Este documento discute los problemas en la distribución de fármacos en ancianos. Los ancianos usan más medicamentos que otros grupos y presentan factores farmacocinéticos y farmacodinámicos alterados que afectan la absorción, distribución, metabolismo y excreción de fármacos. Esto aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas, reacciones adversas a medicamentos y efectos tóxicos en los ancianos. Se recomienda una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios de cada fárm
El propósito principal de una política farmacéutica orientada a los resultados y centrada en el paciente
es el de mejorar la atención farmacoterapéutica de aquellos grupos de población en los que esta atención
tiene una mayor incidencia en la calidad y efectividad de la asistencia sanitaria. Es el caso de las personas
mayores y, en particular, el de las personas mayores que viven en residencias.
En la Comunidad de Madrid más de 411.00 personas tienen una edad superior a 75 años, de las cuales,
casi 39.000 viven en residencias, y 15.000 en las residencias gestionadas por el Servicio Regional de
Bienestar Social. La edad media de los residentes es de 84,7 años y las enfermedades más prevalentes
son la patología osteoarticular (47%), la hipertensión arterial (33%), las enfermedades cardíacas (32%),
la demencia (20%), la patología respiratoria (21%), la diabetes (16%); a ello hay que añadir que un
26% de estas personas presentan incontinencia urinaria y el 40% tiene alteraciones relacionadas con
el sueño.
El medicamento es el recurso sanitario más utilizado por los clínicos que atienden a nuestros mayores;
en Madrid el consumo de medicamentos en la población mayor de 75 años viene a ser de casi
2.000 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes. Probablemente hay pocas intervenciones sanitarias
más eficaces como la que supone optimizar el uso de los medicamentos en este grupo de población.
Esta Guía Farmacogeriátrica forma parte de una actuación conjunta impulsada por la Consejería de
Sanidad y Consumo y la Consejería de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, cuyo objetivo es
optimizar la asistencia farmacéutica a las personas mayores
Es importante resaltar que en este trabajo han colaborado médicos y farmacéuticos tanto de atención
primaria como de especializada y de residencias, tanto del ámbito público como del privado, lo cual
contribuirá a unificar criterios de atención a los mayores en cualquier punto del ámbito social o sanitario
de la Comunidad de Madrid.A todos ellos, autores y revisores de esta guía, agradezco desde estas líneas,
su esfuerzo y dedicación.
El objetivo que nos habíamos propuesto se cumplirá si esta guía resulta de utilidad en el trabajo cotidiano
de los profesionales que tienen a su cargo la asistencia de las personas mayores. Por ello, quisiera animar
a los profesionales sanitarios a que utilicen esta guía y a que nos ayuden a mejorarla haciéndonos llegar
cuantas sugerencias les sugiera su uso.
Javier Hernández Pascual
Director General de Farmacia y Productos Sanitarios
Consejería de Sanidad y Consumo
Comunidad de Madrid
PRESENTACIÓN
Guía Farmacogeria./04 FINAL_cor 22/4
Medicina bucal, facultad de odontología uas, culiacánNizeth Cebreros
historia clínica,diagnóstico,pronóstico y plan de tratamiento; terminología de la historia clínica general, biometría hemática, química sanguínea, tiempo de tromboplastina y protrombina, cascada de coagulación...
El propósito principal de una política farmacéutica orientada a los resultados y centrada en el paciente
es el de mejorar la atención farmacoterapéutica de aquellos grupos de población en los que esta atención
tiene una mayor incidencia en la calidad y efectividad de la asistencia sanitaria. Es el caso de las personas
mayores y, en particular, el de las personas mayores que viven en residencias.
En la Comunidad de Madrid más de 411.00 personas tienen una edad superior a 75 años, de las cuales,
casi 39.000 viven en residencias, y 15.000 en las residencias gestionadas por el Servicio Regional de
Bienestar Social. La edad media de los residentes es de 84,7 años y las enfermedades más prevalentes
son la patología osteoarticular (47%), la hipertensión arterial (33%), las enfermedades cardíacas (32%),
la demencia (20%), la patología respiratoria (21%), la diabetes (16%); a ello hay que añadir que un
26% de estas personas presentan incontinencia urinaria y el 40% tiene alteraciones relacionadas con
el sueño.
El medicamento es el recurso sanitario más utilizado por los clínicos que atienden a nuestros mayores;
en Madrid el consumo de medicamentos en la población mayor de 75 años viene a ser de casi
2.000 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes. Probablemente hay pocas intervenciones sanitarias
más eficaces como la que supone optimizar el uso de los medicamentos en este grupo de población.
