Este documento resume una presentación sobre la medicina basada en la evidencia (MBE) y su implementación en la práctica clínica en el siglo XXI. Se discute brevemente la evolución de la MBE, los riesgos de su "corrupción" y formas de practicarla de manera adecuada. También se proponen varias estrategias para contribuir a mejorar la práctica clínica en el sistema sanitario, como el desarrollo de guías clínicas, protocolos, revisiones y rutas asistenciales basadas en

1. "MBE y práctica clínica en el siglo XXI:
reflexiones desde la asistencia"
Rafa Rotaeche
Médico de familia
Cs. Alza-OSI-Donostia
Sesión clínica OSI Alto Deba 5 abril 2019
@rafarotaeche

2. Declaración de intereses
• Coordinador del grupo MBE de Osazten/semFYC
• Miembro del grupo editorial de Fisterra
• No tengo ninguna relación con empresas de la industria farmacéutica

3. Contenido
• Revisión en contexto de la MBE
• La “corrupción” de la MBE
• Práctica clínica y MBE en una OSI=Implementación de la MBE

4. Contenido
• Revisión en contexto de la MBE
• La “corrupción” de la MBE
• Práctica clínica y MBE en una OSI=Implementación de la MBE

5. “En el futuro no se hablará de MBE
porque toda la medicina estará
basada en la evidencia”
David Sackett
1985
1989
201820111997 20052000 1997 2011

6. ¿Qué es MBE?
Integración de la evidencia que procede de la
mejor investigación con:
• nuestra experiencia clínica
• valores y circunstancias de nuestros pacientes

7. Toma de decisiones
Decisión
clínica
Evidencia:
• ECA
• RS
• GPC
Creencias,
expectativas
preferencias
Medio sociosanitario
-Limitaciones políticas y
económicas
Paciente

8. • Pericia en el diagnóstico
• Conocimiento clínico en profundidad
• Destrezas en la búsqueda de la evidencia
• Habilidades en lectura crítica de la literatura médica Calidad=Confianza
• Capacidad para definir y comprender los beneficios y riesgos de las
diferentes alternativas
• Sensibilidad y habilidades en comunicación para entender el contexto del
paciente
• Capacidad para obtener y comprender los valores y preferencias de los
pacientes y trabajar con los pacientes en la toma de decisiones compartida
MBE
¿Cómo se practica ?
Duda
Busca
Valora
Aplica
Evalúa

9. Necesidad de información y publicaciones
en salud
• 5 preguntas por cada paciente ingresado/1 pregunta por
cada 5 pacientes en AP
• 19 artículos al día los 365 días del año para estar al día en
MF
• Pubmed indexa al día 3200 artículos:100 RS,32 ECA y 12
metaanálisis
• Las GPC y RS se desactualizan en 3 años y a partir de 5
años se pueden considerar caducadas

10. 4-Sumarios sintetizados
de referencia clínica
3-GPC-MBE elaboradas Sistemáticamente
• Síntesis de varias GPC
• Resúmenes críticos de GPC
• Selección (filtros de GPC)
2-Síntesis: revisiones Sistemáticas (RS)
• Resúmenes críticos de RS
• Selección (filtros de RS)
Ej. EvidenceAlerts; DARE; ACP Journal; CATs
1-EstudioS
• Resúmenes críticos de estudios
• Selección (filtros) de estudios
5-Sistemas
Resúmenes Sintetizados de 1,2 y 3
• Uptodate/Dynamed/Fisterra
• Preguntas clínicas
• Boletines farmacoterapéuticos
• BMJ BestPractice
• GPC-MBE
Modificado de Evid Based Med 2016; 21; (4):123-125 y https://rafabravo.wordpress.com/2016/10/07/piramide-ebhc-5-0/
Evidencia en cuidados y procedimientos: JBI COnNECT+ NURSING+ RNAO

11. • Metabuscador en base a la pirámide 5S
• Incluye UpToDate y Dynamed
• Búsqueda básica y avanzada
• Busca tb en CQ de PubMed

12. Sumarios sintetizados de referencia clínica

13. No
Si
78%
Preguntas con información
suficiente
Rubira López D. Utilidad de los Recursos Basados en la Evidencia en la Consulta del Médico de Familia. [tesis doctoral] Universidad de Murcia. Departamento
de ciencias sociosanitarias , 2014. Disponible en http://tinyurl.com/phgoh8e

14. Acceso corporativo. OSI Donostia Acceso a través de Athens
https://donostialdea.osakidetza.eus/es/Docencia%20e%20investiga/CBB/Paginas/default.aspx https://my.openathens.net/
Acceso a las fuentes de información en Osakidetza

