1.
REFLEXIONES
Y
CONCLUSIONES
DIABETES
E N
E L
N IÑO
Y
E L
A DOLESCENTE
Abril
2013
Punta
del
Este,Uruguay

2.
Diabetes
en
el
niño
y
el
adolescente
Abril
2013
Grupo
Ixchel
está
integrado
por
profesionales
médicos
especializados
en
diabetes,
que
conjugan
condiciones
académicas
y
responsabilidades
asistenciales.
Su
misión
es:
−
Analizar
y
realizar
actualizaciones
de
temas
de
interés
en
diabetología.
−
Realizar
consensos
o
formular
pautas
en
temas
seleccionados.
−
Replicar
la
información
a
otros
médicos
especialistas
y
médicos
generales,
colaborando
con
su
educación
médica
continua.
−
Difundir
los
resultados
a
las
Sociedades
Científicas
y
autoridades
de
la
Salud,
bregando
por
su
aplicación.
−
Mejorar,
a
través
de
estos
medios,
la
prevención,
el
tratamiento,
y
la
calidad
de
vida
de
las
personas
con
diabetes.
Grupo
Ixchel
,
Participaron
en
esta
reunión
siguientes
especialistas:
Isabel
Alves
Gerardo
Javiel
Cristina
Belzarena
Ana
Jorge
Graciela
Beriao
Lilia
Martín
Roberto
Estrade
Beatriz
Mendoza
Juan
José
Fraschini
Andrea
Peloche
Silvia
García
Enzo
Pereyra
Rosario
Grignola
Carmen
Pisciottano
Ernesto
Irrazabal
Graciela
Vitarella
Médicos
Pediatras
invitadas:
Dra.
Cecilia
Pacchiotti
Dra.
Laura
Pardo
Este
documento
refleja
la
opinión
de
los
integrantes
del
Grupo
Ixchel.
Este
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puede
ser
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libremente
con
fines
educativos,
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y
conservando
la
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No
se
permite
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ni
su
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con
otros
fines
sin
la
expresa
autorización
de
Grupo
Ixchel.

3.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
DIABETES
E N
E L
N IÑO
Y
E L
A DOLESCENTE
CLASIFICACIÓN-­‐DIAGNOSTICO
DEFINICION
La
diabetes
mellitus
(DM)
es
un
grupo
de
enfermedades
metabólicas
caracterizadas
por
hiperglucemia,
secundaria
a
un
defecto
absoluto
o
relativo
en
la
secreción
de
insulina,
que
se
acompaña,
en
mayor
o
menor
medida,
de
alteraciones
en
el
metabolismo
de
los
lípidos
y
de
las
proteínas,
lo
que
puede
llevar
a
una
afectación
micro
y
macro
vascular
que
compromete
a
diferentes
órganos
(ojos,
riñón,
nervios,
corazón,
arterias,
etc.).
Diabetes
en
el
niño
y
el
adolescente
se
refiere
a
la
diabetes
en
el
período
de
0
a
18
años.
EPIDEMIOLOGIA
En
la
mayoría
de
los
países
occidentales,
el
90%
de
la
DM
en
el
niño
y
el
adolescente
son
tipo
1
(DM1)
.
La
mitad
de
las
DM1
son
diagnosticadas
antes
de
los
15
años.
Existe
evidencia
documentada
de
un
aumento
de
la
incidencia
desproporcionada
en
menores
de
5
años.
La
diabetes
tipo
2
(DM2)
en
niños
y
adolescentes
es
un
problema
de
salud
pública
mundial.
Es
más
frecuente
en
adolescentes,
particularmente
en
el
período
peripuberal
y
en
poblaciones
con
factores
de
riesgo
:
sobrepeso,
obesidad,
historia
familiar
de
DM2,
resistencia
a
la
insulina
o
condiciones
asociadas
(
acantosis
nigricans,
SOP,
HTA,
DLP
),
etc.
Incidencia
-­‐
el
rango
de
incidencia
anual
es
muy
variable
de
acuerdo
a
variables
geográficas,
étnicas
y
estacionales.
Oscila
entre
0.1/100.000
habitantes/año
(
China,
Venezuela
)
a
64/100.000/año
(
Finlandia
).
En
Usa
1
de
cada
3
nuevos
casos
de
DM
diagnosticada
en
menores
de
18
años
corresponde
a
DM2,
dependiendo
de
la
composición
étnica
de
la
población.
El
estudio
DIAMOND
(Diabetes
Mondiale
/OMS)
encontró
para
Uruguay
una
incidencia
de
8.7/100.000/año
(1993).

4.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
CLASIFICACIÓN
Clasificación
Diagnóstica
de
trastornos
de
glucemia
(modificaciones
ADA
–
OMS)
I.
Tipo
1
Destrucción
de
células
β,
usualmente
lleva
a
la
deficiencia
insulínica
absoluta.
a. Autoinmune
b. Idiopática
II.
Tipo
2
Puede
variar
de
resistencia
a
la
insulina
predominante
con
deficiencia
insulínica
relativa
a
un
defecto
secretor
predominante
con
o
sin
resistencia
a
la
insulina.
III.
Otros
tipos
específicos
A) Monogénica
defecto
en
la
función
de
la
célula
β
F.
Inducida
por
drogas
o
químicos
1.
HNF-­‐1α
MODY
(MODY
3),
1.
Glucocorticoides
2.
Glucokinasa
MODY
(MODY
2)
2.
Vacor
3.
HNF-­‐4
α
MODY
(MODY
1),
3.
Pentamidina
4.
HNF-­‐1β
MODY
(MODY
4)
4.
Acido
nicotínico
5.
WFS1
Sindrome
de
Wolfram
5.
Hormonas
tiroideas
6.
Diabetes
neonatal
6.
Diaxocido
7.
Otras
MODY
7.
Agonistas
β-­‐adrenérgicos
8.
Tiazidas
B) Diabetes
Mitocondrial
9.
Dilantin
10.
α
-­‐Interferon
11.
Otros
C) Defectos
genéticos
en
la
acción
insulínica
1.
Tipo
A
insulino
resistencia
G.
Infecciones
2.
Leprechaunismo
1.
Rubeola
congénita
3.Sindrome
de
Rabson-­‐Mendenhall
2.
Citomegalovirus
4.
Diabetes
lipoatrófica
3.
Otros
5.
Otros
D.
Enfermedades
exocrinas
del
páncreas
H.
Formas
de
diabetes
no
comunes
immuno-­‐mediadas
1.
Cálculos
fibropancréaticos
1.
Síndrome
Insulínico
autoinmune
(anticuerpos
anti-­‐
2.
Pancreatitis
insulínicos)
3.
Trauma
/
pancreatectomía
4.
Neoplasia
2.
Anticuerpos
anti-­‐receptor
anti-­‐insulínicos
3.
Síndrome
“Stiff-­‐man”
5.
Fibrosis
quística
4.
Otros
6.
Hemocromatosis
7.
Otros
I.
Otros
síndromes
genéticos
a
veces
asociados
con
diabetes
E.
Endocrinopatías
1.Síndrome
de
Down
1.
Acromegalia
2.
Síndrome
de
Klinefelter
2.
Síndrome
de
Cushing
3.
Síndrome
de
Turner
3.
Glucagonoma
4.
Ataxia
de
Friedreich
4.
Feocromocitoma
5.
Corea
de
Huntington
5.
Hipertiroidismo
6.
Síndrome
de
Laurence-­‐Moon-­‐Biedl
6.
Somatostatinoma
7.
Distrofia
miotónica
7.
Otros
8.
Porfiria
9.
Síndrome
de
Prader-­‐Willi
10.
Otros
IV. Diabetes
Gestacional