Esta Guía Farmacogeriátrica forma parte de una actuación conjunta impulsada por la Consejería de
Sanidad y Consumo y la Consejería de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, cuyo objetivo es
optimizar la asistencia farmacéutica a las personas mayores
Es importante resaltar que en este trabajo han colaborado médicos y farmacéuticos tanto de atención
primaria como de especializada y de residencias, tanto del ámbito público como del privado, lo cual
contribuirá a unificar criterios de atención a los mayores en cualquier punto del ámbito social o sanitario
de la Comunidad de Madrid.A todos ellos, autores y revisores de esta guía, agradezco desde estas líneas,
su esfuerzo y dedicación.
El objetivo que nos habíamos propuesto se cumplirá si esta guía resulta de utilidad en el trabajo cotidiano
de los profesionales que tienen a su cargo la asistencia de las personas mayores. Por ello, quisiera animar
a los profesionales sanitarios a que utilicen esta guía y a que nos ayuden a mejorarla haciéndonos llegar
cuantas sugerencias les sugiera su uso.
Javier Hernández Pascual
Director General de Farmacia y Productos Sanitarios
Consejería de Sanidad y Consumo
Comunidad de Madrid
PRESENTACIÓN
Guía Farmacogeria./04 FINAL_cor 22/4
Medicina bucal, facultad de odontología uas, culiacánNizeth Cebreros
historia clínica,diagnóstico,pronóstico y plan de tratamiento; terminología de la historia clínica general, biometría hemática, química sanguínea, tiempo de tromboplastina y protrombina, cascada de coagulación...
Síndrome Metabólico, Riesgo Cardiovascular -
Dr. Héctor Infante Sierra
(Médico Internista y Hematólogo. Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX, Hospital de Especialidades de la Ciudad de México "Dr. Belisario Domínguez"SSDF)
Breve Descripcion sobre la Hipertension arterial en base al formato de Historia natural de la enfermedad, abordaje de los niveles de atencion y prevencion
Síndrome Metabólico, Riesgo Cardiovascular -
Dr. Héctor Infante Sierra
(Médico Internista y Hematólogo. Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX, Hospital de Especialidades de la Ciudad de México "Dr. Belisario Domínguez"SSDF)
Breve Descripcion sobre la Hipertension arterial en base al formato de Historia natural de la enfermedad, abordaje de los niveles de atencion y prevencion
Los avances en la medicina y el desarrollo de nuevos medicamentos han favorecido el aumento de la esperanza de vida, para el 2050 se espera vivir más allá de los 80 años .
La prevalencia de múltiples enfermedades aumenta exponencialmente con el envejecimiento, esto implica mayor incidencia de enfermedades crónicas, mayor numero de hospitalizaciones y mayor uso de fármacos
Los objetivos de una correcta utilización de la terapéutica farmacológica, a cualquier edad y en cualquier momento, son la curación o prevención de enfermedades, el alivio o la reducción de síntomas y la mejoría de la funcionalidad de los individuos.
En primer lugar se ha de tener en cuenta los cambios biológicos que se dan con el paso del tiempo:
Disminuye la función de filtrado renal y se reduce la capacidad de metabolización de sustancias por parte del hígado, lo que hace que los fármacos tarden más tiempo en eliminarse del organismo, siendo mucho más largo su efecto, o bien se presenten cambios en su activación.
Disminución en la cantidad de masa magra del organismo, o lo que es lo mismo, la menor cantidad de proteínas, tanto en los músculos como en el suero sanguíneo, que hace que el trabajo de los fármacos que se unen a proteínas se vea alterado, sea por exceso o por defecto.
Disminución del agua corporal y aumento de la masa grasa, lo que varía la distribución de los medicamentos que se unen a las grasas (se acumulan más de lo previsto).
Disminución de los movimientos peristálticos del aparato digestivo y de la capacidad de absorción de ciertas sustancias, lo que provoca que se retrase la llegada de ciertos fármacos administrados por vía oral al torrente sanguíneo y de allí al órgano diana donde actúan
El paciente polimedicado es aquel que consume 5 o más medicamentos por cualquier vía de administración (oral, inhalada, parenteral, etc…), siendo estos prescritos por un profesional sanitario o adquiridos de venta libre en farmacia. En España, la prevalencia de pacientes polimedicados mayores de 65 años, medida en el periodo 2011-2020 fue de 23,2%.
