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DISERTACIÓN
                      PROBLEMAS EN LA DISTRIBUCIÓN
                        DE FÁRMACOS EN ANCIANOS


   I.      Introducción
Para comenzar debemos saber que pacientes con más de 60-65 años se incluyen el
grupo de personas mayores.
Los avances terapéuticos han permitido que la esperanza de vida de la población de
ancianos aumente y que sea cada vez más elevado el porcentaje de personas
mayores.
Para dar un ejemplo, entre los años 1920 y 1940, la población adulta mayor en Chile
no superaba el 3,5% del total de la población, hoy en día existe una proyección de un
16% para el año 2025.
A diferencia de los adultos que usualmente tratan sólo con una enfermedad a la vez,
los ancianos probablemente tendrán una mezcla de enfermedades y discapacidades
agudas y crónicas.
Por ejemplo: A partir de los 65 años el 78% de la población de pacientes tiene una
enfermedad crónica y un 30% tiene dos o más.
Aproximadamente dos tercios de los pacientes mayores de 65 años tienen indicado al
menos un medicamento y un tercio puede llegar a tomar tres o más medicamentos.


Los ancianos usan más medicamentos que otros grupos etarios, lo que trae consigo
múltiples problemas del tipo farmacológico y no farmacológico, LO que explicaremos
luego. Por esto es de suma importancia elegir los fármacos y las dosis apropiadas
considerando interacciones con otros medicamentos para evitar ineficacias en el
tratamiento o efectos tóxicos en el paciente.


   II.     Factores asociados al envejecimiento que determinan la
           respuesta a fármacos


   II.1) Factores No Farmacológicosen la vejez


Dentro de los factores no farmacológicos más importantes encontramos
    Poca independencia en actividades de la vida diaria (AVD) de los ancianos
    Presentaciones atípicas de la enfermedad, omisión de síntomas, síntomas
    provocados por usar medicamentos con reacciones adversas.
Coexistencias de enfermedades de difícil diagnostico.
    Falta de adherencia al tratamiento, auto modificación según mejoría del paciente.
    Polifarmacia, distintas prescripciones además de la automedicación (5 ó más
    medicamentos), por lo que es muy importante que las instrucciones para tomar la
    medicación deben ser entendidas por el paciente, y deben darse por escrito.


II.2) Factores farmacológicos en la vejez


a) Factores farmacodinámicos


Se define farmacodinamia como el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de
los fármacos, así como, su mecanismo de acción. Analiza la interacción de la molécula
del fármaco con el receptor.


En la vejez los receptores sufren modificaciones tanto en su número, como en su
sensibilidad y en la respuesta celular, modificándose la respuesta a determinados
medicamentos.


Por lo tanto la involución funcional, unida a múltiples patologías, altera la sensibilidad
del anciano a los fármacos y la respuesta compensadora a su acción. Por ejemplo:


   •       Hay una mayor sensibilidad en fármacos que actúan sobre el SNC como
           sedantes, benzodiacepinas y analgésicos potentes (pueden entorpecer el
           control postural y favorecer la ocurrencia de caídas y accidentes).
   •       Está reducida la sensibilidad a los β-bloqueantes(frente a agonistas
           (isoprotenol) y antagonistas (propranolol)).
   •       Disminución de factores de coagulación y aumento de la fragilidad capilar
           (está aumentada la sensibilidad a los anticoagulantes orales).
   •       Hipotensión.


b) Factores farmacocinéticos


       La farmacocinética es el estudio de la absorción, distribución, metabolismo y
excreción de los medicamentos. Todos estos procesos se ven alterados en la vejez.
Absorción


A partir de los 65 años, se producen cambios morfológicos y fisiológicos que pueden
modificar la absorción de un medicamento tales como:
       aumento del pH gástrico
        disminución de la velocidad de vaciamiento gástrico
       disminución del flujo sanguíneo
       disminución de la motilidad intestinal
       disminución de la superficie de absorción.


