Génesis del ecg

• El electrocardiograma (ECG) es una exploración rápida,
indolora y muy accesible al médico de familia, de gran
utilidad en el paciente cardiológico, que puede servir
además para detectar otros trastornos.
• …pero el Dx en el paciente cardiológico en APS se basa
sobre todo en la historia clínica y exploración del
paciente más que en exploraciones complementarias.
• El ECG no siempre lo ve todo. Por ello ante
discrepancias prima la clínica, el ojo clínico ….y el
sentido común… casi siempre…..

Vicente Palomo Taller Arritmias

2

Varón 85ª, sin AP patol, cardiol. asintomático, acude por cervicalgia post

Un ECG anormal no es sinónimo de cardiopatía
• Alteraciones de la repolarización por:
• Factores raciales, iónicos, metabólicos, etc.
• Alteraciones de la despolarización
• Factores morfológicos como el “pectus excavatum”,
Timoma, etc.
• Artefactos:
• Hipo
• Temblor
• Error en la velocidad del papel
• Malposición de los electrodos del ECG

• No soy Cardiólogo

• No sois Cardiólogos

ELECTROCARDIOGRAFÍA

BÁSICA

•Einthoven: 1860-1927. Premio Nobel en 1924 por el
descubrimiento del mecanismo del electrocardiograma
•Galvanómetro de Einthoven (para hacer ECG) conectado a un
paciente mediante cubos de agua con sal.

Electrocardiograma
• Registro gráfico de los potenciales eléctricos
que produce el corazón.
• Obtenidos desde la superficie corporal(*).

• Mediante un electrocardiógrafo

(*) Desde:
• El interior de las cavidades cardiacas: ELECTROGRAMA Intracavitario
• El interior del esófago: Electrograma intraesofágico

Ondas de despolarización y repolarización
• Despolarización.
Durante esta, el potencial negativo del interior de
la fibra se invierte y se hace ligeramente positivo
en el interior y negativo en el exterior.
• Repolarización.
Devuelve la positividad al exterior de la fibra, y la
negatividad al interior de esta, regresando la
fibra a su estado basal.

•
•

•

•

•

El PA generado en el nodo del seno difunde a todas las células auriculares
completándose la excitación auricular en aproximadamente 40 milisegundos
De este modo, el impulso cardíaco alcanza el nodo AV, donde la conducción
se retrasa 100 ms para permitir que la contracción de las aurículas expulse la
sangre a los ventrículos antes de que éstos se contraigan
Desde el nodo AV, la onda despolarizante penetra en los ventrículos
recorriendo el tejido especializado de conducción. Éste está formado por el
haz de His, que se bifurca en las denominadas ramas del haz de His que, a su
vez, se ramifican originando las fibras de Purkinje
Desde las células de Purkinje, el impulso se conduce y excita todas las células
musculares ventriculares, empezando por los músculos papilares desde donde
el impulso difunde a las paredes del ventrículo
Desde que se genera un PA en el nodo SA hasta que se excita la última célula
ventricular, transcurren unosVicente Palomo Taller Arritmias
220 ms.

9

Potencial de acción monofásico del músculo
ventricular.
• Representa las ondas QRS y T del ECG estándar.
• El ascenso de este potencial está producido por la despolarización, y su
lento descenso causado por la repolarización.
• Se observa que no se registra ningún potencial en el electrocardiograma
cuando el musculo ventricular esta totalmente polarizado o
completamente despolarizado.
• Solo cuando el músculo esta parcialmente polarizado o despolarizado
fluye corriente desde una parte de los ventrículos hacia otra y por tanto la
corriente también fluye hacia los tejidos vecinos.

Electrocardiógrafo
• Cables de conexión del aparato al paciente
• 4 cables a las extremidades: (R,A,N,V)
R, A, N, V.
• 6 cables a la región precordial (V1-V6)
Ángulo de
Louis

Rojo
Negro

Amarillo
Verde

• Amplificador de la señal
• Inscriptor de papel

V1:
V2:
V3:
V4:
V5:
V6:

4º E.I.D. junto al esternón
4º E.I.I. junto al esternón
Entre V2 y V4
5º E.I.I.  L. Medio Clavic.
5º E.I.I.  L. Axilar Anterior
5º E.I.I.  L. Axilar Media

Papel de registro
• Milimetrado (Cuadriculado)
• Cada 5 rayitas finas una
gruesa y cada 5 gruesas
una marca (1 segundo)
• Calibrado el electrocardiógrafo para que:
• Velocidad del papel: 25 mm/seg:

1 mm de ancho = 0´04 seg

• 1 cm de altura = 1 mV

1 mm de altura = 0`1 mV

1 mm = 0´04 seg

5 mm = 0´20 seg

1 mm = 0`1 mV
1 cm = 1 mV

Derivaciones electrocardiográficas
La disposición de las conexiones de cada par de electrodos recibe el
nombre de derivación. Vendrían a ser los puntos de contacto entre el
electrocardiógrafo y la superficie del paciente por donde se captan los
potenciales eléctricos generados por el Corazón.
En el registro del electrocardiograma se utilizan habitualmente doce
derivaciones:
•Las derivaciones bipolares de las extremidades DI, DII, DIII
•Las derivaciones unipolares ampliadas de las extremidades aVR,
aVL, aVF

•Las derivaciones del tórax o precordiales. V1 a V6

Derivaciones bipolares y monopolares
D1
D2 Einthoven D3

Central terminal de Wilson:
VR, VL, VF

Central terminal de Goldberger
(aVR, aVL, aVF)

En este tipo de registro dos de la extremidades se conectan mediante resistencias
eléctricas al terminal negativo del electrocardiógrafo y la tercera extremidad se
conecta al terminal positivo

Este diagrama ilustra que los dos brazos y la pierna izquierda forman los vértices de
un triángulo, triángulo de Einthoven.

