Erge yiriana vieto
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Definición, fisiopatología, cuadro clínico y manero de la ERGE.
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Erge yiriana vieto
- 1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico Yiriana C. Vieto Benavides Estudiante de Medicina – XI Semestre Universidad de Panamá Diciembre, 2016.
- 2. Definiciones • Reflujo Paso espontáneo del contenido gástrico (ácido/pepsina) o intestinal (reflujo alcalino) al esófago, no asociado a eructos o vómitos. • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Conjunto de síntomas y/o lesiones esofágicas condicionadas por el reflujo. • Esofagitis por reflujo Daño mucoso esofágico a causa del reflujo (esofagitis péptica, esofagitis alcalina o biliar). • La ERGE presenta un variado espectro de síntomas que pueden perjudicar la calidad de vida y puede presentarse con o sin daño tisular
- 3. Introducción • La enfermedad por reflujo gastroesofágico constituye un problema de salud frecuente. • Prevalencia variable: 10 - 50% de la población general. Sólo el 5% de los sintomáticos consultan al médico. • Constituye una de las consultas más frecuentes en atención primaria y en atención especializada. • El impacto de los síntomas repercute en la calidad de vida de los pacientes: social, laboral y psicológico
- 4. Mecanismos anti reflujo • La presión del EEI en reposo • Su longitud total • La longitud intraabdominal expuesta al ambiente de presión positiva del abdomen Un esfínter con anomalía permanente se define por una o más de las siguientes: LES con una presión media en reposo <6 mmHg, longitud total del esfínter <2 cm y longitud intraabdominal del esfínter <1 cm.
- 6. Presentación clínica Sintomas típicos: • Pirosis: una molestia retroesternal tipo ardoroso, que comienza en el epigastrio y se irradia hacia arriba. • Regurgitación: regreso sin esfuerzo de contenido gástrico ácido o alcalino hacia el tórax, faringe o boca. • Disfagia: sensación de dificultad para el paso de alimento de la boca al estómago y sus causas pueden dividirse en orofaríngeas y esofágicas.
- 7. Presentación clínica Síntomas atípicos: • Dolor torácico 14,7% • Respiratorios: tos crónica 13%, asma 4,8%, apnea del sueño • ORL: laringitis 10%, sinusitis crónica, úlceras en cuerdas vocales, globo faríngeo • Orales: erosión dental, quemazón bucal
- 8. Complicaciones • Las complicaciones por reflujo persistente comprenden esofagitis, estenosis, BE y adenocarcinoma esofágico; los episodios recurrentes de aspiración podrían inducir fibrosis pulmonar progresiva.
- 9. Complicaciones metaplásicas (esófago de Barrett - BE) y neoplásicas (adenocarcinoma) • El diagnóstico de BE mucosa columnar de cualquier dimensión cuya biopsia muestra metaplasia intestinal que se caracteriza por la presencia de células caliciformes intestinales. • El riesgo a largo plazo de evolución de la displasia a adenocarcinoma constituye una preocupación fundamental, el control total del reflujo de jugo gástrico hacia el esófago es sin duda una meta deseable, aun cuando hasta la fecha no se han realizado estudios prospectivos con asignación al azar que documenten el efecto de la intervención quirúrgica antirreflujo sobre el riesgo de la progresión de displasia a carcinom
- 10. Diagnóstico • Historia clínica: pirosis con o sin regurgitación tratamiento empírico con IBP. • Tratamiento de prueba con IBP durante 2-12 semanas. • Endoscopia baja sensibilidad para ERGE pero de elección para determinar la presencia de esofagitis. • pH-metría de 24 horas útil para conocer si los síntomas se correlacionan con los episodios de reflujo ácido. Indicada en los casos refractarios al tratamiento y con gastroscopia negativa. • Impedanciometría diagnostica además de los episodios de reflujo ácido (pH <4), otros de reflujo débilmente ácido (pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (pH >7), o reflujo gaseoso.
- 11. Diagnóstico
- 12. Diagnóstico Clasificación endoscópica de Los Ángeles - Esofagitis
- 13. Tratamiento Medico – Higiénico • Evitar: Tabaco, mate, café, grasas, bebidas efervescentes, menta, chocolate, cítricos. • Perdida de peso. • Elevar la cabecera de la cama (síntomas nocturnos). • Investigar sobre medicación concomitante (nitritos, betabloqueantes). • No usar ropa ajustada después de comer y no acostarse inmediatamente.
