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Farmacos de accion sobre el utero
- 1. FARMACOS DE ACCION SOBRE EL UTERO: Inductores del trabajo de parto y uteroinhibidores Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 2. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO • DEFINICION • Inicio de las contracciones en mujer embarazada sin actividad uterina. • Se considera exitosa la inducción cuando la entrega del producto de la gestación se da en las primeras 24 a 48 horas Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 3. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO • INDICACIONES • Cuando los riesgos (para la madre o para el producto de la gestación) de continuar la gestación son mayores que la inducción del parto y el nacimiento Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 4. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO • INDICACION DE ALTA PRIORIDAD • Preclampsia >37 semanas • Enfermedad grave de la made que no responde al tratamiento • Hemorragia anteparto importante pero estable • Corioamnionitis • Sospecha de compromiso fetal • RPM con colonización de Streptococcus sp. Del grupo B Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 5. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO • OTRAS INDICACIONES • Postermino (>42 semanas) • Embarazo gemelar no complicado >38 semanas • Diabetes mellitus • Enfermedad autoinmune a termino o cerca del termino • Restriccion del crecimiento intrauterino • Oligohidramnios • Hipertension gestasional >38 semanas • Muerte fetal intrauterina • RPM sin Streptococcus sp. Del grupo B • Problemas logísticos que pongan en riesgo la vida de la madre o el producto Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 6. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO • INDICACIONES INACEPTABLES • Conveniencia del personal asistencial o de la madre • Sospecha de macrosomia fetal en mujer no diabetica • CONTRAINDICACIONES • Placenta previa o presentación de cordon • Presentacion fetal anormal • Cesarea o Cx uterina previa • Herpes genital activo • Deformidad estructural pélvica • CA cervical invasivo • Ruptura uterina previa Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 7. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO • EVALUACION PREINDUCCION • Documentar la indicación • Explicar a la paciente y familiares y completar el consentimiento informado • Factores relacionados con inducción exitosa • Escala de Bishop >6/10 • Partos vaginales previos • IMC (<40 Kg/m2) • Edad materna (<35 años) • Peso fetal (<4Kg) • No Diabetes Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 8. Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 9. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO • CERVIX NO FAVORABLE (Maduración cervical) • Mecánica (Sonda Foley) • PROSTAGLANDINAS • CERVIX FAVORABLE • Amniotomia • OXITOCINA Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 10. PROSTAGLANDINA E2 • Ayuda en el proceso de destrucción y reorganización del colágeno en el cérvix • Dilatacion de la microvasculatura cervical • Factor quimiotactico de línea blanca • Inductor local de NOS (?) • UTERO: Disminución de la actividad de NOS genera contracciones • CUELLO: Aumento de la actividad de NOS genera maduración cervical Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 11. PROSTAGLANDINA E2 DINOPROSTONA • CERVIDIL® Gel de liberación controlada de 10mg • Se puede retirar en cualquier momento ante taquisistolia con cambios en FCF • Se puede administrar oxitocina 30 minutos después de suspendida la Dinoprostona • PROSTIN® Gel intravaginal de 1 y 2 mg • Inserción en fondo de saco posterior • PREPIDIL® Gel intracervical 0.5mg (Requiere colocación bajo especulospcopia) • Los efectos se ven a las 6 horas • Se puede repetir hasta completar 1.5mg • Medicamientos bien tolerados • Menos requerimientos de oxitocina en cuellos desfavorbles • Es costo-efectivo dado disminución en estancia en sala de trabajo de parto Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 12. PROSTAGLANDINA E2 DINOPROSTONA • Disminuye la probabilidad de fracaso de la inducción vs placebo (18% vs 99%, RR 0,19 IC95% 0,14 a 0,25) • Disminuye la probabilidad de necesitar oxitocina contra placebo (21.6% vs 40,3%) • No hubo diferencias en necesidad de cesárea Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 13. PROSTAGLANDINA E2 DINOPROSTONA • EFECTOS SECUNDARIOS • Nauseas • Dolor abdominal • Taquisistolia e hipertonía uterina • Retirar Dinoprostona • Aplicar tocolítico (terbutalina o nitroglicerina) • Ruptura uterina en mujeres en riesgo Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 14. PROSTAGLANDINA E1 MISOPROSTOL (CYTOTEC®) • Su indicación inicial era el manejo de ulcera péptica (especialmente la producida por AINES) • Activación de colagenasas (maduración cervical) • Potencia el aumento de Ca++ y AMPc en musculo liso miometrial (contracciones) • PRESENTACION • (Colombia) Tabletas 200 mcg • VIA DE ADMINISTRACION • PO 20 a 25 mcg c/2h • IV 25 mcg c/4h Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 15. PROSTAGLANDINA E1 MISOPROSTOL (CYTOTEC®) • RAM (Especialmente relacionado con altas dosis) • Taquisistolia • Hipertonia uterina • Desaceleraciones en la FCF • Ruptura uterina • Mayor riesgo en mujeres con cesárea previa o antecedente de cirugía uterina • Liquido amniótico meconiado • Misoprostol + taquisistolia + monitoria fetal tipo III • Manejo general (decúbito izquierdo + Oxigeno) • Terbutalina subcutánea (opcional) • Cesárea Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 