15. https://donostialdea.osakidetza.eus/es/Docencia%20e%20investiga/CBB/BBD/Paginas/Bases-de-datos-Enfermer%C3%ADa.aspx
Acceso a las fuentes de información en Osakidetza
Enfermería

16. BMC Health Services Research 2009, 9:80
BMC Family Practice 2011, 12:84
•Estudio cualitativo mediante 8 grupos focales
•Encuesta sobre 600 socios de semFYC
(MF,Tutores y grupos de trabajo)
MBE y medicina de familia

17. •Más del 92 % de los encuestados tiene una
actitud positiva hacia la MBE pero piensan
que esta cifra es sólo del 50 % en sus colegas
•El 90 % de los encuestados cree que la
práctica de la MBE se traduce en atención de
mayor calidad
•El 55 % de los encuestados piensa que la
difusión de la MBE en su medio no ha sido
adecuada
Actitud hacia la MBE
FIS 2006/PI060691

18. Barreras a la práctica de la MBE
(2009)-FIS (PI06/0691)
0 10 20 30 40 50 60
Presión de la industria
Inglés
Falta de acceso a fuentes de información
Ausencia de evidencia
Práctica de la atención especializada no…
Falta de apoyo institucional
Metodología compleja
Ausencia de cultura en MBE
Inercia práctica clínica
Demandas de pacientes no MBE
Falta de tiempo

19. Práctica de la MBE
Mejor estrategia %
1-Utilizar GPC basadas en la evidencia 71, 6
2-Buscar y aplicar resúmenes basados
en la evidencia
32,5
3-Colegas con formación en MBE que
filtren y elaboren información clínica
20,6
4-Aprender habilidades para identificar,
evaluar críticamente y aplicar la
información
19,1
FIS 2006/PI060691
• BMC Health Services Research.2009, 9:80
• BMC Fam Pract. 2011 ;12:84

20. Contenido
• Revisión en contexto de la MBE
• La “corrupción” de la MBE
• Práctica clínica y MBE en una OSI=Implementación de la MBE

21. Mal uso de la MBE (“la corrupción de la MBE”)
“EBM : it can be very powerful when used appropriately and
dangerous when used inappropriately”
•El término MBE ( o su jerga) “maquilla” muchas
recomendaciones,guías y algoritmos elaboradas de forma no
transparente o sesgada
•Los riesgos de la investigación “patrocinada por entidades con
ánimo de lucro”
oInterpretación “a favor”/Conflictos de interés
oUso inapropiado de controles
oVariables no importantes
oSesgo de publicación
oRepresentación sesgada de resultados
JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15

22. Riesgos de la investigación

23. ¿Nos podemos fiar de las Guías de Práctica Clínica?
https://twitter.com/rafabravo/status/1049210361252106240?s=12

24. ¿Nos podemos fiar de las Guías de Práctica Clínica?
• 32 % de HTA a 46 % de la población
• 31 millones de nuevos diagnósticos de HTA
• 29 millones de hipertensos necesitan
reforzar el tto. farmacológico

25. Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic
review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6):e58-e58. doi:10.1136/qshc.2010.042077
¿Nos podemos fiar de las Guías de Práctica Clínica?
• Rigor (44 %)
• Independencia (33 %) l
• Aplicabilidad (23 %)

26. Conflictos de interés y GPC
Jama 2002;287:612:617
Encuesta sobre 192 autores de 44 GPC de Europa y EEUU
•El 87 % tienen relación con la industria farmacéutica (10,5 empresas de
media)
•El 58 % recibe becas de investig, 38 % han sido empleados o consultores
•El 59 % interacciones con el tema objeto de la GPC
•El 7 % piensan que “su” relación influye en las recomendaciones
•El 19 % opinan que las relaciones de “sus colegas” influyen en las
recomendaciones
•Solo en 2 GPC se hacía referencia a los conflictos de interés
La “corrupción” de la MBE

27. ¿Nos podemos fiar de las Guías de Práctica Clínica?
• 16 GPC sobre 14 enfermedades
• 10 amplían la definición
• 5 no cambian
• 1 reduce
• 6 mencionan posibles efectos (-) pero ninguno
los evalúa de forma rigurosa
Evaluación sobre criterios diagnósticos de enfermedades comunes en GPC de EEUU (2000-2013)
Cambios de criterios
• 75 % de los autores declaran CI
• Mediana de 7 CI por autor
• La mayoría de CI son de compañías que
producen fcos sobre enfermedades objeto de
las GPC
Conflictos de interés
PLOS Medicine. 2013;10(8):e1001500. doi:10.1371/journal.pmed.1001500

