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Referencia Nº: 317 Fax: +34 932 091 136
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listado que aparece a continuación y señalados en el margen de la prueba. Le rogamos que revise detenidamente la prueba que le
enviamos y señale al margen sus correcciones, si las hubiera, o bien nos envíe un texto aparte detallando los cambios necesarios.
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se le indicará al final de la prueba. Por favor, cite cada referencia en la parte del texto donde debería aparecer o elimínela
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Situación en el Dudas / comentarios
artículo Por favor, introduzca su respuesta o corrección en la línea correspondiente de la prueba
Q1 Por favor, confirme que nombre (givenname) y apellido/s (surname) est´an identificados
correctamente.
Q2 Por favor, confirmen que no existe “conflicto de intereses”.
Problemas con los archivos electrónicos
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Muchas gracias por su colaboración.
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POG 317 1–3
CASO CLI´NICO
Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica
asociada al embarazo
Jose´ Antonio Rojas-SuarezQ1
a,b,*, Carmelo Duen˜as b,c
, Karen Orellano b
, Diana Nossa b
,
Alcira Castro d
, Raquel Mercado d
, Walter Torres d
y Gisella Vega e
a
Docente de Ca´tedra, Departamento de Ginecologı´a y Obstetricia, Universidad de Cartagena, Colombia
b
Grupo de Investigacio´n en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO), Universidad de Cartagena, Colombia
c
Docente de planta, Departamento Me´dico, Universidad de Cartagena, Colombia
d
Unidad de Vigilancia en Salud Pu´blica, Secretarı´a de Salud Departamental de Bolı´var, Colombia
e
Programa de Salud Sexual y Reproductiva, Secretarı´a de Salud Departamental de Bolı´var, Colombia
Recibido el 6 de marzo de 2012; aceptado el 21 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE
Diseccio´n ao´rtica;
Embarazo;
Mortalidad materna
Resumen
Objetivo: Describir 2 casos mortales de diseccio´n ao´rtica aguda tipo A asociada al embarazo.
Me´todos: Se revisan las historias clı´nicas y las necropsias de las pacientes, luego se explican
algunos mecanismos que relacionan a esta entidad con el embarazo.
Resultados: Ambas defunciones se dieron en mujeres menores de 35 an˜os, al final de la
gestacio´n. Un caso, asociado con una coartacio´n ao´rtica y aorta bicu´spide, la otra paciente
sin factores de riesgo.
Conclusio´n: Algunos cambios hemodina´micos del tercer trimestre del embarazo podrı´an estar
involucrados con la aparicio´n de esta enfermedad; considerar su diagno´stico es vital para evitar
su gran mortalidad.
ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Aortic rupture;
Pregnancy;
Maternal mortality
Type A acute aortic dissection: a catastrophic event associated with pregnancy
Abstract
Objective: To describe two fatal cases of type A acute aortic dissection associated with
pregnancy.
Methods: We reviewed the medical records and autopsies of patients, and then identified some
mechanisms linking this entity to pregnancy.
Results: Both deaths occurred in women aged less than 35 years at the end of gestation.
One patient had aortic coarctation and bicuspid aortic valve, while the other had no risk
factors.
Prog Obstet Ginecol. 2012;xx(xx):xxx—xxx
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46
47
* Autor para correspondencia.
Correo electro´nico: joseantonio.rojas.suarez@gmail.com (J.A. Rojas-Suarez).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI´A
www.elsevier.es/pog
0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.008
Co´mo citar este artı´culo: Rojas-Suarez JA, et al. Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo. Prog
Obstet Ginecol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.008
Conclusion: Hemodynamic changes in the third trimester of pregnancy may be involved in the
onset of this entity. Rapid diagnosis is essential to prevent its high associated mortality.
ß 2012 SEGO. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n
La diseccio´n ao´rtica aguda (DAA) de la aorta ascendente es la
patologı´a vascular que con mayor frecuencia amenaza la
vida1
; representa una mortalidad sin tratamiento que
aumenta entre el 1 y el 2% por hora2
. Con una incidencia
de ma´s de 2.000 nuevos casos por an˜o en Estados Unidos, la
diseccio´n ao´rtica es la enfermedad aguda ma´s comu´n de
la aorta3
.
