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GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
20 De febrero de 2013
¿Cómo elaborar e implementar GPC
dirigidas a pacientes con enfermedades
crónicas y pluripatología?
Rafael Rotaeche
Cs.Alza,Osakidetza
Conflictos de interés
• Pertenezco al grupo de investigación
Kronikgune sobre gestión de conocimiento
• Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de
cronicidad del País Vasco (Paciente activo y
Asistencia integrada)
• No tengo relación con empresas
farmacéuticas
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Contenido
• GPC y Pluripatología: algunos conceptos
• GPC en el País Vasco:
– Experiencia en el plan de intervención
poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares:
implementación y actualización
• Conclusiones y propuestas para el debate
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad
Objetivos y recomendaciones
Objetivo 12-Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y
proporcionadas basadas en la mejor evidencia científica disponible
o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes
de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares
de calidad
Objetivo 13-Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con
especial atención a los pacientes polimedicados
o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica
basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de
acuerdo con las características de los paciente
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Objetivo 18-Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización
práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de
abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, los
profesionales y las organizaciones sanitarias
Toma de decisiones
Decisión
clínica
Evidencia:
•ECA
•RS
•GPC
Creencias,
expectativas
preferencias
Medio sociosanitario
-Limitaciones políticas y
económicas
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
• Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita
todas las alternativas de decisión y resultados
• Identificar, valorar y resumir de forma explícita y adecuada
para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias
sobre todos los aspectos que puede presentar el la
condición o problema objeto de la guía: prevención,
diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y
costo-efectividad
• Identificar explícitamente los puntos de decisión en los
que es necesario integrar estas evidencias con la
experiencia clínica individual
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y Pluripatología
Las GPC MBE
Estratificación de pacientes
Gestión de caso
Estratificación de pacientes
Soporte de autogestión-Riesgo cardiovascular
Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.
Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, Stewart
BMJ. 345:e6341, October 6, 2012.
DOI: 10.1136/bmj.e6341
GPC y pluripatología
GPC y comorbilidad
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bipolar,Demencia,Dolor
crónico, Abuso drogas
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Diabetes Enfermedad
cardiovascular
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Asma, EPOC,ACxFA,
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Cardiovascular
2011;6:10:e25987
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
JAMA.2005;294:716-724
GPC y comorbilidad
Criterios
Temas desarrollados
• Incluye ancianos
• Pacientes con comorbilidad
• Ancianos+ comorbilidad
Calidad de la evidencia
• Incluye ancianos
• Pacientes con comorbilidad
• Ancianos+ comorbilidad
Recomendaciones
• Específicas para pacientes con una comorbilidad
• Específicas para pacientes con dos
comorbilidades
• Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades
Carga del tratamiento
• Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
de la expectativa de vida
• Discusión sobre la carga de trabajo para paciente
y cuidadores
• Discusión sobre el costo económico para los
pacientes
• Discusión sobre la calidad de vida
Preferencias de los pacientes
GPC y comorbilidadGuíasdePrácticaClínicayPluripatología
JAMA.2005;294:716-724
Criterios
Temas desarrollados
• Incluye ancianos
• Pacientes con comorbilidad
• Ancianos+ comorbilidad
Calidad de la evidencia
• Incluye ancianos
• Pacientes con comorbilidad
• Ancianos+ comorbilidad
Recomendaciones
• Específicas para pacientes con una comorbilidad
• Específicas para pacientes con dos
comorbilidades
• Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades
Carga del tratamiento
• Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
de la expectativa de vida
• Discusión sobre la carga de trabajo para paciente
y cuidadores
• Discusión sobre el costo económico para los
pacientes
• Discusión sobre la calidad de vida
Preferencias de los pacientes
Uso de medicación
• Descripción de Efectos secundarios
• Adaptación a los efectos 2º
• Interacciones
GPC y comorbilidadGuíasdePrácticaClínicayPluripatología
JAMA.2005;294:716-724
BMC Family Practice 2011, 12:74
Criterios Cumplen
N
Temas desarrollados
• Incluye ancianos 8
• Pacientes con comorbilidad 9
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Calidad de la evidencia
• Incluye ancianos 9
• Pacientes con comorbilidad 12
• Ancianos+ comorbilidad 3
Recomendaciones
• Específicas para pacientes con una comorbilidad 15
• Específicas para pacientes con dos
comorbilidades
3
• Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades
1
Carga del tratamiento
• Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
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9
• Discusión sobre la carga de trabajo para paciente
y cuidadores
6
• Discusión sobre el costo económico para los
pacientes
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Uso de medicación
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Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74
GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses
• Dislipemia
• I.Renal
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• Anticoagulación
• Obesidad
• Fibrilación auricular
• Arteriop Periférica
• EPOC
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• Asma
• Demencia
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• Ansiedad
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Table 3. Characteristics of comorbidity-related treatment recommendations (N=59).   
Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid
Conditions: A Systematic Analysis of Evidence-Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987
GPC NICE y carga de trabajo
Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión
Medicación
Citalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin
Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel,
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anuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3-6 m, PA cada
4-6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación
tabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar
• Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen
en cuenta la comorbilidad
• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un
mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para
los pacientes y su entorno.
• Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen
atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad
puede producir efectos contrarios a los deseados.
GPC y pluripatología
resumen
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Resumen
• GPC y Cronicidad: algunos conceptos
• Papel de las GPC en las estrategias de
cronicidad
• GPC y “cronicidad” en el País Vasco:
– Experiencia en el plan de intervención
poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares:
implementación y actualización
Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de Sanidad
2002
2010
2005
2007
2008
Convenio colaboración Plan de Calidad
2012
2013 Actualización asma y
GPC cardiovasculares
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Estrategia de la cronicidad en el País Vasco
Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y
promoción
• Autogestión
• Gestión de la
enfermedad
• Gestión del caso
863.888pacientescon
enfermedadescrónicas
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
http://cronicidad.blog.euskadi.net/
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Resumen de las intervenciones 2012:
Prevención y
Promoción
Soporte a la
autogestión
Gestión de
enfermedad
Gestión del
caso
Grupo de pacientes a intervenir
PI Diabetes PI EPOC PI IC
PI Pluripatológicos
Cribado y consejo antitabáquico
Vacunación antigripal
Riesgo cardiovascular
Vac. Antigripal
Deshabituación tabáquica
Vac. antigripal
Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal
Paciente activo
Actividad física
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GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
http://cronicidad.blog.euskadi.net/
Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y
promoción
• Autogestión
• Gestión de la
enfermedad
• Gestión del caso
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
Estratificación de pacientes
Gestión de enfermedad
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención
para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las
dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más
correcto
•Asegurar la continuidad asistencial
•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas
y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen
control del paciente y evitar complicaciones
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
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Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención
para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las
dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más
correcto
•Asegurar la continuidad asistencial
•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas
y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen
control del paciente y evitar complicaciones
• Estudio analítico anual completo y
HbA1c cada 6 meses
• Detección anual de microalbuminuria
• Cribado anual del pie diabético
• Valoración del riesgo coronario según
Regicor
• Determinación de PA
• Cribado de retinopatía
• La forma de presentación
• El formato actual de las
GPC
• La resistencia al cambio
• La escasa implicación de la
atención especializada
GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Barreras en la implementación
– Grupo control (implementación
habitual): envío postal de la GPC,
publicación en la Intranet, sesión de
presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia
multifactorial, diseñada en base a un
estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica
con el contenido de las GPC y
herramientas para su aplicación,
•Sesiones de presentación impartidas
por profesionales clínicos autores de
las guías
•Talleres para médicos de familia y
profesionales de enfermería
– Grupo control (implementación
habitual): envío postal de la GPC,
publicación en la Intranet, sesión de
presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia
multifactorial, diseñada en base a un
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•Diseño de una página Web específica
con el contenido de las GPC y
herramientas para su aplicación
•Sesiones de presentación impartidas
por profesionales clínicos autores de
las guías
•Talleres para médicos de familia y
profesionales de enfermería
Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaGuíasdePrácticaClínicayPluripatología
• Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que
responden a preguntas clínicas
• Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf
• Herramientas para profesionales y pacientes
• Enlaces de los fármacos al portal Fisterra
• Actualizaciones
• Material para sesiones y Osabide
Plataforma de GPC
Plataforma de GPC
Herramientas
Plataforma de GPC
Herramientas pacientes
Plataforma de GPC
Herramientas profesionales
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología Plataforma de GPC cardiovasculares de Osakidetza
Flujograma ensayo clínico “cluster”
Diabetes HTA
RCV
Resultados del ensayo
Variable Efecto
Solicitud de HbA1c No
Cálculo RCV Si
Anal básica anual No
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Buen control PA No
Variable Efecto
Anal anual No
Buen control PA No
Cálculo RCV Si
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Variable Efecto
Cálculo RCV Si
Estatinas con RCV Si
Estatinas en mujeres en
prev 1ª
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Cardiopatía isquémica
con estatinas
No
Discusión y conclusiones de la experiencia
• La implementación de GPC con intervenciones educativas
sólo sobre profesionales son insuficientes para la mejor de
resultados en pacientes
• La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil
para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones
• La mejora en la atención a procesos crónicos como la
diabetes y factores de riesgo cardiovascular precisa
estrategias que incluyan cambios organizativos, estrategias
sobre el profesionales (Atención primaria y especializada) y
actuaciones sobre los pacientes
• Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con
una metodología apropiada
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
GPC y pluripatología
Conclusiones para el debate
• Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas
necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible
• Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de
investigación propia de calidad que pueda ser recogida por las GPC
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pluripatología y la carga de trabajo al paciente y su entorno.
