Apuntes de clase ampliados. 4º HUVM - Facultad Medicina - Universidad Sevilla - Curso 2012-2013.

1. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN
TEMA 8. ESTUDIO DEL
ABDOMEN POR RADIOLOGÍA
CONVENCIONAL.
ORGANIZACIÓN DE CONTENIDOS
1. ¿Qué debo solicitar en la petición de consulta?
2. RX de abdomen normal.
3. Obstrucciones intestinales.
4. Calcificaciones abdominales.
5. Masas y pseudomasas: sensación de masa.
6. Neumoperitoneo y distribución del gas.
7. Conclusiones.
Los apartados señalados en negrita son los más importantes y, en consecuencia, los que
estudiaremos con mayor detalle. También son las principales patologías que debemos
descartar ante un paciente que acude a consulta con dolor abdominal.
OBJETIVOS
1. Saber qué papel ocupa la RX de abdomen dentro del protocolo radiológico de
actuación en el paciente urgente.
2. Aprender a leer una RX de abdomen normal. Es más importante que saber
diagnosticar alguna patología, porque a veces signos radiológicos normales son
malinterpretados y confundidos con hallazgos patológicos.
3. Repasar los signos radiológicos básicos de las patologías más habituales.
1. QUE DEBO SOLICITAR EN LA PETICION DE CONSULTA
Solicitaremos pruebas diferentes según la situación en la que nos encontremos:
1. En un ESTUDIO DE RUTINA: cuando el paciente presenta un dolor abdominal
vago y sin signos de alarma, pediremos – RX ABD SUPINO.
2. En una SERIE DE ABDOMEN AGUDO: cuando el paciente presenta un dolor
abdominal muy intenso, acompañado de signos de alarma, como el vientre en
tabla, solicitaremos con premura – RX ABD SUPINO, RX PA TORAX y RX
ABD BPD.
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− RX PA TORAX. Esta prueba se solicita pensando en una posible
intervención quirúrgica futura, porque nos ayuda en los estudios
preanestésicos. Además, se ha comprobado que muchas veces las
patologías abdominales y torácicas están asociadas.
− RX ABD BPD. Es una prueba útil en el diagnóstico de
neumoperitoneo y obstrucciones. En el neumoperitoneo, el gas libre
abandona el colon a través de la perforación y asciende hacia el
diafragma, pudiéndolo entonces distinguir por una zona de densidad
aire en la RX. En las obstrucciones, en cambio, lo que podemos
observar son niveles hidroaéreos, burbujas de aire atrapadas en las
asas intestinales que provocan su dilatación.
2. RX DE ABDOMEN NORMAL
RX abdominal normal, o por defecto, es
en decúbito supino. Esta RX debe
abarcar desde la cúpula diafragmática
hasta el borde inferior del isquion.
En una RX abdominal normal vemos
zonas de densidad aire (exterior del
paciente, ID e IG), densidad grasa (TC
Subcutáneo), densidad agua (vísceras
sólidas como el hígado, el corazón…) y
densidad calcio (correspondiente a los
huesos del tórax, columna y pelvis).
Es importante observar la distribución del
gas. En la periferia del abdomen vemos
todas las porciones del IG (ascendente,
transverso, descendente, sigma y recto),
mientras que en el centro podemos ver el ID,
aunque con menor claridad.
Por último, podemos distinguir lo que
denominamos líneas grasas, zonas de
abundante tejido adiposo que limitan los órganos.
Aunque estas líneas suelen ser muy finas, es
bueno constatar su existencia, ya que cuando
ocurren procesos inflamatorios pueden llegar a
desaparecer. Las más relevantes son:
− Borde inferior del hígado (curva roja en
flanco derecho).
− Polo inferior del bazo (curva roja en
hipocondrio izquierdo).
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− Líneas renales.
− Líneas del psoas (líneas oblicuas amarillas).
− Línea vesical.
− Grasa retroperitoneal.
