Este documento describe las estrategias y perspectivas nacionales para la atención de los binomios tuberculosis-diabetes mellitus y tuberculosis-VIH/Sida en México. Presenta las condiciones que complican el control de la tuberculosis como la diabetes, el VIH/Sida y la desnutrición. También describe los efectos de estas comorbilidades en la inmunidad y el tratamiento de la tuberculosis, así como modelos de colaboración y actividades conjuntas entre los programas de tuberculosis, diabetes y VIH/Sida. Finalmente, expone las perspectivas para la atención

1. 31 de Mayo del 2012

2. CENAPRECE
Estrategias y perspectivas nacionales
para la atención de los binomios
tuberculosis-diabetes mellitus y
tuberculosis-VIH/Sida
30 de Julio 2010

3. VIH DIABETES
TRINOMIO TB
Dr. Carlos López Martínez
CAPASITS La Paz

4. CONDICIONES QUE COMPLICAN EL CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS
Diabetes Mellitus,
VIH-SIDA,
Desnutrición,
Adicciones a sustancias
tóxicas (alcohol y drogas IV),
Multifármacorresistencia de M.Tb
Abandonos recurrentes del tratamiento
Migración
Indigencia (población sin hogar)
Pobreza extrema

5. La diabetes se ha convertido en
el principal problema de salud en
MÉXICO
• La prevalencia de la diabetes, la cardiopatía
isquémica y otros factores de riesgo
cardiovascular (como las dislipidemias y la
hipertensión arterial) aumentaron en forma
paralela, hasta convertirse desde el año 2000
en las primeras causas de muerte en México.

6. En relación a la TB la OMS en el 2001 consideró que:
Los factores que determinarán el impacto epidemiológico
de la tuberculosis en los años por venir serán:
• La emergencia de cepas resistentes de M. Tuberculosis
• La necesidad de un tratamiento suficiente y adecuado.
• La interacción con la infección por VIH y
• El efecto de la migración .. Sin embargo…..
La epidemia de diabetes que ocurre en el mundo
obligará a reconsiderar estas conclusiones.

7. El riesgo de desarrollar TB activa depende de:
• Factores endógenos: la respuesta inmune celular y de
la inmunidad innata.
• La presencia de enfermedades que modifiquen la respuesta
inmune como:
• Estatus postransplante, insuficiencia renal,
diabetes y VIH.
• El estado de nutrición del sujeto infectado.
Carlos Alberto Aguilar–Salinas*Rev. invest.
clín. vol.57 no.1 México Jan./Feb. 2005

8. EFECTO DE LA DIABETES EN LA TUBERCULOSIS
• Ponce de León y cols, observaron un porcentaje mayor de
falla al tratamiento anti TB en las personas con diabetes
(4.8 vs. 1.5%).
• La DM puede modificar el curso clínico de la infección o
asociarse a la presencia de cepas resistentes.
• La TB, al ser un estado de inflamación crónica, puede
exacerbar la hiperglucemia o favorecer su aparición.
• Los cambios inducidos por el descontrol metabólico crónico
explica la menor respuesta en la inmunidad celular.

9. ASPECTOS INMUNOLOGICOS ALTERADOS EN LOS
PACIENTES CON DM
• La inmunidad celular innata parece ser la
más afectada.
• La función de los leucocitos PMN está
deprimida
• La adherencia, la quimiotaxis, la fagocitosis y
la destrucción intracelular están
disminuidas.
• La inmunidad celular adaptativa también se
ve afectada en los pacientes diabéticos.

10. VIH DIABETES
INMUNOSUPRESIÓN
CELULAR INFECCION
RESPUESTA INMUNE ACTIVA
INNATA ALTERADA POR T. B.
CENAVECE
Programas ALTERACIONES
Preventivos
NUTRICIONALES
MICOBACTERIUM MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
TUBERCULOSIS MAYORES COMPLICACIONES
MALA EVOLUCION CLINICA

11. MANEJO DEL VIH, DM Y TB.
• Los medicamentos ARV inducen hiperglucemia
• Algunos ARV provocan daño hepático, renal y
cardiopatía isquémica.
• Algunos ARV provocan hipertrigliceridemia
• Algunos ARV interaccionan con medicamentos
utilizados para el control del colesterol.
• Algunos ARV interaccionan con medicamentos
utilizados en el tratamiento de la TB.

12. INSUFICIENCIA RENAL
Es común la insuficiencia renal causada por
tratamiento anti -TB de larga duración
Por el uso previo de aminoglucósidos.
Por complicación de la DM
Por la infección por VIH
Por uso de antiretrovirales
Se debe tener cuidado con la administración de
fármacos de segunda línea para la TB en
enfermos con insuficiencia renal.