Distribución


Una vez que el fármaco ha sido absorbido se vehiculiza a todo el organismo
aprovechando la corriente sanguínea. Con el envejecimiento se producen cambios que
afectan a la distribución de los fármacos tales como:


       Modificaciones de la composición corporal:Aumento del tejido adiposo,
       disminución de la masa músculo esquelético o masa magra, disminución del
       agua corporal total, disminución del agua extracelular.
       Modificaciones en las proteínas plasmáticas e hísticas: disminución de la
       albúmina, aumento de la α-glicoproteína.
       Otras modificaciones corporales: disminución del gasto cardiaco, aumento de
       la resistencia vascular periférica, disminución del gasto sanguíneo hepático y
       renal, aumento de la fracción de eyección cardiaca hacia la circulación
       cerebral, la coronaria y la del musculo esquelético, entre otras.


Por lo tanto, factores como la disminución del peso corporal, del agua, de la
albúmina, del rendimiento cardiaco y aumento de los depósitos grasos, pueden dar
lugar a que fármacos liposolubles como la lidocaína y las benzodiazepinas tengan un
volumen de distribución aumentado y se acumulen en mayor proporción en el tejido
graso.Otro ejemplo es el diazepam cuya vida media en ancianos es de 80 horas
mientras que en adultos jóvenes es de 20 horas.
Por el contrario, fármacos hidrosolubles como el paracetamol, tienen menor volumen
de distribución y alcanzan niveles plasmáticos mayores en el anciano que en el adulto
joven, por lo que es importante ajustar las dosis de los fármacos de acuerdo a las
modificaciones en el volumen de distribución de cada principio activo.
La concentración de la albúmina plasmática disminuye aproximadamente un 19% en
personas mayores de 65 años, por lo cual aumenta la fracción libre (activa) de drogas
que tienen alta unión a proteínas, por ejemplo la warfarina. Los efectos de la warfarina
u otros anticoagulantes pueden estar aumentados en ancianos ya que después de los
62 años hay una disminución del 33 al 50% de los factores de la coagulación
sanguínea.


El desplazamiento de una droga por otra de los sitios de unión proteica es uno de
los mecanismos importantes de interacción droga-droga, por lo cual es particularmente
importante considerar esto en la ancianidad. El aumento de la fracción libre de algunas
drogas con alta unión a proteínas, conlleva el riesgo de efectos tóxicos tales como
depresión respiratoria (meperidina), ataxia (fenitoína), problemas de coagulación
(warfarina) e hipoglucemia (tolbutamida).


Metabolismo o Biotransformación


Entendemos por metabolismo a los cambios que se producen en las moléculas de los
fármacos mediante la acción de sistemas enzimáticos que se encuentran localizados
en distintos lugares del organismo, principalmente en el hígado.


Cambios fisiológicos en el anciano:
    Disminución del flujo sanguíneo hepático
    Disminución de la masa hepática
    Disminución de la capacidad metabólica hepática.


Estos cambios fisiológicos podrían llegar a afectar la distribución de fármacos ya
que las drogas con una alta tasa de extracción hepática, pueden alcanzar altas
concentraciones en el plasma debido a la disminución del flujo hepático. También
drogas con un estrecho rango terapéutico como el propanolol, lidocaína y teofilina,
pueden causar reacciones adversas por este mecanismo.
Si además de los residuos tóxicos de las reacciones antes vistas, se suman
residuos de sucesivas dosis o de medicamentos nuevos, el potencial tóxico se
acumula, esto exige espaciar (en tiempo) más de lo normal las dosis.
Excreción


La vía más importante de eliminación de fármacos es la renal. En la vejez se
producirán cambios que afectaran en cierta medida la cantidad de fármaco disponible
lo que influirá en su efecto terapéutico.
Cambios fisiológicos en el anciano:
    Disminución del flujo sanguíneo renal.
    Disminución de la filtración glomerular.
    Disminución de la capacidad de secreción tubular renal.


