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Fimosis y Parafimosis
- 1. - FIMOSIS Y PARAFIMOSIS MEDICINA Y CIRUGÍA QUINTO AÑO
- 2. CONTENIDO - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS • Anatomía de los genitales externos masculinos • Fimosis • Parafimosis • Hipospadias
- 3. ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA El triangulo urogenital es la mitad anterior del periné. Limitado: • Lateralmente por la rama isquipúbica • Posteriormente por una línea entre las tuberosidades isquiáticas • Anteriormente por la sínfisis púbica FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
- 4. - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA El triangulo urogenital está reforzado por una fuerte plataforma fibromuscular de sostén: La membrana perineal que además delimita el espacio perineal profundo y el espacio perineal superficial En el espacio perineal superficial se encuentran los tejidos eréctiles del pene y los músculos relacionados ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
- 5. ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA El pene está compuesto por dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso que contiene la uretra La parte insertada es la raíz y se compone de dos pilares y un bulbo La parte libre es el cuerpo FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
- 6. ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA En relación con la raíz del pena se encuentran los músculos del espacio perineal superficial • Músculo isquiocavernoso • Músculo bulboesponjoso • Músculo transverso superficial del periné FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
- 7. ANATOMIA DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Drake, R., Vogl, W., Mitchell, A. and Gray. (2015). Anatomía para estudiantes. Ámsterdam: Elsevier.
- 8. FIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Es la estrechez prepucial que determina la incapacidad o dificultad para retraer el prepucio por detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande Al nacimiento la separación entre las capas epiteliales del glande y el prepucio es incompleta FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Salazar, SD. Fimosis y Parafimosis. Rev Med Cos Cen 2010; 67 (595)
- 9. FIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Sólo el 4% de los neonatos tienen un prepucio retráctil Durante los primeros años la producción de smegma, las erecciones y el crecimiento peneano resuelven la fimosis de forma espontanea A los tres años el 80% de los niños tienen prepucio retráctil A los 17 años de edad el 99% de los varones pueden retraer su prepucio normalmente FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Uribe R, F. and Arango Rave, M. (2006). Cirugia pediatrica. Medellín: Editorial Universidad de Antioquia.
- 10. FIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Clasificación de la fimosis según Kayaba et al FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Salazar, SD. Fimosis y Parafimosis. Rev Med Cos Cen 2010; 67 (595)
- 11. FIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA No se recomienda la circuncisión de rutina en el neonato Nivel de evidencia III No se recomienda la circuncisión como profilaxis de la infección urinaria Nivel de evidencia III No se recomienda la circuncisión como método para prevenir ETS Nivel de evidencia I Aunque hay evidencia que sugiere que el CA de pene es más frecuente en personas no circuncidadas, la baja incidencia de este CA no justifica la circuncisión de rutina Nivel de evidencia II FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Jaime Francisco Pérez Niño y Cols. Enfoque Diagnóstico y Manejo del Niño con Fimosis. 2003. Sociedad Colombiana de Urología
- 12. FIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA En el tratamiento conservador de la fimosis puede utilizarse esteroides tópicos al 0.1% o 0.05% dos veces al día durante 20-30 días. Este esquema no ha demostrado efectos adversos ni aumento en los niveles séricos de esteroides Recomendación A Calidad de la evidencia I FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Guía clínica sobre urología pediátrica. 2009. European Society for Paediatric Urology
- 13. FIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Indicaciones para la circuncisión: Fimosis secundaria: Con signos de cicatrización i.e. Balanitis xerótica obliterante Fimosis primaria: En casos de balanopostitis recurrente o infecciones urinarias recurrentes en pacientes con anomalías de la vía urinaria FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Guía clínica sobre urología pediátrica. 2009. European Society for Paediatric Urology