13. TB y DM: Antecedentes
• La TB y la DM representan dos serios problemas
de salud pública… cada uno constituye un reto
serio para su abordaje y control.
• La idea de que existe un fuerte vínculo entre
TB y DM (TB/DM) es antigua, sin embargo
pocos estudios evalúan cuantitativamente este
mayor riesgo en la población general(1)
• La Comorbilidad TB/DM ha sido reconocida por
la OMS como una amenaza mundial
1.- Farga V. Caminero J.L. Ed. Mediterraneo 3ª Ed. Chile 2011

14. Antecedentes (2)
TUBERCULOSIS DIABETES
•Un tercio de la población •Más de 250 millones de
mundial esta infectada por personas con DM
TB • Para 2025 se
• 9 millones de casos estiman 350
nuevos por año millones
• 1.8 millones de • Causa 5% de
muertes por esta muertes a nivel
causa global
•En México: •En México:
• 20,000 casos nuevos • 6.5 millones de
por año casos prevalentes +
• 2,000 muertes por • 3.8 millones que no
esta causa lo saben
WHO and IUATLD. Collaborative framework for care and control
of tuberculosis and diabetes, Geneva, Suitzerland. 2011 ENSANUT 2006

15. Estrategia Nacional TB/DM
Objetivos:
 General: Estratégicos:
Mejorar los procesos de diagnóstico
 Fortalecer la y tratamiento de la TB entre las
prevención y control personas con DM y de la DM entre los
de la Comorbilidad enfermos TB
TB/DM, mediante Integrar aspectos programáticos
acciones integrales referidos al marco de trabajo de
especializadas en un colaboración tuberculosis-diabetes.
vínculo de “redes Fortalecer las capacidades para el
flexibles” de manejo de las co-morbilidades de TB-
servicios de salud de DM y TB-VIH.
los Programas de Integrar el Diagnóstico situacional
Tuberculosis y de la TB/DM en México
Diabetes Millitus

16. Enfoque de la estrategia mexicana de atención TB/DM
Coordinación interprogramática
•Planeación conjunta
•Capacitación
•Monitoreo-Evaluación
Diagnóstico
•Detección de la TB entre personas con DM
•Detección de DM entre enfermos de TB
Tratamiento y seguimiento
•Tratamiento de la TB en persons con DM
•Tratamiento de la DM en personas con TB
•Adherencia terapéutica a tratamientos simultáneos
•Control metabólico

17. Modelo de colaboración TB/DM adaptado para
México
A. Establecer mecanismos de colaboración e
Integración TB/DM
B. Disminuir la carga de tuberculosis entre
las personas con DM
C. Prevenir y controlar la DM entre las
personas con Tuberculosis

18. A. Establecer mecanismos de colaboración e integración
1. Constituir un ente coordinador de las actividades
TB/DM
2. Realizar vigilancia de la prevalencia de DM entre
personas con Tuberculosis
3. Planificar conjuntamente las actividades TB/DM
4. Monitorear y evaluar TB/DM
 Indicador clave: Número de entidades
federativas con plan de acción conjunto operando/
total de entidades X100

19. B. Disminuir la carga de tuberculosis entre las
personas con diabetes
1. Establecer la búsqueda Intencionada de TB en GAM, y
UNEME EC (tos con flemas >15 días y contactos de casos con
TB activa)
 Indicador clave:
• Cobertura de detección de TB en personas con Diabetes
2. Asegurar el control metabólico de las personas con
diabetes y en tratamiento de tuberculosis
Indicador:
• % de pacientes con TB y Diabetes en control metabólico
3. Garantizar el control de Infecciones en TB en
establecimientos de salud y sitios de congregación
(UNEME EC, CS, Hospitales).
Indicador:
% de unidades con acciones de Control de Infección en TB

20. C. Prevenir y Controlar la DM entre las personas con TB
1. Proporcionar información y pruebas de detección de DM
(glucosa en ayunas y hemoglobina glucosilada HbA1c) en personas con TB
 Indicador Clave:
• Cobertura de detección de DM en personas con TB
2. Fomentar estilos de vida saludable mediante orientación
alimentaría y ejercicio ( programa 5 pasos por tu salud ) en las personas
con DM.
Indicador:
• Número de personas con TB que recibieron orientación sobre el programa 5
pasos por tu salud”
3. Introducir el tratamiento para control de la DM a personas con
binomio TB/DM
Indicador:
• Cobertura de tratamiento para DM en pacientes con Binomio TB/DM