- 14. Tratamiento IBP Tratamiento de elección (primera línea) en la ERGE no erosiva (NERD) y erosiva. • Superiores a los inhibidores H2, procinéticos y antiácidos. Recomendación Grado A Nivel Evidencia tipo I
- 15. Tratamiento Antihistamínicos H2 • Son drogas de segunda línea para el tratamiento de la ERGE • Pueden utilizarse a demanda en las formas leves. • No deben usarse como tratamiento de mantenimiento. Recomendación Grado A Nivel Evidencia tipo I
- 16. Tratamiento Antiácido + aglicato • El ácido algínico reacciona con el bicarbonato de sodio en presencia de saliva y forma una solución muy viscosa que flota sobre la superficie del contenido gástrico que forma una barrera física al reflujo y reduce la concentración del ácido. Cuando ocurre el reflujo, esta capa protectora refluye al esófago y actúa como barrera de protección contra el contenido gástrico nocivo. • Los antiácidos únicamente deben usarse para calmar los síntomas de forma transitoria. Recomendación Grado D
- 17. Tratamiento Procinéticos • Los fármacos que promueven el vaciamiento gástrico, como metoclopramida, domperidona o cisaprida, etc. son útiles durante las fases iniciales de la enfermedad, pero no tienen utilidad en las fases más avanzadas.
- 18. Tratamiento E. coli ERGE y Helicobacter pylori: ¿Existe relación? • La infección por Helicobacter pylori no se relaciona con la ERGE y su erradicación no la empeora. Nivel Evidencia tipo I • No está indicado erradicar el H. pylori ya que no es causa de acidez, sino que el amonio que produce la bacteria es incluso beneficioso pues alcaliniza el pH ácido.
- 19. Tratamiento quirúrgico • Alrededor de 25 a 50% de los sujetos con ERGE tiene enfermedad persistente progresiva, por lo cual ésta es la población en que la intervención quirúrgica constituye la mejor opción. • La deficiencia estructural del EEI es el factor más importante para predecir la falta de respuesta al tratamiento médico. • Los individuos que responden al tratamiento médico pero que no son capaces o no desean continuar con los medicamentos, son buenos candidatos para la cirugía. • La detección endoscópica de esofagitis grave en un sujeto sintomático con deficiencia estructural del LES también es una indicación para el tratamiento quirúrgico temprano.
- 20. Tratamiento quirúrgico • La aparición de estenosis en un enfermo significa la falla del tratamiento médico y constituye una indicación para efectuar algún procedimiento quirúrgico antirreflujo. . • En los sujetos con BE, existe el riesgo de que la anomalía de la mucosa avance en dirección proximal, se forme una estenosis, ocurra hemorragia por ulceración del epitelio de Barrett y aparezca un adenocarcinoma. El procedimiento antirreflujo podría detener la evolución de esta enfermedad, permitiría la curación de las ulceraciones y eliminaría las estenosis.
- 21. Fundoplicatura de Nissen El procedimiento antirreflujo más frecuente. • Los pasos esenciales para efectuar una fundoplicatura transabdominal son comunes para los procedimientos laparoscópico y abierto, e incluyen: 1. Disección del diafragma, identificación y conservación de ambos vagos, así como su rama hepática anterior 2. Disección circunferencial del esófago 3. Cierre del diafragma 4. Movilización del fondo mediante sección de vasos gástricos cortos 5. Creación de una fundoplicatura corta y laxa al colocar la pared posterior del fondo en posición dorsal y la pared anterior en posición ventral con respecto al esófago, con unión de ambas en un punto lateral derecho.