La polimedicación puede ser adecuada o inadecuada según esté justificada clínicamente o no la toma de dichos medicamentos. Además puede dar lugar a interacciones, duplicidades e incluso reacciones adversas, empeorando la adherencia terapéutica. Desde la consulta de enfermería de atención primaria se puede valorar la adherencia, concordancia farmacológica y desarrollar intervenciones que faciliten a los pacientes la toma y cumplimiento de su terapia farmacológica.
IMÁGENES SUBLIMINALES EN LAS PUBLICACIONES DE LOS TESTIGOS DE JEHOVÁClaude LaCombe
Recuerdo perfectamente la primera vez que oí hablar de las imágenes subliminales de los Testigos de Jehová. Fue en los primeros años del foro de religión “Yahoo respuestas” (que, por cierto, desapareció definitivamente el 30 de junio de 2021). El tema del debate era el “arte religioso”. Todos compartíamos nuestros puntos de vista sobre cuadros como “La Mona Lisa” o el arte apocalíptico de los adventistas, cuando repentinamente uno de los participantes dijo que en las publicaciones de los Testigos de Jehová se ocultaban imágenes subliminales demoniacas.
Lo que pasó después se halla plasmado en la presente obra.
Documento sobre las diferentes fuentes que han servido para transmitir la cultura griega, y que supone la primera parte del tema 4 de "Descubriendo nuestras raíces clásicas", optativa de bachillerato en la Comunitat Valenciana.
Las Tecnologias Digitales en los Aprendizajesdel Siglo XXI UNESCO Ccesa007.pdf
Distribución en ancianos
1. DISERTACIÓN
PROBLEMAS EN LA DISTRIBUCIÓN
DE FÁRMACOS EN ANCIANOS
I. Introducción
Para comenzar debemos saber que pacientes con más de 60-65 años se incluyen el
grupo de personas mayores.
Los avances terapéuticos han permitido que la esperanza de vida de la población de
ancianos aumente y que sea cada vez más elevado el porcentaje de personas
mayores.
Para dar un ejemplo, entre los años 1920 y 1940, la población adulta mayor en Chile
no superaba el 3,5% del total de la población, hoy en día existe una proyección de un
16% para el año 2025.
A diferencia de los adultos que usualmente tratan sólo con una enfermedad a la vez,
los ancianos probablemente tendrán una mezcla de enfermedades y discapacidades
agudas y crónicas.
Por ejemplo: A partir de los 65 años el 78% de la población de pacientes tiene una
enfermedad crónica y un 30% tiene dos o más.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes mayores de 65 años tienen indicado al
menos un medicamento y un tercio puede llegar a tomar tres o más medicamentos.
Los ancianos usan más medicamentos que otros grupos etarios, lo que trae consigo
múltiples problemas del tipo farmacológico y no farmacológico, LO que explicaremos
luego. Por esto es de suma importancia elegir los fármacos y las dosis apropiadas
considerando interacciones con otros medicamentos para evitar ineficacias en el
tratamiento o efectos tóxicos en el paciente.
II. Factores asociados al envejecimiento que determinan la
respuesta a fármacos
II.1) Factores No Farmacológicosen la vejez
Dentro de los factores no farmacológicos más importantes encontramos
Poca independencia en actividades de la vida diaria (AVD) de los ancianos
Presentaciones atípicas de la enfermedad, omisión de síntomas, síntomas
provocados por usar medicamentos con reacciones adversas.
2. Coexistencias de enfermedades de difícil diagnostico.
Falta de adherencia al tratamiento, auto modificación según mejoría del paciente.
Polifarmacia, distintas prescripciones además de la automedicación (5 ó más
medicamentos), por lo que es muy importante que las instrucciones para tomar la
medicación deben ser entendidas por el paciente, y deben darse por escrito.
II.2) Factores farmacológicos en la vejez
a) Factores farmacodinámicos
Se define farmacodinamia como el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de
los fármacos, así como, su mecanismo de acción. Analiza la interacción de la molécula
del fármaco con el receptor.
En la vejez los receptores sufren modificaciones tanto en su número, como en su
sensibilidad y en la respuesta celular, modificándose la respuesta a determinados
medicamentos.
Por lo tanto la involución funcional, unida a múltiples patologías, altera la sensibilidad
del anciano a los fármacos y la respuesta compensadora a su acción. Por ejemplo:
• Hay una mayor sensibilidad en fármacos que actúan sobre el SNC como
sedantes, benzodiacepinas y analgésicos potentes (pueden entorpecer el
control postural y favorecer la ocurrencia de caídas y accidentes).
