Este documento discute tres temas principales: 1. El papel de las guías de práctica clínica (GPC) en las estrategias de atención a la cronicidad. 2. La experiencia del País Vasco en la implementación de GPC en su plan de intervención poblacional, incluyendo estrategias de prevención, autogestión y gestión de casos. 3. Los desafíos en elaborar e implementar GPC que consideren la comorbilidad y carga de tratamiento de pacientes con múltiples enfermedades crónic

1. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
20 De febrero de 2013
¿Cómo elaborar e implementar GPC
dirigidas a pacientes con enfermedades
crónicas y pluripatología?
Rafael Rotaeche
Cs.Alza,Osakidetza

2. Conflictos de interés
• Pertenezco al grupo de investigación
Kronikgune sobre gestión de conocimiento
• Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de
cronicidad del País Vasco (Paciente activo y
Asistencia integrada)
• No tengo relación con empresas
farmacéuticas
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

3. Contenido
• GPC y Pluripatología: algunos conceptos
• GPC en el País Vasco:
– Experiencia en el plan de intervención
poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares:
implementación y actualización
• Conclusiones y propuestas para el debate
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

4. Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad
Objetivos y recomendaciones
Objetivo 12-Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y
proporcionadas basadas en la mejor evidencia científica disponible
o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes
de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares
de calidad
Objetivo 13-Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con
especial atención a los pacientes polimedicados
o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica
basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de
acuerdo con las características de los paciente
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Objetivo 18-Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización
práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de
abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, los
profesionales y las organizaciones sanitarias

5. Toma de decisiones
Decisión
clínica
Evidencia:
•ECA
•RS
•GPC
Creencias,
expectativas
preferencias
Medio sociosanitario
-Limitaciones políticas y
económicas
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

6. • Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita
todas las alternativas de decisión y resultados
• Identificar, valorar y resumir de forma explícita y adecuada
para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias
sobre todos los aspectos que puede presentar el la
condición o problema objeto de la guía: prevención,
diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y
costo-efectividad
• Identificar explícitamente los puntos de decisión en los
que es necesario integrar estas evidencias con la
experiencia clínica individual
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y Pluripatología
Las GPC MBE

7. Estratificación de pacientes
Gestión de caso

8. Estratificación de pacientes
Soporte de autogestión-Riesgo cardiovascular

9. Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.
Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, Stewart
BMJ. 345:e6341, October 6, 2012.
DOI: 10.1136/bmj.e6341
GPC y pluripatología

10. GPC y comorbilidad
Comorbilidad discordante/concordante
GPC Concordante Discordante
EPOC Insuf cardíaca
Cor pulmonale
Osteoporosis,Depresión,
Angina,Artrosis
ACXFA
Depresión Ansiedad,Trastorno
bipolar,Demencia,Dolor
crónico, Abuso drogas
Cardiovascular,diabetes,
Parkinson, Cáncer
Diabetes Enfermedad
cardiovascular
Lumbalgia crónica,
Asma, EPOC,ACxFA,
Gota
Artrosis Artritis reumatoide,
Lumbalgia crónica
Cardiovascular
2011;6:10:e25987
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

11. JAMA.2005;294:716-724
GPC y comorbilidad

12. Criterios
Temas desarrollados
• Incluye ancianos
• Pacientes con comorbilidad
• Ancianos+ comorbilidad
Calidad de la evidencia
• Incluye ancianos
• Pacientes con comorbilidad
• Ancianos+ comorbilidad
Recomendaciones
• Específicas para pacientes con una comorbilidad
• Específicas para pacientes con dos
comorbilidades
• Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades
Carga del tratamiento
• Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
de la expectativa de vida
• Discusión sobre la carga de trabajo para paciente
y cuidadores
• Discusión sobre el costo económico para los
pacientes
• Discusión sobre la calidad de vida
Preferencias de los pacientes
GPC y comorbilidadGuíasdePrácticaClínicayPluripatología
JAMA.2005;294:716-724

