Polineuropatias en la infancia

Polineuropatías en la infancia
Dra. María de los Ángeles Avaria B
Neuropediatra
Dpto. Pediatra Campus Norte
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
No declaro conflictos de interés con relación al tema de esta presentación

Enfermedades Neuromusculares en Pediatría:
aproximación
Motivos de consulta inespecíficos
• Perfil temporal
• Edad de presentación
• Incidencia de la enfermedad en edad particular
• Evolutividad de sintomas y signos
Ayuda a plantear diagnóstico diferencial
apropiado
UNIVERSIDAD Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014 DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Mayoría de los cuadros genéticamente
determinados
Siempre plantearse como posibilidades
• Enfermedades frecuentes tratables
• Enfermedades tratables aunque poco frecuente
• Enfermedades preexistentes agravadas por
cuadro intercurrente o reposo

Formas de presentación
Recién Nacidos
Hipotonía
Ventilación asistida sin patología pulmonar
Trastornos de la alimentación
Alteraciones ortopédicas
• Artrogriposis múltiple, pie bott ,luxación congénita de caderas,
escoliosis congénita, contracturas

Causas mas frecuentes de debilidad de inicio en el recién
nacido
– Distrofia Miotónica
congénita
– Atrofia Muscular Espinal
– Distrofia Muscular
congénita
– Miopatías congénitas

Lactante
Lactantes
Retardo motor
Hipotonía
Mejores habilidades motoras finas que gruesas
Marcha anormal
Dificultad alimentación
Caídas frecuentes

Etiologías probables
Atrofia espinal
Miopatías congénitas
Distrofia congénita
Polineuropatías
Miastenia
Miositis

Preescolar
Marcha anormal (puntas de
pie, pato)
Caídas frecuentes
Fatigabilidad
Dificultades en el Jardín infantil
• Conducta aprendizaje

Preescolar
Prescolar
Distrofia muscular de Duchenne
Atrofia espinal crónica
Otras distrofias
Distrofia miotónica
Polineuropatías (CIDP)
Miastenia
Dermatomiositis

Escolar
Fatigabilidad
Baja resistencia ejercicio /Torpe
Dolor
Ptosis / diplopia
Trastornos aprendizaje

Escolar
Polineuropatías
Miastenia Gravis
Distrofias musculares
• Cinturas
• Becker
• FEH
Miositis
Mitocondriales

DIAGNÓSTICO
Anamnesis y examen físico
• Interrogar al niño (a)
• Examinar a la familia
Electrofisiología
Enzimas musculares
Biopsia muscular / nervio
Genética molecular

Neuropatías: Manifestaciones Clínicas
Déficit motor
Déficit sensitivo
Disminución / abolición de ROT
Atrofia muscular
Ataxia
Alteraciones autonómicas
La mayoría de las polineuropatías tienen compromiso mixto motor y sensitivo,
son simétricas y más prominentes a distal y en las extremidades inferiores.
Semiología Debilidad Atrofia ROT
Compromiso
sensitivo
Contracturas
Nervio
periférico
distal ++++
disminuidos
distal
si tardías

Clasificación de Neuropatías
1. Hereditarias
1. Adquiridas
 tóxicas, endocrinas,
autoinmunes
2. Trastornos metabólicos
/neurodegenerativos

Causas / Frecuencia
Electromiografías realizados entre 1995 and 2004 niños < 17 años Radboud University Nijmegen
Medical Centre
Shabo G, et als The spectrum of polyneuropathies in childhood detected
with electromyography. Pediatr Neurol 2007;36:393-396.

Causas más frecuentes de polineuropatías en niños
Etiologías de neuropatías en 249 niños, 1980 - 1992
(J Sladky , Swaimann 1999)
(%)
• Trastornos inmunes /inflamatorios 45
– S. Guillain Barré 58
– P. desmielinizante inflamatoria cr. (PCDI) 31
– Asociadas a enfermedades del colágeno 7
– Otros trastornos inmunes/infecciosos 4
• Trastornos genéticos 42
• Otras causas de neuropatías 13

Nervio Periférico
– Velocidad de
conducción
• v = d/t
EESS > 50 m/s
EEII > 40 m/s