Los grupos de mayor prevalencia de esta enfermedad lo
representan los hombres por encima de la sexta de´cada de la
vida, pacientes con sı´ndrome de Marfan, sı´ndrome de Ehlers-
Danlos y va´lvula ao´rtica bicu´spide, entre otros4
. La mortali-
dad sin tratamiento agudo puede ser hasta de un 58% para los
casos de DAA tipo A de Stanford2
, por lo que encontrar esta
afeccio´n en pacientes jo´venes, ma´s au´n, mujeres en edad
reproductiva y embarazadas, representa un evento de mar-
cado intere´s en el campo de la medicina de urgencias, la
obstetricia y el cuidado intensivo.
Se presentan 2 casos mortales de DAA asociados a la
gestacio´n detectados por la Unidad de Vigilancia en Salud
Pu´blica y el Programa de Salud Sexual y Reproductiva de la
Secretarı´a de Salud Departamental de Bolı´var, Colombia, en
el an˜o 2011.
Descripcio´n del caso
Caso clı´nico 1
Paciente de 31 an˜os de edad, G5P3A1, con embarazo con-
trolado de 40 semanas, sin antecedentes me´dicos patolo´-
gicos, que ingresa en urgencias de una institucio´n derivada
por dolor lumbar intenso de 30 min de evolucio´n. En el
examen fı´sico se encuentra sudorosa, con presio´n arterial
(PA): 100/60 mmHg; frecuencia cardı´aca (FC): 74 lat./min;
frecuencia respiratoria (FR): 20 resp./min; afebril, y con
pun˜opercusio´n positiva en la regio´n lumbar derecha. En la
evaluacio´n obste´trica, altura uterina de 31 cm con FC fetal
de 140lat./min, sin actividad uterina, ni cambios cervica-
les. Le administran analge´sicos con mejorı´a transitoria de
los sı´ntomas. Dos horas despue´s del ingreso, reaparece el
dolor, la paciente se torna intranquila, sudorosa y frı´a, y
presenta colapso cardiovascular, paro cardiaco y actividad
ele´ctrica sin pulso. Se inicia co´digo azul obste´trico durante
30 min sin respuesta; se le indica cesa´rea perimortem,
obtenie´ndose feto en paro cardiorrespiratorio, que retorna
a actividad ele´ctrica esponta´nea posterior a 20 min de
reanimacio´n. Se envı´a a la Unidad de Cuidados Intensivos
neonatales donde fallece 15 dı´as despue´s. El informe de
necropsia materno reporta como principales hallazgos
abundante sangre coagulada en la bolsa perica´rdica
(1.400 ml), con rotura de la pared anterior de la aorta
ascendente con infiltracio´n de sangre en la pared endotelial
cerca del cayado.
Caso clinico 2
Paciente primigesta de 17 an˜os de edad, G1P0A0, con ante-
cedentes de va´lvula ao´rtica bicu´spide, coartacio´n ao´rtica no
corregida, y embarazo de 35,5 semanas, que ingresa en
urgencias de un centro de referencia por cuadro de disnea,
inicialmente clase II/IV de la New York Heart Association
(NYHA) que progresa ra´pidamente en 24 h. La paciente al
ingreso se observa diafore´tica, con palidez generalizada; PA:
151/109 mmHg; FC: 130 lat./min; FR: 30 resp./min; satura-
cio´n arterial de O2: 92%; con ingurgitacion yugular y crepi-
tantes en ambos campos pulmonares; u´tero gra´vido; altura
uterina: 30 cm; fetocardia no audible, sin actividad uterina;
la paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) con el diagno´stico de edema agudo de pulmo´n (EAP)
secundario a preeclampsia severa. Se realiza ecografı´a obs-
te´trica sin evidencia de actividad cardiaca fetal. Los para-
clı´nicos informan de: hemoglobina (Hb) de 6,4 g/dl;
plaquetas: 46.000/mm3
; fibrino´geno: 165 mg/dl; aspartato
aminotransferasa (AST): 76 U/l; alanino aminotransferasa
(ALT): 81 U/l; lactico deshidrogenasa (LDH): 789 U/l; protei-
nuria de 600 mg/dl. Se sospecha sı´ndrome HELLP (hemolysis,
elevated liver enzyme levels and low platelet). Ra´pidamente
empeora su disnea, es intubada, sufre 3 episodios de colapso
hemodina´mico con paro cardiaco y fallece. En la necropsia se
encuentra DAA y hematoma intramural que inicia en la aorta
ascendente a 2 cm de la va´lvula ao´rtica y se extiende hasta
8 cm sobre la aorta descendente, con adelgazamiento del
arco ao´rtico, lo cual corresponderı´a al area de coartacio´n,
rodeado de extensa hemorragia.
