2. CONCEPTOS GENERALES
LA FUNCIÓN PRINCIPAL DEL
TENDÓN ES LA TRANSMISIÓN DE
FUERZA DEL VIENTRE MUSCULAR DE
ORIGEN HACIA EL HUESO FINAL
DONDE SE INSERTA.
4. CONCEPTOS ANATÓMICOS
FLEXOR RADIAL DEL CARPO O PALMAR MAYOR
ORIGEN: Epicóndilo medial del húmero,
por medio del tendón común de los
flexores.
INSERCIÓN:Caras palmares de las bases
de los huesos metacarpianos 2do y 3ro
ACCIÓN: Flexión de la mano a nivel de
la articulación radiocarpiana y
mediocarpiana.
INERVACIÓN: N. mediano (C6-C7)
IRRIGACIÓN: A. radial, rama posterior
de la a. recurrente cubital.
5. FLEXOR ULNAR DEL CARPO O CUBITAL ANTERIOR
ORIGEN: Epicóndilo medial del húmero,
por medio del tendón común de los
flexores, 2 tercios proximales del
cuerpo del cúbito, olécranon del cúbito.
INSERCIÓN: Hueso pisiforme, gancho del
hueso ganchosos, cara palmar de la base
del 5to hueso metacarpiano.
ACCIÓN: Flexión y aducción de la mano a
nivel de la articulación radiocarpiana.
INERVACIÓN: N. cubital (C7-T1)
IRRIGACIÓN: A. cubital, rama posterior
de la a. recurrente cubital.
6. PALMAR LARGO O PALMAR MENOR
ORIGEN: Epicóndilo medial del húmero,
por medio del tendón común de los
flexores.
INSERCIÓN: Aponeurosis palmar y
retináculo flexor.
ACCIÓN: Flexión de la mano a nivel de la
articulación radiocarpiana, estabiliza
la aponeurosis palmar.
INERVACIÓN: N. mediano (C7- C8)
IRRIGACIÓN: A. mediana, rama anterior de
la a. recurrente cubital.
7. FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS
ORIGEN: Epicóndilo medial del húmero,
por medio del tendón común de los
flexores, cara medial de la apófisis
coronoides del cúbito, mitad proximal
del borde anterior del radio.
INSERCIÓN: Caras palmares de los cuerpos
de las falanges medias de los dedos
índice, medio, anular y meñique.
ACCIÓN: Flexiona los dedos índice,
medio, anular y meñique.
INERVACIÓN: N. mediano (C7- C8)
IRRIGACIÓN: Rama anterior de la a.
recurrente cubital, a. cubital y a.
radial.
8. FLEXOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS
ORIGEN: Cara medial de la apófisis
coronoides del cúbito, ¾ superiores de
la cara anterior y medial del cuerpo del
cúbito.
INSERCIÓN: Caras palmares de las bases
de las falanges distales de los dedos
indice, medio, anular y meñique.
ACCIÓN: Flexiona los dedos índice,
medio, anular y meñique.
INERVACIÓN: Porción medial: N. cubital
(C8-T1) Porción lateral: ramo interóseo
anterior del n. mediano (C8- T1)
IRRIGACIÓN: A. cubital, A. colateral
cubital inferior, A. recurrente cubital,
A. interósea anterior.
9. FLEXOR LARGO DEL PULGAR
ORIGEN: Cara anterior del radio,
membrana interósea del antebrazo
adyacente.
INSERCIÓN: Cara palmar de la base de la
falange distal del pulgar.
ACCIÓN: Flexiona el pulgar.
INERVACIÓN: Porción medial: N. interóseo
anterior del antebrazo (C7- T1)
IRRIGACIÓN: A. interósea anterior y a.
radial.
12. NUTRICIÓN DE
LOS TENDONES
Vínculas: se encuentran a nivel de la vaina sinovial y son
2 para cada flexor, 1 corta (distal) y 1 larga (proximal)
Vasos perforantes en la inserción ósea distal
Vasos perforantes en la unión mñusculo tendinosa
proximal.
Mesotendón en el tercio distal del túnel osteofibroso
Vasos perforantes de los músculos lumbricales (solo para
los flexores profundos)
13. ZONA I: Lesiones distales a la inserción
del tendón flexor superficial
ZONA II: Comprende desde el inicio del
túnel osteofibroso de poleas a nivel de la
articulación metarcarpofalángica, hasta la
inserción de los tendones superficiales.
ZONA III: Desde el borde distal del
ligamento anterior del carpo al inicio del
túnel osteofibroso
ZONA IV: Comprende propiamente el túnel del
carpo.
ZONA V: La porción tendinosa del antebrazo
en sus tercios distal y medio.
ZONA VI: Corresponde a la porción muscular
de los flexores a nivel del tercio medio y
proximal del antebrazo.