Aspectos Electrofisiológicos
•Velocidad de conducción nerviosa motora MEDIANO (VCNM)  48 m/s
•VCNM muy disminuida : mielinopatía
• VCNM Normal o leve disminuida : axonopatía

Velocidad conducción en niños
El recién nacido tiene velocidades de conducción de alrededor de la
mitad del adulto
Datos variables, alta dispersión

Velocidad conducción en niños
Prematuros de 23 a 27 semanas gestación
• VCM mediano tan baja 9 a 11 m/s
• VCM similares en EESS y EEII
Valores del adulto generalmente a 4 –5años
• 75% a los 2 años
(Cruz Martinez)

Establecer origen hereditario
Historia familiar consanguinidad
Presentación en la infancia
Curso clínico prolongado, lentamente progresivo
Pie cavo
Ausencia de síntomas sensitivos positivos (parestesias /disestesias) incluso con déficit
sensitivo
Explorar el mayor número posible de familiares (pie cavo o arreflexia)
• Resonancia magnética de extremidades inferiores permite detectar signos leves
de atrofia en la musculatura intrínseca de los pies
Reilly MM, Shy ME. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009
Gallardo E et als. Brain. 2006

Neuropatías Hereditarias
Se han identificado mas de 800
mutaciones en más de 50 genes
causantes de CMT.
• Genes y sus proteínas constituyen un sistema de moléculas
necesarias para la función normal de axones mielinizados en el
sistema nervioso periférico.
• Estas mutaciones han esclarecido importantes vías
intracelulares implicadas en desmielinización / degeneración
axonal
• tráfico de proteínas intracelulares, transporte axonal, regulación de la
transcripción y fusión/fisión mitocondrial
Niemann A et als Pathomechanisms of mutant proteins in Charcot-Marie-Tooth
disease. Neuromolecular Med.2006.

Fisiopatología
Proteínas Mutadas
• Alteración del desarrollo y mantenimiento de la
mielina
• Alteración de la biosíntesis y degradación de proteínas
• Alteración de endocitosis y dinámica de membranas
incluyendo la mitocondrial
• Alteración del citoesqueleto axonal
• Seipinopatías
• Canalopatías por mutación de TRPV416.
Niemann A et als Pathomechanisms of mutant proteins in Charcot-Marie-Tooth disease. Neuromolecular
Med.2006.

SNC verde, SNP lavanda y proteínas presentes en SNC y SNP rojas
• Proteína Proteolipídica (PLP) implicada en compactación extracelular de
mielina . El homólogo de PLP en el PNS es proteína P0 (ChMT tipo 1B.)
• La forma CMT 1A = duplicación del gene PMP22; Deleciones en PMP22
= neuropatía hereditaria con labilidad a parálisis presión
MAG: myelin-associated glycoprotein
MOG: myelin oligodendrocyte glycoprotein
http://highered.mheducation.com/

http://neuromuscular.wustl.edu/

Charcot-Marie-Tooth
CMT TIPO I DESMIELINIZANTE VCNM <38m/s
• CMT1A 17p11.2 PMP22
• CMT1B 1q23 P0
• CMT1C 16p13 LITAF (lipopolysaccharide-induced TNF factor)
• CMT1D 10q21 EGR2 (early growth response 2)
CMT TIPO II AXONAL VCNM >38m/s
• CMT2A 1p35 KIF1Bb (transport synaptic vesicle precursors)
• CMT2B 3q13 RAB7 (GTPase regulates endolysosomal degradation)
• CMT 2C 2D 2F …
CMT X VCNM 25 - 40m/s
Xq13-21 GJB1 /Cx32 (connexin) gap junction beta 1
CMT TIPO III VCNM < 12 m/s
Dejerine Sottas /PMP22, MPZ,PRX, EGR2
CMT TIPO 4
Hipomielinizante congénita / Atrofia optica,/ Piramidal /parálisis cuerdas vocales
DISTAL HEREDITARY MOTOR NEURONOPATHIES (dHMN)