- 22. Fundoplicatura de Nissen laparoscópica • Se utilizan cinco puertos de acceso de 10 mm. • Se realiza incisión en el área del epiplón gastrohepático. Se diseca toda la periferia de la abertura del diafragma y se moviliza el esófago mediante disección de los tejidos blandos ventrales y dorsales que se localizan en el hiato. El esófago se sostiene en posición ventral izquierda y la abertura del diafragma se aproxima mediante tres o cuatro puntos simples con seda 0, colocando el primero justamente arriba del cruce con la aorta y distribuyendo los demás en dirección ventral. • La movilización completa del fondo permite hacer una fundoplicatura libre de tensión. Los vasos se disecan y seccionan uno a uno. Después de completar la movilización, se introduce la pared posterior del fondo hacia atrás del esófago con orientación a la derecha. • La pared ventral del fondo se lleva hacia adelante del esófago y las dos asas fúndicas se manipulan de modo que el fondo envuelva al esófago sin torcerse. En seguida se pasa un dilatador calibre 60 F para ajustar el diámetro de la fundoplicatura y ésta se sutura mediante un punto en U con polipropileno 2-0, acojinado con fijadores de fieltro.
- 24. Fundoplicatura de Nissen laparoscópica
- 25. Fundoplicatura de Nissen transtorácica • El hiato se expone a través de una toracotomía lateral izquierda posterior en el sexto espacio intercostal. • El diafragma puede incidirse de manera circunferencial y lateral, con una extensión de 10 a 15 cm. • El esófago se moviliza en toda su circunferencia desde el nivel del diafragma hasta el cayado aórtico. La parte proximal del estómago se libera desde debajo del diafragma, y el fondo y parte del cuerpo gástrico se elevan por el hiato hacia la cavidad torácica. Luego se corta el cojinete adiposo gastroesofágico. • Se practica un cierre crural y se construye la fundoplicación mediante la envoltura de la parte distal del esófago con el fondo gástrico. Cuando se completa, la fundoplicatura, se coloca en el abdomen.
- 26. Fundoplicatura de Nissen transtorácica
- 27. Fundoplicaturas parciales laparoscópicas de Toupet y Belsey Mark IV • Se realizan cuando hay alteración grave de la motilidad esofágica y la fuerza propulsora del esófago no es suficiente para superar la obstrucción al flujo de salida que inducen las fundoplicaturas completas. Ambas consisten en una fundoplicatura gástrica de 270 grados que se fija alrededor de los 4 cm distales del esófago • La fundoplicatura tipo Toupet laparoscopia, en tanto la reparación tipo Belsey Mark IV vía transtorácica.
- 29. Conclusiones • El tratamiento debe dirigido al control de los síntomas, curar lesiones, control a largo plazo. • Tratamiento médico (higiénico-dietético) y quirúrgico individualizado. • Objetivos principales del tratamiento médico es la supresión del ácido. • IBP son los fármacos más eficaces. • ERGE y Helicobacter pylori no existe relación • Tratamiento quirúrgico en casos seleccionados. • Se recomienda tratamiento laparoscópico pero esto dependerá de la experiencia del equipo quirúrgico.
- 30. Bibliografía • SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGÍA . F. Charles Brunicardi, MD, FACS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. Novena edición. 2010. • Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004. • Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. Peter J Kahrilas, MD Uptodate 2013. • An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease. Henry Cohena, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006. • Manual AMIR. Digestivo y Cirugía General. ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. 6ta edición. 2014
Notas del editor
- Según la definición de la manometría esofágica, el LES tiene tres características que actúan al unísono para preservar su función de barrera. Estas características incluyen la presión del LES en reposo, su longitud total y la longitud intraabdominal expuesta al ambiente de presión positiva del abdomen (cuadro 25-5). La resistencia al reflujo gastroesofágico es una función tanto de la presión del LES en reposo como de la longitud total en la cual se ejerce esta presión. Por consiguiente, conforme el esfínter se acorta se requiere mayor presión para prevenir una cantidad determinada de reflujo (fig. 25-29). De manera muy parecida al cuello de un globo cuando se infla, conforme el estómago se llena y distiende, la longitud del esfínter disminuye. Por ende, si la longitud total del esfínter se mantiene corta por la distensión repetida del fondo a causa de comidas muy voluminosas, durante los episodios mínimos de distensión y presión gástricas, la longitud del esfínter no será suficiente para que la barrera conserve su suficiencia y se producirá el reflujo. Una tercera característica del LES que influye en su habilidad para prevenir el reflujo es su posición con respecto al diafragma. Es importante que una parte de la longitud total del LES esté expuesta a los efectos de la presión intraabdominal alta; la resistencia de la barrera prevalecería si no se aplicara presión simultánea al LES y al estómago. Por tanto, en presencia de hernia hiatal, el esfínter completo se encuentra en la cavidad torácica y no puede responder a un aumento de la presión intraabdominal porque se pierde el mecanismo valvular de compresión y es probable que haya reflujo gastroesofágico. Por consiguiente, un esfínter con anomalía permanente se define por una o más de las características siguientes: LES con una presión media en reposo <6 mmHg, longitud total del esfínter <2 cm y longitud intraabdominal del esfínter <1 cm. En comparación con sujetos normales sin GERD, estos valores son inferiores al percentil 2.5 para cada parámetro. La causa más frecuente de esfínter anómalo es la longitud abdominal insuficiente.