21. Perspectivas nacionales para la atención del
Binomio TB/DM
• Implementación del modelo de atención del binomio
TB/DM a escala nacional en 2012
• Incremento de la detección y de casos nuevos de
binomio TB/DM
• Mejoramiento de la colaboración interprogramática
para el abordaje del binomio TB/DM
• Mejoramiento del éxito de tratamiento anti TB en
personas con binomio TB/DM
• Gestión de presupuesto exprofeso para las acciones
de TB/DM en los estados y federal

22. Consideraciones finales en TB/DM
Los pacientes que viven con diabetes tienen mayor
riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar
• Este riesgo es hasta 8 veces mayor que en los pacientes sin
diabetes
El riesgo se presenta tanto en la tuberculosis por
reactivación como en la de transmisión reciente
• Estos hallazgos podrían justificar el tratamiento de tuberculosis
latente en algunos pacientes diabéticos con riesgo elevado

23. Consideraciones finales en TB/DM (2)
Los pacientes diabéticos mal controlados
desarrollan TB con una elevada tasa de recaídas,
fracasos y TB-MDR.
• Desde la identificación de la persona con binomio
TB/DM, otorgar servicios de calidad y calidez, apoyo
social y referencia a otro nivel de atención en caso
necesario (UNEME EC)
Es necesario buscar de manera intencionada la TB entre
personas que viven con DM y ofertar una prueba de
Glucosa (capilar, central o hemoglobina glucosilada) a
toda persona con TB

24. TB/VIH-Sida

25. Interacción VIH/TB
• Mayor frecuencia de reactivación TB latente.
• Mayor frecuencia de infección ante la
exposición al bacilo.
• Mayor progresión a TB primaria.
• Reeinfección exógena en individuos que ya
padecieron TB.
• Infección y desarrollo de enfermedad por cepas
de M.tuberculosis resistentes a uno o mas
fármacos anti TB.

26. Actividades de colaboración TB/VIH en México
ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB/VIH EN EL SALVADOR
MÉXICO
TB VIH
TB/VIH VIH+ DESACARTE DE LA
TAES TB
BUSQUEDA
ACTIVA DE
CASOS
ACMS ACMS
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
TAMIZAJE PARA CON INH
ITS
DESCARTAR VIH
PRESERVATIVOS TRATAMIENTO PREVENTIVO CON
COTRIMOXAZOL TAR
TRIMETROPIM CON SULFAMETOXASOL
ATENCION A NIVEL COMUNITARIO Y EN EL
HOGAR
SERVICIOS DE SALUD GENERALES

27. Avances en Prueba VIH en Pacientes con TB
2003 a 2009

28. TRATAMIENTO DE VIH Y TB (Una posible estrategia)
Iniciar regimen
para TB En TX HAART
Con 4 drogas
No SI continuar
y ajustar
dosis
CD4 <200 CD4 200-350 CD4 > 350
Iniciar Iniciar No
HAART HAART HAART hasta concluir TX TB
en 2 semanas en 2 meses
AIDS 20 (8), 1095-110712 MAY 2006

29. Colaboración TB/VIH
Fin
 Reducir la carga de tuberculosis y
VIH/sida en las poblaciones afectadas por
ambas enfermedades
Objetivos
A.Establecer mecanismos de colaboración entre los
programas de control de la tuberculosis y VIH/sida
B.Reducir la carga de tuberculosis en personas con
infección por el VIH/sida
C.Reducir la carga de VIH en personas con tuberculosis

30. 12 Actividades de colaboración TB/VIH
A. Establecer mecanismos de colaboración e Integración
1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/VIH
2. Realizar vigilancia de la prevalencia de VIH entre pacientes con tuberculosis
3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH
4. Monitorear y evaluar
B. Disminuir la carga de tuberculosis entre personas viviendo con VIH/SIDA
1. Establecer la búsqueda Intensiva de casos de tuberculosis
2. Introducir la terapia preventiva con Isoniazida
3. Garantizar el control de la Infecciones en establecimientos de salud y sitios de
congregación (grupos vulnerables como son: prisiones, albergues, asilos de
ancianos, indígenas, alcohólicos, embarazadas, drogas IV, desnutridos y otros)
4. Introducir el tratamiento preventivo con cotrimoxazol (SMtxTrim)
C. Disminuir la carga del VIH entre las personas con Tuberculosis
1. Proporcionar consejerías y pruebas para VIH
2. Introducir métodos para la prevención de la transmisión del VIH
3. Garantizar la atención y el apoyo a las personas con VIH/SIDA
4. Introducir la terapia con antirretrovirales

