1) Las enterobacterias son bacilos gramnegativos aerobios o facultativos que se encuentran en plantas, animales y el hombre. Incluyen géneros como Escherichia, Klebsiella y Salmonella. 2) Poseen antígenos como O, K y H que permiten su identificación. Sus principales factores de virulencia incluyen endotoxinas, exotoxinas y fimbrias de adherencia. 3) Dentro del género Escherichia se encuentran serogrupos patogénicos como EPEC,

1. ENTEROBACTERIAS Morfologia : BACILOS. Tinción : GRAM-NEGATIVOS.(Color Rojo) Metabolismo: AEROBICO O FACULTATIVO. Adaptación : Vegetales, Animales, Hombre. Tamaño : 1 a 6 um Crecimiento : Medios de cultivos Simples, Diferenciales, Selectivo. Nutricionales: Fermentadores de la GLUCOSA, algunas especies de LACTOSA Y FRUCTUOSA y otros H.C No fabrican esporas Se las identifica por sus metabolitos (PB)

2. Identificación de anfígenos por pruebas serológicas . Medios de Cultivos : Diferenciales-Selectivos-Enriquecidos . Diferenciales : agar eosina+azul de metileno-MacConkey Selectivos: Inhiben crecimiento de gram (+) y enterosaprobios, poseen altos contenidos de sales biliares,los mas usados son :Salmonella/Shigella,Agar dexoxicolato-citrato Enriquecidos: Contienen mayor cantidad de nutrientes lo cual favorece el crecimiento de cepas dificiles,por ej Agar selenito-Agar verde brillante. ANTIGENOS : Ag “O”, se encuentra en la pared de la bacteria, son polisacaridos o proteinas. Ag “H” se los encuentran en los flagelos de las bacterias son de naturaleza proteica. Ag “K” se los encuentra en la capsula,estan formados por polisacaridos. Imunogenos proteicos: Se los encuentran el las fimbrias

3. CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS MOVILES E INMOVILES . OXIDASA NEGATIVA. ( no poseen citocromo-oxidada) POSEEN ANTIGENOS : O, K Y H (son los serotipos) x ej Escherichia coli O-157.H:7

4. TAXONOMIA FAMILIA GENERO ESPECIE SUBESPECIES BIOGRUPOS GRUPOS ENTERICOS Clasificación: Basada en la homologia de ADN (según el CDC). Otras clasificaciones mas antiguas siguen la línea de Ewing/Edward Se partia desde las tribus Familias,etc tomando en cuenta los caracteres fenotipicos.

6. TODAS LAS BACTERIAS PARA MEJOR CLASIFICACION SE DIVIDEN EN: FAMILIAS x ej: ENTEROBACTERIAS . GENEROS x ej: ESCHERICHIA ESPECIE x ej: coli OTRAS : Familia : MICROCOCACEAS Género : STAPHYLOCOCCUS ESPECIE : aureus

7. GENEROS Y ESPECIES DE INTERES CLINICO Escherichia coli. Proteus vulgaris , mirabilis, etc. Klebsiella pneumoniae, oxytoca,rhinoescleromatis Serratia marcensen,etc Morganella morganii. Enterobacter aerogenes, cloacae,etc. Citrobacter freundii, koseri,etc Shigella flexneri,sonnei, dysenteriae,etc Salmonella, typhi,paratyphi.enteritidis,etc. Yersinia, enterocolitica, pesti, pseudotuberculosis

8. Aspectos Epidemiológicos: Flora Residente normal de parte distal de tubo digestivo, colon .Colonizante Transitorio de tracto genital femenino y de pacientes hospitalizados. Factores de Virulencia LPS-Endotoxinas Toxina Shiga: Se dirige a un glucopeptido específico(Gb3)de la célula del huesped= MUERTE CELULAR Toxina Labil.(LT):Estimulación de secreción de Cl al exterior de la célula y bloqueo de la absorción de ClNa,dando como resultado acumulación de agua y electrolitos en la Luz intestinal= DIARREAS ACUOSAS Toxina Estable(ET): Se fija a un receptor de glucoproteina activando la guaniciclasa aumentando la concentración de GMP ciclico con la consecuente acumulacion de agua y electrolitos a luz intestinal= DIARREAS ACUOSAS Toxinas Proteinicas que lesionan la membrana de la célula del huesped (citotoxina). Hemolisina alfa,produce fuga del contenido citoplasmático y MUERTE CELULAR. Inhibidoras de la sintesis de proteinas y otras que alteran las vía mensajeras de la célula del huesped. Enterotoxinas: actuan sobre los ENTEROCITOS, (células intestinales), provocando secrecion de agua y electrolitos hacia la luz intestinal= DIARREAS Pilis de adherencia o Fimbrias: Se encuentran en la superficie de la bacteria y permiten la fijación a la superficie de la célula humana, estos demuestra un gran TROPISMO , por los RECEPTORES , por ej la D-manosa

