Manejo del Dolor en Recién nacidos

1. Dr. Marco Rivera Meza
Dolor en Recién Nacido

2. Dr. Marco Rivera Meza
Dolor: definición
• Una experiencia sensorial y emocional
desagradable que se asocia a un daño
real o potencial de los tejidos o que se
describe como tal.
Asociación Internacional para el Estudio del dolor,
IASP International Association for the Study of Pain
www.iasp-pain.org
2

3. Dr. Marco Rivera Meza
3
¿El neonato tiene
memoria del dolor?
¿El dolor neonatal
puede tener efectos a
largo plazo?

4. Dr. Marco Rivera Meza
Si las vías del dolor están desarrolladas
y la respuesta a estímulos dolorosos
bien definidos provocan alteración de
los parámetros fisiológicos y
comportamentales que no puede ser
asociada a estímulos no dolorosos se
debe asumir que el neonato, prematuro
o no, tiene capacidad de advertir dolor
4
¿El neonato siente dolor?

5. Exposición a procedimientos
dolorosos en periodo neonatal
EPIPPAIN STUDY R. Carbajal JAMA 2008

6. La respuesta inmediata
Se midió de diferentes maneras,
con modificaciones en:
•Expresión facial
•Frecuencia cardiaca
•Respiración
•Oxigenación
•Sudoración
•Movimientos corpóreos
•Respuestas hormonales
•Respuestas reflejas…

7. La prevención y el tratamiento del dolor
llevan a:
• Limitar el sufrimiento
• Disminuir la agitación y el estrés
• Facilitar la ventilación mecánica
• Reducir el riesgo de complicaciones
graves
• Favorecer la amnesia de la
experiencia dolorosa

8. Dolor en el neonato
Tratar el dolor en el neonato
no consiste solo en el uso de
fármacos, sino también en la
atención para la persona-neonato

9. Técnicas no farmacológicas
• No interfieren con la terapia farmacológica
• Producen analgesia y tranquilidad sin utilizar
fármacos
• Actúan trámite dos sistemas
– Con la liberación de opioides endógenos
– Sobre los sistemas inhibidores descendientes
La mayor parte de los procedimientos dolorosos
“Skin-breaking procedures” (punción del talón,
inyecciones i.m y s.c., punción vascular y
raquicentesis) pueden ser manejadas con técnicas
de analgesia no farmacológica (Mc Nair 2013)

10. Dr. Marco Rivera Meza
Intervenciones ambientales
• Evitar excesos de luz; si se utilizan lámparas
para visualizar el campo de intervención, hay que
cubrir los ojos del neonato
• Controlar el exceso de ruido en el ambiente
externo y en la incubadora, donde cada sonido
tiende a amplificarse
• Mantener una temperatura ambiental adecuada
y una temperatura corpórea del neonato correcta

11. Intervenciones comportamentales
• Realizar el procedimiento lejos de los
tiempo de alimentación y lejos de otros
procedimientos dolorosos
• Realizar el procedimiento cuando el RN
esté en un estado basal óptimo, o sea
durante la vigilia tranquila. Si el neonato
duerme, hay que favorecer la transición del
estado de sueño al estado de vigilia.

12. • Favorecer la succión no
nutritiva: el chupete es
eficaz para reducir el dolor
durante los procedimientos
en el RN pretérmino y el
RN a término hasta el
primer mes de vida (Riddel
2011, Hartley 2015)
• Utilizar (de ser posible)
monitorización no invasiva.
• Buscar los métodos
menos dolorosos.
Intervenciones
comportamentales

13. Intervenciones comportamentales
• Usar estímulos táctiles relajantes, tipo
masaje.
• Evitar procedimientos invasivos no
indispensables programando los estudios y
planteando soluciones que eviten el dolor
inútil.
• Administrar, para los procedimientos
menores, substancias edulcoradas:
sacarosa (24%), glucosa (20-33%), leche
materna.

