La diarrea aguda se define como tres o más evacuaciones blandas en 24 horas que duran menos de 14 días. Los principales agentes causantes son virus, bacterias y parásitos. El tratamiento consiste en mantener la hidratación a través de la alimentación continua y el consumo abundante de bebidas, así como realizar una consulta educativa para prevenir la deshidratación.

1. DIARREA AGUDA Dr. Armando Ríos Ayala MIP Servicio de Pediatría

2. DEFINICIÓN Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días. La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia. El número de evacuaciones varía según la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno tienen evacuaciones intestinales blandas frecuentes; esto no es diarrea.

3. La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación. EPIDEMIOLOGÍA Y FRECUENCIA

4. Los niños menores de cinco años de edad, presentan 2.2 episodios de diarrea, por año, en promedio. En 1993 fallecieron en México 6,748 niños menores de cinco años de edad a consecuencia de la diarrea. Su ocurrencia es preponderante en el área rural (69.4%). El 64.5% se registra en población no derechohabiente, 71.3% con atención médica previa y 62.5% en el hogar. MORBILIDAD Y MORTALIDAD

5. ¿COMO SE CLASIFICA LA DIARREA? Por el tiempo de duración: Diarrea aguda: duración de menos de 14 días. Diarrea Persistente cuando dura más de 14 días. Por las características externas: Diarrea Acuosa contiene heces líquidas, sin sangre, generalmente se acompaña de vómitos, fiebre y pérdida de apetito. Es el tipo de diarrea más frecuente, y generalmente cede espontáneamente en una semana. CLASIFICACIÓN

6. La diarrea acuosa produce frecuentemente deshidratación, por la abundante pérdida de líquidos que ocasiona. Este tipo de diarrea no requiere tratamiento antibiótico. Diarrea Disentérica: contiene heces con sangre, generalmente se acompaña de fiebre elevada, mal estado general, cólico, pujo (dolor al defecar), tenesmo (sensación de querer seguir haciendo deposiciones después de haber terminado), y en algunos casos convulsiones. CLASIFICACIÓN

7. MECANISMO PRODUCTOR Desequilibrio entre la secreción y absorción de líquidos en el intestino, así como aumento del tránsito intestinal. Mecanismos Patogenos Invasion Produccion de Citotoxinas Produccion de Enterotoxinas Adherencia a la superficie

8. Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos. Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños. ETIOPATOGENIA

9. Rotavirus: 50% en 6-24 meses En duodeno invade mucosa intestinal y replica produciendo inflamación local con efecto citopático; infiltración y aplanamiento de vellosidades condiciona intolerancia transitoria a la lactosa ETIOPATOGENIA

10. Las enterobacterias, como Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella , Campylobacter jejuni y Vibrio cholerae producen diarrea a través de diversos mecanismos: Liberación de enterotoxinas Enteroinvasión Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa (Shigella ) con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos a la circulación sanguínea (sepsis). ETIOPATOGENIA

11. ESCHERICHIA COLI E. Coli enterotoxigénica: 25% todas las diarreas Después de fijarse a la mucosa desprende su toxina la cual penetra al enterocito y estimula la adenilciclasa incrementando AMPc intracelular y produce un efecto secretor intenso con paso de agua y electrolitos Inhibe absorción de agua, Na, CO3, Cl, K

12. ESCHERICHIA COLI E. Coli entero patógena: Mecanismo de adherencia E. Coli entero invasora: Plasmidio le confiere capacidad de invadir la cel. epitelial dando diarrea disenteriforme E. Coli entero hemorrágica Toxina vera

13. SHIGELLA S. dysenterae: +virulento +raro S. flexneri: +frec S. boydii S. sonnei

14. SHIGELLA La bacteria se implanta en mucosa intestinal y se multiplica produciendo inflamación local, invade y destruye el enterocito ocasiona la disentería

15. OTROS Salmonella Yersinia enterocolítica Staphylococcus Vibrio parahemolyticus Clostridium difficille

16. Algunos parásitos producen diarrea sanguinolenta ( Entamoeba histolytica ) o diarrea prolongada ( Giardia lamblia ). El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión ( E. histolytica ) o enteroadhesión ( G. lamblia) , en donde el daño más grave es de carácter nutricional. ETIOPATOGENIA

17. El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca , entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas o de fomites. Otro mecanismo de transmisión frecuente es la ingestión de alimentos contaminados o de agua, otras bebidas o hielo, no sometidos a algún proceso de purificación. MECANISMO DE TRANSMISIÓN

18. DIARREAS MECANISMO DE TRANSMISIÓN

19. Algunos factores de riesgo en el huésped son: el estado nutricional (círculo vicioso diarrea-desnutrición-diarrea); Enfermedades previas de tipo anergizante (sarampión); Ablactación temprana o ausencia de alimentación al pecho materno; FACTORES DE RIESGO