9. Adhesinas. Sistemas Secretores de Contactos : Estos estan dirigidos contra las CELULAS DEL HUESPED, descargando factores de virulencia sobre el CITOPLASMA. Islotes de Patogenisidad (PAI): Son cúmulos de Genes Reguladores que parecen producir Factores de Virulencia en el momento que se requieran .

10. FACTORES DE VIRULENCIA Endotoxinas: LIPIDO “A”. Son macromoleculas que contienen Fosfolipidos+Lipopolisacaridos, son componente de la pared celular y se liberan cuando la bacteria se LISA (Muerte bacteriana). EFECTOS FARMACOLOGICOS . Fiebre leucopenia leucocitosis Activación del Complemento trombocitopenia CID Choque endotoxico = MUERTE Capsula: impide la fagocitosis mayor sobrevida bacteriana. EXOTOXINAS: pueden ser termolabiles o termoestables. Factores de adherencia :Las mas destacadas son las fimbrias que van a permitir la colonización a la mucosa del huésped, se Identifican algunas como las (CF/I y CFII) productoras de gastroenteritis , las P, que aglutinas eritrocitos del grupo sanguineo P, relacionadas con las E.coli uropatogenas y las S ,relacionadas a sepsis neonatal

11. BACTERIOSINAS: Son sustancias bactericidas liberadas por las propias bacterias de sus especie que marcan territorio y las proteges de las otra bacterias esta dentro de la competencia bacteriana colisinas y marcelina. Escherichia coli : Nicho ecológico : Intestino delgado y grueso, flora nativa saprobita SIN CAUSAR DAÑO,Al salir de su habitad normal puede producir desde una Pneumonia-Meningitis-Sepsis, etc. SEROGRUPOS PATOGENOS: Provocan enterocolitis – - 1-EPEC- Escherichia coli enteropatogena. -2-ETEC:E.coli enterotoxigenica. -3-EIEC: E coli einteroinvasiva.- 4-EHEC. E.coli enterohemorragica – 5-EAEC Enteroagregativa E coli.

12. PATOGENIA 1-EPEC-: Se relaciona con brotes de diarrea en guarderías, hospitales en verano gral. El mecanismo de transmision es FECAL-ORAL La célula del epitelio intestinal recibe el impacto ya que se adhiere causando señales de transducción que incluyen disolución del glicocalix , y destrucción de las microvellosidades , con daño en el borde del cepillo y disminucion de la absorcion. Desaparece la microvellosidades por lo que la bacteria queda adherida con la membrana de las células epiteliales induciendo múltiples cambios en el citoesqueleto. Hay cambios en la secrecion de agua y electrolitos .Este mecanismo se encuentra regulado por genes responsables que se localizan en el cromosoma bacteriano en un locus denominado DESAPARICION DE ENTEROCITOS. Además esa señales incluyen migracion de PMN CUADRO CLINICO: Diarrea aguda, acuosa, con moco fiebre de baja intensidad y vomitos TRATAMIENTO:Generalmente se autolimita DIAGNOSTICO: Coprocultivo 2-ETEC-: Origina la diarrea del viajero. Origina daño por intermedio de sus toxinas( TL) termolábil y (TS) termoestable. La (TL) estimula la adenilciclasa y esta activa la proteina/quinasa, que depende del AMPc dando como resultado la salida de líquidos y electrolitos dentro de la luz intestinal por incremento de la permeabilidad que invierte el flujo del liquido. La (TS) actua sobre la guanilato ciclasa alterando la absorción de Cl y Na que se acumulan en la luz intestinal