13. Criterios
Temas desarrollados
• Incluye ancianos
• Pacientes con comorbilidad
• Ancianos+ comorbilidad
Calidad de la evidencia
• Incluye ancianos
• Pacientes con comorbilidad
• Ancianos+ comorbilidad
Recomendaciones
• Específicas para pacientes con una comorbilidad
• Específicas para pacientes con dos
comorbilidades
• Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades
Carga del tratamiento
• Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
de la expectativa de vida
• Discusión sobre la carga de trabajo para paciente
y cuidadores
• Discusión sobre el costo económico para los
pacientes
• Discusión sobre la calidad de vida
Preferencias de los pacientes
Uso de medicación
• Descripción de Efectos secundarios
• Adaptación a los efectos 2º
• Interacciones
GPC y comorbilidadGuíasdePrácticaClínicayPluripatología
JAMA.2005;294:716-724
BMC Family Practice 2011, 12:74

14. Criterios Cumplen
N
Temas desarrollados
• Incluye ancianos 8
• Pacientes con comorbilidad 9
• Ancianos+ comorbilidad 3
Calidad de la evidencia
• Incluye ancianos 9
• Pacientes con comorbilidad 12
• Ancianos+ comorbilidad 3
Recomendaciones
• Específicas para pacientes con una comorbilidad 15
• Específicas para pacientes con dos
comorbilidades
3
• Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades
1
Carga del tratamiento
• Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
de la expectativa de vida
9
• Discusión sobre la carga de trabajo para paciente
y cuidadores
6
• Discusión sobre el costo económico para los
pacientes
4
• Discusión sobre la calidad de vida 13
Preferencias de los pacientes 9
Uso de medicación
• Descripción de Efectos secundarios 16
• Adaptación a los efectos 2º 12
• Interacciones 10
Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74
GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses
• Dislipemia
• I.Renal
• Insuf Cardíaca
• Anticoagulación
• Obesidad
• Fibrilación auricular
• Arteriop Periférica
• EPOC
• Osteoporosis
• A.Reumatoide
• HTA
• DM 2
• Asma
• Demencia
• Glaucoma
• Ansiedad
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

15. Table 3. Characteristics of comorbidity-related treatment recommendations (N=59).
Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with Comorbid
Conditions: A Systematic Analysis of Evidence-Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987

16. GPC NICE y carga de trabajo
Mrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión
Medicación
Citalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin
Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel,
abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)
11 medicaciones
o más ¡¡¡¡
9 consejos
sobre
estilos de
vida
8-10 visitas a AP
4-6 al MF
8-30 otros
programas
2012:0:1-8
Autocuidados
Higiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientos
muscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso,
programa automonitorización glucemia integrado con otro programa
para dejar de fumar, cuidado de los pies
Contactos con el sistema sanitario
Programa de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisiones
anuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3-6 m, PA cada
4-6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituación
tabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar

17. • Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen
en cuenta la comorbilidad
• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un
mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para
los pacientes y su entorno.
• Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen
atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad
puede producir efectos contrarios a los deseados.
GPC y pluripatología
resumen
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

18. Resumen
• GPC y Cronicidad: algunos conceptos
• Papel de las GPC en las estrategias de
cronicidad
• GPC y “cronicidad” en el País Vasco:
– Experiencia en el plan de intervención
poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares:
implementación y actualización

19. Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de Sanidad
2002
2010
2005
2007
2008
Convenio colaboración Plan de Calidad
2012
2013 Actualización asma y
GPC cardiovasculares
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

20. Estrategia de la cronicidad en el País Vasco

21. Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y
promoción
• Autogestión
• Gestión de la
enfermedad
• Gestión del caso
863.888pacientescon
enfermedadescrónicas
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
http://cronicidad.blog.euskadi.net/

22. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología
Resumen de las intervenciones 2012:
Prevención y
Promoción
Soporte a la
autogestión
Gestión de
enfermedad
Gestión del
caso
Grupo de pacientes a intervenir
PI Diabetes PI EPOC PI IC
PI Pluripatológicos
Cribado y consejo antitabáquico
Vacunación antigripal
Riesgo cardiovascular
Vac. Antigripal
Deshabituación tabáquica
Vac. antigripal
Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal
Paciente activo
Actividad física
y dieta
GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
http://cronicidad.blog.euskadi.net/

23. Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y
promoción
• Autogestión
• Gestión de la
enfermedad
• Gestión del caso
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional

24. Estratificación de pacientes
Gestión de enfermedad

25. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención
para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las
dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más
correcto
•Asegurar la continuidad asistencial
•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas
y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen
control del paciente y evitar complicaciones

26. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Experiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención
para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las
dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más
correcto
•Asegurar la continuidad asistencial
•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas
y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen
control del paciente y evitar complicaciones
• Estudio analítico anual completo y
HbA1c cada 6 meses
• Detección anual de microalbuminuria
• Cribado anual del pie diabético
• Valoración del riesgo coronario según
Regicor
• Determinación de PA
• Cribado de retinopatía

27. • La forma de presentación
• El formato actual de las
GPC
• La resistencia al cambio
• La escasa implicación de la
atención especializada
GPC y “cronicidad” en el País Vasco
Barreras en la implementación

28. – Grupo control (implementación
habitual): envío postal de la GPC,
publicación en la Intranet, sesión de
presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia
multifactorial, diseñada en base a un
estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica
con el contenido de las GPC y
herramientas para su aplicación,
•Sesiones de presentación impartidas
por profesionales clínicos autores de
las guías
•Talleres para médicos de familia y
profesionales de enfermería

29. – Grupo control (implementación
habitual): envío postal de la GPC,
publicación en la Intranet, sesión de
presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia
multifactorial, diseñada en base a un
estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica
con el contenido de las GPC y
herramientas para su aplicación
•Sesiones de presentación impartidas
por profesionales clínicos autores de
las guías
•Talleres para médicos de familia y
profesionales de enfermería

30. Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaGuíasdePrácticaClínicayPluripatología

31. • Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que
responden a preguntas clínicas
• Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf
• Herramientas para profesionales y pacientes
• Enlaces de los fármacos al portal Fisterra
• Actualizaciones
• Material para sesiones y Osabide

32. Plataforma de GPC

33. Plataforma de GPC
Herramientas

34. Plataforma de GPC
Herramientas pacientes

35. Plataforma de GPC
Herramientas profesionales

36. GuíasdePrácticaClínicayPluripatología Plataforma de GPC cardiovasculares de Osakidetza
Flujograma ensayo clínico “cluster”

37. Diabetes HTA
RCV
Resultados del ensayo
Variable Efecto
Solicitud de HbA1c No
Cálculo RCV Si
Anal básica anual No
Inspección del pie No
Buen control PA No
Variable Efecto
Anal anual No
Buen control PA No
Cálculo RCV Si
Diuréticos Sí
BB en monoterapia No
Ara 2 monoterapia No
Variable Efecto
Cálculo RCV Si
Estatinas con RCV Si
Estatinas en mujeres en
prev 1ª
SI
Cardiopatía isquémica
con estatinas
No

38. Discusión y conclusiones de la experiencia
• La implementación de GPC con intervenciones educativas
sólo sobre profesionales son insuficientes para la mejor de
resultados en pacientes
• La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil
para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones
• La mejora en la atención a procesos crónicos como la
diabetes y factores de riesgo cardiovascular precisa
estrategias que incluyan cambios organizativos, estrategias
sobre el profesionales (Atención primaria y especializada) y
actuaciones sobre los pacientes
• Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con
una metodología apropiada
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología

39. GPC y pluripatología
Conclusiones para el debate
• Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas
necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible
• Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de
investigación propia de calidad que pueda ser recogida por las GPC
• Se necesita adaptar el desarrollo metodológico de las GPC para recoger la
pluripatología y la carga de trabajo al paciente y su entorno.
• Las preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la atención a
las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC
• Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los
pacientes con comorbilidad
• Por último y más importante los clínicos tenemos la obligación de flexibilizar la
aplicación de las GPC para que sean asumibles por el paciente y su entorno
GuíasdePrácticaClínicayPluripatología