31. Actividades de colaboración TB/VIH
A. Establecer mecanismos de colaboración e
Integración
1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/VIH
2. Realizar vigilancia de la prevalencia de VIH entre pacientes con
tuberculosis
3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH
4. Monitorear y evaluar conjuntamente
Indicador: Número de entidades federativas con plan de acción
conjunto operando/total de entidades X100
Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis

32. Actividades de colaboración TB/VIH
B. Disminuir la carga de tuberculosis entre personas
viviendo con VIH/SIDA
1. Establecer la búsqueda Intensiva de casos de tuberculosis entre
personas con VIH-SIDA
Indicadores:
• Cobertura de detección de TB en personas con VIH-SIDA
• Cobertura de tratamiento de TB en personas con VIH-SIDA
2. Introducir la terapia preventiva con Isoniazida
Indicador:
• Cobertura de TPI en personas con VIH-SIDA
3. Garantizar el control de la Infecciones en establecimientos de
salud y sitios de congregación (CAPASITS, SAIS, CS, Hosp 3er nivel)
Indicador:
• % de unidades que involucran acciones de CI
4. Introducir el tratamiento preventivo con cotrimoxazol
(SMtxTrim)
Indicador:
• Cobertura de uso de SMtxTrim en personas con VIH-SIDA
Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis

33. Actividades de colaboración TB/VIH
C. Disminuir la carga del VIH entre las personas con TB
1. Proporcionar consejería y pruebas de VIH
Indicador:
• Cobertura de consejería-detección de VIH en personas con TB
2. Introducir métodos para la prevención de la transmisión del VIH
Indicador:
• % de personas con TB que reciben métodos de prevención para VIH (condón
masculino o femenino).
3. Garantizar la atención y el apoyo a las personas con VIH/SIDA
Indicador:
• Número de trabajadores de la salud que realizan actividades de TB-SIDA
4. Introducir la terapia con antirretrovirales
Indicador:
• Cobertura de tratamiento ARV en personas con TB-SIDA
Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis

34. Retos
• Sistematizar las actividades
colaborativas TB/VIH.
• Implementar actividades de
Abogacía Comunicación y
Movilización Social para la atención del
binomio TB/VIH.
• Incrementar la oferta de Pruebas de VIH
a personas afectadas de TB
• Incrementar detección mediante
baciloscopía y cultivo de MTb a personas
con VIH

35. Retos (2)
• Sistematizar el monitoreo y supervisión
interprogramática de las actividades
colaborativas.
• Fomentar la realización de
Investigación Operativa en relación
a la co-infección TB/VIH.
• Administración de Terapia
Preventiva con Isoniacida.

36. Manuales y Guías informativos para promocionar con bases técnicas el Uso de la Isoniazida
como profilaxis de tuberculosis a las personas con VIH.
No. Referencia Página Foto del documento
1 Guía de manejo antirretroviral de las Apartado 5.3
Págs: 111-112
personas con VIH
2 Guía para la atención de personas con Capítulo 10: Pág: 114
TUBERCULOSIS RESISTENTE A FÁRMACOS
3 Guía de Enfermería para la Atención dl Capítulo 2
Pág. 40
Paciente con Binomio TB/SIDA
4 Estándares para la atención de la Estándar No. 12
Pág. 43
tuberculosis en México
5 Manual de Procedimientos en Tuberculosis Capítulo IV
Pág. 24
para Personal de Enfermería
6 NOM-006-SSA2-1993 Apartado No. 7.6.1
Pág. 28
7 Guía sobre atención integral de personas Págs: 11-12
que viven con la coinfección de TB-VIH en
América Latina y el Caribe
8 Programa de Acción Específico 2007-2012, Págs: 22,28,30,33 y 38
Tuberculosis
9 Manejo de la Tuberculosis, Una Guía Esencial Págs 36, 46,47,
de Buenas Prácticas, Págs. 28 apartado 3.3.3
Págs. 16 apartado 2.2.3 c
10 Tuberculosis 3ra Edición (Victorio Farga y J.A Caminero) Págs 301 a 3104 y 241 a 244,
415, 291 a 292,
Dirección de pagina: www.cenave.gob.mx/tuberculosis

37. GRACIAS
Dr. Martín Castellanos Joya
Director de Micobacteriosis
Dr.Marco A. Ricaño Puentes
Coordinador TB-comorbilidades
CENAPRECE
http://cenave.gob.mx/tuberculosis/
Terminemos con la tuberculosis
…durante nuestra generación

38. 31 de Mayo del 2012