20. Saneamiento deficiente (carencia de agua potable, fecalismo); Falta de educación y hábitos higiénicos; Ignorancia o patrones culturales adversos (suspensión de alimentos, no aceptación de medidas sanitarias y de manejo oportuno del paciente), Y económicos (limitantes a la incorporación de obras de saneamiento, adquisición de nutrientes y búsqueda de atención médica). FACTORES DE RIESGO

22. CUADRO CLÍNICO Disminución en consistencia de evacuaciones Puede acompañarse de náusea, vómito, dolor abdominal y fiebre; moco y sangre Cuadro clínico muy variable de inicio súbito o insidioso

23. DIAGNOSTICO La mayoría de las veces queda como síndrome diarreico agudo. Exámenes de laboratorio: Estudio del moco fecal : aspecto, sangre, leucos por campo, eritroctos, grasa, pH, azucares, bacterias, quistes o trofozoitos y hongos.

24. DIAGNOSTICO Amiba en fresco: en busca de amibiasis Examen del liquido duodenal : en sospecha de giardiasis

25. DIAGNOSTICO Coprocultivo indicaciones: Moco fecal sugestivo de germen invasor Septicemia Complicaciones como: neumatosis intestinal, infarto, perforación Adquisición intrahospitalaria

26. COMPLICACIONES Desequilibrio hidroelectrolítico Intolerancia a carbohidratos Insuficiencia renal Septicemia Fenómenos hemorrágicos Íleo paralítico Neumatosis intestinal Infarto intestinal Perforación intestinal Peritonitis

27. TRATAMIENTO 1.- Sintomático: Vómito ingesta de pequeños volúmenes de líquidos 2.- Etiológico: antimicrobianos se justifican en: shigelosis, giadiasis, amibiasis, septicemia, moco fecal sugestivo de germen invasor, en complicaciones abdominales

28. En la evaluación se consideran sólo tres posibilidades: Paciente bien hidratado; Paciente deshidratado, y Paciente con choque hipovolémico por deshidratación, con la presencia de dos o más signos característicos. El resultado, decidirá el plan de tratamiento a seguir. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

30. Los signos para diagnosticar el estado de hidratación incluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo de llenado capilar, la tensión de la fontanela anterior (en lactantes) y la turgencia de la piel. SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

31. Cuando se pellizca con suavidad la piel, se forma un pliegue cutáneo que se deshace con lentitud (más de dos segundos) en pacientes deshidratados. Este signo debe buscarse en la piel del abdomen, en la del dorso de la mano o en la región deltoidea. SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

32. El signo del llenado capilar se explora presionando con un dedo la palma de la mano o la planta del pie, durante 2 -3 segundos. Si la piel recupera su rubor normal, en más de cinco segundos, es señal de hipoperfusión capilar e indica la presencia de choque hipovolémico. El pulso radial débil o ausente y la presión arterial baja, indican estado de choque; se exploran mejor en adultos y en niños mayores de cinco años. SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

33. El aspecto y la cantidad de la orina, son útiles para valorar la evolución de los pacientes deshidratados, pero no para su evaluación inicial, ya que la madre casi siempre confunde las evacuaciones líquidas con orina. El peso es muy útil para el seguimiento del paciente, pero pocas veces ayuda para el diagnóstico inicial del estado de hidratación, ya que casi nunca se cuenta con peso previo reciente. SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN

34. TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del siglo En México, junto con otras intervenciones, ha contribuido a disminuir 75% las muertes por diarrea en niños, de 26,606 en 1983 (tasa de 249.9) a 6,748 en 1993 (tasa de 62.9)

36. PLAN A: El ABC del tratamiento de la diarrea aguda es: Alimentación continua, Bebidas abundantes y Consulta educativa. ALIMENTACIÓN: Alimentación continua , consiste en no interrumpir la alimentación habitual. Los conocimientos actuales indican que no se debe suspender la alimentación a los niños durante los episodios de diarrea. Estimular al paciente a que coma todo lo que quiera, con mayor frecuencia que la acostumbrada (seis a ocho veces al día), para compensar la pérdida de apetito y porque los alimentos se digieren con más facilidad. TRATAMIENTO

37. Evitar los alimentos hiperosmolares (muy azucarados) o los muy condimentados y el uso de fórmulas a base de polímeros de glucosa que suelen emplearse en niños desnutridos con enfermedades crónicas. Continuar la lactancia materna, con más frecuencia que lo habitual; si no es alimentado al pecho, continuar la leche usual; si el paciente vomita, se le dará más lentamente (a cucharaditas si no toma pecho) hasta que deje de vomitar. PLAN A