5.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
DE
LA
DIABETES
MELLITUS
*
1. Síntomas
de
diabetes
más
medida
casual
de
la
concentración
de
glucosa
plasmática
de
200
mg/dl.
Casual
es
definido
como
medida
de
glucemia
en
cualquier
momento
del
día.
O
2. Glucosa
plasmática
de
ayuno
≥
126
mg/dl.
Se
define
ayuno
como
la
ausencia
de
ingesta
calórica
durante
al
menos
8
hs.
O
3. Glucemia
≥
200
mg/dl
2
hs.
Post
carga
de
glucosa
durante
una
OGTT.
La
prueba
debe
realizarse
como
la
describe
la
OMS,
usando
una
carga
de
glucosa
conteniendo
el
equivalente
a
75
g
de
glucosa
disuelta
en
agua
o
1.75
g/kg
de
peso
hasta
un
máximo
de
75
g.
4.
HbA1c
≥
6.5.
Las
dificultades
en
la
estandarización
de
la
prueba
y
la
variación
individual
en
la
relación
entre
la
glucosa
y
la
HbA1c
hacen
dudar
de
la
conveniencia
de
esta
prueba.
*Los
valores
correspondientes
son
≥
100
mmol
en
sangre
venosa,
≥
11.1
mmol
para
sangre
capilar
y
≥
63.3
mmol
para
sangre
venosa
y
capilar.
-­‐
DIAGNOSTICO
CLINICO
DE
DM1
La
diabetes
autoinmune
es
una
enfermedad
poligénica
causada
por
la
interacción
de
factores
genéticos
y
ambientales.
La
herencia
es
de
características
no
mendelianas,
por
lo
que
se
heredan
polimorfismos
de
predisposición,
que
en
su
conjunto
determinan
susceptibilidad
genética
a
la
diabetes
autoinmune.
DM1
preclínica
:
refiere
a
la
etapa
previa
(
meses
o
años
)
a
la
presentación
clínica,
cuando
se
detectan
anticuerpos
marcadores
de
autoinmunidad
de
la
célula
beta:
autoanticuerpos
células
islotes
(
ICA
),
autoanticuerpos
ácido
glutámico
decarboxilasa
(GAD
),
autoanticuerpos
tirosinafosfatasa
(
ICA
512
o
IA2
),
autoanticuerpos
insulínicos
(AAI)
Presentación
clínica:
• Insidiosa
(meses),
con
poliuria,
polidipsia,
pérdida
de
peso,
enuresis,
evolucionando
a
deshidratación
y
cetoacidosis
• Rápida
(
horas
o
días
),
con
evolución
rápida
a
cetoacidosis
• Otras
formas
de
presentación:
enuresis
en
niños
con
control
de
esfínteres,
candidiasis
vaginal
en
especial
en
prepúberes,
disminución
de
peso
o
mal
progreso
ponderal,
irritabilidad
y
mal
desempeño
escolar,
infecciones
cutáneas
recurrentes.
Dificultades
diagnósticas:

6.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013




En
niños
pequeños
con
evolución
rápida
a
CAD
Hiperventilación
puede
plantear
cuadros
respiratorios.
El
dolor
abdominal
puede
confundir
con
cuadro
agudo
de
abdomen.
La
poliuria
puede
hacer
pensar
en
infecciones
urinarias.
Enfermedades
asociadas
:
Enfermedad
Auto –
antígeno
Anticuerpos en
pacientes con
DM1 (%)
Enfermedad
en pacientes
con DM1 (%)
Anticuerpos
en población
general
Enfermedad
en población
general
13 %
< 1% evidente
TPO
17-27%
TG
8-16%
11 %
5% subclínico
EM
10%
<1%
0.9 – 1%
Hipotiroidismo
Enfermedad
Celíaca
28%
4–9%
TTG
Enfermedad
de Addison
12%
21 OH
1,5%
1.5 %
< 0.5 %
Raro
0.005%
Las
enfermedades
autoinmunes
tiroideas,
la
enfermedad
celíaca
y
la
enfermedad
de
Addison
aparecen
más
frecuentemente
en
personas
con
DM1
que
en
la
población
general.
La
presencia
de
anticuerpos
antitiroideos
es
más
frecuente
en
el
momento
del
diagnóstico
de
DM,
en
las
mujeres,
cuanto
mayor
sea
la
duración
de
la
diabetes
y
mayor
la
edad.
La
presencia
de
anticuerpos
específicos
de
la
enfermedad
celíaca
en
el
momento
del
diagnóstico
de
la
DM
es
más
frecuente
a
menor
edad
y
cuanto
mayor
sea
la
duración
de
la
misma.
Respecto
a
la
Enfermedad
de
Addison,
no
se
dispone
actualmente
de
evidencia
suficiente
que
permita
emitir
una
recomendación
sobre
el
cribado
sistemático
de
enfermedad
autoinmune
suprarrenal.
Recomendaciones
Se
recomienda
descartar
enfermedad
tiroidea
autoinmune
(TSH
y
anticuerpos)
y
enfermedad
celíaca
en
el
debut
de
la
DM1
en
niños
y
adolescentes.

7.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Este
estudio
debe
hacerse
cada
2
años
durante
los
primeros
10
años
de
evolución
de
la
enfermedad
y
posteriormente
cada
5
años.
En
el
caso
de
que
la
situación
clínica
sugiera
la
posibilidad
de
enfermedad
celíaca
o
si
el
niño
tiene
un
familiar
de
primer
grado
con
enfermedad
celíaca,
la
valoración
se
realizará
con
mayor
frecuencia.
Fibrosis
quística:
La
afectación
del
páncreas
endocrino
en
la
fibrosis
quística
es
frecuente
entre
los
18
y
21
años.
La
diabetes
relacionada
a
la
fibrosis
quística
(DRFQ)
ocurre
en
las
personas
con
mutaciones
severas,
sobre
todo
en
los
portadores
de
la
mutación
ΔF508.
El
incremento
de
la
supervivencia
de
las
personas
con
fibrosis
quística
ha
llevado
a
un
aumento
en
la
incidencia
de
DRFQ.
El
tratamiento
de
elección
en
la
mayoría
de
estos
pacientes
es
la
insulinoterapia.
Según
los
estudios
de
Minnesota
(USA)
y
Dinamarca
padecen
de
DRFQ:
El
9%
de
las
personas
con
fibrosis
quística
entre
5
y
9
años
El
16
%
entre
10
y
20
años
El
35%
entre
20
y
30
años
El
50
%
de
mayores
de
30
años
Remisión
espontánea
DM1.
:
• No
hay
evidencia
suficiente
para
definir
remisión.
• Criterio
ISPAD
2013:
requerimiento
de
insulina
<
a
0.5
u/kg/día
con
HbA1C
<
7%.
• Presentación
precoz:
días
o
semanas
después
del
inicio
de
la
insulina
• Duración:
semanas
o
meses
Factores
predisponentes
de
remisión:
a
menor
edad,
menor
posibilidad
de
remisión
y
de
menor
duración.
Según
algunos
estudios
podría
ser
más
frecuente
en
varones
que
en
mujeres,
y
de
mayor
duración
Los
niños
con
diagnóstico
de
DM1
deben
ser
referidos
inmediatamente
a
un
tercer
nivel
de
atención
con
servicio
especializado
en
diabetes.
Se
debe
prevenir
el
deterioro
metabólico
que
evoluciona
rápidamente
a
CAD
severa,
que
no
tratada
es
letal.
DIAGNOSTICO
CLINICO
DE
DM2
La
DM2
está
asociada
frecuentemente
a
sobrepeso
u
obesidad
(IMC
≥
85-­‐94
y
≥
95
percentilos
por
edad
y
sexo
respectivamente),
fuerte
historia
familiar
de
DM2,
comienzo
insidioso
de
los
síntomas
típicos,
otras
manifestaciones
de
insulinorresistencia
(acantosis
nigricans,
SOP,
HTA,
DLP,
hígado
graso)
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
DM1
–
DM2