15. De igual manera el desarrollo de
equipos de ultrasonido más sensibles
ha permitido el diseño de aparatos
para detectar los cabos tendinosos
lesionados cuando no hay una herida
externa.
16. • Son de preferencia las incisiones en
zig-zag tipo Brunner.
• Aprovechar las heridas originales,
para de ahí prolongar distal o
proximalmente.
ABORDAJE QUIRÚRGICO
17. TIPOS DE REPARACIÓN
• Se han hecho varios estudios de tensión y
biomecñanica que han demostrado que
cuantos más pases de sutura se hagan, se
obtendrá más fuerza tensil que permita una
movilidad pasiva asistida temprana (48H),
sin temor a una dehiscencia.
• 3 técnicas básicas:
• Kessler – Mason – Allen (2 pases de
sutura)
• Strickland (4 pases)
• Lim- Tsai (6 pases)
18. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO INMEDIATO
• Buena y adecuada protección de la
tenorrafia, para asegurar una buena
evolución y recuperación funcional.
• Colocar una férula de yeso o acrilico
en el dorso de la mano y de la muñeca
que evite una hiperextensión
imprevista de los dedos, que pueda
ocasionar una rotura de la tenorrafia.
• Mantener la muñeca en flexión de 30 a
40°
• Las articulaciones metacarpofalángicas
en flexión de 70-80 °
• Las interfalángicas en posición
neutra.
Notas del editor
Recordemos que los tendones flexores se componen de fibras de colágena tipo I ordenadas en fascículos paralelos; a su vez los fascículos están cubiertos por el endotenon y con una cubierta general conocida como epitenon
UN TENDÓN LACERADO PRESENTA 3 ETAPAS GENERALES DE CICATRIZACIÓN
El túnel carpiano es un canal o corredor en la cara anterior, situado entre los huesos de la muñeca y el ligamento anular del carpo, por el cual pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano.
Como otro punto tenemos el sistema de poleas y vaina sinovial que se encuentra a partir de la articulación metacarpofalángica, Se conocen siete poleas: 4 anulares y 3 cruciformes. Las más importantes son las anulares.
Cuya función es la biomecánica de los dedos y que es crucial para que los tendones flexores puedan hacer el arco de flexión correcto.
Tal y como mostramos en el esquema es importante preservar o reconstruir las poleas A2 a nivel de la falange proximal y A4 a nivel de la falange media.
El pulgar tiene solo 3 poleas: una polea anular a nivel de la articulación metacarpofalángica, una polea oblicua a nivel de la falange proximal, y una segunda polea anular en la base de la falange distal .
La correcta cicatrizacion de los tendones depende de un adecuado aporte sanguineo junto a la aproximacion precisa mediante la tecnica elegida.
Por todas estas caracteristicas anatomicas que mencionamos, se vio la necesidad de separar por zonas de lesion los tendones flexores para facilitar el protocolo de tratamiento y rehabilitacion.
La primera publicacion proponiendo las zonas que conocemos actualmente se la debemos a Claude Verdan en 1960. Esta clasificacion fue adoptada por la Confederacion Internacional de Sociedades de Cirugia de Mano.
ZONA VI: Una aportación a esta clasificación la hace el Dr. Jorge Gonzalez Renteria en su libro ”Atlas de Cirugia de la Mano” agregando una zona VI, pues considera que una lesión a nivel muscular también significa una pérdida de la flexión distal en los dedos.
Los tendones flexores hacen que la mano, en posición de reposo adopte una actitud caracteristica llamada cascada normal de los dedos.en la que se observa como desde una flexión leve del índice, va aumentando progresivamente la flexión del dedo medio, anular y meñique.
Cuando los tendones flexores sufren una seccion se pierde la tension que mantiene al dedo en flexión, y al dominar el tendon extensor, el dedo lesionado queda extendido, la actitud del dedo es obvia.
Por lo general el diagnóstico se hace de forma clínica; sin embargo, las avulsiones por flexión forzada contra resistencia, comunes en deportes de contacto como baloncesto, fútbol o fútbol americano pueden acompañarse de un segmento óseo. En estos casos es útil una radiografía lateral para identificar la lesión.
Es de mucha utilidad conocer la posición de la mano al momento de producirse la lesión
1. Pues si los dedos estaban flexionados, con los tendones en máxima contracción, al extender la mano para la exploración quirúrgica los cabos distales se alejan de la herida.
2. Si los dedos estaban extendidos al lesionarse, los tendones se encuentran a su máxima tensión y al cortarse el vientre muscular retraerá proximalmente el cabo tendinoso.
Saber esto ayuda para extender la herida proximal o distalmente.
REHABILITACIÓN
El resultado final satisfactorio de una lesión de tendones flexores es la combinación exitosa de una correcta técnica quirúrgica de reparación aguda y un protocolo de rehabilitación supervisado por un fisioterapeuta con experiencia en lesiones de mano.