Discusio´n
Se ha reportado que el embarazo, principalmente el tercer
trimestre, constituye uno de los factores de riesgo ma´s
importantes para el desarrollo de diseccio´n ao´rtica aguda
en mujeres menores de 45 an˜os, previamente sanas, incluso
hay reportes que sen˜alan que el 50% de las disecciones
ao´rticas en este grupo de edad esta´n asociadas al embarazo7
.
Por otro lado, un reciente estudio poblacional no encontro´
asociacio´n entre la gestacio´n y la diseccio´n ao´rtica aguda2,6
.
Luego podrı´amos concluir que esta enfermedad, aunque rara
durante el embarazo, cuando se presenta, casi siempre esta´
asociada a factores de riesgo subyacentes8
.
En este sentido se ha descrito que la presencia de una
va´lvula bicu´spide conlleva alteraciones de la aorta, con
dimensiones del arco ao´rtico ma´s grandes, y anormalidades
ela´sticas en su porcio´n ascendente en comparacio´n con
pacientes sin esta alteracio´n valvular5
; y aunque esto en la
pra´ctica clı´nica no ha mostrado una mayor incidencia de
rotura6
, se ha encontrado que pacientes con va´lvula ao´rtica
bicu´spide con coartacio´n asociada tienen una incidencia
mayor de diseccio´n ao´rtica que aquellos con solo anomalı´a
valvular sin coartacio´n; esto sin tener presentes los riesgos
+ Models
POG 317 1–3
Co´mo citar este artı´culo: Rojas-Suarez JA, et al. Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo. Prog
Obstet Ginecol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.008
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2 J.A. Rojas-Suarez et al
inherentes al embarazo7
. Estudios recientes han encontrado
que las mujeres en el tercer trimestre de la gestacio´n
presentan una rigidez de las paredes arteriales mayor en
comparacio´n con las no embarazadas de la misma edad, esto
posiblemente como consecuencia del aumento fisiolo´gico del
gasto cardiaco a esta edad gestacional, producto del
aumento en el volumen circulante y la frecuencia cardiaca,
que adicionalmente favorece el estre´s de la pared ao´rtica8
.
La rigidez arterial aumentada es un factor de riesgo cardio-
vascular importante y uno de los determinantes de la presio´n
ao´rtica central9
. Todo esto finalmente plantea que una pre-
disposicio´n gene´tica, posiblemente subclı´nica o descono-
cida10
, sumada a los cambios hemodina´micos y la
influencia hormonal del embarazo, podrı´an explicar una
susceptibilidad aumentada a la diseccio´n ao´rtica en las
mujeres embarazadas, principalmente en el tercer trimestre
y durante el puerperio. A pesar de estos hallazgos, au´n hay
discrepancias sobre la influencia de estos cambios como
factores de riesgo per se para desarrollar este trastorno.
Sugerimos considerar este diagno´stico ante la presencia de
colapso materno en el u´ltimo trimestre de la gestacio´n.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.Q2
Bibliografı´a
1. Braverman AC. Acute aortic dissection: clinician update. Circu-
lation. 2010;122:184—8.
2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite
DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic
Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA.
2000;283:897—903.
3. Chen K, Varon J, Wenker OC, Judge DK, Fromm Jr RE, Sternbach
GL. Acute thoracic aortic dissection: the basics. J Emerg Med.
1997;15:859—67.
4. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, McDougall J, Zehr KJ,
Schaff HV, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk
factors and outcome. Ann Thorac Surg. 2003;76:309—14.