- Se cree que la GERD se origina en el estómago. La distensión del fondo ocurre por ingestión excesiva y retraso del vaciamiento gástrico a causa de una dieta alta en grasa. La distensión resultante genera el “desenrollado” del esfínter por la expansión del fondo, lo cual expone al epitelio escamoso de la región del LES distal al jugo gástrico. La exposición repetida produce inflamación y desarrollo de epitelio columnar en el cardias. Éste es el primer paso en la aparición de carditis y explica por qué en etapas tempranas de la enfermedad la esofagitis es leve y a menudo limitada a la porción más distal del esófago. El sujeto intenta compensar esta situación mediante el aumento de la deglución, lo cual hace que la saliva neutralice el jugo gástrico refluido y así aliviar la molestia causada por el episodio de reflujo. El incremento en la deglución origina aerofagia, distensión y eructos. A su vez, esto crea un círculo vicioso de aumento en la distensión gástrica, con mayor exposición y lesión repetitiva de la parte distal del esófago. El surgimiento de carditis explica la queja de dolor epigástrico que a menudo experimentan los individuos con enfermedad por reflujo temprana. Además, este proceso puede generar un anillo mucoso fibrótico situado en la unión escamocolumnar, llamado “anillo de Schatzki” y que puede causar disfagia. Este proceso inflamatorio a veces se extiende hasta la capa muscular e induce la pérdida progresiva de la longitud y la presión del LES. Esta explicación acerca de la fisiopatología de la GERD se apoya en la observación de que la esofagitis grave casi siempre se acompaña de LES anómalo.
- La pirosis se define como una molestia retroesternal tipo ardoroso, que comienza en el epigastrio y se irradia hacia arriba. A menudo se agrava con las comidas, los alimentos condimentados o grasosos, el chocolate, el alcohol y el café, y puede intensificarse en posición supina. Aunque no siempre, muchas veces se alivia con antiácidos o fármacos antisecretores La regurgitación, el regreso sin esfuerzo de contenido gástrico ácido o alcalino hacia el tórax, faringe o boca, es muy indicador de alguna altera ción de los órganos derivados del intestino primitivo anterior. A menudo es muy intensa por la noche, en posición supina o al inclinarse, y tal vez sea consecutiva a insuficiencia u obstrucción de la unión gastroesofágica (GEJ). En este último caso, como en la acalasia, el material regurgitado con frecuencia es blando, como si se pusiera el alimento en la licuadora. Cuando se les pregunta, la mayoría de los sujetos puede distinguir entre ambos. El contenido gástrico regurgitado es el que puede causar síntomas pulmonares que incluyen tos, ronquera, asma y neumonía recurrente. El espasmo bronquial tal vez se desencadene por la acidificación esofágica, y la tos surge a causa de estimulación ácida o distensión del esófago. La disfagia, o dificultad para deglutir, es un término relativamente inespecífico, pero puede decirse que es el síntoma más señalado de enfermedad de órganos derivados del intestino primitivo anterior. A menudo es signo de un tumor maligno subyacente y debe investigarse de manera intensiva hasta establecer un diagnóstico. La disfagia se refiere a la sensación de dificultad para el paso de alimento de la boca al estómago y sus causas pueden dividirse en orofaríngeas y esofágicas. La disfagia orofaríngea se caracteriza por dificultad para trasladar el alimento de la boca al esófago, regurgitación nasal o aspiración, o ambas. La disfagia esofágica se refiere a la sensación de alimento atorado en la parte inferior del pecho o el epigastrio. Ésta puede o no acompañarse de dolor (odinofagia), la cual se alivia con el paso del bolo.