13. Periodo de Incubación : 12 Hs a 50 Hs. Presentación del Cuadro : Generalmente lactantes y preescolares.Adultos= DIARREA DEL VIAJERO Duraciòn: hasta 2 semanas Cuadro Clinico: Distensión abdominal, fiebre puede durar hasta 5 días, vómitos, > frecuencia en niños que adultos, diarrea hasta 20 evacuaciones diarias. Las consecuencias son el desequilibrio electrolítico por deshidratación.puede haber intolerancia al los H. de C Diagnostico: Coprocultivo, las heces son liquidas, el informe del fresco es: ausencia de leucocitos,y hematies , SI PRESENTAN MOCO . Hay acción directas de las toxinas TL yTS. Luego-se hace la identificación de la E.coli.y la SEROLOGIA para determinar el SEROTIPO Escherichia coli enteroinvasiva(EIEC) : Coloniza el epitelio de la mucosa colonica se multiplican forma intracelular,hay respuesta inflamatoria con alteracion de la arquitectura celular que lleva a la muerte produciendo NECROSIS y lesiones sangrantes con desprendimiento de la misma y ulceras microscopicas .lo que se manifiesta clínicamente con heces oscuras,liquidas. MUCO.PIO SANGUINOLENTAS

14. VIA DE TRASMISION : Se trasmite persona a persona, ciclo fecal/oral,son afectados niños y adultas NO LACTANTES, CUADRO CLINICO : Va a comenzar con dolores colicos, tenesmo fiebre heces liquidas que van progresando a mucosa.purulentas y hematicas, pueden aparecer vomitos,cefaleas,altralgias,etc. Suele durar entre 3/7 dias.El sindrome es tipo disenterico. Bioquimicamente es muy similar a la Shigella. DIAGNOSTICO: Coprocultivo Se va a informar en el fresco heces liquida MUCO.PIO SANGUINOLENTAS, se realiza el cultivo y la identificación de bacterias, mas la serologia para identificar el SEROTIPO DE E.coli. Escherichia coli Enterohemorragica:(EHEC) . Se asocia a cuadros invasivos de diarreas hemorràgica y vinculacion con el SINDROME UREMICO HEMOLITICO (SUH). Tiene como principal factor de virulencia una potente CITOTOXINA , con efecto citopaticosobre las celulas HeLa y Vero. La toxina se la identifica Stx1 (por que es idéntica a la enterotoxina producida por Shigella dysenteriae.,ademas posee un factor de adherencia en la superficie externa que es la INTIMINA , esta muy ligado a la severidad del cuadro diarreico, es decir mientras mas inóculo mayor severidad

15. También se encontrado cepas que liberan otra citotoxina que es la Stx2 con efectos similares a la Stx1, e inclusive cepas con las dos Stx1/Stx2.Estas toxinas son codificadas por fagos insertados en el cromosoma bacteriano para promover su producción. El sitio de acción predilecto es en el ciego y el colon provocando daño severo en la mucosa . Otra factor de virulencia encontrado en la E.coli O-157-H7,es la enterohemolisina(EH) TRASMISION: El principal reservorio es el ganado vacuno y carnes contaminadas (hamburguesas), por falta de cocción, además de agua, verduras, y alimentos o portadores en general. Periodo de incubación: de 2 a 8 dias Cuadro Clínico: Inicialmente cuadro diarreico que progresa a sanguinolenta o hemorrágicas, con dolor abdominal y fiebre no en todos los caso, el 50% de los paciente presentan vómitos. Pueden aparecer secuelas SINDROME UREMICO HEMOLITICO (SUH) en el 10 % de los niños menores de 10 años por la aparicion del serotipo 0-157.H7 .El SUH, presenta alteraciones como:anemia hemolitica microangiopatica, trombocitopenia y falla renal aguda pudiendo llegar a la MUERTE

16. Diagnostico: Se realiza el coprocultivo , donde se va a detectar un fresco con moco.pus y sangre, hay casos que no presentan estas alteraciones.Luego la identificación de la E. coli y por antisueros la presencia del Serotipo- 0-157.H7 . Tambien se realiza la detección de la enterotoxina (Verotoxina 1 y 2).que pueden ser por métodos de ELISA por Ac monoclonales o por biología molecular PCR, para detectar los genes que codifican las citotoxina y enterohemolisina. Escherichia coli enteroagregativa (EAggEC):Son las cepas patogenas que no producen enterotoxinas, estas se adhieren a la mucosa intestinal por medio de sus fimbrias y adhesinas a las celulas HEp- 2 produciendo un daño superficial se observa una adherencia agregativa como una fuerte autoaglutinacion entre las bacterias dando un aspecto de ladrillos apilados.El sitio mas afectado es el ileo donde se ven afectadas las vellosidades por necrosis con infiltrado mononuclear de la submucosa, favoreciendo la secreción de moco que atrapa las bacterias en la pelicula mucosa. Cuadro Clinico : Se presenta con dolor cólico, heces acuosas, sin sangre ni pus en la mayoría de los casos y asociada con fiebre de baja intensidad que se autolimita.Es frecuente la deshidratacion