 EXAMEN – La RX abdominal de rutina se realiza:
a) En bipedestación.
b) En supino e inspiración.
c) En supino y apnea.
d) En bipedestación y apnea.
 EXAMEN – Cuál no está incluida en la serie de abdomen agudo:
a) RX de abdomen en supino.
b) RX PA de tórax.
c) RX lateral de tórax.
d) RX de abdomen en bipedestación.
 EXAMEN – Cuál es la utilidad de la RX de abdomen en bipedestación:
a) Poner de manifiesto niveles hidroaéreos.
b) Demostrar la posición anatómica de las estructuras abdominales.
c) Detectar gas libre en cavidad.
d) Siempre se debe realizar en el estudio de rutina del abdomen.
e) Son ciertas las respuestas a y c.
3.1 OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO
La obstrucción de ID, mucho más frecuente que la de IG, se caracteriza por:
− Asas intestinales centrales dilatadas, superando los 3cm de diámetro. La
dilatación normal es de unos 1’8cm.
− Niveles hidroaéreos largos (de más de 2’5cm de longitud) y en escalera, es
decir, a distinta altura dentro de una misma asa. No confundirlos con los
niveles hidroaéreos cortos (de 1 a 1’5cm), que pueden observarse en sujetos
sanos durante la digestión.
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− Clínica de dolor abdominal, vientre en tabla, flatulencias, náuseas…e incluso
vómitos fecaloideos.
− Signo del collar de perlas. Es el signo patognomónico, es decir, que en el
100% de los casos en los que aparezca, confirmará el diagnóstico de
obstrucción intestinal. Consiste en una hilera de pequeñas burbujas de gas que
quedan atrapadas en las asas como consecuencia de la estenosis que causa
la obstrucción, separadas por unas líneas hiperdensas muy marcadas
correspondientes a las haustras del ID (pliegues de la mucosa intestinal que
recorren el ancho de la pared de las asas de un extremo a otro).
− Signo de las heces. Indicativo de OI en el 80% de los casos, ya que también
puede ocurrir en íleo paralítico. Se trata de la presencia de heces acumuladas
en el ID ya que la estenosis impide su paso al IG. Puede verse mejor en TAC
que en RX.
− Ausencia de gas en la ampolla rectal. Se trata de un hallazgo tardío que
ocurre porque el gas intestinal no pasa hacia el colon y se acumula en el ID,
dejando el IG vacío, al contrario de lo que sucede en personas sanas.
RX ABD BDP muestra niveles hidroaéreos cortos y asas de diámetro normal. El sujeto
está sano.
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RX ABD BPD muestra niveles hidroaéreos largos, asas dilatadas de disposición
central y signo del collar de perlas. Podemos decir, con total seguridad, que el
paciente posee una obstrucción de ID.
 EXAMEN – Un paciente con dolor abdominal a filiar (inespecífico), presentará:
1. Una RX patológica (abdomen agudo) con niveles hidroaéreos.
2. Dilatación patológica de las asas del ID.
3. RX normal en bipedestación.
4. Dilatación de las asas del IG.
 EXAMEN – Cuando aparece en una RX de abdomen uno de estos signos,
indica OI en el 100% de los casos:
1. Niveles hidroaéreos largos.
2. Signo del collar de perlas.
3. Niveles hidroaéreos cortos.
4. Asas dilatadas > 3cm.
CASO PRÁCTICO
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Paciente acude a urgencias por dolor abdominal inespecífico y leve. Posee el
abdomen depresible y va a baño con regularidad. Se solicita un estudio abdominal de
rutina.
− En la RX ABD SUPINO no muestra signos patológicos, sólo llama la atención
un par de artefactos de densidad metal. una cremallera (el procedimiento no se
realizó adecuadamente, se debe retirar toda la ropa para evitar que tapen las
patologías) y un clip quirúrgico por una colescistectomía previa.
Vistos los resultados, se le envía a casa.