38. BEBIDAS: Bebidas abundantes , significa dar más líquidos que lo usual para evitar la deshidratación. El peligro inmediato de la diarrea está dado por la pérdida exagerada de agua y electrolitos, por lo que el paciente debe tomar líquidos con más frecuencia y en mayor cantidad que lo habitual. Para evitar la deshidratación son efectivos los líquidos basados en alimentos, como el atole de arroz o de maíz, el agua de coco, la sopa de zanahoria, de lenteja o de papa, el caldo de pollo desgrasado, las infusiones suaves (tés) de manzanilla, guayaba, limón o hierbabuena y las aguas de frutas frescas, con poca azúcar. PLAN A

39. Evitar el uso de fórmulas comerciales como el "Pedialyte®" o el "Electrolit® " u otros líquidos muy azucarados, tales como jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que su alta osmolaridad (por la elevada concentración de glucosa o azúcar), agrava la diarrea. Existe en el comercio suero oral con sabor, concentrado en sobres para diluir en un litro de agua, con el nombre de "Electrolitos PTN®", con la misma fórmula, osmolaridad y pH recomendados por la Organización Mundial de la Salud; así mismo hay suero oral listo para usar con el nombre de "Electrolit Pediátrico®", o "Pedialyte SR90®", con fórmulas semejantes aunque con pH ácido. PLAN A

40. No se recomienda el uso de la "solución casera", a base de agua, sal y azúcar, debido a la dificultad para medir con exactitud los componentes, además, porque es una fórmula incompleta y porque hay en el país suficiente producción de sobres de "Vida Suero Oral" para cubrir la demanda, incluso en condiciones especiales. PLAN A

41. La dosis de suero oral, para evitar deshidratación es, por lo menos, de media (75mL) a una taza (150mL), después de cada evacuación. PLAN A

42. CONSULTA : Consulta educativa , es la que capacita al familiar responsable del cuidado del paciente, utilizando técnicas modernas de comunicación educativa para continuar su tratamiento en el hogar e iniciarlo en forma temprana en futuros episodios de diarrea. La capacitación incluye el reconocimiento de signos tempranos de deshidratación y otros datos de alarma para consultar en forma oportuna. PLAN A

43. Deben explicarse las medidas apropiadas de higiene de los alimentos, a fin de prevenir la diarrea, haciendo énfasis en el lavado de manos, cada vez que se vaya a preparar, servir o administrar un alimento y siempre después de defecar. PLAN A

44. UNICEF RECOMIENDA QUE: "Para incrementar el empleo de la Terapia de Hidratación Oral, se debe acelerar su uso en el hogar, a través de la educación de los familiares, especialmente las madres. Para lograr lo anterior, los medios masivos de comunicación han mostrado ser insuficientes y se requiere más comunicación interpersonal directa, "cara a cara", que provenga del personal de salud capacitado en los métodos científicos modernos de manejo de la diarrea, respetando los empíricos tradicionales benéficos"

45. Se recomienda hidratar al paciente en un servicio de salud (clínica, hospital o consultorio), bajo la supervisión del médico y con la ayuda de la madre o responsable del cuidado del paciente. Hay que distinguir correctamente entre prevenir y tratar la deshidratación. Los líquidos caseros son útiles únicamente para prevenirla. Para tratar la deshidratación debe usarse el medicamento "Vida Suero Oral" , porque contiene todos los ingredientes necesarios. PLAN B: TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN

46. La dosis inicial de suero oral, para tratar la deshidratación, es de 100mL/kg de peso en cuatro horas. La dosis total calculada, se fracciona en tomas cada 30 minutos y se ofrece lentamente, con taza y cucharita, para no sobrepasar la capacidad gástrica y así disminuir la posibilidad de vómito. Si no se conoce el peso del paciente, se puede administrar el suero oral lentamente, ad libitum hasta que no desee más. El suero oral se da a la temperatura ambiente, ya que frío retrasa el vaciamiento gástrico y caliente puede provocar vómitos. PLAN B

47. Ejemplo : Si un paciente pesa 6kg, se le ofrecen en cuatro horas 600mL de suero oral, que equivalen a 150mL cada hora (75mL cada 30 minutos). Sin embargo, si después de la primera toma, el paciente terminó todo el suero con avidez, no presentó vómitos ni distensión abdominal, se le ofrece la misma cantidad cada 20 minutos. PLAN B

48. En el ejemplo anterior, se ofrecerán en cuatro horas doce tomas de 75 mL cada una (150mL/kg en cuatro horas). Si la diarrea es abundante y el paciente continúa aceptando bien el suero oral, la valoración horaria permite aumentar la cantidad ofrecida en la hora siguiente. El resultado final, puede ser la corrección de la deshidratación antes de cuatro horas o utilizar, para corregirla, una cantidad de suero superior a la calculada al inicio. PLAN B

