Dolores de crecimiento y otros más importantes en los niños Dr Jaime de Inocencio Servicio de Reumatología del Hospital 12 de Octubre de Madrid

1. DOLOR MUSCULO-ESQUELETICO en
PEDIATRÍA de ATENCIÓN PRIMARIA
Jaime de Inocencio
Unidad de Reumatología Pediátrica
CS San Andrés
26 de Mayo de 2011

2. DME en PEDIATRÍA
 Epidemiología
 Etiología
 Evaluación Diagnóstica
 Conclusiones

3. DME en PEDIATRÍA
ATENCIÓN PRIMARIA vs. ESPECIALIZADA
 Atención Primaria:
 “Inventores” de la accesibilidad
 Cuadros de muy corta evolución con posibilidad de
seguimiento ad infinitum, con sus ventajas e
inconvenientes
 Etiología en AP presenta una escasa
correspondencia con lo publicado en la literatura

4. DME en PEDIATRÍA
ATENCIÓN PRIMARIA vs. ESPECIALIZADA
 Atención Especializada:
 Infecciones Osteoarticulares
 Artritis Inflamatorias, Conectivopatías y Vasculitis
 Neoplasias:
 Leucemias, Linfomas, Neuroblastoma y Tumores óseos
 Dolor músculo-esquelético idiopático difuso:
 Fibromialgia, Eritromelalgia, Distrofia simpática refleja
 Displasias óseas
 Enfermedades Metabólicas

5. DME en PEDIATRÍA
PREVALENCIA POBLACIONAL
 Patología frecuente en Pediatría
 Prevalencia de DME del 15% en escolares [Arch Dis
Child 1951;26:134; Acta Paed Scand 1972; 61:329] y del 30% en
adolescentes [Pediatrics 2005; 115:e152]
 Encuesta realizada en Finlandia en 1.756 niños de
3er [9,8 ± 0,4 años] y 5º grado [11,8±0,4 años]
 32% referían DME [Pain 2004;550-9]

6. DME en PEDIATRÍA
PREVALENCIA POBLACIONAL
 Encuesta realizada en Holanda sobre 5.336 niños
de 4-18 años [60%<12 años, 40% >12 años]
1 de cada 5 niños refería Cefalea [23%], Dolor
abdominal [22%] o DME [22%]
 Más prevalente conforme aumentaba la edad
 50% referían dolor en más de una localización
 Distribución preferencial de acuerdo a la edad:
 Dolor abdominal más frecuente en ≤ 8 años
 Cefalea y DME más frecuente en > 8 años
Pain 2000; 87:51-58

7. DME en PEDIATRÍA
PREVALENCIA POBLACIONAL
 Encuesta Add Health [Estudio Longitudinal de Salud del
Adolescente] realizada en EE.UU. sobre 18.722
niños de 7º [11-12 años] a 12ª curso [18-21años]
 27% [n=5.038] referían DME
 33% con algias múltiples:
 11% DME + Cefalea
 7,7% DME + Epigastralgia
Pediatr Nursing 2005; 31:314-19

8. DME en PEDIATRÍA
IMPACTO en ATENCIÓN PRIMARIA
 En EE.UU. representa el 7% de las consultas de
AP, aumentando en adolescentes hasta el 10%
[3er motivo de consulta] [Pediatrics 1999;104:35]
 En España constituye entre el 3,6% [Vizcaya] y el
6,1% [Madrid] de las consultas de AP de niños de
3-14 años [An Esp Pediatr 2002; 56:386; Arch Dis Child 2004; 89:431]

9. DME en PEDIATRÍA
IMPACTO en ATENCIÓN PRIMARIA
 Estudio epidemiológico realizado en la CAM
 Centro de Salud urbano situado en Madrid [Área 4]
 Estudio retrospectivo de todos los motivos de
consulta de niños de 3 a14 años registrados a lo
largo de 3 años [1997-99]
 Se analizaron 6.500 consultas de las que 397 fueron
por DME [6,1%; IC 95% 5,5-6,7%]
Arch Dis Child 2004; 89:431-4

10. EPIDEMIOLOGIA del DME en la CAM
DISTRIBUCIÓN POR EDADES [%]
%DME
Arch Dis Child 2004; 89:431-4
Edad en años

11. EPIDEMIOLOGIA del DME en la CAM
DISTRIBUCIÓN POR SEXO [%]
%DME
Arch Dis Child 2004; 89:431-4
Edad en años

12. DME en PEDIATRÍA
 Epidemiología
 Etiología
 Evaluación Diagnóstica
 Conclusiones

13. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
 La etiología varía según la edad
 2 grupos:
 Preescolares: 3a 5 años
 Escolares y Adolescentes: 6 a 14 años
 Los >6 años presentan las mismas etiologías pero con
distinta prevalencia
 Las causas más frecuentes en preescolares son
infrecuentes [<10%] en los demás grupos de edad

14. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
<6 años ≥6 años
Traumatismos [31%] Traumatismos [44%]
Dolores de Crecimiento [17%] S. Sobrecarga* [18-30%]
DME Inespecífico [17%] Osteocondrosis [11%]
Sinovitis Transitoria [11%]
Hipermovilidad [11%]
Artromialgias-Viriasis [9%]
* S. por Sobrecarga ↑ con la edad, 18% en Escolares, 30% en Adolescentes
Arch Dis Child 2004; 89:431-4

15. PRESENTACIONES CLÍNICAS

16. DME en PEDIATRÍA
PRESENTACIONES & ETIOLOGÍA
Gonalgia Coxalgia Dorsalgia
Preescolares 20% 14% 3%
Escolares 13% 4% 9%
Adolescentes 19% 2% 12%

17. DME en PEDIATRÍA
PRESENTACIONES & ETIOLOGÍA
Gonalgia Coxalgia Dorsalgia
Preescolares 20% 14% 3%
Escolares 13% 4% 9%
Adolescentes 19% 2% 12%
Gonalgia
Preescolares 58% DME Inespecífico
30% Hipermovilidad
Escolares 50% Síndrome Sobreuso
20% S. Osgood-Schlatter
Adolescentes 20% Traumatismos

18. DME en PEDIATRÍA
PRESENTACIONES & ETIOLOGÍA
Gonalgia Coxalgia Dorsalgia
Preescolares 20% 14% 3%
Escolares 13% 4% 9%
Adolescentes 19% 2% 12%
Coxalgia
Preescolares 11% Sinovitis Transit
Escolares 3% Sinovitis Transit
Adolescentes 0,8% Sinovitis Transit

19. DME en PEDIATRÍA
PRESENTACIONES & ETIOLOGÍA
Gonalgia Coxalgia Dorsalgia
Preescolares 20% 14% 3%
Escolares 13% 4% 9%
Adolescentes 19% 2% 12%

20. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
 Traumatismos
 Dolores de Crecimiento
 Sinovitis Transitoria
 S. Hipermovilidad
 S. por Sobrecarga
 Osteocondrosis

21. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
 1er motivo de consulta a todas las edades
 Preescolares: Predominan las contusiones y los
traumatismos de partes blandas
 Conforme ↑ la edad y la participación en
actividades deportivas [federadas, monopatín,
patines en línea, bicicleta] aumentan las fracturas:
 Escolares:
11%
 Adolescentes: 17%

22. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
 Fracturas específicas de la edad pediátrica
 Pueden cursar SIN deformidad NI impotencia
funcional pero siempre CON dolor a punta de dedo
 Epifisiolisis
 Fractura en Rodete
 Fractura en Tallo Verde
 Sospecha clínica y Diagnóstico radiológico
 Fractura característica de la adolescencia:
 Fractura de Escafoides Carpiano

23. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
 Epifisiolisis Clasificación de Salter y Harris:
J Bone Joint Surg 1963;45A:587

24. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
 En la Epifisiolisis tipo I la exploración, no la
radiología, da la clave [dolor en fisis]

25. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
 Fractura en Rodete
 Telescopaje del hueso
 Se manifiesta como una
protrusión de la cortical
 Puede ser difícil de apreciar
en la radiografía

26. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
 Fractura en Tallo Verde
 Fractura transversa incompleta
[1 cortical]
 Cuidado con las proyecciones
 Se asocia a deformidad plástica

27. ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS
 Fractura de Escafoides Carpiano:
 Caídacon muñeca flexionada y brazo en extensión
 Dolor en la tabaquera anatómica
Dolor e inflamación
localizados
Zona
de Fx

28. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
 Traumatismos
 Dolores de Crecimiento
 Sinovitis Transitoria
 S. Hipermovilidad
 S. por Sobrecarga
 Osteocondrosis

29. ETIOLOGÍA
DOLORES de CRECIMIENTO
 Dolor miofascial de etiología desconocida
 Localizado en cara anterior de tibia, gemelos o
hueco poplíteo; ocasionalmente MM.SS. o difuso
 Más frecuente en 3-8 años
 Patrón característico
 Vespertinos o nocturnos
 Evolucionan en brotes de duración variable
 Ceden con calor y masaje
 Asintomáticos por la mañana, sin rigidez, tumefacción ni
alteraciones de la movilidad
 Diagnóstico clínico