5. Nistri S, Sorbo MD, Basso C, Thiene G. Bicuspid aortic valve:
abnormal aortic elastic properties. J Heart Valve Dis.
2002;11:369—73. discussion 73—4.
6. Davies RR, Kaple RK, Mandapati D, Gallo A, Botta Jr DM, Elefte-
riades JA, et al. Natural history of ascending aortic aneurysms in
the setting of an unreplaced bicuspid aortic valve. Ann Thorac
Surg. 2007;83:1338—44.
7. Oliver JM, Alonso-Gonzalez R, Gonzalez AE, Gallego P, Sanchez-
Recalde A, Cuesta E, et al. Risk of aortic root or ascending aorta
complications in patients with bicuspid aortic valve with and
without coarctation of the aorta. Am J Cardiol. 2009;104:
1001—6.
8. Wykretowicz M, Krauze T, Guzik P, Piskorski J, Markwitz W,
Wykretowicz A, et al. Arterial stiffness, central hemodynamics
and wave reflection in normal pregnancy and control non preg-
nant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159:
49—52.
9. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L,
et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause
and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hyper-
tension. 2001;37:1236—41.
10. Loeys BL, Schwarze U, Holm T, Callewaert BL, Thomas GH, Pannu
H, et al. Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-
beta receptor. N Engl J Med. 2006;355:788—98.
+ Models
POG 317 1–3
Co´mo citar este artı´culo: Rojas-Suarez JA, et al. Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo. Prog
Obstet Ginecol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.008
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Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo 3

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Type A acute aortic dissection: a catastrophic event associated with pregnancy

  • 1. Our reference: POG 317 P-authorquery-v7 FORMULARIO DE DUDAS PARA LOS AUTORES Revista: POG Por favor, envíe un correo electrónico con su respuesta a: E-mail: corrections.eses@elsevier.thomsondigital.com Referencia Nº: 317 Fax: +34 932 091 136 Estimado/a autor/a, En el caso que durante la preparación de su manuscrito hubiera surgido alguna duda o comentario, podrá encontrarlos en el listado que aparece a continuación y señalados en el margen de la prueba. Le rogamos que revise detenidamente la prueba que le enviamos y señale al margen sus correcciones, si las hubiera, o bien nos envíe un texto aparte detallando los cambios necesarios. En caso de que las correcciones afecten a las ilustraciones, por favor, consulte las instrucciones en: http://www.elsevier.com/ artworkinstructions. Citas cruzadas: Si en el artículo se hace referencia a otros artículos incluidos en el mismo número, le rogamos que compruebe que se han añadido las palabras "este número" tanto en la bibliografía como en el texto. Referenciasnocitadas:Enelcasodequeexistanreferenciasqueseincluyenenlabibliografíaperoquenosecitaneneltexto, se le indicará al final de la prueba. Por favor, cite cada referencia en la parte del texto donde debería aparecer o elimínela de la bibliografía. Faltan referencias: En el caso de que se citen en el texto referencias que no aparecen en la bibliografía, se le indicará al final de la prueba. Por favor, complete la bibliografía o elimine las referencias del texto. Situación en el Dudas / comentarios artículo Por favor, introduzca su respuesta o corrección en la línea correspondiente de la prueba Q1 Por favor, confirme que nombre (givenname) y apellido/s (surname) est´an identificados correctamente. Q2 Por favor, confirmen que no existe “conflicto de intereses”. Problemas con los archivos electrónicos En ocasiones los archivos originales de texto o de imágenes no se pueden abrir o procesar correctamente. En caso de que los archivos de su artículo hayan presentado estos problemas, hemos procedido de la siguiente manera: Escaneado del texto (total o parcial) Tecleado del texto (total o parcial) Escaneado de las ilustraciones Muchas gracias por su colaboración.