28. Contenido
• Revisión en contexto de la MBE
• La “corrupción” de la MBE
• Práctica clínica y MBE en una OSI=Implementación de la MBE

29. Práctica clínica y MBE

30. ¿Para qué nos ha servido a nosotros?
• Cuestionarnos nuestra propia práctica…y la de los demás
• Independencia de los expertos
• Tomar decisiones de forma más fundamentada
• Ser conscientes de la necesidad de la toma de decisiones compartida y la dificultad de ponerla en práctica
• Ser beligerantes frente al fenómeno de la medicalización, del sobrediagnóstico y el sobretratamiento farmacológico
• Ser conscientes de los conflictos de interés que corrompen la investigación, docencia y formación continuada
• Cambiar la forma de realizar la formación continuada
• Participar en el diseño e implementación de GPC y conocer sus carencias (pluripatología y comorbilidad)
• Orientar nuestra trayectoria investigadora hacia la evaluación de las intervenciones
• ¿Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno?:rutas, protocolos, comisiones, formación continuada

31. Guías de
práctica
clínica1
Conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia
y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el
objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes
Protocolo2 Documento dirigido a facilitar el trabajo clínico, elaborado mediante una síntesis
de información que detalla los pasos a seguir ante un problema asistencial
específico. Está consensuado entre los profesionales, con carácter de "acuerdo a
cumplir" y se adapta al entorno y a los medios disponibles
Revisión
Clínica3
Son documentos médicos que pretenden ofrecer una actualización de los
conocimientos sobre un tema clínico mediante una revisión estructurada de la
literatura disponible sobre ese tema. Se basan en fuentes de información
secundaria
Rutas
Asistenciales4
Intervención compleja sobre los procesos de toma conjunta de decisiones y la organización
de los cuidados para un grupo bien definido de pacientes durante un periodo de tiempo
bien determinado
1: National Research Council. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011
2: http://portal.guiasalud.es/web/guest/definiciones-tipologia-opbe
3:Guía clínica de ¿Cómo hacer una revisión clínica con fuentes MBE? [Internet]. [citada2018 Nov 13]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/como-hacer-revision-clinica-con-fuentes-mbe/
4:Grupo de trabajo RA-Osakidetza/Dpto Salud 2018
Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
GPC , protocolos, revisiones y rutas asistenciales

32. • Definir las líneas de trabajo para fomentar la prescripción
prudente y el uso seguro de los medicamentos
• Elaborar materiales divulgativos y docentes sobre PrePP, así
como recomendaciones para los profesionales sanitarios
• Formación de profesionales en PrePP
• Diseñar proyectos relacionados con PrePP, colaborar en la
implementación y evaluar su impacto
• Fomentar la coordinación y el consenso entre AP y AE/AH,
farmacia comunitaria, centros residenciales en materia de
PrePP,
• Promover y facilitar la revisión de la medicación en
pacientes polimedicados
• Formación y seguimiento en el uso adecuado de Presbide
• Evaluar la adecuación de la prescripción
• Fomentar la investigación y la innovación en la gestión de la
polimedicación y en la mejora de la adecuación de la
prescripción
Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
Comité PrePP
https://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/default.aspx

33. Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
Comité PrePP
https://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/FMS/PPP/Paginas/Proyectos-de-uso-prudente-en-la-OSI.aspx

34. MEJORA DE LA
ADECUACIÓN DE LA
PRÁCTICA
ASISTENCIAL Y
CLÍNICA
Proyecto MAPAC
Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
Comisiones

35. Identificación y reducción de las prestaciones inadecuadas, con el fin de mejorar la calidad asistencial y
obtener un balance coste-efectivo más favorable, analizando dichas prestaciones, de manera objetiva,
rigurosa y basada en el mejor conocimiento disponible, a través de una Comisión multidisciplinar, liderada
por los profesionales asistenciales
Identificar y reducir al máximo posible las prestaciones (procedimientos diagnósticos
o terapéuticos, prácticas clínicas, curas, regímenes asistenciales,...) que:
a. Sean ineficaces
b. No hayan demostrado ser eficaces o efectivos
c. Que tengan un balance desfavorable de beneficios/costes
d. Que tengan un balance desfavorable de beneficios/riesgos
e. Tengan mejores alternativas y que éstas estén disponibles
Comisión MAPC OSI-Donostia
Objetivo
https://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/AAD/CAG/Paginas/default.aspx

36. Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
Informes MAPAC

37. https://donostialdea.osakidetza.eus/es/Salud/AAD/CAG/Paginas/Recomendaciones.aspx
Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
Informes MAPAC

38. Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
Rutas asistenciales en Osakidetza
OSI Alto Deba OSI Debabarrena OSI Bidasoa
-Asma infantil
-Insuficiencia cardíaca
-Diabetes
-EPOC
-Lumbalgia
-Paliativos
-Osteoporosis (consenso)
-HTA ( GPC Osakidetza)
-Asma infantil
-Diabetes
-EPOC
-Insuficiencia Cardíaca
-Neumonía
Demencia
-Diabetes
-Celulitis
-EPOC
-Insuficiencia cardíaca
-Cuidados paliativo
-Fibrilación auricular
-Hipotiroidismo primario
-TVP
-Diverticulitis
Tolosaldea Goierri-Alto Urola* Donostia
-Cuidados paliativos
-Diabetes
-Dispepsia
-EPOC
-Hepatitis C
-Insuficiencia Cardíaca
-Lumbalgia
-Pluripatológico
-Lumbalgia
-Insufiiciencia cardíaca
-EPOC
-Fibrilación auricular
-Diabetes
-Nefropatía diabética
-Paliativos
-Insufiicencia renal aguda
-EPOC
-Hematuria
-Hipercalcemia
-Hiperpotasemia
-Hiponatremia
-Proteinuria
-HTA refractaria y 2ª
-Ictericia obstructiva
-Diabetes

39. Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
Rutas asistenciales y MBE
Incorporación de la evidencia a la RA
• ¿La RA está diseñada con criterios que permitan incorporar la
evidencia más pertinente para resolver las cuestiones que plantea la
atención al problema?
• ¿Las principales decisiones y recomendaciones están sustentadas por
evidencia de calidad?
• ¿Se explican los métodos seguidos para lograr el consenso en
ausencia de evidencia de calidad?
• ¿La RA contempla un proceso de actualización?
Grupo de trabajo RA-Osakidetza/Dpto Salud 2018

40. Difusión e implementación de Guías
Implementar (RAE) :“poner en funcionamiento, aplicar métodos, medidas, etc., para llevar algo a cabo”
La implementación de una Guía tiene como objetivo conseguir que se sigan las recomendaciones que
ésta propone, para lo que es necesario identificar aquellos elementos que pueden facilitar o
dificultar su seguimiento.
Procesos sistemático y planificado que requiere:
• Conocimiento del contexto
• Estudio de barreras y facilitadores
• Seleccionar estrategias efectivas para conseguir un cambio(superar barreras) en un contexto determinado
Difusión : distribución de información al clínico
Consiste en distribuir la guía por los medios tradicionales, de forma pasiva sin una planificación previa ni unos
objetivos determinados.
https://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es/

41. Relacionadas con las propias guías (usabilidad)
• Formatos prácticos, electrónicos y en papel con
posibilidad de búsqueda y enlaces
• Presentación: horarios, método participativo
(debate) basado en casos clínicos y ponentes
adecuados. Sesiones recordatorio y actualización
Barreras internas (profesionales)
• Desconfianza en su utilidad
• Resistencia al cambio
• Amenaza a la autonomía
Barreras externas (contexto)
• Falta de acuerdo entre la AP y AE

42. Difusión e implementación de GPC
Journal of Evaluation in Clinical Practice 20 (2014) 216–224

43. Contribuir a la mejora de la práctica clínica en nuestro entorno
Elaboración e implementación de guías

44. • Sesiones educativas grupales con formato interactivo
• Feedback de los datos: prescripción individuales y comparativos, listado de pacientes específicas
• Visitas individuales
• Recordatorios (alertas) a la hora de prescripción
• Prescripción asistida por ordenador
• Políticas restrictivas/Prescripción por formulario
• Folletos educativos para pacientes
• Sesiones específicas sobre pruebas diagnósticas rápidas
• Sesiones de feedback realizadas por farmacéuticos o especialistas en infecciosas
• Incentivos financieros
Implementación de guías para mejorar el uso de antibióticos
Osi Donostia 2018-2019

45. Conclusiones (reflexiones finales)
• La MBE sigue siendo una herramienta imprescindible para la toma de
decisiones clínicas individuales pero también en las organizativas y de
gestión a cualquier nivel
• La vigencia de la MBE en la docencia y formación continuada de los
profesionales
• Ser conscientes de los riesgos de la corrupción y manipulación interesada
de la evidencia (SSCC y CI)
• La necesidad de que la MBE se utilice y practique en la gestión del
conocimiento a nivel de OSI (evaluación)