30. ETIOLOGÍA
DOLORES de CRECIMIENTO
Características A Favor En Contra
Dolor Intermitente Persistente
Lateralidad Bilateral Unilateral
Localización Muslo / Gemelo / Hueco Articular
poplíteo
Hora de inicio Tarde / Noche Presente por la mañana
Exploración Normal Tumefacción / Limitación
de movilidad / Cojera
Analítica Normal Variable
Limitación actividad No Variable
J Foot Ankle Res 2008; 1:4

31. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
 Traumatismos
 Dolores de Crecimiento
 Sinovitis Transitoria
 S. Hipermovilidad
 S. por Sobrecarga
 Osteocondrosis

32. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
 Causa más frecuente de coxalgia en Pediatría
 Más frecuente en niños de 3-10 años
 Bilateral en 5%
 Cojera o Impotencia funcional aguda/subaguda
 Dolor referido a ingle o rodilla
 Escasas manifestaciones sistémicas
 Antecedentes de episodio infeccioso previo

33. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
 Exploración:
 Limitación de la RI y abducción
 Maniobras útiles:
 “Rolling”, si
rotación de cadera
muy limitada por dolor
sospechar A. Séptica

34. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
 Exploración:
 Limitación de la RI y abducción
 Maniobras útiles:
 “Rolling”
 Rotación Interna

35. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
 Exploración:
 Limitación de la RI y abducción
 Maniobras útiles:
 “Rolling”
 RotaciónInterna
 Abducción

36. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
 Primera causa de cojera en la infancia, se tiende a
abusar de este diagnóstico
 Lasinovitis de cadera SIEMPRE cursa con una
exploración de cadera alterada
 Importante para evitar errores diagnósticos:
 Exploración del eje columna-cadera-rodilla
 Si la exploración de la cadera es patológica:
 Programar control clínico en 48-72 hr
 Si la exploración de la cadera es normal:
 Buscar otros motivos de cojera

37. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
 Episodios repetidos NO se asocian a Perthes
 n=39, mediana de 2 episodios y un rango de 2-10
 69% presentaron recurrencia en 1os 12 meses
 13% durante 2º año
 64% recurrencia en misma cadera
 8% desarrollaron enfermedades reumáticas
J Rheumatol 2006; 33:810-1

38. ETIOLOGÍA
SINOVITIS TRANSITORIA de CADERA
 Signos de alarma:
 Edad < 3 años
 Limitación significativa de la movilidad de cadera
 Afectación del estado general
 Fiebre
 Tratamiento:
 AINEs
 Control en 48-72 horas

39. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
 Traumatismos
 Dolores de Crecimiento
 Sinovitis Transitoria
 S. Hipermovilidad
 S. por Sobrecarga
 Osteocondrosis

40. ETIOLOGÍA
S. de HIPERMOVILIDAD BENIGNA
 No asociado a trastornos del tejido conectivo
 Variante de la normalidad presente en 25-50%
de los menores de 8 años [♀>♂]
 Dolor de tipo “Mecánico”
 Relacionado con la actividad física
 Vespertino o Nocturno
 Habitualmente referido a articulaciones de
carga: Rodillas, Tobillos o Pies

41. ETIOLOGÍA
S. de HIPERMOVILIDAD BENIGNA
 Diagnóstico: Criterios de Beighton
 Flexión dorsal de dedos
 Aposición del pulgar
 Hiperextensión de codo >100
 Hiperextensión de rodilla >100
 Hiperflexión de columna
 Puntuaciones ≥4/9 se consideran
diagnósticas

42. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
 Traumatismos
 Dolores de Crecimiento
 Sinovitis Transitoria
 S. Hipermovilidad
 S. por Sobrecarga
 Osteocondrosis

43. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
 Producidos por la aplicación de una carga
fisiológica a un tejido con una frecuencia tan
repetitiva que no permite que éste se recupere
 La carga es insuficiente para producir una lesión
aguda pero al aplicarse de manera cíclica resulta
en una lesión crónica
 Latríada “Carga + Repetición + Tiempo inadecuado
de recuperación” termina resultando en lesiones

44. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
 Se produce en muchos deportes pero más en
aquellos que requieren movimientos repetitivos
[fútbol, carrera, tenis, gimnasia]
 Son favorecidos por:
 Entrenamientos inadecuados o deficientemente
supervisados
 Uso de material deportivo inadecuado
 Alteraciones biomecánicas [trastornos angulares o
torsionales de MM.II., pie plano]

45. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
 Pueden afectar a cualquier estructura del aparato
locomotor:
 Huesos: Fracturas de estrés
 Cartílago: S. de Dolor Patelofemoral
 Tendones: Tenosinovitis, Epitrocleítis [codo del
golfista], Epicondilitis [codo del tenista]
 Fascias: Fascitis plantar

46. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
 Prevalencia varía según la forma clínica [Fx estrés,
S. dolor patelofemoral], la edad y el sexo [♀>♂]
 Fracturas de estrés: Desde 1-3% de adolescentes
que practican deporte hasta 10% de corredores
 Dolor Patelofemoral ~ 1% de los adolescentes

47. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
 Recomendaciones de la AAP
 Limitar las actividades deportivas [entrenamiento y
competición] a un máximo de 5 días a la semana con
al menos 1 día/semana de reposo deportivo total
 Realizar incrementos del tiempo de entrenamiento,
número de repeticiones y distancia de carrera no
superiores a un 10% semanal
 Reposo deportivo de 2-3 meses/año
Pediatrics 2007; 119:1242-5

48. ETIOLOGÍA
S. por SOBRECARGA o SOBREUSO
 Clínica
 Dolor de inicio insidioso que aumenta con la
actividad física hasta obligar a interrumpirla
 Inicialmente desaparece con el reposo
 No interfiere con las actividades diarias
 No produce dolor nocturno
 Localización preferente
 Fracturas de estrés: Tercio proximal de tibia y peroné
Curr Opin Pediatr 2008; 20:58-61; J Pediatr Orthop B 2008;17:195-8

49. DME en PEDIATRÍA
ETIOLOGÍA
 Traumatismos
 Dolores de Crecimiento
 Sinovitis Transitoria
 S. Hipermovilidad
 S. por Sobrecarga
 Osteocondrosis

50. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS
 Grupo heterogéneo de enfermedades
caracterizadas por la presencia de un trastorno
de la osificación encondral [desde los centros de
osificación]
 Radiológicamente se detecta una fase inicial de
necrosis ósea con fragmentación y esclerosis de
los núcleos de osificación, que se sigue de una
revascularización con regeneración ósea

51. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS
 Características
 Procesos propios del hueso inmaduro
 Predilección por epífisis o apófisis
 Predilección por varones
 Resolución generalmente completa excepto en la
Enfermedad de Perthes
 Cuadros más habituales
 Enf. de Osgood Schlatter
 Enf. de Sever

52. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS
Nº Niños
Edad en años
Arch Argent Pediatr 2006; 104:275-83

53. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de PERTHES
 Enfermedad de Perthes
 Osteocondrosis de la cabeza femoral
 Más frecuente en ♂ [5:1] entre los 5 y los 8 años
 Bilateral en 10-15%
 Inicio insidioso con cojera, dolor leve y/o
limitación de movilidad de la cadera
 No fiebre ni síntomas sistémicos
 Exploración inicial generalmente con algo de limitación
de la RI y de la abducción
 Movilidad muy restringida en fase de fragmentación

54. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de PERTHES
 Diagnóstico
 Clínico de sospecha
 Más limitación o cojera que dolor
 No mejoría con AINEs
 Radiológico de confirmación
 Irregularidad de la epífisis
 Esclerosis de la cabeza
 “Signo de la media luna” [30%]
 Gammagrafía y RM dx precoz
 Tratamiento
 Derivación a COT

55. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de SEVER
 Enfermedad de Sever
 Osteocondrosis del núcleo de osificación 2rio del
calcáneo [esclerosis]
 Afecta a escolares y preadolescentes
 Produce una talalgia mecánica
 Talonera de descarga

56. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de OSGOOD
 Enfermedad de Osgood Schlatter
 Osteocondrosis tuberosidad tibial anterior
 Apofisitis por tracción del tendón rotuliano
 Preadolescentes o Adolescentes
 Dolor referido a la epífisis proximal de tibia o
difusamente a la rodilla
 Dolor mecánico [empeora con la actividad física, subir y
bajar escaleras, cuclillas] de predominio vespertino

57. ETIOLOGÍA
OSTEOCONDROSIS. ENF de OSGOOD
 Exploración
 Dolor a la presión sobre tuberosidad
tibial anterior
 Ocasionalmente tumefacción
localizada
 Tratamiento
 Reposo relativo
 Aplicación local de frío
 Ibuprofeno