17. IMUNOGENOS DE SUPERFICIE Ag somaticos 0+Ag flagelares H+Ag capsulares K SEROTIPOS De ahí surge por ej E.coli O-157-H7 ; E.coli O126,ETC. Ag O Se conocen 150 : es la parte mas externa de los lipopolisacaridos de la pared celular es decir son unidades repetidas de polisacaridos, recordar que cada Ag O define un SEROGRUPO. Ag K se conocen 90,son polisacaridos acidicos Ag H se conocen 50,se localizan sobre los flagelos. Ag F, son los fimbriales

18. SHIGELLA Descubierta por Shiga 1896.Produce el 50% diarreas con sangre ESPECIES: dysenteriae-sonnei.flexneri-boydii cada una tiene diferente serotipos determinados por los lipopolisacaridos de su pared celular osea su Ag.”O” CARACTERES: Bacilo gram.negativo. INMOVIL-No fermenta LACTOSA SI la glucosa. En su pared contiene lipopolisacarido unido al lipido A que presentan vital importancia en la virulencia por su capacidad invasora que dependen de un plasmido de 120-140 MDa , que codifica un conjunto de proteínas que son los Ag plasmidos de invasión (Ipa ) que funciona como adhesina. PATOGENIA: La Shigella invade y penetra por fagocitosis inducida en el fagosoma luego pasan a las vacuolas y son liberadas en el citoplasma donde se multiplican hasta llenar las células recubriéndose de actina polimerizadas y asi pasan de células a células, presentanado a nivel de colon e ileon terminal donde van a provocar inflamación de la mucosa con formación de microabscesos,necrosis y ulceraciones que se cubren por una pseudomenbrana de PMN fibrina y restos celulares con liberación de una endotoxina llamada SHIGA . La infección produce cambios en el recto,colon e ileon terminal con hiperemia, friabilidad de la mucosa

19. TOXINA SHIGA :(CITOTOXINA)- Una vez liberada se liga a un receptor que es un glicopeptido especifico en la membrana y por un mecanismo de endocitosis penetra a la célula enterica donde se inhibe la síntesis proteica por alteración de enzimatica del ribosoma 28 S, provocando diarrea acuosa profusa con inhibición de la absorción de azucares y aminoácidos dando como resultado una isquemia en las vellosidades colonica que provoca la diarrea muco.pio sanguinolenta . Otro efecto es el que produce a nivel del SNC con manifestaciones de neurotoxina induciendo meningismo y coma (esto se manifiesta en la especie dysenteriae). Cuadro Clinico: Su vía de trasmisión es Fecal/oral alimentos contaminados falta de higiene en manos, Su periodo de incubación varia de 2/5 días debutando con dolor abdominal-distensión-pujo y tenesmo, diarrea de pequeño volumen que van aumentando y progresando a heces MUCO.PIO.SANGUINOLENTAS , aparece la fiebre y en niños y ancianos puede ser de mucha gravedad, por la gran cantidad de sales y agua que se pierde ocasionado cuadro de deshidratacion con hiponatremia e hipocalcemia ,pueden aparecer bacteremias en un 5% e los niños. En inmunocomprometidos y en niños con desnutrición puede haber complicaciones graves como pneumonias, Sindrome de Reiter: (artritis/uretritis/conjuntivitis ), puede progresar a un SUH

20. Otra complicación es el Sindrome de Ekiri : de alta mortalidad sobre todo en niños japoneses caracterizada por fiebre/convulsione y compromiso de perfusion tisular. Diagnostico: Coprocultivo , fresco: leucocitos en materia fecal+ sangre y moco: MUCO.PIO.SANGUINOLENTA ., luego el cultivo,y la identificación de GENERO Y ESPECIE . Luego se hace la Serotiìficacion para los serotipos. EPIDEMIOLOGIA: Es un genero que únicamente tiene como huésped natural el hombre y algunos primates. Transmisión: bajas dosis son altamente contagiosas dado sus factores de virulencias una dosis de 200 bacterias permite la infecciónen mas del 50% de voluntarios. y se agrava por que en alimentos contaminados puede perdurar viable hasta 30 dias , como asi mismo el hombre infectado elimina bacilos durante 1 mes lo que nos lleva a extremar las medidas de bioseguridad.