- Respiratorios - Tos crónica - Asma - Fibrosis Pulmonar - Neumonía - Apnea del Sueño • ORL Laringitis - Globo Faríngeo - Sinusitis Crónica - Laringoespasmo - Úlcera de cuerdas vocales - Cáncer Laríngeo Orales - Erosión dental - Quemazón bucal • Dolor Torácico 14,7% Tos Crónica 13% Laringitis 10% Asma 4,8%
- Diagnóstico Historia clínica. Es lo más importante para el diagnóstico del RGE (pirosis con o sin regurgitación). Ya indica un tratamiento empírico con IBP. Tratamiento de prueba con IBP. Es una medida eficiente para diagnosticar el reflujo. En pacientes jóvenes sin signos de alarma, ya sea con clínica típica o atípica, se recomienda realizar tratamiento con IBP durante 2-12 semanas antes de realizar otra técnica diagnóstica. Endoscopia. Es una técnica con una baja sensibilidad para ERGE pero de elección para determinar la presencia de esofagitis. No se correlaciona con la intensidad de la clínica. Su indicación es incuestionable ante la presencia de signos de alarma y recomendable ante la necesidad de un tratamiento prolongado o cuando éste fracasa. pH-metría de 24 horas. No es una exploración suficientemente sensible para obtener el calificativo de “patrón oro” en el diagnóstico de la ERGE. Es útil para conocer si los síntomas se correlacionan con los episodios de reflujo ácido. Está indicada en los casos refractarios al tratamiento y con gastroscopia negativa, y como paso previo a la realización de cirugía antirreflujo, o si reaparece la clínica tras la misma. También se recomienda en los pacientes con síntomas atípicos, aunque en tal caso debiera ir precedido de una endoscopia. - Impedanciometría. Es capaz de diagnosticar, además de los episodios de reflujo ácido (pH <4), otros de reflujo débilmente ácido (pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (pH >7), o reflujo gaseoso. Es la prueba más sensible para el diagnóstico del reflujo; sin embargo su verdadera utilidad clínica aún no ha sido bien definida.
- • Inhibidores de la bomba de protones (IBP). Es el tratamiento más efectivo a corto y largo plazo (MIR 07, 224). Se dan durante 4-8 semanas para luego continuar con IBP a demanda o de forma intermitente, aunque a veces el tratamiento debe ser indefinido. Si no responde, tiene clínica atípica, esofagitis grave o Barrett se realizan tratamiento a doble dosis (cada 12 h en lugar de cada 24 h). En el Barrett se deben dar IBP siempre, independientemente del grado de displasia, ya que disminuye la progresión de la displasia (MIR 05, 01). • Antiácido + alginato. Podría ser superior a los antihistamínicos. Se usan en casos leves, de forma esporádica o adyuvante a IBP. • Antihistamínicos H2 (ranitidina). Si leve o asociados a IBP. • Procinéticos (cinitaprida, metoclopramida, domperidona, etc.). Si predominio de regurgitación y retraso de vaciamiento gástrico. • Sucralfato. Si reflujo alcalino o para cicatrizar úlceras. Hay que tener en cuenta que influye en la absorción de muchos fármacos. No está indicado erradicar el H. pylori ya que no es causa de acidez, sino que el amonio que produce la bacteria es incluso beneficioso pues alcaliniza el pH ácido
- Se dan durante 4-8 semanas para luego continuar con IBP a demanda o de forma intermitente, aunque a veces el tratamiento debe ser indefinido. Si no responde, tiene clínica atípica, esofagitis grave o Barrett se realizan tratamiento a doble dosis (cada 12 h en lugar de cada 24 h). En el Barrett se deben dar IBP siempre, independientemente del grado de displasia, ya que disminuye la progresión de la displasia
- El alginato podría favorecer el alivio de los síntomas si se utiliza en combinación con antiácidos simples a causa de que forma una barrera física al reflujo y reduce la concentración del ácido. El ácido algínico reacciona con el bicarbonato de sodio en presencia de saliva y forma una solución muy viscosa que flota sobre la superficie del contenido gástrico. Cuando ocurre el reflujo, esta capa protectora refluye al esófago y actúa como barrera de protección contra el contenido gástrico nocivo
