historia clínica

1. HISTORIA CLÍNICA
Una buena historia clínica es suficiente para definir el camino a seguir.

2. CONCEPTOS BÁSICOS
◦ Semiología es la rama de la medicina que se encarga del estudio de los síntomas y los signos de
las enfermedades.
◦ Semiotecnia es el conjunto de procedimientos y métodos que se utilizan para la obtención de
las manifestaciones de la enfermedad.
◦ Síntoma manifestación de una enfermedad que solo es percibida por el individuo que lo
padece. (subjetivo)
◦ Signo manifestación de una enfermedad que puede ser vista por un observador externo. Puede
ser espontaneo o provocado por una maniobra. (objetivo)

3. Ejemplos
Síntomas
◦ Disnea одышка
◦ Dolor боль
◦ Tos кашель
◦ Mareo головокружение
◦ Emesis рвота
◦ Prurito зуд
Signos
◦ Taquicardia тахикардия
◦ Bradicardia брадикардия
◦ Fiebre лихорадка
◦ Midriasis мидриаз
◦ Signo de Blumberg (dolor a la
descompresión de la fosa iliaca derecha)

4. Anamnesis
Significa traer a la memoria. Es el proceso de
la exploración clínica que se ejecuta mediante
el interrogatorio para identificar
personalmente al individuo y sus dolencias.
Es la herramienta mas importante junto con el
conocimiento medico para hacer un
razonamiento clínico para llegar a un
diagnostico y tratamiento.
Los exámenes médicos son complementarios.

5. Historia Clínica
◦ Documento medico legal, fundamental para la practica medica
Anamnesis (subjetivo)
Examen físico (Objetivo)
Impresión diagnostica
Exámenes complementarios

6. PARTES DE LA ANAMNESIS
Datos De Filiación
Motivo De Consulta
Enfermedad Actual
Antecedentes
Revisión De Síntomas Por Sistemas

7. Datos De Filiación
◦ Nombre
◦ Fecha de nacimiento
◦ Lugar de nacimiento
◦ Sexo
◦ Etnia
◦ Estado civil
◦ Nivel educativo
◦ Ocupación
◦ Lugar de residencia
◦ Grupo sanguíneo
◦ Religión
◦ Dirección y teléfono

8. Motivo de consulta
◦ Principal molestia que motivó al paciente a venir
◦ Palabras textuales del paciente escritas entre comillas
◦ O términos semiológicos breves.

9. Enfermedad Actual
◦ Desde cuando
◦ Causa aparente
◦ Características
◦ Acompañantes
◦ Modificantes
◦ DOLOR
◦ A aparición, cuando?
◦ L localización donde?
◦ I irradiación
◦ C características
◦ I intensidad
◦ A atenuantes o agravantes

10. Antecedentes
◦ Patológicos
◦ Quirúrgicos
◦ Medicamentos
◦ Traumáticos
◦ Transfusiones
◦ Alergias
◦ Hábitos
Alimenticios, ejercicio, sueño, micción,
defecación, cigarrillo, alcohol, drogas.
◦ Antecedentes familiares
Obstetricos
GPCA ejemplo G2P1C1A0
Menarca, FUM, sexarca, cantidad de parejas
sexuales, citología, mamografía,
anticonceptivos.
Socio económico

11. Revisión de síntomas por sistemas
◦ Síntomas no abordados previamente.
◦ Se pregunta por cada sistema
◦ Que otras molestias ha tenido?
◦ General
◦ Respiratorio
◦ Circulatorio
◦ Digestivo
◦ Urogenital
◦ Endocrino
◦ Nervioso
◦ Locomotor

12. ◦ Examen físico
Signos vitales, aspectos generales, examen físico por sistemas.
◦ Análisis plan
◦ Signos de alarma y recomendaciones
◦ Impresión diagnostica
◦ Exámenes complementarios
◦ Formula medica

14. ЬФ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
МАЙРА АЛЕХАНДРА
ПЕДИАТРИЯ
macn0320@gmail.com