21. SALMONELLA CARACTERES : Bacilos gram.negativos no producen esporas, móviles fermentan la glucosa pero no lactosa ni sacarosa . Producen Ac Sulfhídrico , sobreviven a la refrigeración, congelación y resisten el calentamiento. SEROTIPOS: Tienen Ag somatico “O”, estos son mas de 60 son lipopolisacaridos de la pared celular. Los Ag flagelar “H” son proteinas del flagelo y el Ag de virulencia “Vi” es un polisacarido termolabil localizado en la capsula. ESPECIES: Hay 3 especies principales la typhi- choleraesuis- enteritidis. Pero actualmente se las clasifica en entericas y bongorii consus respectivos serogrupos HABITAD: Colonizan el intestino del hombre pero pueden encontrarse en muchas especies animales causando infecciones intestinales y muchos sindromes clinicos que incluten: Infecciones Asintomaticas -2- Gastroenteritis agudas -3- Bacteremias con o sin foco -4- Fiebre tifoidea.-5-Estado de portador cronico.

22. -1- Infección Asintomático Aguda se va a producir ante la ingestión de un pequeño inoculo de Salmonella su importancia radica por la excreción de bacterias que no sabemos que estan y se sigue con la diseminacion . El huesped no sufre ningun daño y generalmente cura. -2- Gastroenteritis , se adquiere por ingestión de alimentos contaminados su periodo de incubación es dentro de la 24/48 Hs con diarrea severa, ruidos hidroaereos, colicos, nauseas y ocasionalmente vómitos, en general no hay fiebre alta. Su patogenia esta relacionada con su capacidad invasora sobre la pared intestinal dando lugar a desprendimiento de la mucosa y ocacionalemente ulceraciones que pueden manifestarse con pequeños sangrados que se manifiesta con heces oscuras, liquidas o semiliquidas se las conoce como INTOXICACION ALIMENTARIA puede durar hasta 7 dias para autolimitarse y curar. El diagnostico se realiza por COPROCULTIVO. -3- La bacteriemia con o sin supuración local se produce cuando la Salmonella invade y se disemina provocando cuadros de fiebre intermitente, escalofrios, mialgia anorexia y perdida de peso cuando esto ocurre la infeccion se puede localizar en cualquier sitio anatomico dando cuadros supurativos como osteomelitis,encefalitis meningitis neumonias,etc.El Diagnostico es por Hemocultivos y los Coprocultivos pueden ser positivos o negativos.

23. -4- Fiebre Tifoidea y Paratifoidea: Se produce por la ingestión de alimentos contaminados con Salmonella (personal que manipula alimentos ),que no han tenido suficiente calentamiento o cocción, las dosis infectantes están por encima de 10(6) ufc/gr. Tiene un periodo de incubación de 7/14 días dependiendo del inoculo.No solamente la produce la typhi, tambien la paratyphi “A” o “B” y otras. SINTOMAS: Fiebre muy alta que puede perdurar hasta 7 días malestar general, mialgias dolores cólicos,se observa en general mas constipación que diarrea con hepatoesplenomegalia lifoadenopatia generalizada con piel reseca, pueden aparecer lesiones en piel en la parte anterior del torax y pared abdominal papulas –eritematosas es lo que se conoce como roseola tifoidica que se pueden cultivar aislando la Salmonella. Diagnostico : Hemocultivos y Coprocultivo -5- Estado de Portador Cronico,es aquel paciente que continua excretando Salmonella por heces u orina por mas de un año despues de de su gastroenteritis o fiebre tifoidea, donde generalmente esta infectado su tracto biliar y un numero de células viables son llevadas al duodeno con la bilis pasando a intestino grueso y a materia fecal

24. Diagnostico: Coprocultivos : aparecen síntomas de intoxicación alimentaría, diarrea fiebre y epidemiologia y en Fiebre tifoidea se recomienda en la ya 2da semana que la Salmonella se excreta por heces en grandes cantidades Hemocultivos: Es mejor obtenerlos en la 1ª semana de la sospecha por la bactermia. Mielocultivo: En cualquier etapa del padecimiento Serologia : Se hace en suero para captar los Ac contra los Ag de superficie esta debe realizarse despue de los 15 días de la sintomatologi a, prueba clásica es la reacción de Widal que va detectar Ag “O” y Ag “H ”, no son Sensibles ni Especificas ya que dan falsos positivos y negativos , por que pueden cruzar con otras proteinas de superficie.