Un par de días después vuelve a urgencias con un dolor mucho más intenso y
localizado. No ha defecado ni tenido flatulencias desde su anterior visita, ha vomitado
varias veces y presenta un abdomen rígido. Se solicita entonces una serie de
abdomen agudo.
− En la RX ABD SUPINO observamos un aumento en el calibre de las asas
centrales, mayor de 3cm.
− En la RX ABD BPD observamos niveles hidroaéreos largos mayores de 2’5cm,
dilatación de las asas centrales mayor de 3cm y ausencia de gas en el colon.
Se concluye que el paciente posee una OI de ID.
¿Qué prueba solicitaríamos después de esto?
a) TAC – Es la prueba más adecuada para localizar el punto de estenosis
intestinal.
b) ECO.
c) RMN.
d) Histerosalpingografía.
e) Mamografía.
¿Cuál sería la causa más probable?
a) Tumor de ID – Las neoplasias de ID son muy infrecuentes.
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b) Malrotación intestinal – Defecto congénito en el que el intestino hace una rotación
incompleta, dando lugar a un ccuadro de OI producido por la torsión de un asa del
intestino sobre su eje mesentérico. Rara.
c) Invaginación intestinal – Introducción en forma telescópica de una porción del
intestino en otro generalmente distal, siguiendo los movimientos peristálticos del
intestino. Rara.
d) Bridas o adherencias – Bandas de tejido cicatricial, normalmente post-quirúrgicas o
post-traumáticas, que se forman entre dos superficies dentro del organismo y hacen
que éstas se peguen. Es la causa más frecuente de OI de ID, ya que las asas
se enrollan sobre la cicatriz quirúrgica, provocando el cierre de la luz intestinal.*
e) Enfermedad de Crohn – EII crónica de origen desconocido, con posible componente
autoinmune, que causa la inflamación y destrucción generalmente del tramo final del
ID. La clínica no coincide.
*Al ser una OI por bridas la causa más probable, debemos realizar un tránsito con
contraste durante 24h para confirmar y localizar la obstrucción. El contraste más
típico en estas situaciones es el gastrografín. Pasadas las 24h, el contraste debe
haber alcanzado el IG, si no lo ha hecho (tal como ocurre en la imagen anterior),
decimos que la obstrucción de ID es completa y el paciente debe pasar por quirófano.
3.2 OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO
En una obstrucción de IG, las asas intestinales estarán en posición periférica y
poseerán una dilatación mucho mayor. Además, las haustras intestinales, o bien son
inexistentes, o no cruzan de un extremo a otro de la pared del asa.
La dilatación es exagerada, superando los 8cm de diámetro, e incluso los 9cm en el
ciego, suponiendo un riesgo de perforación intestinal realmente elevado. En
ocasiones, la válvula ileocecal de abre espontáneamente y el gas se libera hacia el ID,
con lo cual mejora la obstrucción y se reduce este riesgo. El problema surge cuando la
válvula se bloquea y los gases continúan acumulándose e hinchando el colon, lo cual
supone una urgencia médica inminente.
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En estas situaciones, siempre se solicita una RX ABD SUPINO LATERAL, porque el
paciente suele estar en tan malas condiciones que no puede mantenerse en pie.
 EXAMEN – En una obstrucción de intestino grueso, señale la falsa:
a) El colon sufre una dilatación mayor que el intestino delgado.
b) El ciego es la porción más dilatada del intestino grueso.
c) Un ciego con una dilatación mayor de 9cm corre un gran riesgo de
perforación.
d) Las haustras del colon van de pared a pared.
 EXAMEN – Señala la incorrecta:
a) La causa principal de OID son las bridas por cirugía previa.
b) En las OIG, lo primero que debemos descartar es la presencia de un tumor.
c) La prueba de imagen más apropiada en adultos es una TAC.
d) La prueba de imagen indicada en niños es la TAC.*
e) Una serie de abdomen agudo se compondrá de RX ABD SUPINO, RX ABD
BPD, RX PA TÓRAX.
*En niños, evitaremos pruebas de imagen como el TAC o la RMN, ya que irradian
mucho los tejidos. La prueba de imagen más adecuada para ellos es la ECO.