8.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
El
diagnóstico
diferencial
entre
DM1
y
2
no
siempre
es
claro,
no
existiendo
ningún
parámetro
que
nos
permita
diagnosticar
con
total
certeza
el
tipo
de
diabetes.
La
CAD
es
más
frecuente
pero
no
patognomónica
ni
constante
en
el
inicio
de
la
DM1
presentándose
en
el
14%
de
los
jóvenes
con
DM2.
La
presencia
de
anticuerpos
contra
antígenos
específicos
de
la
célula
beta
(ICA,
GAD,
IAA,
antitirosinafosfatasa)
orientan
a
DM1A,
pero
no
siempre
están
presentes
pudiendo
aparecer
en
el
27%
de
los
adultos
con
DM2.
El
mantenimiento
de
una
reserva
pancreática
de
insulina
determinada
por
los
valores
de
péptido
C
sugiere
una
DM2,
pero
puede
estar
presente
en
fases
iniciales
de
la
DM1A.
La
obesidad
y
los
signos
de
insulinorresistencia
sugieren
DM2
pero
no
son
constantes
ni
patognomónicos.
Con
frecuencia,
es
la
evolución
la
que
determinará
el
diagnóstico
definitivo.
GENOTIPOS
ASOCIADOS
A
DM1
EN
EL
URUGUAY
• DR3
/
DR4
–
DQB1*0201
/
DQB*0302
• DR4
/
DR4
–
DQB1*0201
/
DQB1*0201
• Genotipos
neutros
(
protección
)
(
NN
)
• DQB1*0602
/
DQB1*0602
• DQB1*0301
/
DQB1*0602
MEDIO
AMBIENTE
Desencadenantes
ambientales:
virosis
(Coxsackie
B,
entero
virus,
rubeola
congénita,
toxinas
químicas
o
exposición
precoz
a
proteínas
de
la
leche
de
vaca,
en
personas
genéticamente
predispuestas
intervendrían
en
el
inicio
del
proceso
patológico.
AUTOINMUNIDAD
Se
recomienda
la
medición
de
marcadores
inmunológicos
específicos
contra
las
células
beta
(niveles
anormales
de
autoanticuerpos)
cuando
existen
dudas
en
el
diagnóstico
sobre
el
tipo
de
DM
(ISPAD
2013).
El
acceso
a
la
dosificación
de
estos
marcadores
es
difícil
en
nuestro
país
y
en
la
región.
PEPTIDO
C
La
NICE
2004,
basándose
en
un
informe
de
la
OMS,
no
aconseja
la
medición
de
péptido
C
ni
de
autoanticuerpos
de
manera
regular
para
confirmar
el
diagnóstico
de
DM1,
pero
aconseja
su
uso
si
esto
ayudara
a
diferenciar
la
DM1
de
la
DM2.
Una
elevación
persistente
de
péptido
C
entre
12
y
24
meses
del
debut
alejaría
el
diagnóstico
de
DM1.
El
péptido
C
disminuye
progresivamente
entre
los
3
y
5
años
de
diabetes,
la
mayoría
de
los
niños
no
lo
producen.

9.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
DIABETES
MODY

Representa
el
2
a
5%
de
la
diabetes
infantil.
 Comienzo
precoz
antes
de
los
25
años.
 Transmisión
vertical
(afectación
de
por
lo
menos
3
miembros
de
la
familia)..
 Herencia
autosómica
dominante
con
alta
penetrancia
producida
por
defecto
primario
de
la
secreción
de
insulina,
con
o
sin
alteración
de
su
acción.
 No
cetósica
inicialmente
y
en
general
sin
requerimientos
de
insulina
en
los
primeros
años.
 El
MODY
2
es
la
presentación
más
frecuente
en
la
infancia,
en
su
mayoría
son
bien
controlados
con
terapia
nutricional
y
actividad
física.
 El
MODY
3
es
el
más
frecuente
en
la
población
adulta.
 La
DM
en
un
niño
o
joven
con
escasos
síntomas,
puede
llevar
a
un
diagnóstico
erróneo
de
DM1,
por
ello
ante
la
ausencia
de
autoanticuerpos
y
HLA
de
susceptibilidad
debe
hacer
pensar
en
diabetes
monogénica.
DIABETES
NEONATAL
 Es
una
diabetes
insulino
requirente,
usualmente
diagnosticada
en
los
primeros
3
meses
de
vida
 Se
distinguen
2
subgrupos
:
1. Transitoria,
remite
en
12
semanas
promedialmente,
aunque
un
50%
de
de
los
casos
puede
recaer
(
gen
ZAC
y
HYMAI
cr6
q
)
2. Permanente,
requiere
tratamiento
insulínico
continuo
desde
el
diagnóstico
(gen
KCNJ
11).

10.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
CARACTERISTICAS
CLINICAS
DE
DM1,
DM2
Y
DIABETES
MONOGENICA
(
IDF/ISPAD
2013)
Característica
Tipo 1
Tipo 2
Monogénica
Genéticas
Poligénica
Poligénica
Monogénica
Edad de aparición
6 meses-adulto joven
Usualmente puberal (o más
tarde)
Frecuentemente post puberal,
excepto por defecto de GKC o
neonatal
Presentación clínica
Aguda, rápida
Variable: insidiosa a severa
Variable (puede ser incidental en
glucokinasa)
Autoinmunidad
Si
No
No
Cetosis
Común
Rara
Común en diabetes neonatal ,
raro en otras formas
Glicemia
Elevada
Variable
Variable
Obesidad
Frecuencia igual a la
población general
Frecuencia aumentada
Frecuencia igual a la población
general.
Acantosis Nigricans
No
Si
No
Frecuencia (% de DM en
población joven)
Habitualmente 90%
En la mayoría de los países <
10%
1–2%
Familiares con Diabetes
2–4%
80%
90%
I
IDF
ID

11.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
PREVENCIÓN
D E
L A
D IABETES
M ELLITUS
E N
E L
N IÑO
Y
EL
A DOLESCENTE
______
PREVENCION
DE
DM1
Los
dos
estudios
mayores
en
prevención
de
DM1
son:
-­‐
ENDIT
(European
Nicotinamide
Diabetes
Intervention
Trial):
Nicotinamida
-­‐
DPT
(Diabetes
Prevention
Trial):
Bajas
dosis
de
insulina
subcutánea
o
insulina
oral.
Estos
estudios
fueron
realizados
en
familiares
de
primer
grado
de
los
diabéticos,
no
lográndose
retardo
en
comienzo
o
prevención
de
la
diabetes
clínica.
PREVENCION
DE
DM2
Se
debe
considerar
realizar
pruebas
de
detección
de
DM2
y
prediabetes
en
niños
con
sobrepeso
u
obesidad
y
dos
o
más
de
los
siguientes
factores
de
riesgo:
-­‐ historia
familiar
de
DM2
en
primero
o
segundo
grado
-­‐ raza
o
etnia
-­‐ signos
de
insulinorresistencia
o
condiciones
asociadas
(
acantosis
nigricans,
SOP,
HTA,
DLP
)
-­‐ pequeños
o
grandes
para
la
edad
gestacional
-­‐ diabetes
gestacional
durante
la
gestación
del
niño
Iniciar
detección
a
los
10
años
o
al
inicio
de
la
pubertad,
si
ocurre
antes.
Frecuencia:
cada
3
años.
La
prevención
del
sobrepeso
y
la
obesidad
en
niños
y
adolescentes
constituye
la
medida
más
efectiva
para
prevenir
la
pandemia.
Se
deben
modificar
hábitos
alimentarios,
estilo
de
vida
sedentario,
optimizar
el
ambiente
fetal
durante
el
embarazo
y
fomentar
la
lactancia.
Mínimas
pérdidas
de
peso
pueden
impactar
positivamente
en
la
prevención.

12.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
TRATAMIENTO
D E
L A
D IABETES
M ELLITUS
T IPO
1
E N
EL
N IÑO
Y
E L
A DOLESCENTE
INTRODUCCION
Cuando
se
diagnostica
diabetes
mellitus
tipo
1
(DM1)
en
el
niño
y
el
adolescente,
se
debe
referir
a
un
grupo
multidisciplinario
especializado
en
diabetes
pediátrica
(con
orientación
clínica,
educación
en
nutrición,
estilo
de
vida,
salud
mental,
cuidado
del
pie).
Al
diagnóstico
se
debe
ofrecer
un
tratamiento
pensando
en
el
egreso,
según:
deseos,
medio
socioeconómico,
circunstancias
familiares
o
cuidadores
legales,
estilo
de
vida
y
proximidad
de
la
residencia
a
servicios
de
salud,
evitando
que
sean
estigmatizados.
De
ser
posible
se
debe
ofrecer
contacto
telefónico
24
hs
con
el
servicio
de
salud.
Cuando
los
niños
son
pequeños
el
tratamiento
y
cuidado
debe
ser
discutido
con
sus
padres
o
cuidadores
así
como
con
otros
miembros
de
la
familia
y
su
entorno
(maestros,
profesores).
OBJETIVOS
DEL
TRATAMIENTO
• favorecer
vida
normal
de
niño
o
adolescente,
evitando
trastornos
emocionales
• lograr
un
adecuado
crecimiento
y
desarrollo
según
potencial
genético
y
medio
ambiente
• mantener
glucemia
lo
más
cercano
a
valores
normales,
minimizando
el
riesgo
de
hipoglucemias
y
evitando
grandes
fluctuaciones
• evitar
complicaciones
agudas
(
hipo-­‐hiperglucemias
)
• prevenir
o
retrasar
complicaciones
sub
agudas
(
RCD
)
y
crónicas