16. OTRAS ESTRATEGIAS DE MADURACION Se busca la maduración cervical con mínimos efectos sobre el musculo uterino • Antiprogestagenos • MIFEPRISTONE (abortivo en primer trimestre) • Sin evidencia • Estrogenos • Sin evidencia • Sulfato de dehidroandrosterona (DHEAS) • Evidencia a favor de placebo • Nitratos • Funcionan, pero tienen muchos efectos adversos Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 17. INDUCCION CON CUELLO FAVORABLE OXITOCINA (PITOCIN®) • Nonapeptido • Cisteina-Tirosina-Isoleucina-Glutamina-Asparagina-Cisteína-Prolina-Leucina-Glicina • Cisteina-Tirosina-Fenilalanina-Glutamina-Asparagina-Cisteína-Prolina-Arginina- Glicina = VASOPRESINA (ADH) • Producida por los núcleos hipotalámicos supraóptico y paraventricular • Relacionada a nivel central con conducta social, sexual y parental • Liberación en altas cantidad con distensión uterina (Reflejo de Ferguson-Harris) y vaginal y estimulación del pezón • Receptor asociado a Proteína G Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 18. INDUCCION CON CUELLO FAVORABLE OXITOCINA (PITOCIN®) • T1/2 2 a 3 minutos • Al generar contracciones uterinas puede generar borramiento cervical, pero es mas útil cuando ya hubo maduración cervical previa • Dosis-respuesta • RECUERDE: No se debe iniciar la oxitocina sino hasta 2 a 6 horas después de suspendida la Dinoprostona (por el riesgo de taquisistolia, hipertonía y sufrimiento fetal) Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 19. INDUCCION CON CUELLO FAVORABLE OXITOCINA (PITOCIN®) (Esquema Colombia) • Ampolla de 10U/mL • Diluir 3U en 500 mL de cristaloides • Administrar a 20mL/h (2mU/min) • Subir dosis en 2 mU/min cada 20 mins hasta tener contracciones de 3 en 10 minutos con duración de 60 a 90 segundos • Dosis máxima 16mU/min (32mU/min) • Si llega a la dosis máxima. Suspender, hidratar y alimentar a la madre y reiniciar en 6 horas Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 20. INDUCCION CON CUELLO FAVORABLE OXITOCINA (PITOCIN®) • COMPLICACIONES • Hiperdinamia uterina • Hiponatremia • Alteración de la conciencia • Agitación psicomotora • Convulsiones • Sufrimiento fetal • Hiperbilirrubinemia neonatal • Inducción fallida • Prolapso de cordón • Ruptura uterina Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 21. UTEROINHIBIDORES Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 22. APP • Actividad uterina regular en embarazo de menos de 37 semanas de gestación • Ante una APP los agentes uteroinhibidores pueden retrasar el parto de 2 a 7 días (para gestaciones de menos de 34 semanas) • Manejo en centros hospitalarios de adecuada complejidad • Esquema de maduración pulmonar Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 23. AGONISTAS BETA2-ADRENERGICOS SALBUTAMOL – TERBUTALINA - RITODRINA • Activación de la adenilato ciclasa • Aumento del AMPc • Fosforilación de la cadena ligera de miosina • Relajación del musculo liso uterino • Disminuye los partos en un 50% en las primeras 48h Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 24. AGONISTAS BETA2-ADRENERGICOS SALBUTAMOL – TERBUTALINA - RITODRINA • RAM • Taquicardia, ICC, arritmias • Hipernatremia • Edema pulmonar • Hipoglucemia • CONTRAINDICACIONES • Cardiopatia • DM • Toxemia • Hipertiroidismo • Hemorragia uterina Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 25. AGONISTAS BETA2-ADRENERGICOS TERBUTALINA • Ampolla 0,5mg/mL • IV 2,5mg/min y subir 2,5mg/min (máx. 20mg/min) o hasta tocolisis • SC 250mg c/3h • PO 2,5 a 5 mg c/4h • Máximo 24h Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 26. SULFATO DE MAGNESIO • Competidor antagonista con el calcio • Disminuye los partos en un 76% en las primeras 48h • RAM • Hipertermia facial • Cefalea • Visión borrosa • Hipocalcemia • Dosis muy altas pueden generar depresión respiratoria • CONTRAINDICADO • Miastenia gravis • Insuficiencia renal • Uso de Calcioantagonistas Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 27. SULFATO DE MAGNESIO • PRESENTACION • Ampolla 2g en 10cc • DOSIS • Bolo de 4 a 6g IV en 20 minutos • Continuar 1 a 3g/h por 24h Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 28. CALCIOANTAGONISTAS NIFEDIPINO • Bloquea el flujo de calcio a través de los canales de calcio tipo L • Eficacia de 78% a las 48h evitando partos • RAM • Vasodilatación • Cefalea • Nauseas • Bloqueo neuromuscular en uso concomitante con sulfato de magnesio • Hipotensión Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 29. CALCIOANTAGONISTAS NIFEDIPINO • DOSIS • BOLO: 10 mg SL c/20 mins. Max 4 dosis. Continuar 20mg PO c/4-8 horas • BOLO 30mg PO. Continuar 10 a 20 mg PO c/4-6 horas • Máximo 120mg /día Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 30. ICOX INDOMETACINA • Inhibidor de la prostaglandino-endoperoxido sintasa • RAM • Nauseas • Epigastralgia • Alteración de la función renal • Edema pulmonar • Exacerbación de HTA en toxemicas • Constricción del ducto arterioso • CONTRAINDICACIONES • HTA • Nefropatía • Ulcera péptica • Hepatopatía • Discrasia sanguínea • RCIU, oligoamnios, cardiopatías dependientes de ductus Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 31. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE OXITOCINA • ATOSIBAN • Esta en estudios Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
- 32. FIN Pablo Andrés López Bernal, MD. MSc.
Notas del editor
- Monitoria fetal tipo III es si presenta desaceleraciones tardías patrón sinusoidal, variabilidad ausente, desaceleraciones variables recurrentes, bradicardia)