Polifarmacia en geriatria

Fármacos en pacientes
geriátricos
Alejandro Letelier Sanzana
Químico Farmacéutico
Magíster en Salud Pública y Sistemas de Salud
Julio 2013

Temas a tratar
 Antecedentes
 Cambios farmacocinéticas asociados al
envejecimiento
 Psicofármacos en adultos mayores
 Polifarmacia
 Fármaco vigilancia y reporte de RAM
 Ejemplos

Antecedentes
Más del 50% de los medicamentos se
prescriben, dispensan o venden de forma
inapropiada, y la mitad de los pacientes no los
toman correctamente.
En los países en desarrollo, la proporción de
pacientes tratados de conformidad con
directrices clínicas es inferior al 40% en el
sector público y del 30% en el sector privado.
Fuente: OMS, 2013alejandro.letelier@redsalud.gov.cl

Antecedentes
El uso incorrecto puede adoptar la forma de un uso
excesivo, insuficiente o indebido de medicamentos
de venta con o sin receta.
Entre los problemas frecuentes se encuentran:
la polifarmacia;
el uso excesivo de antibióticos e inyecciones;
la prescripción no ajustada a directrices clínicas;
la automedicación inapropiada.
Fuente: OMS, 2013alejandro.letelier@redsalud.gov.cl

Antecedentes
La polifarmacia se ha convertido en un problema
emergente de salud pública en los últimos años.
La polifarmacia se ha correlacionado con las reacciones
adversas a medicamentos (RAM), mayor riesgo de
hospitalización, reducción de la adherencia a la
medicación, y los gastos innecesarios.
Polifarmacia ha sido definida de varias maneras; en
estudios de investigación una definición común ha
sido el uso concomitante de cinco o más fármacos.
alejandro.letelier@redsalud.gov.cl

Antecedentes
Las personas mayores son un grupo
heterogéneo de pacientes, en el que a
menudo coexisten múltiples
enfermedades para las que se prescribe
un elevado número de medicamentos,
con el riesgo consiguiente de reacciones
adversas a medicamentos (RAM) e
interacciones farmacológicas.

Antecedentes
Aumenta el riesgo con la edad, como
consecuencia de los cambios fisiológicos
del envejecimiento, los cambios en el
comportamiento farmacocinético y
farmacodinámico de los medicamentos,
y la influencia de las enfermedades, los
problemas funcionales y los aspectos
sociales.

FARMACOCINÉTICA EN LA
EDAD AVANZADA

Farmacocinética en la edad avanzada

Absorción
• La absorción intestinal de los fármacos puede cambiar con la edad
• La secreción basal y la acidez, significa cambio de pH
– Aumenta el pH, disminuyendo la absorción de
ácidos débiles y aumentando el de las bases
débiles
– Un pH alcalino aumenta el tiempo se vaciamiento
gástrico

Absorción
• Fármacos que modifican la motilidad gastrointestinal
– Opiáceos
– BZD
– Anti colinérgicos
– Tricíclicos
Tener presente que con la edad, disminuye la absorción de calcio, hierro, b6 y b12

Distribución
– Disminuye la cantidad de agua corporal (53% del
peso corporal en ancianos).
– Disminuye la masa magra.
– Lípidos corporales aumentan.
– Volumen de distribución de una droga.
hidrosoluble disminuye en el anciano: alcohol,
digoxina.
– Drogas lipofilicas, aumenta el Vd: fármacos sobre
SNC.

Distribución
• Transportadores plasmáticos
– Albumina: ácidos débiles
– Glicoproteína: bases débiles
– Disminuye la cantidad de albuminas en ancianos y
más en desnutrición.
– Aumenta la glicoproteína.
– Aumenta fracción libre: naproxeno, salicilatos,
acido valproico.

Los principales compartimientos de fluidos
corporales, expresados como porcentaje del peso
corporal.

Metabolismo
• El metabolismo Hepático disminuye con la
edad.
• En los adultos mayores, esta disminuido: masa
hepática, el flujo hepático y los cambios son
principalmente en la fase I (oxidación).
• Más lento la Fase I: se acumula droga activa y
metabolitos activos sobredosis, EA.
• Lorazepam, es metabolizado exclusivamente
por conjugación.