  • 2. + Models POG 317 1–3 CASO CLI´NICO Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo Jose´ Antonio Rojas-SuarezQ1 a,b,*, Carmelo Duen˜as b,c , Karen Orellano b , Diana Nossa b , Alcira Castro d , Raquel Mercado d , Walter Torres d y Gisella Vega e a Docente de Ca´tedra, Departamento de Ginecologı´a y Obstetricia, Universidad de Cartagena, Colombia b Grupo de Investigacio´n en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO), Universidad de Cartagena, Colombia c Docente de planta, Departamento Me´dico, Universidad de Cartagena, Colombia d Unidad de Vigilancia en Salud Pu´blica, Secretarı´a de Salud Departamental de Bolı´var, Colombia e Programa de Salud Sexual y Reproductiva, Secretarı´a de Salud Departamental de Bolı´var, Colombia Recibido el 6 de marzo de 2012; aceptado el 21 de marzo de 2012 PALABRAS CLAVE Diseccio´n ao´rtica; Embarazo; Mortalidad materna Resumen Objetivo: Describir 2 casos mortales de diseccio´n ao´rtica aguda tipo A asociada al embarazo. Me´todos: Se revisan las historias clı´nicas y las necropsias de las pacientes, luego se explican algunos mecanismos que relacionan a esta entidad con el embarazo. Resultados: Ambas defunciones se dieron en mujeres menores de 35 an˜os, al final de la gestacio´n. Un caso, asociado con una coartacio´n ao´rtica y aorta bicu´spide, la otra paciente sin factores de riesgo. Conclusio´n: Algunos cambios hemodina´micos del tercer trimestre del embarazo podrı´an estar involucrados con la aparicio´n de esta enfermedad; considerar su diagno´stico es vital para evitar su gran mortalidad. ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Aortic rupture; Pregnancy; Maternal mortality Type A acute aortic dissection: a catastrophic event associated with pregnancy Abstract Objective: To describe two fatal cases of type A acute aortic dissection associated with pregnancy. Methods: We reviewed the medical records and autopsies of patients, and then identified some mechanisms linking this entity to pregnancy. Results: Both deaths occurred in women aged less than 35 years at the end of gestation. One patient had aortic coarctation and bicuspid aortic valve, while the other had no risk factors. Prog Obstet Ginecol. 2012;xx(xx):xxx—xxx 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 151616 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3030 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 46 46 47 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: joseantonio.rojas.suarez@gmail.com (J.A. Rojas-Suarez). PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGI´A www.elsevier.es/pog 0304-5013/$ — see front matter ß 2012 SEGO. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.008 Co´mo citar este artı´culo: Rojas-Suarez JA, et al. Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo. Prog Obstet Ginecol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.008
  • 3. Conclusion: Hemodynamic changes in the third trimester of pregnancy may be involved in the onset of this entity. Rapid diagnosis is essential to prevent its high associated mortality. ß 2012 SEGO. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved. Introduccio´n La diseccio´n ao´rtica aguda (DAA) de la aorta ascendente es la patologı´a vascular que con mayor frecuencia amenaza la vida1 ; representa una mortalidad sin tratamiento que aumenta entre el 1 y el 2% por hora2 . Con una incidencia de ma´s de 2.000 nuevos casos por an˜o en Estados Unidos, la diseccio´n ao´rtica es la enfermedad aguda ma´s comu´n de la aorta3 . Los grupos de mayor prevalencia de esta enfermedad lo representan los hombres por encima de la sexta de´cada de la vida, pacientes con sı´ndrome de Marfan, sı´ndrome de Ehlers- Danlos y va´lvula ao´rtica bicu´spide, entre otros4 . La mortali- dad sin tratamiento agudo puede ser hasta de un 58% para los casos de DAA tipo A de Stanford2 , por lo que encontrar esta afeccio´n en pacientes jo´venes, ma´s au´n, mujeres en edad reproductiva y embarazadas, representa un evento de mar- cado intere´s en el campo de la medicina de urgencias, la obstetricia y el cuidado intensivo. Se presentan 