La función renal se evalúa con un aclaramiento de creatininasérica que disminuye
1/3 entre los 20 y 90 años, que es variable de un individuo a otro.
La disminución de la filtración glomerular y la función tubular renales, son el principal
factor    que   modifica   la   semivida    plasmática    de   un     gran   número      de
fármacos,aumentando la probabilidad de causar efectos tóxicos.


Por tanto, en el anciano debemos determinar la disminución de la función renal y
hepática para evitar sobredosis relativas, excesiva acumulación del fármaco, efectos
adversos concomitantes y una semidesintegración prolongada.


   III.     Interacción medicamentosa y RAM a nivel de distribución

Las RAM y las IMP en adultos mayores a menudo exhiben un patrón diferente, atípico
e inespecífico, destacándose: Incontinencia urinaria, depresión, intranquilidad,
confusión, síntomas extrapiramidales, constipación y caídas.En este caso, el médico
puede indicar fármacos para tratarlas, aumentando con esto los riesgos del paciente
(cascada de prescripciones).
Las reacciones adversas a medicamentos son 2-5 veces más frecuentes en el
anciano, en particular en los mayores de 80 años, dependiendo la gravedad de su
enfermedad y el número de fármacos que tome.


Tipos de reacciones adversas
Tipo A: Acentuación de una reacción farmacológica conocida, predecible y relacionada
con la dosis. Ejemplo: Excesiva sedación por uso de hipnóticos
Tipo B: Idiosincrásicas, no predecibles, sin relación con la dosis. Ejemplo: alergias.


Tipos de interacciones medicamentosas en ancianos
Interacciones fármaco-fármaco tipo C: Necesitan regulación de dosis.
         Interacciones fármaco-fármaco tipo D: Deben ser evitadas, ya que representan
         serios riegos para el paciente.


Reacciones Adversas a Fármacos en adultos mayores
         Antiinflamatorios Irritación gástrica y hemorragia crónica.
         Anticolinérgicos  Estreñimiento, retención urinaria y delirio.
         Antihipertensivos  Hipotensión, bloqueadores de canales de calcio y menor
         contractilidad cardiaca.
         Diuréticos  Deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia e incontinencia.
         Antidepresivos tricíclicos  Efectos Anticolinérgicos, hipotensión postural,
         taquicardia,   conducción   cardiaca    prolongada,   sedación    y   alteraciones
         cognitivas.
         Sedantes e hipnóticos  Sedación excesiva, trastornos de la marcha y delirio.


   IV.      Conclusión

            Los ancianos corresponden al grupo poblacional que recibe más
            prescripciones de medicamentos. La mayor parte de individuos con 75 años
            o más hacen uso continuo de por lo menos tres fármacos.
            Todos los procesos farmacocinéticos están modificados en el paciente
            mayor de 65 años, por lo que se debe ser cauteloso a la hora de prescribir
            cualquier medicamento, teniendo en cuenta las posibles interacciones y
            patologías para evitar reacciones adversas evaluando siempre el riesgo y el
            beneficio de cada uno de los fármacos.


   V.       Problema

            La población geriátrica utiliza habitualmente muchos medicamentos, por
            tanto hay mayor riesgo de polifarmacia, RAM, IMP y una relación riesgo-
            beneficio más desventajosa.
            El desconocimiento de estos riesgos trae como consecuencia una
            disminución de la eficacia terapéutica, y encarece la gestión de salud de
            cualquier país, al provocar poca o ninguna mejoría de la enfermedad,
            aparición de complicaciones, aumento de las visitas al médico y mayor
            estadía hospitalaria, que propicia el uso de más medicamentos y sus
            riesgos.
VI.       Solución

1. Conocimiento de todos los problemas médicos del paciente.
2. Averiguar todas las drogas que están siendo tomadas, incluyendo las de venta
      libre.
3. Conocimiento de las propiedades farmacológicas de los medicamentos.
4. Comenzar con dosis pequeñas y ajustarla según la respuesta.
5. Mantener regímenes de dosis simples.
6. Asegurarse de que disfunciones motoras, visuales o cognitivas no conduzcan a
      errores o mal cumplimiento.
7. Revisar el plan de tratamiento y la respuesta periódicamente.
8. Considerar periódicamente que nuevos síntomas o problemas pueden ser
      inducidos por los fármacos.