14. Intervenciones comportamentales
Poner al neonato en posiciones naturales y
contenidas
Contención facilitada: ofrecer límites, favorecer la alineación en la línea mediana a
través de las manos de los padres y los operadores (holding) o mediante mantitas o
sabanitas (facilitated tucking o wrappping) atenúa las respuestas fisiológicas y
comportamentales al estrés y al dolor en los pretérminos. (Riddel 2011, Hartley
2015)

15. Dr. Marco Rivera Meza
Saturación neurosensorial
La asociación de estímulos de diversa naturaleza (táctil,
gustativo, olfativo, auditivo y visivo) compite de manera
antagonista con el estímulo doloroso reduciendo la sensación
dolorosa. La voz, el perfume, el contacto visual, asociados al
estímulo gustativo y la succión de sustancia edulcorada actúan
activando la “puerta” que bloquea la llegada del estímulo
doloroso a las áreas corticales y de integración del cerebro
(teoría del Gate Control di Melzack e Wall)
Modalidad de las tres T: “Touch, Taste, Talk”: estímulo táctil,
gustativo - con sustancia dulce, auditivo - voz de la mamá o del
operador. (Bellieni 2001, 2012, Mac Nair 2013)

16. Dr. Marco Rivera Meza
Los fármacos analgésico y sedativos en época
neonatal pueden tener toxicidad sobre el cerebro en
desarrollo:
 Individualizar y limitar la dosis cumulativa de
fármacos
 Personalizar el tratamiento mediante evaluación
del síntoma dolor y verificar la eficacia del
tratamiento
Técnicas farmacológicas
Rappaport 2015 Carbajal 2015

17. Dr. Marco Rivera Meza
LÍNEAS GUÍA
TERAPIA PARA LA
INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
Grupo del dolor de la S.I.N.
(2016)

18. Dr. Marco Rivera Meza
Recomendaciones generales
La premedicación en la intubación en el
neonato está fuertemente recomendada
• Facilita el procedimiento
• Mejora las condiciones de la intubación
• Reduce el dolor y el estrés
• Limita las variaciones de los parámetros
vitales (Fc, PA, SaO2 y presión endocraneal)

19. Dr. Marco Rivera Meza
Neonato > 32 s.g. en buonas condiciones emodinámicas:
Atropina + Fentanilo + Midazolam (0.,1 mg/kg)
Para INSURE:
Atropina + Remifentanilo 2 mcg/kg en 60' o Fentanilo + succinilcolina
En el neonato con inestabilidad hemodinámica, excluyendo el prematuro
extremo:
Atropina + Ketamina 1-2 mg/kg
En el neonato hemodinámicamente estable, con edad > 24 ore:
Atropina + Propofol 1-2,5 mg/kg (regular la dosis según la respuesta del
paciente)
Usar la secuencia:
ATROPINA 0,01- 0,02 mg /Kg
+ FENTANIL 2 mcg/Kg ev en por lo menos 5'
+ SUCCINILCOLINA 2 mg/Kg ev
Posibles alternativas

20. Dr. Marco Rivera Meza
LÍNEAS GUÍA
TERAPIA DEL DOLOR
VENTILACIÓN MECÁNICA
INVASIVA Y NO INVASIVA
(CPAP)
Grupo del dolor de la S.I.N.
(2016)

21. Dr. Marco Rivera Meza
Ventilación mecánica invasiva
Aplicar estrategias para reducir el estrés neonatal y analgesia no
farmacológica con soluciones edulcoradas, cuando sea necesario.
VENTILACIÓN MECÁNICA de corta duración
(ej: neonato pretérmino con RDS)
Preferir los bolos intermitentes de opiodes
• Fentanilo 1-3 mcg/kg en almeno 5’ o Ramifentanile 0,25 mcg/kg en
los neonatos con riesgo de hipotensión < 27 s.g.
• Morfina 10-50 mcg/kg, max 100 mcg/kg si presión endoabdominal
aumentada

22. Dr. Marco Rivera Meza
Ventilación mecánica invasiva
VENTILACIÓN MECÁNICA en el neonato con
insuficiencia respiratoria severa (patología quirúrgica,
hipertensión pulmonar, patología neurológica,
hipotermia terapéutica)
Preferir la infusión continua de opioide para ofrecer una
cobertura analgésica más constante
Iniciar con el bolo seguido por infusión continua:
• Fentanilo 1-2 mcg/kg en 30’, mantenimiento 0,5-3 mcg/kg/h
• Morfina ataque 25-100 mcg en 60’ luego infusión continua 7-50
mcg/kg/h
Morfina: no indicada en neonato < 27 s.g. por riesgo de hipotensión
Midazolam: en asociación con Fentanilo si > 32 s.g.
Añadir bolos de Fentanilo antes de procedimientos dolorosos
Utilizar la menor dosificación eficaz de opioides
Utilizar escalas del dolor para individualizar la dosis