58. DME en PEDIATRÍA
 Epidemiología
 Etiología
 Evaluación Diagnóstica
 Conclusiones

59. DME en PEDIATRÍA
ORIGEN del DOLOR
 El DME puede originarse en
 Huesos
 Articulaciones
 Partes Blandas
 Músculos, Tendones
 Ligamentos
 Bursas, Fascias

60. DME en PEDIATRÍA
ANAMNESIS
 La historia clínica proporciona gran parte de la
información necesaria para alcanzar un diagnóstico
 Tiempo de evolución
 Localización e Irradiación
 Tumefacción o cambios en la zona dolorosa
 Patrón del dolor y presencia de dolor nocturno
 Antecedentes de traumatismos y relación con ejercicio
 Infecciones concomitantes o previas [ORL /GI]
 Manifestaciones sistémicas y síntomas acompañantes
 Limitación de actividades.

61. DME en PEDIATRÍA
ANAMNESIS. PATRÓN del DOLOR
 Dolor Inflamatorio
 Más intenso tras reposo, mayor cuanto más
prolongado sea éste = Matutino
 Dolor Mecánico
 Empeora con el ejercicio y la actividad física, peor al
final del día = Vespertino / Nocturno

62. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN
 La exploración debe ser sistemática y completa
 Explorar siempre toda la extremidad [dolores referidos]
 Dejar el examen de la zona dolorosa para el final
 Comparar con la extremidad contralateral
 Patologíasgeneralmente unilaterales, buscar asimetrías
 Rango de movilidad habitualmente ↑ en preescolares
 Pérdidas de movilidad articular difícil de valorar si no
se conoce el “rango normal” de cada niño

63. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN
 Inspección [Hematomas, Exantemas]
 Palpación [Huesos, Músculos]
 Análisis de la marcha
 Exploración articular
 Tumefacción o Asimetrías
 Movilidad articular [Limitación o Hipermovilidad]
 Distensión ligamentosa
 Dolores referidos [Columna / Cadera / Rodilla]

64. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN de CADERAS
 Valorar la Rotación Interna y la Abducción
 Decúbito supino: Rolling y Abducción [40-500]
 Decúbito prono: Rotación Interna [45-600]

65. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN de RODILLAS
 Valorar si existe limitación de la flexión
 Decúbito supino o prono
 Al menos 1200
900
1200

66. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN de RODILLAS
 Valorar si existe derrame: Signo del Peloteo Rotuliano
 Decúbito supino y rodilla en extensión
 Exprimir el fondo de saco suprarrotuliano
 Presionar la rótula: Si existe derrame da la sensación de
que “rebota” contra el fémur

67. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIÓN de RODILLAS
 Valorar si existe derrame: Signo de la Oleada
 Decúbito supino y rodilla en extensión
 Exprimir el fondo de saco suprarrotuliano
 Desplazar el posible derrame del compartimento
interno al externo

68. DME en PEDIATRÍA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 Utilidad muy limitada
 Laboratorio
 Recuentos y Reactantes [Infecciones, Neoplasias]
 ANA y FR [habitualmente negativos]
 1ª causa de ANA/FR+ en Pediatría son las Infecciones
 HLA-B27 [8% de la población es +]
 Radiología
 Fracturas, Enf. de
Perthes, Epifisiolisis de cadera
 Tumores óseos, Osteomielitis

69. DME en PEDIATRÍA
DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico del DME se basa en 3 principios
 Una buena anamnesis
 Una buena exploración física
 Una buena exploración física

70. DME en PEDIATRÍA
 Epidemiología
 Etiología
 Evaluación Diagnóstica
 Conclusiones

71. DME en PEDIATRÍA
CONCLUSIONES
 Existen múltiples causas de DME en Pediatría
 Generalmente benignas
 El diagnóstico diferencial incluye enfermedades
cuyo pronóstico depende de un diagnóstico
precoz
 Neoplasias [Leucemias, Linfomas, Tumores óseos]
 Artritisinfecciosas e inflamatorias
 Patología ortopédica [Epifisiolisis, Enf. de Perthes]

72. DME en PEDIATRÍA
SIGNOS de ALARMA
 Edad igual o inferior a 3 años
 Infecciones Osteoarticulares, Neoplasias
 Síntomas sistémicos
 Infecciones Osteoarticulares, Neoplasias
 Patrón de dolor Inflamatorio
 Artritis Inflamatorias
 Síntomas persistentes
 Impotencia o Alteración funcional.

73. GRACIAS