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No debemos olvidar que la primera patología a descartar en obstrucciones de IG son
las neoplasias, ya que son la causa más frecuente. Un hallazgo radiológico
característico del cáncer de colon es el denominado “corazón de manzana”. Se
corresponde con la silueta de un corte transversal de una manzana, en el que se
observa un centro hiperdenso (tallo y semillas del fruto) rodeado por dos masas
semicirculares hipodensas (pulpa del fruto).
4. CALCIFICACIONES
Las calcificaciones abdominales más comunes
son:
− Flebolitos. No debemos confundirlos
con litiasis de uréter distal.
− Trayectos vasculares. Sin importancia
real, en pacientes con aterosclerosis.
− Adenopatías mesentéricas. Frecuente
en TBC.
− Calcificación de cartílagos costales.
Típico en edades avanzadas.
− Calcificaciones uterinas. Como ocurre
en los miomas.
− Teratomas.
− Calcificaciones pancreáticas.
− Cálculos, de cualquier localización.
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Ahora veremos una serie de imágenes y preguntas aplicadas sobre calcificaciones
abdominales.
 EXAMEN – Paciente con dolor abdominal agudo:
a) RX BPD.
b) Serie de abdomen agudo.
c) Se observa una zona de densidad metal en la pelvis.
d) Se observa una zona de densidad ósea en la pelvis.
 EXAMEN – ¿Cuál sería el diagnóstico más acertado?:
a) DIU.
b) Mioma calcificado.
c) Teratoma.
d) Litiasis renal.
 EXAMEN – ¿Qué prueba realizarías de forma reglada para confirmación y
actitud a seguir?
e) Ecografía vía suprapúbica.
f) TAC.
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g) RMN.
h) Ecografía endovaginal.*
i) Histerosalpingografía.
*La mejor prueba de imagen para confirmar la presencia de un mioma uterino es una
ECO endovaginal, aunque esta prueba únicamente debe hacerse en mujeres que ya
hayan mantenido relaciones sexuales. De lo contrario, elegiremos una ECO
suprapúbica.
Imagen de litiasis biliar en hipocondrio derecho. Se observa como pequeñas bolitas
de densidad calcio, colocadas a modo collar, dentro de la vesícula de densidad agua.
El las RX se ven en un 25% de los casos, mientras que el la ECO vemos el 100%.
Imagen de cálculos biliares con anillitos superpuestos denominados “leche cálcica”.
 EXAMEN – Paciente con cólico nefrítico izquierdo:
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a) Se ha realizado RX de abdomen en supino.
b) Se aprecia lesión de densidad metal en hipocondrio derecho.
c) Se aprecia lesión de densidad calcio en FID.
d) Litiasis en uréter distal izquierdo.*
e) Son ciertas a y d.
*Imagen de litiasis renal izquierda, lo que nos da sospecha de cólico nefrítico
izquierdo (CNI). En una RX, podremos identificar el riñón por su posición anatómica: a
la altura de la última costilla, entre T12-L3. A veces, también veremos cálculos en los
uréteres, que son los realmente causantes de la clínica del cólico: dolor intenso y
síntomas vagales.
 EXAMEN – Si el paciente sigue en URG con respuesta parcial al tratamiento…
como R4 ¿qué prueba solicitarías?:
a) Ecografía.*
b) TC sin contraste iv.
c) TC con contraste iv.
d) RX en bipedestación.
e) RMN.
*La siguiente prueba de imagen sería una ECO, para detectar una posible
hidronefrosis. La hidronefrosis se produce por el acúmulo de orina en los riñones
como consecuencia del bloqueo del sistema excretor (uréteres), lo que causa
dilatación de la pelvis renal e hinchazón del órgano. Es una prueba barata, que no
irradia y que ofrece buenos resultados en este tipo de patologías.