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Distribución en ancianos

  • 1. DISERTACIÓN PROBLEMAS EN LA DISTRIBUCIÓN DE FÁRMACOS EN ANCIANOS I. Introducción Para comenzar debemos saber que pacientes con más de 60-65 años se incluyen el grupo de personas mayores. Los avances terapéuticos han permitido que la esperanza de vida de la población de ancianos aumente y que sea cada vez más elevado el porcentaje de personas mayores. Para dar un ejemplo, entre los años 1920 y 1940, la población adulta mayor en Chile no superaba el 3,5% del total de la población, hoy en día existe una proyección de un 16% para el año 2025. A diferencia de los adultos que usualmente tratan sólo con una enfermedad a la vez, los ancianos probablemente tendrán una mezcla de enfermedades y discapacidades agudas y crónicas. Por ejemplo: A partir de los 65 años el 78% de la población de pacientes tiene una enfermedad crónica y un 30% tiene dos o más. Aproximadamente dos tercios de los pacientes mayores de 65 años tienen indicado al menos un medicamento y un tercio puede llegar a tomar tres o más medicamentos. Los ancianos usan más medicamentos que otros grupos etarios, lo que trae consigo múltiples problemas del tipo farmacológico y no farmacológico, LO que explicaremos luego. Por esto es de suma importancia elegir los fármacos y las dosis apropiadas considerando interacciones con otros medicamentos para evitar ineficacias en el tratamiento o efectos tóxicos en el paciente. II. Factores asociados al envejecimiento que determinan la respuesta a fármacos II.1) Factores No Farmacológicosen la vejez Dentro de los factores no farmacológicos más importantes encontramos Poca independencia en actividades de la vida diaria (AVD) de los ancianos Presentaciones atípicas de la enfermedad, omisión de síntomas, síntomas provocados por usar medicamentos con reacciones adversas.
  • 2. Coexistencias de enfermedades de difícil diagnostico. Falta de adherencia al tratamiento, auto modificación según mejoría del paciente. Polifarmacia, distintas prescripciones además de la automedicación (5 ó más medicamentos), por lo que es muy importante que las instrucciones para tomar la medicación deben ser entendidas por el paciente, y deben darse por escrito. II.2) Factores farmacológicos en la vejez a) Factores farmacodinámicos Se define farmacodinamia como el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos, así como, su mecanismo de acción. Analiza la interacción de la molécula del fármaco con el receptor. En la vejez los receptores sufren modificaciones tanto en su número, como en su sensibilidad y en la respuesta celular, modificándose la respuesta a determinados medicamentos. Por lo tanto la involución funcional, unida a múltiples patologías, altera la sensibilidad del anciano a los fármacos y la respuesta compensadora a su acción. Por ejemplo: • Hay una mayor sensibilidad en fármacos que actúan sobre el SNC como sedantes, benzodiacepinas y analgésicos potentes (pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de caídas y accidentes). • Está reducida la sensibilidad a los β-bloqueantes(frente a agonistas (isoprotenol) y antagonistas (propranolol)). • Disminución de factores de coagulación y aumento de la fragilidad capilar (está aumentada la sensibilidad a los anticoagulantes orales). • Hipotensión. b) Factores farmacocinéticos La farmacocinética es el estudio de la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos. Todos estos procesos se ven alterados en la vejez.