23. Dr. Marco Rivera Meza
Ventilación mecánica no invasiva
(CPAP)
Preferir las técnicas de analgesia no farmacológica
Monitorear el dolor a través de escalas validadas
Bolos de opioides antes de los procedimientos invasivos con
dosificación mínima
• Morfina: 10-30 mcg/kg
• Fentanilo 0,5-1 mcg/kg
En el neonato extubado en CPAP non es necesario suspender los
opioides sino evaluar la reducción paulatina del fármaco
utilizando escalas del dolor

24. LÍNEAS GUÍA
TERAPIA DEL DOLOR
DURANTE
HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Grupo del dolor de la S.I.N. (2016)

25. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Interacción compleja entre asfixia, hipotermia y fármacos
Reducción de la funcionalidad renal y hepática después de asfixia 
alteración del metabolismo y de la excreción de los Fármacos
El metabolismo de los fármacos depende de la temperatura
La hipotermia leve o moderada reduce la clearance de los fármacos
Se sugiere utilizar:
• Opioides en la dosificación prevista para la ventilación mecánica
• Luego de administrar la dosis de ataque y alcanzar la analgo-
sedación utilizar la dosis más baja de los fármacos en el range
sugerido

26. Dr. Marco Rivera Meza
LÍNEAS GUÍA
PUNCIÓN DE TALÓN
VENOPUNCIÓN
PUNCIÓN ARTERIAL
COLOCACIÓN CVC
Grupo del dolor de la S.I.N. (2016)

27. Dr. Marco Rivera Meza
Punción del talón
27
Terapia no
farmacológica
(Evitar si posible porque
muy dolorosa)
•Preparar un ambiente tranquillo; reducir
luces y ruido
•Lancetas antitraumáticas (1mm < 1500 gr.
1,5 mm > 1500 gr.)
•Chupete + sacarosa 24% (1-2 ml = 20-40
gotas) p.o. neonato a término; 0,2-0,5 ml = 4-
10 gotas pretérmino) + glucosa 20-33% 2
MINUTOS ANTES
•Lactancia materna
• Contacto piel a piel (“Kangaroo o skin to
skin”)
•Secar residuos de desinfectantes.
•Elección óptima de la zona de punción.
• Ofrecer saturación sensorial (tres T)
•Evitar apretar el talón. Alternar los talones.
•Curar sin pegar esparadrapo a la piel.
•Consolar hasta el regreso del estado basal.grado de rec. B-C

28. Dr. Marco Rivera Meza
Inyección i.m.
Terapia no farmacológica
(Evitar si posible y
preferir la vía e.v. o la
administración p.o.)
• Ambiente tranquillo; reducir luces y ruido
•Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-
33% (0.2-0.5 ml en el pretérmino, 1-2 ml
en el nacido a termine)
• Agujas hi 23-25 gauge largo 5-8 mm
•Posición confortable y contenida.
•Hacer que el neonato agarre algo
•Punto de inoculación idóneo (músculo
vasto lateral)
•Ofrecer saturación sensorial (3 T: taste,
touch and talk)
•Consolar hasta el retorno del estado basal
• No utilizar anestésicos locales en el
neonato

29. Dr. Marco Rivera Meza
Venopunción, punción arterial y
colocación de catéter venoso
Terapia
farmacológica
tópica
EMLA 0,5-1 gr 60' antes del procedimiento
en el RN a término (en el pretérmino off-
label)
Fentanilo 1-2 mcg/kg si neonato intubado
Terapia no
farmacológica
•Ambiente tranquilo, reducir luces y ruidos
• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-33%
2' antes (0.2-0.5 ml en el pretérminos, 1-2 ml
en el nacido a termino)
• Utilizar agujas delgadas (24-26 gauge)
• Lactancia materna siempre que sea posible
• Posición contenida y confortable.
• Ofrecer saturación sensorial (3 T: touch,
taste, talk)
• Consolar hasta el retorno al estado basal