- No está indicado erradicar el H. pylori ya que no es causa de acidez, sino que el amonio que produce la bacteria es incluso beneficioso pues alcaliniza el pH ácido
- La fundoplicatura laparoscópica es ahora la técnica más frecuente y sustituye a la fundoplicatura tipo Nissen abdominal abierta como procedimiento de elección. Se utilizan cinco puertos de acceso de 10 mm (fig. 25-39). La disección se inicia al efectuar una incisión en el área del epiplón gastrohepático que se ubica por arriba de la rama hepática del nervio vago anterior. Se diseca toda la periferia de la abertura del diafragma y se moviliza el esófago mediante disección cuidadosa de los tejidos blandos ventrales y dorsales que se localizan en el hiato. El esófago se sostiene en posición ventral izquierda y la abertura del diafragma se aproxima mediante tres o cuatro puntos simples con seda 0, colocando el primero justamente arriba del cruce con la aorta y distribuyendo los demás en dirección ventral. La movilización completa del fondo permite hacer una fundoplicatura libre de tensión. Los vasos gástricos cortos a lo largo del tercio proximal de la curvatura mayor se disecan y seccionan uno a uno. Después de completar la movilización, se introduce con suavidad la pared posterior del fondo hacia atrás del esófago con orientación a la derecha. La pared ventral del fondo se lleva hacia adelante del esófago y las dos asas fúndicas se manipulan de modo que el fondo envuelva al esófago sin torcerse (fig. 25-40). En seguida se pasa un dilatador calibre 60 F para ajustar el diámetro de la fundoplicatura y ésta se sutura mediante un punto en U con polipropileno 2-0, acojinado con fijadores de fieltro (fig. 25-41).
- Cuando se utiliza el acceso torácico, el hiato se expone a través de una toracotomía lateral izquierda posterior en el sexto espacio intercostal. El diafragma puede incidirse de manera circunferencial y lateral, con una extensión de 10 a 15 cm. El esófago se moviliza en toda su circunferencia desde el nivel del diafragma hasta el cayado aórtico. La parte proximal del estómago se libera desde debajo del diafragma, y el fondo y parte del cuerpo gástrico se elevan por el hiato hacia la cavidad torácica. Luego se corta el cojinete adiposo gastroesofágico. Se practica un cierre crural y se construye la fundoplicación mediante la envoltura de la parte distal del esófago con el fondo gástrico. Cuando se completa, la fundoplicatura, se coloca en el abdomen.
- Cuando hay alteración grave de la motilidad esofágica y la fuerza propulsora del esófago no es suficiente para superar la obstrucción al flujo de salida que inducen las fundoplicaturas completas, se utiliza una fundoplicatura parcial. La fundoplicatura tipo Toupet es un procedimiento parcial que se puede realizar mediante laparoscopia, en tanto la reparación tipo Belsey Mark IV se lleva a cabo por vía transtorácica. Ambas consisten en una fundoplicatura gástrica de 270 grados que se fija alrededor de los 4 cm distales del esófago y se realiza por laparoscopia o a través de una incisión lateral en el hemitórax izquierdo (fig. 25-42). En enfermos con esófago corto consecutivo a estenosis, BE o hernia hiatal grande, el esófago se alarga mediante una gastroplastia tipo Collis (fig. 25-42). Esta elongación se logra al formar un tubo gástrico a lo largo de la curvatura menor. Esto permite que las fundoplicaturas tipo Belsey Mark IV o tipo Nissen constriñan el tubo gástrico recién formado sin causar tensión cuando la reparación se coloca en el abdomen. A causa de que un esófago corto presenta con frecuencia disminución de la amplitud de las contracciones esofágicas y el tubo gástrico que se construye es inerte, la mayoría de los cirujanos prefiere combinar un procedimiento de gastroplastia con una fundoplicatura tipo Belsey Mark IV de 280 grados en vez de una fundoplicatura tipo Nissen de 360 grados.