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Imagen de rechazo de trasplante renal: se observa un riñón con ciertas
calcificaciones en el parénquima, situado a la altura de la pelvis. Esta extraña posición
anatómica se debe a que en los trasplantes renales no se sustituye el riñón antiguo
por el nuevo, sino que se aplica el nuevo justo debajo del antiguo, conservando este
último en el interior del organismo.
 EXAMEN – Con respecto a la lesión de densidad calcio en el hipocondrio
derecho, ¿cuál sería el diagnóstico más probable?:
f) Quiste hidatídico calcificado.
g) Litiasis biliar gigante.
h) Vesícula en porcelana.
i) Apendicolito.
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j) Litiasis renal gigante.
Imagen de patrón metastásico difuso del hueso: vemos una cintura pélvica con
múltiples calcificaciones, lo que hace los huesos hiperdensos (de un blanco mucho
más brillante que el de un hueso sano). Esto es típico de pacientes mayores, por
metástasis de un cáncer de próstata o de mama, que tienen especial preferencia por
el hueso.
Imagen de RX ABD SUPINO en un niño (aún muestra cartílagos de crecimiento), que
muestra un apendicolito (lesión de densidad calcio) en la FID, y en la que no se
observan niveles hidroaéreos. El niño presenta clínica de dolor abdominal, fiebre y
leucocitosis.
 EXAMEN – Señala la afirmación correcta:
a) Sospecha de apendicitis.
b) La imagen de densidad calcio en FID es compatible con apendicolito.
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c) Sospecha de CND.
d) La imagen de densidad calcio es compatible con quiste hidatídico.
e) Son ciertas a y b.
 EXAMEN – ¿Qué prueba solicitarías a continuación?:
a) Ecografía abdominal.*
b) TAC.
c) RMN.
d) RX en bipedestación.
e) Ecografía endovaginal.
*En la ECO, el apéndice muestra una mucosa engrosada y un tamaño superior a 6cm.
Mujer de 23 años que presenta dolor abdominal a filiar, con una analítica normal. Se le
realiza una RX ABD SUPINO que muestra una entidad de densidad calcio en forma de
cuerno o diente en la FID, correspondiente a un teratoma calcificado, benigno.
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5. SENSACIÓN DE MASA ABDOMINAL
La mayoría de las masas abdominales suelen tener densidad agua y se distinguen
fundamentalmente por ejercer desplazamiento de las estructuras normales. Lo más
frecuente es que nos encontremos pseudomasas y lesiones benignas. La prueba
complementaria para estudiar más a fondo estos casos es la ECO.
RX ABD SUPINO muestra una zona de densidad agua en el flanco izquierdo en un
paciente sometido a un tratamiento anticoagulante por elevado riesgo de trombosis.
Presenta dolor, sensación de masa y cierta anemia.
Se trata de una hemorragia espontánea (hematoma) producida como consecuencia
del tratamiento de anticoagulación.
Se solicita también una TAC para estudiar el alcance del hematoma y descubrir
posibles lesiones ocultas.
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Imagen de gastroparesia diabética. Vemos una ocupación de densidad agua en la
mucosa gástrica, que está engrosada, a la altura de la curvatura mayor. Esta
enfermedad reduce la capacidad del estómago para vaciar sus contenidos sin que
haya algún tipo de obstrucción, sino una interrupción en las señales nerviosas que lo
controlan. Es común en diabéticos y como complicación de cirugías previas.
Imagen de bezoar gástrico. Un bezoar es un cuerpo extraño formado por la
concreción de vegetales, pelos o alimentos digeridos en el tubo digestivo, típico de
pacientes psiquiátricos. Observamos un estómago muy dilatado con restos
alimentarios en su interior, que puede verse como un "patrón moteado “en migas de
pan” y, en ocasiones, signos de OI.
6. NEUMOPERITONEO Y DISTRIBUCIÓN DEL GAS
ABDOMINAL
El diagnóstico de neumoperitoneo supone la segunda utilidad máxima de la RX ABD.