13.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
METAS
DE
CONTROL
Tabla
1.
Indicadores
de
objetivo
de
control
glucémico
NIVEL DE
CONTROL
Evaluación Clínica
Glucemia elevada
Glucemia baja
IDEAL (no
diabético)
Glucemia
normal
No bajas
OPTIMO
Sin síntomas
Algunas
hipoglucemias
leves
SUBOPTIMO
(se sugiere
acción)
Poliuria, polidipsia y
enuresis
ALTO RIESGO (requiere
acción)
Visión borrosa, escaso
aumento de peso, escaso
crecimiento, pubertad
retrasada, ausentismo
escolar, infecciones de
piel o genitales y signos
de complicaciones
vasculares
Episodios de
hipoglucemias
severas (pérdida de
conciencia o
convulsiones)
Evaluación Bioquímica *
Monitoreo glucémico (valores en mmol/l – mg/dl)
Ayuno o preprandial
>9 (>162)
3.6-5.6 (65-100)
5-8 (90-145)
> 8 (>145)
Post prandial
4.5-7.0(180-126)
5-10(90-180)
10-14(180-250)
Al acostarse
4.0-5.6(80-100)
6.7-10(120-180)
<6.7 ó 10-11
(<120-200)
<4.4 ó < 11
(<80 o <200)
Nocturno
3.6-5.6 (65-100)
4.5-9 (180-162)
<4.2 ó >9
(<75 ó >162)
<4.o ó >11 (<70 ó >200)
HbA1c DCCT ( % )
(DCCT
< 6.05
< 7.5 +
estandarizado)
IFCC (mmol/mol)
< 43
< 58
IDF/ISPAD
Guidelines
2013
>14 (>250)
7.5 – 9.0 +
> 9.0++
58 – 75
>75
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLOGICO
EDUCACION
• esta
debe
ser
progresiva
y
permanente
• manejo
de
la
alimentación
• entrenamiento
en
automonitoreo
y
aplicación
de
la
insulina
• reconocimiento
y
manejo
de
la
hipoglucemia
• actividad
física
y
enfermedades
que
modifican
la
glucemia
• importancia
del
registro
de
resultados,
eventos
y
dosis
de
insulina

14.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
Los
requerimientos
nutricionales
son
similares
a
los
de
los
otros
niños.
Deben
ser
suficientes
del
punto
de
vista
energético
y
nutricional
para
un
óptimo
crecimiento.
Plan
alimentario
.
Calorías
:
1000
Kcal/dìa
el
primer
año,
aumentando
100
Kcal/año
hasta
los
12
años
en
la
niña
y
15
años
en
el
varón
.
Composición:
-­‐
50
a
55
%
de
H
de
C
-­‐
15
a
20
%
de
proteínas
-­‐
30
%
de
grasas
(
1/3
animal
y
2/3
vegetal
)
.
4
comidas
y
colaciones
adecuadas
al
régimen
insulínico
y
estilo
de
vida
del
niño
EJERCICIO
FISICO
Los
niños
y
jóvenes
y
su
familia
deben
saber
que
pueden
participar
en
toda
forma
de
ejercicio,
prestando
atención
a
los
cambios
de
insulina
y
alimentación.
En
los
deportes
de
riesgo
los
supervisores
deben
tener
cuidados
especiales.
Se
deberá
tener
en
cuenta
los
efectos
del
ejercicio
físico
sobre
los
niveles
de
glucemia
y
las
estrategias
para
prevenir
la
hipoglucemia
durante
y
hasta
varias
horas
después
del
mismo.
APOYO
PSICOSOCIAL
.
Individual,
familiar
y
grupal
.
Participación
de
ambos
padres
.
Al
inicio
de
la
enfermedad
y
durante
toda
la
evolución
.
En
toda
situación
de
crisis
o
pérdida
MONITOREO
METABÓLICO
El
automonitoreo
glucémico
es
una
herramienta
esencial
para
un
óptimo
manejo
de
la
diabetes
en
el
niño
y
el
adolescente.
Debe
estar
disponible
para
todos
los
niños
con
diabetes.
La
frecuencia
de
los
exámenes
debe
ser
indicada
en
cada
caso
particular,
de
acuerdo
al
grado
de
control
metabólico.
Usualmente
4
–
6
veces
por
día
incluyendo
exámenes
antes
de
dormir
y
en
la
madrugada.
Los
tests
de
acetona
deben
estar
disponibles
y
ser
realizados
:
durante
enfermedades
con
fiebre
y/o
vómitos,
cuando
la
glucemia
es
>
250
mg/dl
o
frente
a
síntomas
de
descontrol.
Test
de
cetonemia
es
preferible,
si
está
disponible,
en
los
niños
pequeños
y
en
los
pacientes
con
bomba
de
infusión
de
insulina.
HbA1c
debe
estar
disponible
en
todos
los
centros
de
atención
de
niños
y
jóvenes
con
diabetes.
Debe
ser
realizada
4
–
6
veces
por
año
en
los
niños
más
pequeños
y
3
–
4
veces
por
año
en
los
niños
mayores.

15.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Es
importante
revisar
frecuentemente
los
resultados
del
monitoreo
domiciliario,
registro
de
ingestas
y
ejercicio
físico,
así
como
las
dosis
de
corrección
utilizadas
para
identificar
los
patrones
de
niveles
glucémicos
y
optimizar
el
tratamiento.
TRATAMIENTO
CON
INSULINA
La
insulina
se
debe
iniciar,
en
todos
los
casos,
en
forma
inmediata
luego
del
diagnóstico
para
prevenir
la
descompensación
metabólica
y
la
cetoacidosis
diabética.
La
tipificación
de
la
diabetes
no
debe
retardar
el
inicio
del
tratamiento.
Internacionalmente
se
considera
como
inicio
de
la
DM1
el
día
de
la
primera
inyección
de
insulina.
Régimen
de
insulina
El
régimen
ideal
es
el
esquema
más
simple
para
lograr
el
objetivo
clínico
metabólico
deseado
(HbA1c).
Debe
ser
individualizado
para
cada
paciente.
3
tipos:
• Plan
convencional:
Insulina
basal
1
o
2
dosis
de
insulina
de
acción
intermedia
(NPH)
asociada
a
insulina
de
acción
rápida
(regular)
o
análogos
de
insulina
de
acción
ultrarrápida.
• Plan
intensificado:
Múltiples
inyecciones
diarias.
Basal,
NPH
(1
a
3)
o
análogo
de
acción
prolongada
1
a
2
dosis
asociada
a
insulina
de
acción
rápida
o
ultrarrápida
antes
de
las
comidas.
• Infusión
continua
de
insulina
subcutánea
(terapia
con
bomba)
La
dosificación
diaria
de
insulina
depende
de:
-­‐
Edad,
peso,
estadio
puberal,
duración
de
la
diabetes
-­‐ Distribución
y
calidad
de
las
ingestas
-­‐ Rutina
diaria
-­‐ Patrones
de
ejercicio
-­‐ Automonitoreo
y
HbA1c
-­‐ Enfermedades
intercurrentes
-­‐ Costos
Dosis
de
insulina:
La
dosis
correcta
es
aquella
que
mantiene
la
glucemia
en
el
rango
meta,
sin
hipoglucemias.
Dosis
inicial
según
la
edad:
Insulina
(NPH)
0.3
a
0.5
u/kg/dia
en
dos
o
tres
aplicaciones
diarias.
Dosis
de
mantenimiento:
-­‐
Prepúberes
0.5
a
1
u/kg/día