• Las preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la atención a
las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC
• Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los
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  • 1. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología 20 De febrero de 2013 ¿Cómo elaborar e implementar GPC dirigidas a pacientes con enfermedades crónicas y pluripatología? Rafael Rotaeche Cs.Alza,Osakidetza
  • 2. Conflictos de interés • Pertenezco al grupo de investigación Kronikgune sobre gestión de conocimiento • Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de cronicidad del País Vasco (Paciente activo y Asistencia integrada) • No tengo relación con empresas farmacéuticas GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 3. Contenido • GPC y Pluripatología: algunos conceptos • GPC en el País Vasco: – Experiencia en el plan de intervención poblacional – Integración de GPC cardiovasculares: implementación y actualización • Conclusiones y propuestas para el debate GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 4. Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad Objetivos y recomendaciones Objetivo 12-Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas basadas en la mejor evidencia científica disponible o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares de calidad Objetivo 13-Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de acuerdo con las características de los paciente GuíasdePrácticaClínicayPluripatología Objetivo 18-Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, los profesionales y las organizaciones sanitarias
  • 5. Toma de decisiones Decisión clínica Evidencia: •ECA •RS •GPC Creencias, expectativas preferencias Medio sociosanitario -Limitaciones políticas y económicas GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 6. • Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita todas las alternativas de decisión y resultados • Identificar, valorar y resumir de forma explícita y adecuada para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias sobre todos los aspectos que puede presentar el la condición o problema objeto de la guía: prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y costo-efectividad • Identificar explícitamente los puntos de decisión en los que es necesario integrar estas evidencias con la experiencia clínica individual GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y Pluripatología Las GPC MBE
  • 8. Estratificación de pacientes Soporte de autogestión-Riesgo cardiovascular
  • 9. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, Stewart BMJ. 345:e6341, October 6, 2012. DOI: 10.1136/bmj.e6341 GPC y pluripatología
  • 10. GPC y comorbilidad Comorbilidad discordante/concordante GPC Concordante Discordante EPOC Insuf cardíaca Cor pulmonale Osteoporosis,Depresión, Angina,Artrosis ACXFA Depresión Ansiedad,Trastorno bipolar,Demencia,Dolor crónico, Abuso drogas Cardiovascular,diabetes, Parkinson, Cáncer Diabetes Enfermedad cardiovascular Lumbalgia crónica, Asma, EPOC,ACxFA, Gota Artrosis Artritis reumatoide, Lumbalgia crónica Cardiovascular 2011;6:10:e25987 GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 12. Criterios Temas desarrollados • Incluye ancianos • Pacientes con comorbilidad • Ancianos+ comorbilidad Calidad de la evidencia • Incluye ancianos • Pacientes con comorbilidad • Ancianos+ comorbilidad Recomendaciones • Específicas para pacientes con una comorbilidad • Específicas para pacientes con dos comorbilidades • Específicas para pacientes con > 2 comorbilidades Carga del tratamiento • Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida • Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores • Discusión sobre el costo económico para los pacientes • Discusión sobre la calidad de vida Preferencias de los pacientes GPC y comorbilidadGuíasdePrácticaClínicayPluripatología JAMA.2005;294:716-724
  • 13. Criterios Temas desarrollados • Incluye ancianos • Pacientes con comorbilidad • Ancianos+ comorbilidad Calidad de la evidencia • Incluye ancianos • Pacientes con comorbilidad • Ancianos+ comorbilidad Recomendaciones • Específicas para pacientes con una comorbilidad • Específicas para pacientes con dos comorbilidades • Específicas para pacientes con > 2 comorbilidades Carga del tratamiento • Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida • Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores • Discusión sobre el costo económico para los pacientes • Discusión sobre la calidad de vida Preferencias de los pacientes Uso de medicación • Descripción de Efectos secundarios • Adaptación a los efectos 2º • Interacciones GPC y comorbilidadGuíasdePrácticaClínicayPluripatología JAMA.2005;294:716-724 BMC Family Practice 2011, 12:74