  • 3. Absorción A partir de los 65 años, se producen cambios morfológicos y fisiológicos que pueden modificar la absorción de un medicamento tales como: aumento del pH gástrico disminución de la velocidad de vaciamiento gástrico disminución del flujo sanguíneo disminución de la motilidad intestinal disminución de la superficie de absorción. Distribución Una vez que el fármaco ha sido absorbido se vehiculiza a todo el organismo aprovechando la corriente sanguínea. Con el envejecimiento se producen cambios que afectan a la distribución de los fármacos tales como: Modificaciones de la composición corporal:Aumento del tejido adiposo, disminución de la masa músculo esquelético o masa magra, disminución del agua corporal total, disminución del agua extracelular. Modificaciones en las proteínas plasmáticas e hísticas: disminución de la albúmina, aumento de la α-glicoproteína. Otras modificaciones corporales: disminución del gasto cardiaco, aumento de la resistencia vascular periférica, disminución del gasto sanguíneo hepático y renal, aumento de la fracción de eyección cardiaca hacia la circulación cerebral, la coronaria y la del musculo esquelético, entre otras. Por lo tanto, factores como la disminución del peso corporal, del agua, de la albúmina, del rendimiento cardiaco y aumento de los depósitos grasos, pueden dar lugar a que fármacos liposolubles como la lidocaína y las benzodiazepinas tengan un volumen de distribución aumentado y se acumulen en mayor proporción en el tejido graso.Otro ejemplo es el diazepam cuya vida media en ancianos es de 80 horas mientras que en adultos jóvenes es de 20 horas. Por el contrario, fármacos hidrosolubles como el paracetamol, tienen menor volumen de distribución y alcanzan niveles plasmáticos mayores en el anciano que en el adulto joven, por lo que es importante ajustar las dosis de los fármacos de acuerdo a las modificaciones en el volumen de distribución de cada principio activo.
  • 4. La concentración de la albúmina plasmática disminuye aproximadamente un 19% en personas mayores de 65 años, por lo cual aumenta la fracción libre (activa) de drogas que tienen alta unión a proteínas, por ejemplo la warfarina. Los efectos de la warfarina u otros anticoagulantes pueden estar aumentados en ancianos ya que después de los 62 años hay una disminución del 33 al 50% de los factores de la coagulación sanguínea. El desplazamiento de una droga por otra de los sitios de unión proteica es uno de los mecanismos importantes de interacción droga-droga, por lo cual es particularmente importante considerar esto en la ancianidad. El aumento de la fracción libre de algunas drogas con alta unión a proteínas, conlleva el riesgo de efectos tóxicos tales como depresión respiratoria (meperidina), ataxia (fenitoína), problemas de coagulación (warfarina) e hipoglucemia (tolbutamida). Metabolismo o Biotransformación Entendemos por metabolismo a los cambios que se producen en las moléculas de los fármacos mediante la acción de sistemas enzimáticos que se encuentran localizados en distintos lugares del organismo, principalmente en el hígado. Cambios fisiológicos en el anciano:  Disminución del flujo sanguíneo hepático  Disminución de la masa hepática  Disminución de la capacidad metabólica hepática. Estos cambios fisiológicos podrían llegar a afectar la distribución de fármacos ya que las drogas con una alta tasa de extracción hepática, pueden alcanzar altas concentraciones en el plasma debido a la disminución del flujo hepático. También drogas con un estrecho rango terapéutico como el propanolol, lidocaína y teofilina, pueden causar reacciones adversas por este mecanismo. Si además de los residuos tóxicos de las reacciones antes vistas, se suman residuos de sucesivas dosis o de medicamentos nuevos, el potencial tóxico se acumula, esto exige espaciar (en tiempo) más de lo normal las dosis.