Distal Hereditary Motor Neuronopathy Conditions
Am J Hum Genet. May 2001; 68(5): 1270–1276.
Disorder Features
dHMN-II
Adult-onset distal wasting and
weakness
dHMN-V
Upper limb predominance;
occasionally pyramidal features
dHMN-VI
Severe infantile form with respiratory
distress
dHMN-VII Adult onset with vocal cord paralysis AD 2q14 Present report
dHMN–Jerash
b
type
Juvenile onset with pyramidal
features
Am J Hum Genet. May 2001; 68(5): 1270–1276.
Inherit
ancea Locus Reference
AD 12q24.3 Timmerman et al. (1996)
AD 7p15 Christodoulou et al.
(1995)
AR 11q13-21 Grohmann et al. (1999)
AR 9p21.1-p12
Middleton et al. (1999);
Christodoulou et al.
(2000)
Congenital
b,c
dSMA
Congenital nonprogressive dHMN
with contractures
AD 12q23-q24 van der Vleuten et al.
(1998)
bdHMN–Jerash type and congenital dSMAwere not included in the original classification of these disorders by Harding (1993).
cdSMA= distal spinal muscular atrophy, interchangeable with dHMN.

CMT
Heterogeneidad alélica: diferentes mutaciones en mismo gen dan
fenotipos distintos
Heterogeneidad de locus :mismo fenotipo originado por diferentes
mutaciones producidas en genes en diferentes loci cromosómicos.

MYELIN PROTEIN ZERO; MPZ 159440
ubicación
Phenotype Phenotype
MIM number
1q23.3
Charcot-Marie-Tooth disease, dominant intermediate D
607791
Charcot-Marie-Tooth disease, type 1B
118200
Charcot-Marie-Tooth disease, type 2I
607677
Charcot-Marie-Tooth disease, type 2J
607736
Dejerine-Sottas disease
145900
Neuropathy congenital hypomyelinating
605253
Roussy-Levy syndrome
180800
http://www.omim.org/

DEJERINE-SOTTAS SYNDROME; DSS
CHARCOT-MARIE-TOOTH DISEASE, TYPE 3; CMT3
HEREDITARY MOTOR AND SENSORY NEUROPATHY TYPE III; HMSN3
DEJERINE-SOTTAS NEUROPATHY; DSN
Location Phenotype Phenotype
MIM number
Gene/Locus
Gene/Locus
MIM number
1q23.3
145900 MPZ 159440
10q21.3
145900 EGR2 129010
17p12
145900 PMP22 601097
19q13.2
Dejerine-Sottas
disease, AR
145900 PRX 605725
www.omim.org

PNP Hereditarias AD
Edad de inicio de
síntomas x 5,48
años (1 - 17).
60,8%
inició < 5 años
47%
Edad diagnóstico
X 9,7 años (1,1 - 27)
< 3 años.
N= 17 /46
Latencia del
diagnóstico
X 4,26 años.
56,52%
Demora 3 y 21
años
32%
dentro del primer
año.
Análisis clínico electrofisiológico de las polineuropatías crónicas en niños. Avaria M.A. Kleinsteuber K.

Primeros síntomas clínicos reportados por los padres Avaria et als (1) Pagliano E, et als
(2)
N (46) % N (21) %
Fatiga, caídas frecuentes, torpeza al levantarse del
piso, caminar, correr o subir escaleras 45 97,8 12 57
Deformidades de los pies (pie plano o pie cavo) 22 47,8 6 29
Marcha en punta de pies 2 10
Retardo de la marcha 5 10,8
Específicamente debilidad 5 10,8
(1) 46 niños PNP <17 años
(2) 21 niños portadores de duplicación del gen PMP22 6 a 17 years (11.9±2.8 años)
Outcome measures for Charcot-Marie-Tooth disease: clinical and neurofunctional assessment in children. J
Peripher Nerv Syst. 2011

Pagliano E, et als Outcome measures for Charcot-Marie-Tooth disease: clinical and neurofunctional assessment
in children. J Peripher Nerv Syst. 2011
21 niños portadores de duplicación del gen PMP22

Hallazgos al examen Número
casos
%
Debilidad
EE Superiores 35 76,08
EE Inferiores 41 89,13
Arreflexia
Alteración sensitiva
Alteración ortopédica:
Pie cavo 35 76,08
Escoliosis 5 10,86
Palpación de nervios
5 10,86
hipertróficos
Alteración de la marcha: 43 93,47