  • 14. Criterios Cumplen N Temas desarrollados • Incluye ancianos 8 • Pacientes con comorbilidad 9 • Ancianos+ comorbilidad 3 Calidad de la evidencia • Incluye ancianos 9 • Pacientes con comorbilidad 12 • Ancianos+ comorbilidad 3 Recomendaciones • Específicas para pacientes con una comorbilidad 15 • Específicas para pacientes con dos comorbilidades 3 • Específicas para pacientes con > 2 comorbilidades 1 Carga del tratamiento • Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida 9 • Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores 6 • Discusión sobre el costo económico para los pacientes 4 • Discusión sobre la calidad de vida 13 Preferencias de los pacientes 9 Uso de medicación • Descripción de Efectos secundarios 16 • Adaptación a los efectos 2º 12 • Interacciones 10 Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74 GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses • Dislipemia • I.Renal • Insuf Cardíaca • Anticoagulación • Obesidad • Fibrilación auricular • Arteriop Periférica • EPOC • Osteoporosis • A.Reumatoide • HTA • DM 2 • Asma • Demencia • Glaucoma • Ansiedad GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 15. Table 3. Characteristics of comorbidity-related treatment recommendations (N=59).    Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid Conditions: A Systematic Analysis of Evidence-Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987
  • 16. GPC NICE y carga de trabajo Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión Medicación Citalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel, abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion) 11 medicaciones o más ¡¡¡¡ 9 consejos sobre estilos de vida 8-10 visitas a AP 4-6 al MF 8-30 otros programas 2012:0:1-8 Autocuidados Higiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientos muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso, programa automonitorización glucemia integrado con otro programa para dejar de fumar, cuidado de los pies Contactos con el sistema sanitario Programa de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisiones anuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3-6 m, PA cada 4-6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación tabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar
  • 17. • Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen en cuenta la comorbilidad • El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno. • Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad puede producir efectos contrarios a los deseados. GPC y pluripatología resumen GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 18. Resumen • GPC y Cronicidad: algunos conceptos • Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad • GPC y “cronicidad” en el País Vasco: – Experiencia en el plan de intervención poblacional – Integración de GPC cardiovasculares: implementación y actualización
  • 19. Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de Sanidad 2002 2010 2005 2007 2008 Convenio colaboración Plan de Calidad 2012 2013 Actualización asma y GPC cardiovasculares GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 20. Estrategia de la cronicidad en el País Vasco
  • 21. Población sin enfermedades crónicas 1.394.539 636.000 173.000 43.000 • Prevención y promoción • Autogestión • Gestión de la enfermedad • Gestión del caso 863.888pacientescon enfermedadescrónicas GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco Experiencia en el plan de intervención poblacional http://cronicidad.blog.euskadi.net/
  • 22. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología Resumen de las intervenciones 2012: Prevención y Promoción Soporte a la autogestión Gestión de enfermedad Gestión del caso Grupo de pacientes a intervenir PI Diabetes PI EPOC PI IC PI Pluripatológicos Cribado y consejo antitabáquico Vacunación antigripal Riesgo cardiovascular Vac. Antigripal Deshabituación tabáquica Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal Paciente activo Actividad física y dieta GPC y “cronicidad” en el País Vasco Experiencia en el plan de intervención poblacional http://cronicidad.blog.euskadi.net/
  • 23. Población sin enfermedades crónicas 1.394.539 636.000 173.000 43.000 • Prevención y promoción • Autogestión • Gestión de la enfermedad • Gestión del caso GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco Experiencia en el plan de intervención poblacional
  • 25. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco Experiencia en el plan de intervención poblacional Gestión de enfermedad Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3 Intervenciones •Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias •Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto •Asegurar la continuidad asistencial •Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones
  • 26. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco Experiencia en el plan de intervención poblacional Gestión de enfermedad Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3 Intervenciones •Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias •Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto •Asegurar la continuidad asistencial •Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones • Estudio analítico anual completo y HbA1c cada 6 meses • Detección anual de microalbuminuria • Cribado anual del pie diabético • Valoración del riesgo coronario según Regicor • Determinación de PA • Cribado de retinopatía