16.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
-­‐
Pubertad
1.7
a
1.8
u/kg/día
hasta
2
u/día
Distribución
de
las
dosis
de
insulina:
• niños
con
régimen
de
2
dosis
requieren:
2/3
en
la
mañana
(mayor
resistencia
a
la
insulina)
1/3
en
la
noche
De
la
dosis
total
el
70%
debería
ser
de
acción
intermedia
y
30%
de
acción
rápida
• niños
con
tratamiento
intensificado
(
basal-­‐bolos
):
-­‐
50
%
dosis
calculada
NPH
y
50
%
bolo
preprandial
con
análogo
ultrarrápido
en
3
–
4
comidas
principales
(los
análogos
ultra-­‐rápidos
son
de
preferencia
en
regímenes
de
múltiples
dosis
por
su
acción
más
fisiológica
con
el
fin
de
disminuir
la
variabilidad
glucémica
y
evitar
las
hipoglucemias
tardías).
-­‐
Si
se
usa
insulina
regular
(cristalina)
como
bolo
preprandial
dosis
Basal
es
30
%
y
bolo
70
%
(debido
a
la
acción
más
prolongada
de
la
insulina
cristalina).
Transferencia
de
insulina
NPH
a
insulina
Levemir:
• niño
mayor
2
años
• se
comienza
con
igual
dosis
que
NPH
• por
lo
general
se
requieren
2
dosis
Transferencia
de
insulina
NPH
a
insulina
Glargina:
• niño
mayor
6
años
• aplicar
en
cualquier
momento
del
día,
de
preferencia
en
la
mañana
para
evitar
hipoglucemia
nocturna
• disminuir
un
20
%
de
la
dosis
basal
de
NPH
si
el
control
lo
requiere
se
pueden
administrar
2
dosis.
• si
es
necesario
2
dosis
debería
intentarse
cambiar
a
Levemir
Bombas
de
infusión
subcutánea
continua
de
insulina
(
ISCI
)
Con
análogos
de
acción
rápida
Indicaciones:
• pacientes
que
no
logran
control
glucémico
con
plan
intensificado
• Hipoglucemias
graves
• Fenómeno
del
alba
• Hipocrecimiento
• Mejoría
de
calidad
de
vida
• Atletas
de
competición

17.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
TRATAMIENTO
D E
L A
D IABETES
M ELLITUS
T IPO
2
E N
EL
N IÑO
Y
E L
A DOLESCENTE
DEFINICION
La
diabetes
mellitus
tipo
2
(DM2)
en
la
edad
pediátrica
se
caracteriza
por
la
tríada:
obesidad,
resistencia
y
déficit
insulínico
y
ausencia
de
autoinmunidad
pancreática.
Los
factores
de
riesgo
principales
son:
etnia,
historia
familiar,
obesidad,
sedentarismo,
signos
de
resistencia
a
la
insulina
o
condiciones
asociadas
(acantosis
nigricans,
SOP,
HTA,
DLP)
alto
o
bajo
peso
al
nacer
y
diabetes
gestacional
materna.
El
llamativo
incremeto
de
su
incidencia
en
las
últimas
décadas
en
algunos
países
coincide
con
el
incremento
de
la
obesidad.
La
morbimortalidad
está
relacionada
con
el
desarrollo
de
complicaciones
agudas
y
crónicas
(más
frecuentes
y
precoces)
y
comorbilidades
-­‐
hipertensión
arterial
(HTA),
dislipemias
(DLP)-­‐
con
serias
implicaciones
para
la
salud
pública.
En
todo
niño
que
debuta
con
diabetes
recordar
la
posibilidad
de
DM2
o
diabetes
monogénica.
Serán
los
estudios
complementarios
los
que
confirmaran
el
diagnóstico
de
tipo
de
diabetes.
FORMAS
CLINICAS
DE
PRESENTACION
• cetoacidosis
diabética
:
5.8%
de
los
casos
• hiperglucemia
con
síntomas
típicos,
glucemia
mayor
de
250
mg/dl
o
HbA1c
mayor
a
9%
• hiperglucemia
leve
o
moderada
sin
signos
de
descompensación
y
factores
de
riesgo
presentes
TRATAMIENTO
La
presentación
clínica
de
la
DM2,
el
contexto
del
paciente
y
la
edad,
determinará
las
directivas
terapéuticas
a
iniciar.
La
educación,
nutrición,
ejercicio
físico
y
apoyo
psicoemocional
son
comunes
a
todos
los
casos.
OBJETIVOS
DEL
TRATAMIENTO
•
Euglucemia
•
Ausencia
de
síntomas
•
Buen
crecimiento
y
desarrollo
•
Estabilización
emocional
del
paciente
y
su
grupo
familiar
•
Cambio
de
estilo
de
vida
del
paciente
y
su
grupo
familiar
•
Tratar
comorbilidades
:
HTA,
DLP
•
Evitar
complicaciones
agudas
y
crónicas

18.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
El
tratamiento
se
realizará
en
conjunto
con
equipo
multidisciplinario
médico
especialista
en
diabetes,
pediatra,
nutricionista,
enfermera
y
psicólogos.
METAS
DE
CONTROL
Control glucémico
Control lipídico
(anual)
-Educación diabetológica.
- Monitorización glucemia.
- Intervención nutricional.
Control de TA
- Actividad física
Vigilancia de
complicaciones
(anual)
Peso, crecimiento
y desarrollo
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLOGICO
EDUCACION
-Glucemia ayunas < 100 mg/dl
y 2hs postingesta < 140 mg/dl.
-HbA1c < 6,5 – 7%
-LDL-C < 100 mg/dl.
-HDL-C > 40
- TG - < 150 mg/dl
-Tratamiento si TA > 90
curvas de Task force
- Microalbuminuria
- Fondo de ojo(examen de retina.
-Sensibilidad (neurológica)
- Dentro del percentil adecuado
Debe
ser
impartida
en
forma
sencilla,
basada
en
los
pilares
del
tratamiento
de
la
DM2,
para
lograr
modificaciones
en
el
estilo
de
vida.
Será
dirigida
a
los
pacientes,
familia,
entorno
(amigos,
escuela,
liceo)
e
impartida
por
equipo
multidisciplinario.
La
educación
en
DM2
es
tan
importante
como
en
el
diabético
tipo
1.
Los
contenidos
deben
ser
adecuados
a
la
edad
de
cada
paciente.
Debe
ser
centrada
en
el
tratamiento
y
prevención
de
la
obesidad
y
diabetes,
y
enseñar
a
resolver
problemas
que
se
presenten
secundarios
al
tratamiento.
Debe
estimular
y
dar
confianza
en
plantear
situaciones
que
producen
temor.
Los
conocimientos
adquiridos
deben
ser
evaluados
periódicamente
por
medio
de
test.
TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
•
•
•
Proporcionar
la
energía
y
nutrientes
que
garanticen
un
óptimo
crecimiento
y
desarrollo,
manteniendo
la
salud.
El
aporte
calórico
se
adecuará
a
edad,
talla,
peso
y
actividad
física.
La
ingesta
calórica
total
debe
ser
suficiente
para
el
crecimiento
pero
no
debe
producir
sobrepeso/obesidad
Mantener
o
alcanzar
el
peso
ideal.

19.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
•
•
•
•
•
Alcanzar
y
mantener
un
control
óptimo
de
la
glucemia
en
relación
a
la
ingesta,
medicación
y
actividad
física.
Prevenir
y
tratar
las
complicaciones
agudas
del
tratamiento
(hipo
e
hiperglucemia),
manejar
los
períodos
de
enfermedad
recurrente.
Reducir
el
riesgo
de
complicaciones
crónicas
(cardíacas,
vasculares
nefrourológicas,
oculares)
y
tratar
comorbilidades
asociadas:
HTA
y
DLP.
Preservar
el
bienestar
psicológico
y
social
Pesquisa
de
desórdenes
alimentarios
(anorexia,
bulimia)
especialmente
en
adolescentes.
En
la
pubertad
especial
cuidado
en
el
aporte
calórico
para
prevenir
la
obesidad
frecuente
en
este
período.
Distribución
de
macronutrientes
•
Hidratos
de
carbono:
50%
-­‐
60%
•
Proteínas:
15%
-­‐
20%
•
Grasas:
menos
de
30%
(saturadas
menos
de
10%)
•
Sacarosa:
hasta
un
valor
de
10%
•
Adecuada
cantidad
de
micronutrientes
(Vit
D)
•
Se
deben
comer
futas
y
vegetales
regularmente
•
Se
recomiendan
5
porciones
por
día
Cómo
lograrlo?
•
Debe
ser
instrumentado
y
dirigido
por
nutricionista
especializado
en
diabetes
pediátrica
•
Los
principios
de
una
alimentación
sana
se
deben
aplicar
a
toda
la
familia
y
el
entorno,
amigos,
escuela
y
liceo.
EJERCICIO
FISICO
•
Es
uno
de
los
pilares
fundamentales
del
tratamiento.
•
Debe
ser
disfrutable
y
constructivo
•
Permite
reducir
la
grasa
corporal
total
sin
modificar
la
velocidad
de
crecimiento.
•
Mejora
o
evita
la
aparición
de
los
elementos
del
síndrome
metabólico.
•
Mejora
la
insulino
sensibilidad.
• Mejora
la
imagen
personal,
la
autoestima
y
la
sensación
de
aceptación
Biofísico-­‐
social.
Recomendaciones
• Combatir
el
sedentarismo
con
ejercicios
regulares
y
estimular
la
práctica
del
deporte.
Limitar
el
tiempo
de
pantalla
a
menos
de
2
horas
al
día
a
menos
que
se
relacionen
con
trabajo
o
estudio.