• Está reducida la sensibilidad a los β-bloqueantes(frente a agonistas
(isoprotenol) y antagonistas (propranolol)).
• Disminución de factores de coagulación y aumento de la fragilidad capilar
(está aumentada la sensibilidad a los anticoagulantes orales).
• Hipotensión.
b) Factores farmacocinéticos
La farmacocinética es el estudio de la absorción, distribución, metabolismo y
excreción de los medicamentos. Todos estos procesos se ven alterados en la vejez.
3. Absorción
A partir de los 65 años, se producen cambios morfológicos y fisiológicos que pueden
modificar la absorción de un medicamento tales como:
aumento del pH gástrico
disminución de la velocidad de vaciamiento gástrico
disminución del flujo sanguíneo
disminución de la motilidad intestinal
disminución de la superficie de absorción.
Distribución
Una vez que el fármaco ha sido absorbido se vehiculiza a todo el organismo
aprovechando la corriente sanguínea. Con el envejecimiento se producen cambios que
afectan a la distribución de los fármacos tales como:
Modificaciones de la composición corporal:Aumento del tejido adiposo,
disminución de la masa músculo esquelético o masa magra, disminución del
agua corporal total, disminución del agua extracelular.
Modificaciones en las proteínas plasmáticas e hísticas: disminución de la
albúmina, aumento de la α-glicoproteína.
Otras modificaciones corporales: disminución del gasto cardiaco, aumento de
la resistencia vascular periférica, disminución del gasto sanguíneo hepático y
renal, aumento de la fracción de eyección cardiaca hacia la circulación
cerebral, la coronaria y la del musculo esquelético, entre otras.
Por lo tanto, factores como la disminución del peso corporal, del agua, de la
albúmina, del rendimiento cardiaco y aumento de los depósitos grasos, pueden dar
lugar a que fármacos liposolubles como la lidocaína y las benzodiazepinas tengan un
volumen de distribución aumentado y se acumulen en mayor proporción en el tejido
graso.Otro ejemplo es el diazepam cuya vida media en ancianos es de 80 horas
mientras que en adultos jóvenes es de 20 horas.
Por el contrario, fármacos hidrosolubles como el paracetamol, tienen menor volumen
de distribución y alcanzan niveles plasmáticos mayores en el anciano que en el adulto
joven, por lo que es importante ajustar las dosis de los fármacos de acuerdo a las
modificaciones en el volumen de distribución de cada principio activo.
4. La concentración de la albúmina plasmática disminuye aproximadamente un 19% en
personas mayores de 65 años, por lo cual aumenta la fracción libre (activa) de drogas
que tienen alta unión a proteínas, por ejemplo la warfarina. Los efectos de la warfarina
u otros anticoagulantes pueden estar aumentados en ancianos ya que después de los
62 años hay una disminución del 33 al 50% de los factores de la coagulación
sanguínea.
El desplazamiento de una droga por otra de los sitios de unión proteica es uno de
los mecanismos importantes de interacción droga-droga, por lo cual es particularmente
importante considerar esto en la ancianidad. El aumento de la fracción libre de algunas
drogas con alta unión a proteínas, conlleva el riesgo de efectos tóxicos tales como
depresión respiratoria (meperidina), ataxia (fenitoína), problemas de coagulación
(warfarina) e hipoglucemia (tolbutamida).
Metabolismo o Biotransformación
Entendemos por metabolismo a los cambios que se producen en las moléculas de los
fármacos mediante la acción de sistemas enzimáticos que se encuentran localizados
en distintos lugares del organismo, principalmente en el hígado.
Cambios fisiológicos en el anciano:
Disminución del flujo sanguíneo hepático
Disminución de la masa hepática
Disminución de la capacidad metabólica hepática.
Estos cambios fisiológicos podrían llegar a afectar la distribución de fármacos ya
que las drogas con una alta tasa de extracción hepática, pueden alcanzar altas
concentraciones en el plasma debido a la disminución del flujo hepático. También
drogas con un estrecho rango terapéutico como el propanolol, lidocaína y teofilina,
pueden causar reacciones adversas por este mecanismo.
Si además de los residuos tóxicos de las reacciones antes vistas, se suman
residuos de sucesivas dosis o de medicamentos nuevos, el potencial tóxico se
acumula, esto exige espaciar (en tiempo) más de lo normal las dosis.