En estos casos observaremos zonas de densidad aire acumulándose en toda la
cavidad peritoneal, elevando el diafragma y distendiendo la pared abdominal,
separando a ambos de las vísceras que delimitan. Esto se produce como
consecuencia del escape de aire a través de la perforación de víscera hueca
subyacente, como el intestino (por una OI exagerada) o el estómago (por una úlcera).
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18. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
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Imagen de neumoperitoneo en recién nacido. Se observa perfectamente la hinchazón
abdominal en la RX ABD SUPINO LATERAL.
 EXAMEN – Paciente con dolor abdominal, vientre en tabla y MEG:
a) La lesión se localiza en el tórax.
b) La lesión se localiza en el peritoneo.
c) La lesión se localiza en el retroperitoneo.
d) La lesión se localiza en el mediastino.
 EXAMEN – ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
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a) Neumoperitoneo.
b) Gas libre en la cavidad.
c) Perforación de víscera hueca.
d) Todas son ciertas.*
*Todos estos diagnósticos se consideran sinónimos.
 EXAMEN – ¿Qué prueba solicitarías a continuación?:
a) RX ABD SUPINO.
b) TAC.*
c) RMN.
d) ECO.
e) RX TÓRAX LATERAL.
*Para determinar la localización de la perforación.
7. CONCLUSIONES
 ES NECESARIA UNA LECTURA SISTEMÁTICA DE LA RX.
 RX ABD NORMAL – SUPINO, APNEA, DESDE DIAFRAGMA HASTA ISQUION. CONOCER
LAS LÍNEAS GRASAS.
 LOS NIVELES HIDROAÉREOS NO SON SINÓNIMO DE OBSTRUCCIÓN.
 HALLAZGOS RX EN OI DE ID – ASAS CENTRALES CON DILATACIÓN DE MÁS DE 3CM,
NIVELES HIDROAÉREOS LARGOS DE MÁS DE 2’5CM Y SIGNO DEL COLLAR DE PERLAS.
HAUSTRAS MARCADAS. TAMBIÉN SIGNO DE LAS HECES Y AUSENCIA DE GAS EN IG.
 CAUSA MÁS FRECUENTE DE OID – CIRUGÍAS PREVIAS.
 CONFIRMAR Y LOCALIZAR PUNTO DE OBSTRUCCIÓN – TAC Y TRÁNSITO CON
GASTROGRAFÍN DURANTE 24H.
 HALLAZGOS RX EN OI DE IG – ASAS PERIFÉRICAS DILATADAS MÁS DE 8CM. HAUSTRAS
SUTILES.
 PRUEBA A SOLICITAR EN OI DE IG – RX ABD LATERAL, POR LA GRAVEDAD Y RIESGO DE
PERFORACIÓN.
 CAUSA MÁS FRECUENTE DE OIG – CÁNCER DE COLON.
 HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN CÁNCER DE COLON – CORAZÓN DE MANZANA.
 RX ABD SUPINO ES LA PRUEBA DE ELECCIÓN EN EL PACIENTE URGENTE.
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 LA ECO ES LA PRUEBA COMPLEMENTARIA MÁS ÚTIL Y MÁS EMPLEADA EN EL ESTUDIO
DE PATOLOGÍAS ABDOMINALES POR SU INOCUIDAD Y BUENOS RESULTADOS EN
LITIASIS RENAL Y BILIAR, APENDICITIS, QUISTES...
 LAS MASAS ABDOMINALES SUELEN SER DE DENSIDAD AGUA (HEMO RRAGIAS), POR LO
QUE SU PRUEBA COMPLEMENTARIA SUELE SER LA ECO.
 EL NEUMOPERITONEO ES UNA DE LAS PATOLOGÍAS MÁS FÁCILES DE VER EN RX ABD,
Y TAMBIÉN DE LAS MÁS URGENTES. SE DEBE A LA PERFORACIÓN DE UNA VÍSCERA
HUECA QUE CAUSA LA DISTRIBUCIÓN DE GAS LIBRE EN LA CAVIDAD PERITONEAL.
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