20.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Se
recomienda
60
minutos
(en
una
práctica
única
o
fraccionada),
mínimo
3
veces
por
semana
de
ejercicio
aeróbico
(no
de
resistencia
dado
que
en
los
niños
no
es
recomendable
hipertrofiar
la
masa
muscular).
• En
obesidad
para
reducir
el
BMI,
60
minutos
diarios
de
ejercicio
moderado
a
vigoroso.
•
APOYO
PSICOEMOCIONAL
Las
características
de
esta
enfermedad
crónica
pueden
provocar
en
el
niño
y
su
familia
una
situación
de
angustia
y
ansiedad
que
hace
indispensable
el
apoyo
psicoemocional.
Un
técnico
en
salud
mental
debe
integrar
el
equipo
multidisciplinario.
MONITOREO
GLUCEMICO
Debe
ser
realizado
regularmente.
La
frecuencia
dependerá
del
paciente,
del
momento
del
diagnóstico,
grado
de
control
glucémico,
HbA1c
y
drogas
utilizadas.
Debe
incluir
mediciones
en
ayunas,
pre
y
postprandiales.
Bedtime
ocasional
especialmente
si
reciben
insulina.
El
monitoreo
glucémico
ideal
debe
ser
realizado
2
veces
por
día,
tan
frecuentemente
como
sea
posible,
especialmente
si
hay
tendencia
a
la
hiperglucemia
o
riesgo
de
hipoglucemia.
Una
vez
que
el
control
esté
en
la
meta,
la
frecuencia
del
monitoreo
puede
ser
modificada
dependiendo
de
la
medicación
y
estabilidad
de
la
diabetes.
La
cetonuria
debe
ser
realizada
cuando
las
glucemias
son
mayores
de
250
mg
o
existen
enfermedades
intercurrentes
con
fiebre
y/o
vómitos.
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO
INICIAL
El
tratamiento
inicial
es
determinado
por
la
presencia
de
síntomas,
severidad
de
la
hiperglucemia
y
presencia
o
ausencia
de
cetosis/cetoacidosis.
Los
pacientes
que
comienzan
con
cetoacidosis
requieren
tratamiento
inmediato
con
insulina
y
fluidos,
internación
y
vigilancia
especializada.
Los
niños
y
adolescentes
que
presentan
mal
control
glucémico
(glucemias
>200-­‐
250mg/dl
o
HbA1c
>9%)
pero
carecen
de
evidencia
de
cetosis
o
cetoacidosis
se
benefician
también
de
tratamiento
insulínico,
por
lo
menos
transitorio,
hasta
lograr
la
estabilización
metabólica.
En
muchos
pacientes
recientemente
diagnosticados
es
dificultoso
distinguir
entre
tipo
1
y
tipo
2
y
son
mejor
manejados
inicialmente
con
insulina,
hasta
que
se
precise
el
diagnóstico.
En
todas
las
otras
situaciones
se
debe
indicar
un
programa
de
modificación
del
estilo
de
vida,
incluyendo
nutrición
e
incremento
de
la
actividad
física.
La
mayoría
de
los

21.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
organismos
internacionales
recomiendan
metformina
desde
el
momento
del
diagnóstico
de
DM2.
Metformina
e
insulina
son
los
únicos
agentes
antidiabéticos
aprobados
por
la
FDA
para
uso
en
pediatría.
Las
sulfonilureas
no
están
aceptadas.
Son
sólo
aceptadas
en
algunos
países.
La
glimepirida
podría
causar
convulsión
no
hipoglucémica
y
muerte.
Las
tiazolidinedionas
(TZD)
han
sido
utilizadas
en
mayores
de
18
años.
TZD
e
incretinas
sólo
han
sido
utilizadas
ocasionalmente
en
menores
de
18
años.
METFORMINA
•
Única
droga
oral
aceptada
por
FDA
en
el
momento
actual
•
Aceptada
por
FDA
a
partir
de
los
10
años
•
Sola
o
asociada
a
insulina
•
Recomendada
desde
el
diagnóstico
de
DM2
sin
CAD
La
metformina
es
recomendada
desde
el
inicio
de
la
enfermedad
si
el
debut
es
con
hiperglucemia
moderada
y
sin
cetonuria
porque:
•
Menos
del
10%
de
los
DM2
logran
compensación
sólo
con
cambios
de
estilo
de
vida
•
Mejora
la
sensibilidad
a
la
insulina
•
Efecto
potencial
de
descenso
de
peso
•
No
tiene
riesgo
de
hipoglucemia
• Requiere
menor
monitoreo
que
la
insulina
• Regula
ciclos
menstruales
en
mujeres
con
ovario
poliquístico,
mejoran
la
fertilidad
•
Es
más
aceptada
por
los
adolescentes
(la
medicación
oral
puede
mejorar
la
adherencia).
De
acuerdo
al
estudio
TODAY
la
metformina
como
monodroga
es
inadecuada
en
la
mayoría
de
los
adolescentes
para
lograr
el
control.
Dosis:
500
a
2000
mg
diarios.
Se
recomienda
comenzar
con
250
mg
diarios
por
3-­‐4
días.
Si
es
tolerada
aumentar
250
mg
2
veces
al
día,
aumentando,
si
es
necesario,
cada
3-­‐4
días
hasta
llegar
a
1000
mg
2
veces
al
día.
El
30%
de
los
pacientes
presentan
efectos
colaterales
gastrointestinales
que
en
general
mejoran
con
el
aumento
gradual
de
las
dosis
y
si
la
medicación
se
continúa.
La
metformina
es
mejor
tolerada
si
se
administra
con
las
comidas.
El
uso
de
metformina
de
acción
prolongada,
especialmente
en
la
noche,
puede
ser
considerada.

22.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Si
se
requirió
insulina
inicialmente,
la
transición
de
insulina
a
metformina
se
hace
cuando
se
logra
la
estabilidad
metabólica,
usualmente
1
o
2
semanas
después
del
diagnóstico.
La
metformina
se
comienza
en
dosis
progresiva
como
ya
fue
señalado
y
la
insulina
puede
ser
disminuida
10-­‐20%
cada
vez
que
se
aumenta
la
metformina,
hasta
su
eliminación.
INSULINA
Ventajas
potenciales
de
la
insulinoterapia
sobre
la
metformina:
• Logra
control
metabólico
más
rápidamente.
• Preserva
y
mejora
la
función
de
la
célula
beta.
• Requiere
mayor
dedicación
por
el
equipo
y
el
paciente.
• Concientiza
al
paciente
que
tiene
una
enfermedad
importante.
Esquemas
de
tratamiento:
•
Insulina
de
acción
prolongada
bedtime
(
NPH
o
análogos
lentos
:
Levemir
a
partir
de
los
2
años,
Glargina
a
partir
de
los
6
años).
La
metformina
debe
ser
continuada
para
mejorar
la
sensibilidad
insulínica.
•
Insulinoterapia
convencional.
(ver
tratamiento
DM1
)
• Insulinoterapia
intensificada
“
“
TRATAMIENTO
DM2
EN
NIÑOS
Y
ADOLESCENTES