Neuropatías Hereditarias

Charcot-Marie-Tooth Type 1A
Características Electrofisiológicas
Uniforme y marcada disminución de la VCNM en todos los nervios
• VsCN-M con frecuencia no registrable en nervio peroneo
PAMC (pots acc musc compuestos) pequeños por pérdida axonal
(correlación con severidad )
Ausencia o marcada reducción de PANSensitivos
Ausencia de bloqueo de la conducción
Variabilidad Intrafamiliar de VCNM
Estabilidad de VCNM a lo largo de la vida en un paciente
Método sensible para la detección de portadores de la mutación
asintomáticos

Charcot-Marie-Tooth Type 2
Características Electrofisiológicas
Reducción de las amplitudes de CMAPs y PANS
V CNM normales o ligeramente disminuidas según grado de
pérdida axonal
EMG: denervación en músculos distales, disminución del
número de PAUM
Menos sensible en detectar los portadores asintomáticos

Pacientes con fenotipo clásico
herencia AD
89% CMT1
inicio de la marcha < 15
meses (sin retraso)
VCM EESS entre 15 y
35 m/s
( - )
Según
transmisión
♂-♂
duplicación de PMP22 GBJ1 y MPZ
Mutaciones en otros genes son excepcionales como causa de CMT1
10% de CMT1A aparentan mutaciones de novo

DIAGNOSTICO GENETICO en NEUROPATIA
HEREDITARIA AD
CHMT IA
duplicación
PMP22
CHMT IB MPZ (P0)
CHMT X GJB1, (gap
junction protein, beta 1)
(según historia familiar)
Análisis secuencial
de LITAF,
EGR2, PMP22 (mutaciones
puntuales) y NEFL

Sanger sequence based gene panel approach
• CMT2 15 subtipos
• MFN2 (CMT2A2)
• RAB7A(CMT2B)
• LMNA (CMT2B1)
• TRPV4 (CMT2C)
• GARS (CMT2D)
• NEFL (CMT2E/F)
• GDAP1(CMT2H/K)
• HSPB1 (CMT2F)
• MPZ (CMT2I/J)
• HSPB8 CMT2L)
• CMT1
– CMT1A 70-80%
• 98% de CMT1A duplication of
PMP22.
– CMT1B (5-10% CMT1)
• point mutations in the MPZ gene
– CMT1C (5-10% CMT1)
• mutations LITAF (SIMPLE)
– CMT1E (<5% CMT1
• point mutations in PMP22.
• PMP22 del/dup
MPZ (CMT1B)
LITAF (CMT1C)
EGR2 (CMT1D)
PMP22 (CMT1E)
NEFL (CMT1F)
GDAP1 (CMT4A)
GJB1 (CMTX)

• MLPA® (Amplificación múltiple de sondas
ligadas)
– permite detectar duplicación de la región CMT en
el cromosoma 17
– detectar la deleción de esa misma región en casos
de HNPP

FRECUENCIA SUBTIPOS GENETICOS
ALEMANIA 776 CASOS ESTUDIO LAB
776 casos Alemania
DIAGNOSTICO GENETICO
CMT1A
51%
CHMT I
CMTX1
9%
Sin GEN
45%
CMT1B
5%
DIAGNOSTICO GENETICO
CMTX1
11%
CMT2A
8
SIN
GEN
75%
CHMT II
Neuropatia axones gigantes
6%
MFN2, MPZ
GJB1
MPZ
PMP22
Gess B Charcot-Marie-Tooth disease: frequency of genetic subtypes in a German neuromuscular
center population. Neuromuscul Disord. 2013

CMT1A
Trisomía alélica de 17p11.2 gen PMP22
• Origina sobreproducción y acumulación PMP22 en la célula de
Schwann, induciendo estrés de su retículo endoplásmico, que resulta en
muerte celular programada.
Deleción: reduce expresión de PMP22
• Mielina inestable = Neuropatía por vulnerabilidad excesiva a la
Presión (HNPP)
Mutaciones puntiformes del gen PMP22 son raras
• Causan fenotipos graves
• AD mecanismo de ganancia de función
• AR pérdida de función por fallo en la síntesis de PMP22
Timmerman V, Strickland AV, Züchner S. Genetics of Charcot-Marie Tooth (CMT) Disease within the Frame of the Human
GenomeProject Success. Genes 2014
Saporta AS, et als Charcot-Marie-Tooth disease subtypes and genetic testing strategies. Ann Neurol. 2011
Taioli F, et als . Inherited demyelinating neuropathies with micromutations of peripheralmyelin protein 22 gene. Brain. 2011