30. Dr. Marco Rivera Meza
LÍNEAS GUÍA
PUNCIÓN LUMBAR
Grupo del dolor de la S.I.N.
(2016)

31. Dr. Marco Rivera Meza
Punción lumbar y punción ventricular
Terapia
farmacológica
tópica
EMLA (45-60’ antes del procedimiento)
Terapia
farmacológica e.v.
Fentanilo 2 mcg/kg en por lo menos 5' si
intubado
Midazolam 0,05 mg/kg en por lo menos 10‘
Paracetamol para cefalea post espinal
Terapia no
farmacologica
• Ambiente tranquillo, reducir luces y ruidos
• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-
33%
• Postura (pref. en brazos): sentada;
estirada si < 28 sem., VM, hipertensión
endocraneana)
• Agujas espinales idóneas (a “punta de
lápiz”)
• Consolar hasta el retorno al estado basal

32. Dr. Marco Rivera Meza
LÍNEAS GUÍA
COLOCACIÓN DE DRENAJE
PLEURAL
Grupo del dolor de la S.I.N. (2016)

33. Dr. Marco Rivera Meza
Colocación y remoción
drenaje pleural y peritoneal
Terapia farmacológica
tópica
• EMLA 0,5-1 gr por 30-60 minutos (si el
procedimiento no es urgente)
• Infiltración Lidocaína 1% s.c.
(diluida con NaHCO3 1:10)
Terapia farmacológica
e.v.
• Bolo de Fentanilo 2-5 mcg/kg en 5 minutos
si ya hay infusión con opioides
• Continuar con bolos de Fentanilo 2-3
mcg/kg o infusión 0,5-2 mcg/kg/h
Terapia no
Farmacológica
• Ambiente tranquillo, reducir luces y ruidos
• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-
33%
• Posición contenida
• Consolar hasta el retorno del estado basal

34. LÍNEAS GUÍA
CONSULTA DE TAMIZAJE POR
RETINOPATÍA
Grupo del dolor de la S.I.N. (2016)

35. Terapia farmacológica
tópica
Colirio anestésico local 1-2 minutos antes
Terapia no
farmacológica
• Ambiente tranquilo, reducir luces y ruidos
• Chupete + sacarosa 24% o glucosa 20-33%
• Intervenciones combinadas: saturación sensorial
(3 T: touch, taste, talk)
• Al termine del procedimiento acompañar al
neonato para que vuelva al estado basal
CONSULTA DE TAMIZAJE POR RETINOPATÍA

36. CRIOTERAPIA:
Intervenciones no farmacológicas
Anestesia local (oxibupivacaina)
Anestesia general (atropina, fentanilo,
pancuronio)
LASERTERAPIA:
Intervenciones no farmacológicas
Anestesia local (oxibupivacaina)
Sedación (atropina, fentanilo, +/- midazolam)
POSTINTERVENCION:
Paracetamol+codeina
grado de recomendación D

37. Methods: DTI (Diffusion tensor imaging) & MRSI (Magnetic resonance
spectroscopy imaging)
El desarrollo neuroevolutivoEl desarrollo neuroevolutivo

38. Dr. Marco Rivera Meza
Un mayor número de procedimientos «skin
breaking», utilizado como marcador de
estrés precoz relacionado con el dolor, es
asociado de manera significativa, con una
maduración reducida de la substancia
blanca y gris subcortical.

39. Dr. Marco Rivera Meza
39
Efectos a largo plazo del dolor
Sobre el desarrollo neurocomportamental
• Neonatos a término con experiencia perinatal de dolor y estrés
muestran incremento de cortisol y alteraciones comportamentales
durante las vacunaciones sucesivas.
• Nacidos de partos complicados demuestran respuestas alteradas
a las manipulaciones y un incremento de la respuesta
adrenocortical a la segunda punción de talón.
• Neonatos prematuros expuestos a procedimientos dolorosos
tienen más dificultades comportamentales y escolares
comparados con no expuestos
• Reducción de volumen de áreas cerebrales, sobretodo sensitivas
• Alteraciones comportamentales al dolor en la infancia
• Incremento del umbral del dolor (18 meses)
Grunau R.E. 1994, 1996, 2000, 2002