Cuando el px se deteriora al punto en el que depende en todas las actividades básicas dela vida diaria y ya no se puede mejorar la calidad de vida

16. Leve - Moderado

17. Moderado - Severo

18. Severo (previamente tratado)