Demyelinating and axonal features of Charcot Marie Tooth disease with mutations of
myelin related proteins (PMP22, MPZ and Cx32) a clinicopathological study of 205
Japanese patients Brain (2003)

Demyelinating and axonal features of Charcot Marie Tooth disease with mutations of
myelin related proteins (PMP22, MPZ and Cx32) a clinicopathological study of 205
Japanese patients

inicio infantil precoz
– Formas de CMT4
– Enfermedad de Dejerine Sottas
– Neuropatía hipomielinizante congénita
– Todas VCM muy descendida ( <9 - 15m/s)
Basado en el estudio de Baets et al 2011 en 77
PACIENTES con inicio de neuropatía en primer año de
vida
A. hipotonía y dificultades respiratorias
• evaluar MPZ, PMP22 y EGR2 FGD4, PRX
B. deformidades precoces del pie, retardo motor,
periodo RN sin complics
• evaluar MTMR2, SBF2, SH3TC2 y GDAP1

25 patients DSS con biopsia sural
Enfermedad de Dejerine Sottas

Enfermedad de Dejerine Sottas PMP22 mut

Dejerine–Sottas P0 mutaciones

Dejerine–Sottas syndrome grown to maturity, Anneke
Gabreëls-Festen

MR Imaging of the Cauda Equina in Hereditary Motor
Sensory Neuropathies
• 5/10 refuerzo con Gadolinio

Diagnostico diferencial
CIDP
Toxicas
Neurometabolicas /Degenerativas
• Ataxia telangectasia
• Ataxia de Friedreich
• Leucodistrofia Metacromatica
• S. Lowe
• Refsum infantil
• OTRAS
Neuropatia /cataratas /dismorfismo facial

maximum possible score 36

Neuropatías asociadas a trastornos
metabólico/neurodegenerativos:
Axonales Desmielinizantes
Friedreich Glicoproteínas
N axonal gigante Cockayne
Mitocondriales Farber
MNGIE, NARP,LHON
Tirosinemia Krabbe
Fabry Leucodistrofia metacromática
Refsum Chediak Higashi
Ataxia telangiectasia DMC merosina (-)
Adrenomieloneuropatía Pelizaeus Merzbacher
A betalipoproteinemia Niemann-Pick

Tratamiento: Rol del ejercicio
 La evidencia es inadecuada para evaluar el efecto de ejercicio en
habilidades funcionales en gente con neuropatías periféricas
 Sugerencia que ejercicio progresivo contra resistencia podría
mejorar fuerza mm en mm afectados

 Pacientes y controles
presentaron declinación
similar de fuerza y de
amplitudes CMAP
 68% de pacientes
reportaron mayor
discapacidad a los 5 años
de seguimiento
 CHMT IA
 Menos del 5% requieren silla
de ruedas en su evolución.
Pagliano E, et als. 2011
Tratamiento: Rol del ejercicio
Neurology 2008

Polineuropatías en niños : Tratamiento
Medidas generales:
• Mantener peso adecuado
• Kinesiterapia
• Manejo ortopedico: OTP / cirugías correctivas
Medidas específicas:
• Inmunomodulacion en PCDI
• Cofactores, vitaminas, etc
Asesoría genética

• I am 46 years old and have Charcot-Marie-
Tooth disease (CMT). For about five years, I
have been wearing AFOs all day. My ability to
stand still for any length of time has gotten
significantly worse. My thinking is that
wearing AFOs all the time might somehow be
contributing to additional atrophy of my calf
and foot muscles, which I presume is what
causes balance problems.
• Mi pensamiento es que usar AFOs todo el
tiempo puede contribuir a atrofia adicional
de los músculos pantorrilla y pie, que
supongo es lo que causa problemas de
equilibrio.