49. Los vómitos no son contraindicación para la hidratación oral. El atole de arroz puede ser útil para permitir la hidratación de niños con gasto fecal alto persistente, después de cuatro horas de administración de suero oral PLAN B

50. Problemas durante la hidratación Si empeora la deshidratación o no se corrige en ocho horas, deberá valorarse el uso de hidratación intravenosa. La frecuencia de fracasos es casi siempre menor a 5%, ya sea por vómitos persistentes, tasa alta de diarrea (10g/Kg/hr) o íleo. Sin embargo, en la mayoría de los casos los vómitos desaparecen o disminuyen después de las primeras tomas de suero oral y no impiden la hidratación en más del 1% de los casos. PLAN B

51. Si aparecen o se incrementan los vómitos, en cantidad abundante y número mayor de dos por hora, se suspende la vía oral durante diez minutos y después se reinicia el suero oral a dosis de 0.5mL por kg de peso, cada cinco minutos. Si el paciente no vomita durante veinte minutos, se aumenta la cantidad de suero, hasta alcanzar la dosis inicial. Nunca utilice antieméticos PLAN B

52. Si el paciente continúa con vómito, presenta rechazo a la administración del suero oral, desarrolla distensión abdominal progresiva o tasa alta de diarrea, se hidrata por sonda nasogástrica con el mismo suero oral, a dosis de 1530mL por kg de peso por hora, hasta tolerar la vía oral. La distensión abdominal de más de 3cm de aumento del perímetro abdominal en lactantes, que se acompaña de otros signos: vómito, dolor, edema de pared, resistencia abdominal, rechazo a la vía oral o disminución de la peristalsis, es indicación de valoración radiológica con placa simple de abdomen, para descartar complicación abdominal de solución quirúrgica. PLAN B

53. Criterio de alta. Se puede continuar el tratamiento en el domicilio del paciente (Plan A) cuando su estado de hidratación sea normal, haya tolerado sus alimentos y las evacuaciones hayan disminuido a menos de dos por hora o menos de 10g/kg/hora. Antes de dar de alta al paciente, capacitar al responsable de su cuidado, acerca del tratamiento de la diarrea en el hogar: alimentación del enfermo, preparación y uso del "Vida Suero Oral", reconocimiento de signos de alarma para regresar a consulta y medidas preventivas para evitar nuevos episodios de diarrea. PLAN B

54. PLAN C: PARA TRATAMIENTO RÁPIDO DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO Este es el plan de tratamiento que menos se usa, pues los casos de choque hipovolémico representan menos de 5% de los casos de deshidratación que consultan en hospitales o centros de salud. Sin embargo, durante los brotes de cólera, entre 20 y 25% de los pacientes pueden necesitar terapia de hidratación intravenosa inicial. Mientras más y mejor se usen los Planes A y B , menos se usará el Plan C.

55. La solución de lactato de Ringer o solución de Hartmann es la más recomendada, a dosis de 100mL en tres horas, la mitad en la primera hora y el resto las dos horas siguientes. PLAN C

57. Pacientes con compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos u otras causas. Pacientes con alguna otra complicación que contraindique la vía oral, tales como íleo u oclusión intestinal. Fracaso de la hidratación oral, debido a vómitos abundantes (más de tres en una hora) o muchas evacuaciones líquidas (más de dos por hora) a pesar de gastroclisis o de tratamiento con atole de arroz. Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben terapia de hidratación oral. Pacientes con septicemia, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumonía y otras. OTRAS INDICACIONES DE LA HIDRATACIÓN INTRAVENOSA

59. El médico o la enfermera, utilizando sus habilidades de comunicación con los lineamientos sugeridos, está en posibilidad de capacitar al responsable del cuidado del paciente para su manejo efectivo en el hogar, incluido el reconocimiento de los signos de alarma, haciendo énfasis en que al detectarlos regrese de inmediato a consulta. Con métodos de educación participativa, se hará también la capacitación sobre medidas preventivas para evitar nuevos episodios de diarrea: alimentación adecuada, incluyendo lactancia materna exclusiva hasta los cuatro meses de edad y complementaria hasta los dos años; lavado de manos, disposición adecuada de excretas y basura; ingestión de agua limpia; preparación, conservación y protección de los alimentos, etc.

60. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS World Health Organization. Pathophysiology and watery diarrhoea: dehydration and rehydration. En: Readings on diarrhoea: student manual Geneva, 1992:17-27. Organización Panamericana de la Salud. Enfermedades diarreicas: prevención y tratamiento. Washington DC; 1995:13-28. Procame II. Fisiopatología de la Diarrea Acuosa y la deshidratación En: E. Salazar Ed. lecturas en Diarrea e Infección Respiratoria Aguda en Niños. Lima MSP/UP Cayetano Heredia/USAID 1994:8-13.

61. PREGUNTAS ¿?