23.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Objetivo:
Glucemia
en
ayunas
<
100
mg/dl;
2h
post-­‐ingesta
<
140mg/dl;HbA1c
<6.5
-­‐7%
Glucemia =126-199 mg/dl y/o HbA1c <8,5%
Glucemia ≥200 mg/dl y/o HbA1c ≥8,5%
Educación diabetológica.
Intervención en el estilo de vida
(alimentación y ejercicio)
Metformina
Insulinoterapia
Rehidratación si CAD y/o
EHH
Respuesta adecuada
Respuesta inadecuada
(3-6 meses)
(3-6 meses)
GPA: >126 mg/dl y
GPA: <126 mg/dl y
HbA1c > 6.5-7%
HbA1c <6.5-7%
Continuar
Añadir análogo lento de
insulina
Respuesta inadecuada
(3-6 meses)
GPA: >126 mg/dl y
HbA1c > 6.5-7%
Intensificar insulinoterapia
CIRUGIA
BARIATRICA
Niños
y
adolescentes:
no
está
aceptada
SEGUIMIENTO
Y
CONTROL
• Trimestral
:
peso,
talla,
glucemia,
HbA1c,
consulta
nutricional,
apoyo
psicológico
• Screening
de
HTA
:
inicial
y
control
en
cada
visita
• Screening
de
DLP:
inicial
y
una
vez
que
se
logra
la
compensación
glucémica.
Si
es
normal
al
año,
si
es
anormal
se
acortan
los
plazos.
• Valoración
oftalmológica:
inicial
y
luego
al
año,
si
esta
es
normal
cada
2
años.
• Microalbuminuria.
• Evaluación
tiroidea.
• Evaluación
trastornos
conductuales,
depresión.
• Evaluación
esteatosis
hepática.
• Seguimiento
aparato
osteoarticular.
• Evaluación
trastornos
respiratorios.
TRATAMIENTO
DE
COMORBILIDADES

24.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Hipertensión
arterial
• Plan
de
alimentación
• Actividad
física
• Si
no
mejora
referir
a
especialista
Dislipoproteinemia
• El
Screening
de
DLP
es
imperativo
en
DM2
en
niños
por
su
frecuencia
y
la
presencia
de
ateromatosis
acelerada.
• Deben
ser
tratadas:
-­‐plan
de
alimentación
por
nutricionista
-­‐
ejercicio
físico
-­‐
Estatinas:
para
LDL
>
130
mg
que
no
mejora
con
dieta
-­‐
Ácido
nicotínico
y
fibratos:
pueden
usarse
en
niños
mayores
de
10
años
por
el
riesgo
de
pancreatitis.
COMPLICACIONES
A GUDAS
D E
L A
D IABETES
MELLITUS
E N
E L
N IÑO
Y
E L
A DOLESCENTE

25.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
HIPERGLUCEMIA
CETOSIS
HIPOGLUCEMIA
LEVE
SEVERA
CETOACIDOSIS
COMA
MUERTE
CETOACIDOSIS
D IABÉTICA

26.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Es
una
forma
de
presentación
de
la
diabetes
en
el
niño
o
una
complicación
aguda
de
una
diabetes
conocida.
En
el
30
%
de
los
casos
de
DM1
puede
ser
la
primera
manifestación.
DIAGNOSTICO
Hiperglucemia
>
200
mg/dl,
con
cetonemia
positiva
y
acidosis
metabólica
con
pH
<7.3
y/o
bicarbonato
<
15
mEq/L
ETIOLOGIA
Entre
los
diabéticos
conocidos
los
factores
precipitantes
pueden
ser:
-­‐
Omisión
de
la
dosis
de
insulina
-­‐
Infradosificación
de
insulina
(las
necesidades
aumentan
con
el
crecimiento
y
pubertad).
-­‐
Aumento
de
las
hormonas
de
stress
(adrenalina,
glucagon,
corticoides,
hormona
de
crecimiento).
-­‐
Infecciones.
-­‐
Trastornos
psicológicos/psiquiátricos.
-­‐
Medicamentos
(corticoides,
tiazídicos
a
altas
dosis).
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Las
manifestaciones
clínicas
están
relacionadas
con:
-­‐ El
grado
de
hiperosmolaridad
-­‐
La
depleción
del
volumen
-­‐
Acidosis
En
el
lactante
el
diagnóstico
es
dificultoso
ya
que
los
síntomas
polidipsia
y
poliuria
pueden
no
ser
detectados.
Además
de
la
poliuriodipsia
también
pueden
presentar:
-­‐ Disminución
de
energía
y
actividad.
-­‐ Irritabilidad
-­‐ Pérdida
de
peso
-­‐ Deshidratación
-­‐ Moniliasis
severa
del
pañal
-­‐ Deshidratación
y/o
acidosis
explicadas
En
los
niños
más
grandes
y
en
adolescentes:
-­‐ Poliuria
-­‐ Polidipsia
-­‐ Fatiga
-­‐ Pérdida
de
peso
-­‐ Nocturia
(con
o
sin
enuresis)
-­‐ Enuresis
diurna

27.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
-­‐
Moniliasis
cutánea,
vaginal
o
balanopostitis.
Otras
manifestaciones:
-­‐ Polifagia
→anorexia
-­‐ Nauseas,
vómitos
-­‐ Dolor
abdominal
(puede
simular
apendicitis
o
gastroenteritis)
-­‐ Respiración
de
Kussmaul,
que
se
produce
como
compensación
respiratoria
de
la
acidosis
metabólica.
-­‐ Aliento
cetónico
-­‐ Deshidratación
puede
no
presentarse
con
los
signos
clásicos
de
boca
seca
o
pliegue
hipoelástico
como
en
los
niños
con
vómitos
y
diarrea
por
gastroenteritis,
aunque
hayan
perdido
el
mismo
peso.
-­‐ Alteraciones
neurológicas: letargia,
obnubilación,
coma,
en
relación
a
la
hiperosmolaridad
y
el
grado
de
acidosis
(vigilar
en
la
evolución
la
posibilidad
de
edema
cerebral).
SINTOMAS
DE
DIABETES
MELLITUS
DESCONTROLADA
CARENCIA
DE
ACCION
DE
INSULINA
HIPERGLUCEMIA
GLUCOSURIA
DIURESIS
OSMÓTICA
POLIURIA
DESHIDRATACION
POLIDIPSIA
PERDIDA
DE
PESO
ACIDOSIS
HIPERVENTILACION
PROTEOLISIS
CETOSIS
NAUSEAS
CETOGENESIS
LIPOLISIS
ESTUDIOS
PARACLINICOS

28.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
-­‐
Glucemia
(tiras
y
laboratorio)
y
cetonemia
-­‐
Ionograma
plasmático
-­‐
Gasometría
venosa
(pH
y
bicarbonato
reflejan
la
severidad
de
la
acidosis)
TRATAMIENTO
Objetivos
del
tratamiento
 Corrección
de
las
alteraciones
hidroeléctrolicticas
Reposición
del
volumen
hídrico
perdido
Recuperación
del
capital
de
sodio
y
potasio
del
organismo
 Corrección
de
la
acidosis
 Corregir
los
valores
de
glucemia
 Evitar
las
complicaciones
del
tratamiento
:
edema
cerebral,
hiponatremia,
hipokalemia
Antes
de
instituir
el
tratamiento
es
importante
tener
en
cuenta
los
siguientes
parámetros
clínicos
:
-­‐ Estado
de
conciencia
-­‐
Vómitos
o
posibilidad
de
ingesta
vía
oral
-­‐
Diuresis
Evaluar
la
gravedad
del
caso
según:
-­‐ Estado
de
conciencia
-­‐
Respiración
-­‐
Larga
evolución
de
los
síntomas.
-­‐
Medición
de
pH
y
bicarbonato.
ACIDOSIS
LEVE
MODERADA
SEVERA
pH
>
7.3
-­‐7.2
DE
7
–
7.19
<
7
Bicarbonato
10
-­‐
15
5
-­‐
10
<
5
El
paciente
puede
estar
en
coma
o
no.