Polineuropatías en niños : Tratamiento
• PLAN KINÉSICO
– Ejercicios y posicionamientos
incorporados a AVD
– Fortalecer musculatura proximal y
prevenir retracciones
– No sobreexigir músculos denervados

La administración de antagonista del
receptor selectivo de progesterona redujo
sobreexpresión de PMP22 y mejora el
fenotipo CMT
Nature Med 2003

110
pacientes
CHMT IA

2011
2 años
4 grs /dia
277 adultos
¿Inicio mas precoz del
tratamiento?

Dificultad en medir resultados (outcome)
Escalas validadas para CMT son la CMT neuropatía
Score (CMTNS) y Neuropathy Impairment Score (NIS)
No pudo completar la CMTNS.
• 35% de los niños < 17 añosde edad,
• 52% de los niños < 8 años de edad
• 100% de los niños < 3 años de edad
168th ENMC International Workshop: outcome measures and clinical trials in Charcot-
Marie-Tooth disease (CMT). Neuromuscul Disord. 2010

CMTPedS
3 a 20 años
• CMTPedS es un instrumento
estable, confiable como
outcome en niños con CMT
• Permite una valoración precisa y
relevante de la enfermedad
• Altamente sensible a la edad y
tipo CMT
• Generalmente no influenciado
por género
• Refleja la gravedad de la
enfermedad.
Burns, 2012

Neuropatía adquirida con tratamiento específico
CIDP Polirradiculoneuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria
Subdiagnosticada en
niños
Inicio precoz
curso recurrente >
monofásico o
progresivo
Debilidad > proximal, puede ser asimétrica
debilidad progresiva en semanas - meses – años
Alt. sensitiva :EI, leve, distal y dolor en 20%
Ocasional compromiso: N. Craneanos y SNC (papiledema, mielopatía, ataxia)
Criterios diagnósticos: *AA of Neurology Neurology 1991;41:617

http://www.pnsociety.com/Guidelines_CIDP.pd
f

Electrofisiología
Joint Task Force of the EFNS and the PNS Journal of the Peripheral Nervous System 15:1–9 (2010)

.
N 17
Hombre:Mujer 9:8
Edad promedio inicio (años) 6,33 (0,66-18)
Tardanza diagnóstica Promedio/rango/
(meses)
26,4 (2-134)
Trastorno marcha
Trastorno sensitivo
Ataxia
Compromiso EESS
Compromiso respiratorio
Retraso desarrollo
17/17
3/17
1/17
6/17
1/17
1//17
Compromiso SNC 2/17
Compromiso P. Craneanos 5/17
RANKIN score al inicio 3,6 (2-5) DS 0,98
Kleinsteuber K , Avaria MA, Heresi C, Ferrada MJ, Cortés R, Castro F Polirradiculoneuropatía
inflamatoria crónica (CIDP): clínica, tratamiento y evolución en población pediátrica. Congreso SOPNIA
2009
Dra. Ma de los Angeles Avaria B. 2014 UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA
meses
17 pacientes con criterios de CIDP (INCAT Criteria 2001).

meses
Tratamiento y evolución
N 17
Tratamiento inicial
Corticoides
Corticoides + IGIV
IGIV
13
3
1
Curso clínico
Monofásico
Recurrente
Crónico progresivo
2
9
6
Tiempo promedio /rango de
tratamiento (meses)
27.36 (10- 48)
N/E: No especificado
Las recurrencias fueron asociadas en su mayoría a descenso prematuro de
esteroides.

meses
Kleinsteuber Rossignol Nevo Ryan
N 17 13 13 16
Edad (rango años) 5-18 3-14 1,3-16 <14
RANKIN MOD SCALE 3,5 3 N/E 3,4
Tratamiento inicial
Corticoides
IGIV
Corticoides + IGIV
13
1
3
9
0
4
10
0
3
11
4
1
Proteína LCR (mg/dL)
Ẍ: 122
(N=17)
N/E
>35
(N=12)
Ẍ: 194
Comparación con otras series pediátricas

COMPROMISO SNC
meses
La CIDP es una neuropatía con tratamiento específico que previene la discapacidad permanente.
Destaca gran variabilidad en edad de inicio.
Casos de curso crónico plantean mayores dificultades diagnósticas. El curso de la enfermedad es
variable, existiendo casos “refractarios” que requieren inmunoterapia prolongada y un subgrupo de
curso más crónico, que se asemeja a CIDP en adultos.

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