- 14. FIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Contraindicaciones para la circuncisión • Coagulopatias • Infección local aguda • Anomalías congénitas del pene (hipospadias o pene oculto) FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Guía clínica sobre urología pediátrica. 2009. European Society for Paediatric Urology
- 15. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Urgencia urológica que ocurre cuando se retrae el prepucio por detrás del glande, hasta la corona y es imposible regresarlo a su posición original. FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Salazar, SD. Fimosis y Parafimosis. Rev Med Cos Cen 2010; 67 (595)
- 16. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA El prepucio retraido forma un anillo de constricción que limita el retorno venoso y linfático desde el glande y el prepucio, lo que produce edema progresivo y puede en últimas comprometer la irrigación arterial y causar necrosis distal del pene FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Hina Z Ghory, Gil Z Shlamovitz. Phimosis and Paraphimosis: Practice Essentials, Epidemiology, Patient Education. 2017. https://emedicine.medscape.com/article/777539-overview
- 17. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Población de presentación frecuente: • Niños con fimosis en los cuales se ha realizado una retracción indebida del prepucio • Niños en los cuales no se realiza reducción del prepucio a su posición inicial luego de la micción, el aseo o el examen físico • Adolescentes o adultos en el contexto de actividad sexual vigorosa • Pacientes con cateterización permanente en los cuales el prepucio no se reduce a la posición inicial luego de un cambio de catéter o proceso de higiene FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Castagnetti M, Leonard M, Guerra L, Esposito C, Cimador M. Benign penile skin anomalies in children: a primer for pediatricians. World J Pediatr. 2015
- 18. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Principios del manejo médico • Técnica de reducción de edema con hielo • Sedación del paciente • Bloqueo regional anestésico • Técnica de descompresión con aguja • Reducción manual • Técnica de reducción con pinzas Babcock FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Kessler CS, Bauml J. Non-traumatic urologic emergencies in men: a clinical review. West J Emerg Med. 2009 Nov. 10(4):281-7.
- 19. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Reducción del edema con técnica de guante de hielo FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
- 20. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA La reducción de la parafimosis es un procedimiento doloroso. Suministre sedación y anestesia local al paciente Sedación: Midazolam: Diluir en DAD5% para obtener concentración 1mg/mL. Dosis: 0.05mg/Kg IV, infusión lenta en 2 minutos. Inicio de acción: 2 min. Duración efecto: 30 – 60 min Esperar 3 minutos y valorar estado de sedación. Si requiere repetir dosis suministre el 25% de la dosis inicial No superar 2.5mg/dosis No superar 6mg de dosis acumulada total Antidoto: Flumazenil dosis 0.01mg/Kg IV hasta 0.2mg FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://reference.medscape.com/drug/versed-midazolam-342907
- 21. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Bloqueo anestésico en pene: No Usar Vasoconstrictor FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/81077-overview#a9
- 22. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA PASOS COMUNES A LAS DIFERENTES TÉCNICAS DE REDUCCIÓN a) Aplique lidocaína tópica en el pene, deje actuar por 10 minutos b) Limpie la lidocaína tópica c) Aplique solución antiséptica al pene, escroto y muslos d) Ubique compresas estériles alrededor del pene para crear un campo estéril e) Si no ha logrado un efecto anestésico óptimo con el gel, realice un bloqueo regional del pene con lidocaína al 1% FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
- 23. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Técnica de descompresión por punción con aguja Luego de aplicar el bloqueo regional realice múltiples punciones en toda la circunferencia con una aguja 18 – 20G en el prepucio edematizado. Envuelva la zona en gasas y aplique presión por 5 -10 minutos para facilitar la salida de líquido y la reducción del edema FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
- 24. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Técnica de reducción manual Luego de aplicar el bloqueo anestésico, aplique presión como se muestra en la imagen sobre el glande y el prepucio edematizado, la comprensión en dirección de distal a proximal para reducir el edema. La presión se mantiene por 5-10 minutos FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