  • 27. • La forma de presentación • El formato actual de las GPC • La resistencia al cambio • La escasa implicación de la atención especializada GPC y “cronicidad” en el País Vasco Barreras en la implementación
  • 28. – Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP. – Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras •Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación, •Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías •Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería
  • 29. – Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP. – Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras •Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación •Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías •Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería
  • 30. Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaGuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 31. • Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que responden a preguntas clínicas • Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf • Herramientas para profesionales y pacientes • Enlaces de los fármacos al portal Fisterra • Actualizaciones • Material para sesiones y Osabide
  • 36. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología Plataforma de GPC cardiovasculares de Osakidetza Flujograma ensayo clínico “cluster”
  • 37. Diabetes HTA RCV Resultados del ensayo Variable Efecto Solicitud de HbA1c No Cálculo RCV Si Anal básica anual No Inspección del pie No Buen control PA No Variable Efecto Anal anual No Buen control PA No Cálculo RCV Si Diuréticos Sí BB en monoterapia No Ara 2 monoterapia No Variable Efecto Cálculo RCV Si Estatinas con RCV Si Estatinas en mujeres en prev 1ª SI Cardiopatía isquémica con estatinas No
  • 38. Discusión y conclusiones de la experiencia • La implementación de GPC con intervenciones educativas sólo sobre profesionales son insuficientes para la mejor de resultados en pacientes • La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones • La mejora en la atención a procesos crónicos como la diabetes y factores de riesgo cardiovascular precisa estrategias que incluyan cambios organizativos, estrategias sobre el profesionales (Atención primaria y especializada) y actuaciones sobre los pacientes • Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con una metodología apropiada GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
  • 39. GPC y pluripatología Conclusiones para el debate • Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible • Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de investigación propia de calidad que pueda ser recogida por las GPC • Se necesita adaptar el desarrollo metodológico de las GPC para recoger la pluripatología y la carga de trabajo al paciente y su entorno. • Las preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la atención a las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC • Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los pacientes con comorbilidad • Por último y más importante los clínicos tenemos la obligación de flexibilizar la aplicación de las GPC para que sean asumibles por el paciente y su entorno GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

Notas del editor

  1. Evaluación de las GPC como instrumento para la toma de decisiones en pacientes con comorbilidad -Se define la comorbilidad -Se evalúa la evidencia de la comorbilidad -Se contempla la forma de afrontar la carga de trabajo que supone las recomendaciones de las GPC a pacientes y cuidadores
  2. La elaboracion de las guias se inicia en el año 2002, con la publicacion de la guia de HTA.Trás esta se publicó la guía sobre el manejo del asma, publicada en el año 2005 y en el año 2007 se realizó la actualización de la guia de HTA publicada en 2002, la guía sobre traumatismo craneoencefalico y sobre lumbalgia. Todas estas guías fueron financiadas por Osakidetza y el dpto de Sanidad del Gv mediante las becas para investigación comisionada de evaluación de tecnologías sanitarias. En estas primeras guías no se planteó la incorporación de la perspectiva de pacientes, aunque en todas se elaboraron materiales especificos para pacientes. En el año 2008 y en esta ocasión en el marco de colaboración del Plan de Calidad para el SNS se publicaron las guía sobre cuidados paliativos y diabetes melliitus-2. Por primera vez se incorporó la perspectiva del paciente realizando un proceso exploratorio previo a la elaboración de la GPC para introducir la perspectiva de los y las pacientes La ultima guia publicada recientemente en este mes, ha sido la guía del parto. En el proceso de elaboración de esta guía se decide dar el paso en la incorporación formal de pleno derecho en el GEG a las mujeres.