5. Excreción
La vía más importante de eliminación de fármacos es la renal. En la vejez se
producirán cambios que afectaran en cierta medida la cantidad de fármaco disponible
lo que influirá en su efecto terapéutico.
Cambios fisiológicos en el anciano:
Disminución del flujo sanguíneo renal.
Disminución de la filtración glomerular.
Disminución de la capacidad de secreción tubular renal.
La función renal se evalúa con un aclaramiento de creatininasérica que disminuye
1/3 entre los 20 y 90 años, que es variable de un individuo a otro.
La disminución de la filtración glomerular y la función tubular renales, son el principal
factor que modifica la semivida plasmática de un gran número de
fármacos,aumentando la probabilidad de causar efectos tóxicos.
Por tanto, en el anciano debemos determinar la disminución de la función renal y
hepática para evitar sobredosis relativas, excesiva acumulación del fármaco, efectos
adversos concomitantes y una semidesintegración prolongada.
III. Interacción medicamentosa y RAM a nivel de distribución
Las RAM y las IMP en adultos mayores a menudo exhiben un patrón diferente, atípico
e inespecífico, destacándose: Incontinencia urinaria, depresión, intranquilidad,
confusión, síntomas extrapiramidales, constipación y caídas.En este caso, el médico
puede indicar fármacos para tratarlas, aumentando con esto los riesgos del paciente
(cascada de prescripciones).
Las reacciones adversas a medicamentos son 2-5 veces más frecuentes en el
anciano, en particular en los mayores de 80 años, dependiendo la gravedad de su
enfermedad y el número de fármacos que tome.
Tipos de reacciones adversas
Tipo A: Acentuación de una reacción farmacológica conocida, predecible y relacionada
con la dosis. Ejemplo: Excesiva sedación por uso de hipnóticos
Tipo B: Idiosincrásicas, no predecibles, sin relación con la dosis. Ejemplo: alergias.
Tipos de interacciones medicamentosas en ancianos
6. Interacciones fármaco-fármaco tipo C: Necesitan regulación de dosis.
Interacciones fármaco-fármaco tipo D: Deben ser evitadas, ya que representan
serios riegos para el paciente.
Reacciones Adversas a Fármacos en adultos mayores
Antiinflamatorios Irritación gástrica y hemorragia crónica.
Anticolinérgicos Estreñimiento, retención urinaria y delirio.
Antihipertensivos Hipotensión, bloqueadores de canales de calcio y menor
contractilidad cardiaca.
Diuréticos Deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia e incontinencia.
Antidepresivos tricíclicos Efectos Anticolinérgicos, hipotensión postural,
taquicardia, conducción cardiaca prolongada, sedación y alteraciones
cognitivas.
Sedantes e hipnóticos Sedación excesiva, trastornos de la marcha y delirio.
IV. Conclusión
Los ancianos corresponden al grupo poblacional que recibe más
prescripciones de medicamentos. La mayor parte de individuos con 75 años
o más hacen uso continuo de por lo menos tres fármacos.
Todos los procesos farmacocinéticos están modificados en el paciente
mayor de 65 años, por lo que se debe ser cauteloso a la hora de prescribir
cualquier medicamento, teniendo en cuenta las posibles interacciones y
patologías para evitar reacciones adversas evaluando siempre el riesgo y el
beneficio de cada uno de los fármacos.
V. Problema
La población geriátrica utiliza habitualmente muchos medicamentos, por
tanto hay mayor riesgo de polifarmacia, RAM, IMP y una relación riesgo-
beneficio más desventajosa.
El desconocimiento de estos riesgos trae como consecuencia una
disminución de la eficacia terapéutica, y encarece la gestión de salud de
cualquier país, al provocar poca o ninguna mejoría de la enfermedad,
aparición de complicaciones, aumento de las visitas al médico y mayor
estadía hospitalaria, que propicia el uso de más medicamentos y sus
riesgos.
7. VI. Solución
1. Conocimiento de todos los problemas médicos del paciente.
2. Averiguar todas las drogas que están siendo tomadas, incluyendo las de venta
libre.
3. Conocimiento de las propiedades farmacológicas de los medicamentos.
4. Comenzar con dosis pequeñas y ajustarla según la respuesta.
5. Mantener regímenes de dosis simples.
6. Asegurarse de que disfunciones motoras, visuales o cognitivas no conduzcan a
errores o mal cumplimiento.
7. Revisar el plan de tratamiento y la respuesta periódicamente.
8. Considerar periódicamente que nuevos síntomas o problemas pueden ser
inducidos por los fármacos.