- 25. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Técnica de reducción manual Después de reducir el edema, ubique ambos pulgares a cada lado del meato urinario y los dedos índice y medio proximales al anillo fimótico. FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
- 26. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Técnica de reducción manual Aplique una presión continua sobre el anillo hasta desplazarlo sobre el glande FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
- 27. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Técnica de reducción con pinza Babcock FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
- 28. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Una parafimosis adecuadamente reducida luce como un pene no circuncidado • El edema residual debe resolver en pocos días • Observe al paciente hasta comprobar la micción • Las laceraciones en la piel se suturan con material absorbible • Refiera a un especialista para evaluar necesidad de una circuncisión en un segundo tiempo • Las técnicas anteriormente descritas no aplican en caso de necrosis distal o presencia de ulceras FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/143885-overview#a7
- 29. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Manejo quirúrgico Se realiza una incisión longitudinal de 1-2 cm sobre el anillo fimótico, entre dos pinzas de hemostasia. El prepucio es entonces reducido sobre el glande y los bordes libres se suturan con nylon 4/0 FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS https://emedicine.medscape.com/article/777539-treatment
- 30. PARAFIMOSIS - FACULTAD DE SALUD ESCUELA DE MEDICINA Complicaciones • Gangrena del glande y amputación • El trauma del prepucio durante la reducción de una fimosis puede llevar a la formación de tejido cicatrizal y fimosis en el 30% de los pacientes FIMOSIS, PARAFIMOSIS E HIPOSPADIAS Little B, White M. Treatment options for paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005 May. 59(5):591-3
Notas del editor
- La base del cuerpo está sostenida por dos ligamento: El ligamento suspensorio del pene que se fija a la sínfisis púbica. Y el ligamento fundiforme del pene que se fija a la línea alba de la pared abdominal anterior
- Los dos músculos isquiocavernosos cubren los pilares del pene y del clítoris. Se insertan en el borde medial de la tuberosidad isquiática y en la rama isquiática correspondiente y se continúan hacia adelante para insertarse en las superficies laterales del pilar correspondiente. Los dos músculos bulboesponjosos están relacionados con la parte insertada del cuerpo esponjoso. Se unen en la línea en un rafé que se inserta en su extremo posterior en el centro tendinoso del periné Los dos músculos transverso superficial del periné siguen el borde posterior de la membrana perineal y ayudan a estabilizar el centro tendinoso del periné
- En la anatomía externa debe distinguirse el cuerpo del pene, el escroto, el rafé del escroto, el prepucio, el glande, la corona del glande, el frenillo del glande y el orificio externo de la uretra
- La separación incompleta de las capas epiteliales indica que las adherencias balanopostales al nacimiento son normales (balano=glande, posta=Glande)
- Smegma: Descamación celular con secreción sebácea
- Tipo I: Leve retracción sin que sea vea el glande Tipo II: Exposición del meato uretral Tipo III: Exposición del glande hasta la parte media Tipo IV: Exposición del glande hasta la corona Tipo V: Exposición fácil de todo el glande
- Las complicaciones de la curcuncisión se presentan en el 2 al 10% de los casos. Siendo las más frecuentes hemorragia, infección, puentes cutáneos, quistes de inclusión y amputación parcial del glande
- LLENE UN GUANTE CON HIELO TRITURADO Y AGUA. SAQUE EL AIRE REMANENTE Y CIERRE EL GUANTE. INTRODUZCA EL PENE POR LA INVAGINACIÓN DEL DEDO PULGAR APLICANDO PRESION POR 10 MINUTOS. ESTO DISMINUIRÁ EL EDEMA. PUEDE COMPLEMENTAR ESTE PROCEDIMIENTO CON LA TECNICA DE REDUCCIÓN OSMOTICA, ENVOLVIENDO EL PENE EN UNA COMPRESA HUMEDA CON DAD AL 50%. EL EFECTO OSMOTICO TAMBIEN FAVORECERÁ LA DISMINUCIÓN DEL EDEMA
- NO UTILIZAR VASOCONSTRICTOR USAR COMO PUNTO DE REFERENCIA LA VENA DORSAL SUPERFICIAL DEL PENE USAR LIDOCAINA AL 1% RECUERDE QUE LA DOSIS MÁXIMA DE LIDOCAINA ES 4MG/KG HASTA 300MG LA INTOXICACIÓN POR ANESTESICOS LOCALES ES UNA COMPLICACION GRAVE, ASOCIADA A CONVULSIONES, ARRITMIAS E HIPOTENSION
- 8 a 12 punciones son suficientes. La aguja calibre 20 tiene un diámetro aproximado de 1mm. Las agujas en exceso finas no permitirán la salida de liquido y no se producirá reducción del edema
- 8 a 12 punciones son suficientes. La aguja calibre 20 tiene un diámetro aproximado de 1mm. Las agujas en exceso finas no permitirán la salida de liquido y no se producirá reducción del edema
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- ESTO ES MANEJO DEL CIRUJANO