Eliminación
La excreción renal declina también con al
edad.
El clearence de creatitina puede reducirse
hasta en un 50% a los 80 años.
Todo se traduce en aumento de la vida media.
Principalmente: aminoglucosidos,
cefalosporinas, tetraciclinas, atenolol,
digoxina, fenobarbital, hidroclorotiazida,
furosemida.alejandro.letelier@redsalud.gov.cl

Metabolismo

PSICOFÁRMACOS EN
ADULTO MAYOR

Psicofármacos
Los medicamentos psicotrópicos se administran
típicamente a los adultos mayores para controlar los
síntomas de la ansiedad, la depresión, los trastornos
psicológicos, y/o el insomnio.
Se debe evitar el uso de benzodiacepinas y
fármacos hipnóticos, o su uso no debe exceder de
30 días, si es posible.
Cuando se prescriben benzodiazepinas, es preferible
evitar los fármacos más antiguos. (es decir,
diazepam o clordiazepóxido), que son más
propensos a acumularse y causar toxicidad, en los
adultos mayores

Antipsicóticos
La discinesia tardía consiste en movimientos
anormales de los músculos de la cara, los
ojos, la boca, la lengua y las extremidades y
puede presentarse en el 30% aprox. de los
pacientes, incluso a dosis bajas de
medicamentos por períodos cortos de
tiempo. Puede durar por varios años y, en
algunos casos, es irreversible, incluso después
de que el medicamento ha sido
descontinuado.

Antipsicóticos
• Efectos extrapiramidales que incluyen:
– incluyen parkinsonismo inducido por fármacos,
– Acinesia (dificultad o imposibilidad de efectuar
determinados movimientos o más precisos),
– distonía (contracciones musculares sostenidas
causan torceduras y movimientos repetitivos
involuntarios que se traducen en posturas
anormales)
– Acatisia (incapacidad para mantenerse quieto que
se acompaña de una sensación de intranquilidad
a nivel corporal)

Lindsey P, Psychotropic Medication Use among Older Adults:
What All Nurses Need to Know. J Gerontol Nurs. 2009 September; 35(9): 28–38.

Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos (ATC), son una generación más
antigua de medicamentos antidepresivos, tienen una
serie de efectos secundarios que aumentan el riesgo de
los pacientes mayores de caídas.
EA: sedación, retraso psicomotor, hipotensión postural y
efectos anticolinérgicos, que pueden causar visión
borrosa y el deterioro cognitivo.
Riesgo de caída es mayor durante los primeros 90 días
de tratamiento, cuando se están ajustando las dosis y
antes de que haya tenido lugar el ajuste.
Tanto los ATC y los ISRS se han demostrado en estudios
epidemiológicos para tener riesgo equivalente de caídas
en los adultos mayores, sin embargo, el riesgo parece
estar relacionado con la dosis

Ansioliticos
El uso a largo plazo (más de 30 días) de las
benzodiazepinas está contraindicado en
personas mayores debido:
Al riesgo de deterioro cognitivo, falta de
autonomía funcional, y la adicción,
Sin embargo, muchos adultos mayores se
prescriben benzodiazepinas durante meses o
incluso años.

Ansioliticos
El uso de benzodiazepinas como una ayuda
para dormir pueden empeorar los patrones
de sueño en los adultos mayores.
Es preocupante observar que el 10% de las
hospitalizaciones en geriátricos están
relacionados con el uso de benzodiazepinas1
1. Lindsey P, Psychotropic Medication Use among Older Adults:
What All Nurses Need to Know. J Gerontol Nurs. 2009 September; 35(9): 28–38.

Polifarmacia
Con el tiempo, la definición de la polifarmacia
cambió para incluir determinados medicamentos o
escenarios se cree que son clínicamente más
relevantes, tales como el uso de medicamentos
potencialmente inapropiados asociados con un alto
riesgo de efectos adversos en los adultos mayores.
Por ejemplo, dos pacientes de 70 años podrían estar
tomando cinco medicamentos con receta, sin
embargo, el riesgo de sufrir un evento adverso de
drogas sería muy diferente.

Polifarmacia
• El primer paciente hipotético con: cáncer de mama,
hipertensión y la enfermedad arterial coronaria podría estar
tomando:
– aspirina, atorvastatina, metoprolol, lisinopril y anastrozol
(antiestrogeno).
• El otro podría tener cáncer de mama, junto con la depresión,
la fibrilación auricular y enfermedad arterial periférica, y se
toma:
– amitriptilina, diazepam, warfarina, aspirina y capecitabina
(antimetabolito).