29.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Como
medida
general:
si
no
está
en
coma
no
se
debe
realizar
lavado
gástrico
o
antieméticos.
No
se
debe
apurar
el
tratamiento,
todo
debe
ser
indicado
en
dosis
y
en
tiempo
adecuado,
realizando
un
monitoreo
cuidadoso
con
énfasis
en
despistar
precozmente
el
edema
cerebral,
evitando
mayor
iatrogenia.
1)
Reposición
del
volumen
hídrico
(
corrección
de
hipovolemia
)
Los
objetivos
iniciales
de
la
corrección
de
la
hipovolemia
son
restaurar
el
volumen
circulante,
reemplazando
el
agua
y
sodio
perdidos,
y
restaurar
la
tasa
de
filtración
glomerular
que
aumenta
la
depuración
de
glucosa
y
cetonas.
La
rehidratación
se
debe
hacer
en
forma
lenta
en
48
hs.
El
shock
en
pacientes
con
diabetes
es
muy
poco
frecuente.
Si
existe
se
debe
hacer
aporte
de
volumen
con
suero
fisiológico
en
bolos,
20
ml/kg
hasta
recuperar
la
estabilidad
hemodinámica.
Si
no
hay
shock,
se
administra
en
la
primera
hora
(fase
de
expansión)
10
ml/kg
de
suero
fisiológico
0.9%
(150
mEq
de
Na/l
),
que
de
ser
necesario
se
repetirá
en
la
siguiente
hora.
Luego
se
continua
la
rehidratación
con
suero
fisiológico
(150
mEq/l
)
que
se
mantiene
por
4
–
6
hs,
y
luego
se
pasa
a
glucofisiológico
½
salino
(
75
mEq/l
).
El
volumen
hídrico
se
calcula
teniendo
en
cuenta
las
necesidades
basales
de
48
hs
según
el
peso
del
niño
+
el
déficit
por
deshidratación.
El
volumen
utilizado
en
la
expansión,
recibido
previamente,
se
debe
descontar
en
la
fase
siguiente,
evitando
la
sobrecarga
de
volumen,
factor
de
riesgo
de
edema
cerebral.
Las
pérdidas
urinarias
no
se
consideran
en
el
reemplazo
de
los
fluidos.
Déficit
por
deshidratación
(para
pasar
en
48
hs)
-­‐
leve
déficit
5
%
(50
ml/kg)
-­‐
moderada
o
severa
déficit
10
%
(100
ml/kg)
Aporte
basal
Se
calcula
para
48
hs
teniendo
en
cuenta
el
peso
o
la
edad
del
niño
(ver
tablas).
Cálculo
de
la
reposición
de
EDAD
APORTE
BASAL/DIA
volumen
gradual
para
48
hs.
0
–
2
años
80
ml/kg./día
3
–
6
años
70
ml/kg./día
6
-­‐
9
años
60
ml/kg./día
10
–
14
años
50
ml/kg./día
>15
años
30
ml/kg./día
Pérdida
leve
5%
50cc./Kg.peso
+
pérdidas
por
Pérdida
moderada
10%
100
cc./Kg.peso
deshidratación
Pérdida
severa
15%
150
cc./Kg.peso

30.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
Calculado
el
volumen
total,
se
divide
por
48
hs
para
obtener
el
aporte
horario
en
ml/kg/hora,
que
será
siempre
el
mismo
Infusión
horaria
=
aporte
basal
de
48
hs
+
déficit
deshidratación
–
volumen
de
expansión
48
Ejemplo:
niño
de
10
años,
30
kilos
50
ml
x
30
x
2
días
=
3000
ml
basal
48
hs
30
kg
x
100
=
3000
ml
deshidratación
6000/48
hs
=
125
ml/h
TASA
DE
INFUSION
POR
KILO
DE
PESO
(
IDF/ISPAD
Guideline
2013)
PESO
(
kg
)
TASA
DE
INFUSION
(
ml/kg/h
)
4
-­‐
9
6
10
–
19
5
20
-­‐
39
4
40
-­‐
59
3.5
60
-­‐
80
3
2)
Corrección
de
las
alteraciones
electrolíticas:
a) Sodio:
El
aporte
realizado
con
los
fluidos
puede
ser
insuficiente.
Se
repone
de
acuerdo
al
ionograma.
Si
el
sodio
sérico
es
bajo
y
no
aumenta
apropiadamente
a
medida
que
la
concentración
de
glucosa
cae,
se
administra
2.4
mEq/l
por
cada
100
mg
de
disminución
de
la
glucemia.
b) Potasio:
Inicialmente
el
valor
puede
ser
normal,
bajo
o
elevado.
El
tratamiento
insulínico
disminuye
el
potasio
sérico
por
lo
que
hay
que
administrar
potasio
a
partir
de
la
segunda
hora
de
tratamiento
luego
de
la
expansión,
junto
con
la
insulina.
La
dosis
a
administrar
es
de
20
–
40
mEq/l
(
1.5
–
3
g/l
)
de
cloruro
de
potasio
en
el
suero
fisiológico.
Se
debe
hacer
monitoreo
electrocardiográfico
para
detectar
hipo
o
hiperkalemia
.
Si
el
paciente
inicialmente
está
hiperkalémico
se
difiere
el
aporte
de
potasio
hasta
el
restablecimiento
de
la
diuresis.
3)
Corrección
de
Acidosis
Metabólica.
Generalmente
se
corrige
con
la
expansión
de
volumen
y
la
insulina.
En
la
acidosis
severa
con
pH
<
6.9
se
debe
administrar
suero
bicarbonatado
1/6
molar,
1
mEq/kg
peso,
a
pasar
en
1
hora,
sin
suspender
el
aporte
de
suero
fisiológico.
El
volumen
administrado
se
resta
del
volumen
de
expansión.

31.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
4)
Administración
de
Insulina
La
administración
de
insulina
se
inicia
a
la
2da.
hora,
después
que
el
paciente
ha
recibido
el
volumen
inicial
de
expansión,
con
una
dosis
de
0.1
u/kg./hora.
Se
administra
en
infusión
I/V
continua.
Ejemplo
de
dilución:
25
u
en
250
ml
de
suero
fisiológico
→
0.1
u/ml
0.1
u/kg/h
→
1
ml/kg/h
Se
puede
administrar
en
BIC
de
doble
canal,
(si
no
se
dispone
insulina
I/M
o
S/C)
paralela
a
la
administración
de
fluidos.
-­‐
1er.
canal
insulina
-­‐
2º.
canal
(
macrogotero
)
fluidos.
Cuando
la
glucemia
llega
a
250
–
300
,
se
mantiene
igual
tasa
de
insulina
y
se
cambia
el
suero
fisiológico
por
suero
que
contenga
glucosa
al
5%.
El
objetivo
es
mantener
la
glucemia:
 Entre
150
–
200
mg/dl
en
niños
pequeños
 Entre
100
–
150
mg/dl
en
niños
más
grandes
 Estable
Transición
a
V/O
e
insulina
S/C
Cuando
el
paciente
se
encuentra
con
glucemias
estables,
dentro
de
los
objetivos,
pH
>7.3
o
bicarbonato
>
15,
y
tolera
la
V/O
se
cambia
la
vía
I/V
por
S/C
y
pasa
a
V/O
en
régimen
de
cetosis.
CONTROLES
DE
LABORATORIO
- Glucemia
y
cetonemia
-
Ionograma
plasmático
-
Azoemia
y
creatininemia
-
Gasometría
venosa
Se
realizarán
controles
horarios
en
las
primeras
3-­‐4
horas,
después
cada
2
horas
y
luego
se
van
espaciando
cada
4-­‐6
horas.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
DE
CETOACIDOSIS
DIABETICA
- Diarrea
aguda
infantil
- Cuadro
agudo
de
abdomen
- Infecciones
sistémicas
- Intoxicaciones
- Estado
hiperglucémico
hiperosmolar
- Hipoglucemia

32.
Diabetes
en
el
Niño
y
el
Adolescente
Abril
2013
HIPOGLUCEMIA
DEFINICION
Glucemia
:
<
70
mg/dl
Es
la
complicación
más
frecuente
asociada
con
el
tratamiento
de
la
diabetes
con
insulina.
El
tratamiento
intensificado
aumenta
el
riesgo
de
la
misma.
SINTOMAS
 Autonómicos:
respuesta
simpático-­‐suprarrenal
y
parasimpática
Hambre
Ansiedad
Palpitaciones
Sudoración
Temblores
Palidez
 Neuroglucopénicos:
Cambios
de
comportamiento
Mareos
Irritabilidad
Cansancio
Somnolencia
Cefalea
Convulsiones
Coma
El
control
metabólico
del
paciente
puede
determinar
que
el
glucostato
del
organismo
reaccione
de
diferente
manera.
Si
el
paciente
tiene
mal
control
con
valores
elevados
de
glucemia,
un
valor
normal
de
80
mg/dl
puede
desencadenar
síntomas
autonómicos.
Si
el
paciente
está
con
un
control
estricto,
con
valores
frecuentes
menores
de
70
mg/dl
puede
perder
la
alarma
autonómica
y
tener
pérdida
de
conocimiento
sin
un
aviso
que
le
permitiera
tomar
medidas
para
evitarlo.