  • 5. Excreción La vía más importante de eliminación de fármacos es la renal. En la vejez se producirán cambios que afectaran en cierta medida la cantidad de fármaco disponible lo que influirá en su efecto terapéutico. Cambios fisiológicos en el anciano:  Disminución del flujo sanguíneo renal.  Disminución de la filtración glomerular.  Disminución de la capacidad de secreción tubular renal. La función renal se evalúa con un aclaramiento de creatininasérica que disminuye 1/3 entre los 20 y 90 años, que es variable de un individuo a otro. La disminución de la filtración glomerular y la función tubular renales, son el principal factor que modifica la semivida plasmática de un gran número de fármacos,aumentando la probabilidad de causar efectos tóxicos. Por tanto, en el anciano debemos determinar la disminución de la función renal y hepática para evitar sobredosis relativas, excesiva acumulación del fármaco, efectos adversos concomitantes y una semidesintegración prolongada. III. Interacción medicamentosa y RAM a nivel de distribución Las RAM y las IMP en adultos mayores a menudo exhiben un patrón diferente, atípico e inespecífico, destacándose: Incontinencia urinaria, depresión, intranquilidad, confusión, síntomas extrapiramidales, constipación y caídas.En este caso, el médico puede indicar fármacos para tratarlas, aumentando con esto los riesgos del paciente (cascada de prescripciones). Las reacciones adversas a medicamentos son 2-5 veces más frecuentes en el anciano, en particular en los mayores de 80 años, dependiendo la gravedad de su enfermedad y el número de fármacos que tome. Tipos de reacciones adversas Tipo A: Acentuación de una reacción farmacológica conocida, predecible y relacionada con la dosis. Ejemplo: Excesiva sedación por uso de hipnóticos Tipo B: Idiosincrásicas, no predecibles, sin relación con la dosis. Ejemplo: alergias. Tipos de interacciones medicamentosas en ancianos
  • 6. Interacciones fármaco-fármaco tipo C: Necesitan regulación de dosis. Interacciones fármaco-fármaco tipo D: Deben ser evitadas, ya que representan serios riegos para el paciente. Reacciones Adversas a Fármacos en adultos mayores Antiinflamatorios Irritación gástrica y hemorragia crónica. Anticolinérgicos  Estreñimiento, retención urinaria y delirio. Antihipertensivos  Hipotensión, bloqueadores de canales de calcio y menor contractilidad cardiaca. Diuréticos  Deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia e incontinencia. Antidepresivos tricíclicos  Efectos Anticolinérgicos, hipotensión postural, taquicardia, conducción cardiaca prolongada, sedación y alteraciones cognitivas. Sedantes e hipnóticos  Sedación excesiva, trastornos de la marcha y delirio. IV. Conclusión Los ancianos corresponden al grupo poblacional que recibe más prescripciones de medicamentos. La mayor parte de individuos con 75 años o más hacen uso continuo de por lo menos tres fármacos. Todos los procesos farmacocinéticos están modificados en el paciente mayor de 65 años, por lo que se debe ser cauteloso a la hora de prescribir cualquier medicamento, teniendo en cuenta las posibles interacciones y patologías para evitar reacciones adversas evaluando siempre el riesgo y el beneficio de cada uno de los fármacos. V. Problema La población geriátrica utiliza habitualmente muchos medicamentos, por tanto hay mayor riesgo de polifarmacia, RAM, IMP y una relación riesgo- beneficio más desventajosa. El desconocimiento de estos riesgos trae como consecuencia una disminución de la eficacia terapéutica, y encarece la gestión de salud de cualquier país, al provocar poca o ninguna mejoría de la enfermedad, aparición de complicaciones, aumento de las visitas al médico y mayor estadía hospitalaria, que propicia el uso de más medicamentos y sus riesgos.
  • 7. VI. Solución 1. Conocimiento de todos los problemas médicos del paciente. 2. Averiguar todas las drogas que están siendo tomadas, incluyendo las de venta libre. 3. Conocimiento de las propiedades farmacológicas de los medicamentos. 4. Comenzar con dosis pequeñas y ajustarla según la respuesta. 5. Mantener regímenes de dosis simples. 6. Asegurarse de que disfunciones motoras, visuales o cognitivas no conduzcan a errores o mal cumplimiento. 7. Revisar el plan de tratamiento y la respuesta periódicamente. 8. Considerar periódicamente que nuevos síntomas o problemas pueden ser inducidos por los fármacos.