Polifarmacia
El segundo paciente podría estar en mayor riesgo en
comparación con el primer paciente debido a:
Los medicamentos potencialmente sedantes
(amitriptilina y diazepam),
Un medicamento anticolinérgico (amitriptilina),
Y de forma concomitante medicamentos que
aumentan el riesgo de sangrado debido a una
interacción específica-medicamento de
quimioterapia (capecitabina aumentar los efectos
anticoagulantes de la warfarina)

Polifarmacia
La importancia clínica de distinguir el "número de
medicamentos" de los “medicamentos reales
tomados” no ha pasado desapercibido.
Muchos estudios utilizan los términos "polifarmacia"
y "uso inapropiado de medicamentos" como
sinónimos.
Por tanto, la definición de la polifarmacia puede
estar relacionado tanto con el número o el tipo de
medicamentos que toma (es decir, los
medicamentos con un alto riesgo de eventos
adversos de medicamentos o medicamentos
innecesarios), ambos lo cual puede conducir a un
evento adverso.alejandro.letelier@redsalud.gov.cl

Polifarmacia
El número de medicamentos también se asocia con un
mayor riesgo de un evento adverso, más sutil : la falta
de adherencia. Esta asociación puede estar relacionado
con el hallazgo de que existen discrepancia entre lo que
se prescribe y lo que se está tomando en realidad en los
pacientes adultos mayores.
Como resultado, la falta de adherencia es un problema
potencial para los adultos mayores, sobre todo porque
se ha asociado con el aumento las visitas a urgencias, las
tasas de hospitalización, y el potencial de aumento de la
morbilidad y la mortalidad2
2 Maggiore RJ, Polypharmacy in older adults with cancer.
Oncologist. 2010;15(5):507-22

http://www.eldiario.com.ar

Polifarmacia
• Tipos de incumplimientos, por la polifarmacia:
– Errores por omisión
– Errores por dosis
– Confusión con el horario de administración
– Medicamentos no prescritos (automedicación,
productos “naturales”)
– Causas: dificultad en la lectura, problemas
motrices, adultos mayores solos, etc.

Caso
• Paciente de 68 años, en tratamiento con carbamacepina desde hace 2
años por epilepsia secundaria. Vive solo y en los últimos 2 meses ha sido
trasladado al Servicio de Urgencias del hospital tras haber sufrido crisis
convulsivas en plena calle. Se puede señalar que la posible causa del
problema es:
A. Sobredosis del medicamento, considerando la edad avanzada y que no
convive con ningún familiar ni cuidadores.
B. Podemos estar ante un caso claro de incumplimiento terapéutico,
considerando la edad avanzada y que no convive con ningún familiar ni
cuidadores.
C. Interés del usuario de encontrar ayuda en el servicio clínico,
considerando la edad avanzada y que no convive con ningún familiar ni
cuidadores.
D. Probablemente la falta de uso paralelo de un medicamento antiácido
como el omeprazol.

Sugerencias para evitar RAM por polifarmacia
 Paciente anote todos los medicamentos que toma
(recordatorios).
 Seleccionar un fármaco que tenga más de una diana
fármaco terapéutica. (sulpilan, asociaciones).
 Tener presente contraindicaciones e interacciones
(tablas resúmenes).
 Revisar la adherencia al tratamiento
 Simplificar el régimen (posología), retirar
medicamentos en lo posible.
 Educar en la eliminación de medicamentos sin uso.
 AF en APS

Cascada de prescripción.
• Medicamento inicial
– Produce RAM  se trata el síntoma.
 AINESHTA fármaco antihipertensivo
 AINES gastritisInh de bomba de
protones

Caso
• Mujer de 71 años, en tratamiento con Levodopa y Carbidopa desde hace
3 años. Los cuidadores de la residencia comentan que, en los últimos
meses se encuentra agitada por las noches. Comenzó tratamiento con
Haloperidol, elevándose la dosis sucesivamente porque no se controlaba
la sintomatología, y en contra de lo que cabría esperar la paciente parece
estar más agitada.
Respecto de este cuadro de agitación y la dificultad en su control se
relaciona con:
A. Es frecuente que aparezcan trastornos psicóticos durante el tratamiento
con Levodopa y carbidopa
B. Es muy ocasional ya que no es común que aparezcan trastornos
psicóticos durante el tratamiento con levodopa.
C. Hay una evidente falta de control respecto al tratamiento psiquiátrico en
esta paciente.
D. En ocasiones muy puntuales, considerando el mecanismo de acción del
antiparkinsoniano ocurren problemas de agitación por las noches.

Ejemplo de Metodologías
La prescripción inapropiada de fármacos es
un problema frecuente en los mayores, que
contribuye al aumento del riesgo de RAM.
Dos son los métodos más utilizados para
evaluar el uso de medicamentos
potencialmente inapropiados en adultos
mayores:
1. Los criterios de Beers
2. Índice de Adecuación de Medicamentos
(MAI)

Interacciones de Fármacos

FÁRMACO VIGILANCIA Y
REPORTE DE RAM

Fármaco vigilancia y reporte de RAM

Artículo 217

Reporte de RAM

Amarás a tu prójimo como a ti mismo.

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