2 casos mortales de DAA asociados a la gestacio´n detectados por la Unidad de Vigilancia en Salud Pu´blica y el Programa de Salud Sexual y Reproductiva de la Secretarı´a de Salud Departamental de Bolı´var, Colombia, en el an˜o 2011. Descripcio´n del caso Caso clı´nico 1 Paciente de 31 an˜os de edad, G5P3A1, con embarazo con- trolado de 40 semanas, sin antecedentes me´dicos patolo´- gicos, que ingresa en urgencias de una institucio´n derivada por dolor lumbar intenso de 30 min de evolucio´n. En el examen fı´sico se encuentra sudorosa, con presio´n arterial (PA): 100/60 mmHg; frecuencia cardı´aca (FC): 74 lat./min; frecuencia respiratoria (FR): 20 resp./min; afebril, y con pun˜opercusio´n positiva en la regio´n lumbar derecha. En la evaluacio´n obste´trica, altura uterina de 31 cm con FC fetal de 140lat./min, sin actividad uterina, ni cambios cervica- les. Le administran analge´sicos con mejorı´a transitoria de los sı´ntomas. Dos horas despue´s del ingreso, reaparece el dolor, la paciente se torna intranquila, sudorosa y frı´a, y presenta colapso cardiovascular, paro cardiaco y actividad ele´ctrica sin pulso. Se inicia co´digo azul obste´trico durante 30 min sin respuesta; se le indica cesa´rea perimortem, obtenie´ndose feto en paro cardiorrespiratorio, que retorna a actividad ele´ctrica esponta´nea posterior a 20 min de reanimacio´n. Se envı´a a la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales donde fallece 15 dı´as despue´s. El informe de necropsia materno reporta como principales hallazgos abundante sangre coagulada en la bolsa perica´rdica (1.400 ml), con rotura de la pared anterior de la aorta ascendente con infiltracio´n de sangre en la pared endotelial cerca del cayado. Caso clinico 2 Paciente primigesta de 17 an˜os de edad, G1P0A0, con ante- cedentes de va´lvula ao´rtica bicu´spide, coartacio´n ao´rtica no corregida, y embarazo de 35,5 semanas, que ingresa en urgencias de un centro de referencia por cuadro de disnea, inicialmente clase II/IV de la New York Heart Association (NYHA) que progresa ra´pidamente en 24 h. La paciente al ingreso se observa diafore´tica, con palidez generalizada; PA: 151/109 mmHg; FC: 130 lat./min; FR: 30 resp./min; satura- cio´n arterial de O2: 92%; con ingurgitacion yugular y crepi- tantes en ambos campos pulmonares; u´tero gra´vido; altura uterina: 30 cm; fetocardia no audible, sin actividad uterina; la paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con el diagno´stico de edema agudo de pulmo´n (EAP) secundario a preeclampsia severa. Se realiza ecografı´a obs- te´trica sin evidencia de actividad cardiaca fetal. Los para- clı´nicos informan de: hemoglobina (Hb) de 6,4 g/dl; plaquetas: 46.000/mm3 ; fibrino´geno: 165 mg/dl; aspartato aminotransferasa (AST): 76 U/l; alanino aminotransferasa (ALT): 81 U/l; lactico deshidrogenasa (LDH): 789 U/l; protei- nuria de 600 mg/dl. Se sospecha sı´ndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels and low platelet). Ra´pidamente empeora su disnea, es intubada, sufre 3 episodios de colapso hemodina´mico con paro cardiaco y fallece. En la necropsia se encuentra DAA y hematoma intramural que inicia en la aorta ascendente a 2 cm de la va´lvula ao´rtica y se extiende hasta 8 cm sobre la aorta descendente, con adelgazamiento del arco ao´rtico, lo cual corresponderı´a al area de coartacio´n, rodeado de extensa hemorragia. Discusio´n Se ha reportado que el embarazo, principalmente el tercer trimestre, constituye uno de los factores de riesgo ma´s importantes para el desarrollo de diseccio´n ao´rtica aguda en mujeres menores de 45 an˜os, previamente sanas, incluso hay reportes que sen˜alan que el 50% de las disecciones ao´rticas en este grupo de edad esta´n asociadas al embarazo7 . Por otro lado, un reciente estudio poblacional no encontro´ asociacio´n entre la gestacio´n y la diseccio´n ao´rtica aguda2,6 . Luego podrı´amos concluir que esta enfermedad, aunque rara durante el embarazo, cuando se presenta, casi siempre esta´ asociada a factores de riesgo subyacentes8 . En este sentido se ha descrito que la presencia de una va´lvula bicu´spide conlleva alteraciones de la aorta, con dimensiones del arco ao´rtico ma´s grandes, y anormalidades ela´sticas en su porcio´n ascendente en comparacio´n con pacientes sin esta alteracio´n valvular5 ; y aunque esto en la pra´ctica clı´nica no ha mostrado una mayor incidencia de rotura6 , se ha encontrado que pacientes con va´lvula ao´rtica bicu´spide con coartacio´n asociada tienen una incidencia mayor de diseccio´n ao´rtica que aquellos con solo anomalı´a valvular sin coartacio´n; esto sin tener presentes los riesgos + Models POG 317 1–3 Co´mo citar este artı´culo: Rojas-Suarez JA, et al. Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo. Prog Obstet Ginecol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.008 46 47 48 49 50 5152 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 2 J.A. Rojas-Suarez et al
  • 4. inherentes al embarazo7 . Estudios recientes han encontrado que las mujeres en el tercer trimestre de la gestacio´n presentan una rigidez de las paredes arteriales mayor en comparacio´n con las no embarazadas de la misma edad, esto posiblemente como consecuencia del aumento fisiolo´gico del gasto cardiaco a esta edad gestacional, producto del aumento en el volumen circulante y la frecuencia cardiaca, que adicionalmente favorece el estre´s de la pared ao´rtica8 . La rigidez arterial aumentada es un factor de riesgo cardio- vascular importante y uno de los determinantes de la presio´n ao´rtica central9 . Todo esto finalmente plantea que una pre- disposicio´n gene´tica, posiblemente subclı´nica o descono- cida10 , sumada a los cambios hemodina´micos y la influencia hormonal del embarazo, podrı´an explicar una susceptibilidad aumentada a la diseccio´n ao´rtica en las mujeres embarazadas, principalmente en el tercer trimestre y durante el puerperio. A pesar de estos hallazgos, au´n hay discrepancias sobre la influencia de estos cambios como factores de riesgo per se para desarrollar este trastorno. Sugerimos considerar este diagno´stico ante la presencia de colapso materno en el u´ltimo trimestre de la gestacio´n. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.Q2 Bibliografı´a 1. Braverman AC. Acute aortic dissection: clinician update. Circu- lation. 2010;122:184—8. 2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897—903. 3. Chen K, Varon J, Wenker OC, Judge DK, Fromm Jr RE, Sternbach GL. Acute thoracic aortic dissection: the basics. J Emerg Med. 1997;15:859—67. 4. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, McDougall J, Zehr KJ, Schaff HV, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg. 2003;76:309—14. 5. Nistri S, Sorbo MD, Basso C, Thiene G. Bicuspid aortic valve: abnormal aortic elastic properties. J Heart Valve Dis. 2002;11:369—73. discussion 73—4. 6. Davies RR, Kaple RK, Mandapati D, Gallo A, Botta Jr DM, Elefte- riades JA, et al. Natural history of ascending aortic aneurysms in the setting of an unreplaced bicuspid aortic valve. Ann Thorac Surg. 2007;83:1338—44. 7. Oliver JM, Alonso-Gonzalez R, Gonzalez AE, Gallego P, Sanchez- Recalde A, Cuesta E, et al. Risk of aortic root or ascending aorta complications in patients with bicuspid aortic valve with and without coarctation of the aorta. Am J Cardiol. 2009;104: 1001—6. 8. Wykretowicz M, Krauze T, Guzik P, Piskorski J, Markwitz W, Wykretowicz A, et al. Arterial stiffness, central hemodynamics and wave reflection in normal pregnancy and control non preg- nant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;159: 49—52. 9. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hyper- tension. 2001;37:1236—41. 10. Loeys BL, Schwarze U, Holm T, Callewaert BL, Thomas GH, Pannu H, et al. Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF- beta receptor. N Engl J Med. 2006;355:788—98. + Models POG 317 1–3 Co´mo citar este artı´culo: Rojas-Suarez JA, et al. Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo. Prog Obstet Ginecol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2012.03.008 155156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216216 Diseccio´n ao´rtica aguda tipo A, una enfermedad catastro´fica asociada al embarazo 3