Ley de Einthoven: D2 = D1 + D3: La amplitud de una determinada onda en la
derivación D2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3
de la misma onda

Línea medioclavicular
Línea axilar anterior
Línea axilar media

Ley de Einthoven:

D2 = D1 + D3

La amplitud de una determinada onda en la derivación D2, es igual a la
suma de las amplitudes de las derivaciones de D1 y D3 de la misma onda

Derivaciones de
extremidades

aVL

aVR

D1 +

C

D3
+

aVF

D2
+

• Son derivaciones localizadas en el plano frontal
• Bipolares:

D1: (+) brazo izq.
D2: (+) pierna izq.
D3: (+) pierna izq.

(-) brazo dcho
(-) brazo dcho
(-) brazo izq.

• Monopolares: aVR: brazo derecho
aVL: brazo izquierdo
aVF: pierna izquierda

Derivaciones precordiales
Ángulo de
Louis

Son derivaciones
• situadas en el plano horizontal
• monopolares
V1:
V2:
V3:
V4:
V5:
V6:

4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón
4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón
Entre V2 y V4
5º Espacio Intercostal Izquierdo  Linea Medio Clavicular
En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Anterior Izq.
En el plano horizontal de V4  Linea Axilar Media Izq.

Derivaciones precordiales
Plano horizontal

V1: 4º E. I.D. junto al esternón
V2: 4º E.I.I. junto al esternón
V3: Entre V2 y V4
V4: 5º E.I.I. L.M.C.
V5: Altura de V4  L.Axilar A.
V6: Altura de V4  L.Axilar M.
V7: Altura de V4  L.Axilar Post.
V8: Altura de V4  L. medioescapular
V3R: Símétrica a V3 (Lado dcho)
V4R: Simétrica a V4 (Lado dcho)

Central terminal
de Wilson precordiales

Posición de cada
derivación precordial
en el plano horizontal

Derivaciones Ortogonales
• Derivaciones bipolares (de Frank)
• Sus líneas de derivación forman ángulo recto entre si
• Son perpendiculares a los 3 ejes: horizontal, frontal y sagital
• Son 3:
• X : derecha – izquierda: A (+) I (-): Línea axilar media izq – axilar media dcha
• Y : supero – inferior:
H (+) F (-): Cabeza – Pierna izq.
• Z : antero – posterior: M (+) E (-): Altura de axila: Medio esternal - vertebral

• Electrodos: A, I, M, E, H, F y C

PLANO FRONTAL

PLANO HORIZONTAL

PLANO SAGITAL DCHO

K+ (5), Na+

(140),

Mg++ 2,5, Cl- (103), Ca++ (5)

+ + + + + + + + + + + + ++++
+
+
--------------+
+
- A-, K+(150), Na (10), +
+
Mg++(40)
+
+
--------------+
+
+++++++++++++++

Reposo
0

+

E
s
t
i
m
u
l
o

- - - - - - - - - ++++++
+
+++++++ - - - +
+
K
+
+
Proteínas +
+++++++- - - +
- - - - - - - - - ++++++

-90 mV

Célula polarizada

+

0

-90 mV

Despolarización

Repolarización
+ + + + + + Na - - - - - + ----------++++ + K
+ + Proteínas + + ----------++++ +
+++++++++- - - - - -

+ + + + + + + + + + + + ++++
+
+
--------------+
+
-, K+(150), Na (10), - A
+
+
Mg++(40)
+
+
--------------+
+
+++++++++++++++
+

PAT
+
0
-90 mV

0
-90 mV

Célula polarizada

Potencial de Acción Transmembrana
B

A

C

D

E

Génesis del ECG
Cuando un vector de despolarización cardiaca:
Se aproxima a un
electrodo explorador
Se aleja de un

Produce

Una deflexión
positiva

Produce

Una deflexión
negativa

Es perpendicular a un
Produce

Una línea plana o
una deflexión +/-

Efectos del vector de despolarización
sobre un electrodo explorador

-

Despolarizaciòn

+

Despolarización cardiaca

La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio

ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN

Aurícula izq.

N. Sinusal

aVL

aVR

Haz de His

Aurícula dcha
Nodo AV
Rama dcha
Ventrículo dcho

P
3

2d

3

1

C

Rama izq.
F. Post-izq

D1

2iVentrículo izq.

2

D2

D3
F. Ant. Izq.
F. de Punkimje

D2

aVF

ACTIVACIÓN NORMAL DE LAS AURÍCULAS

ÂPi
N. Sinusal

Aurícula izquierda
Aurícula derecha
aVR
D3

aVL
D1
aVF

D2

ÂP
ÂPd

2i

ÂPd (Eje Aurícula derecha)
• De arriba abajo
• De atrás adelante
• De derecha a izquierda.

ÂP (Eje de la P)

D2

• De arriba abajo
• De derecha a izq.

ÂPi (Eje Aurícula izquierda)
• De derecha a izquierda
• De adelante atrás

P

+ en D2 ÂP: -30º y +90º
< 0,10 s

D2

ACTIVACIÓN NORMAL NODO AURICULOVENTRICULAR
Haz de His

Nodo AV
Nodo AV
Nodo AV
Rama dcha

Ventrículo dcho

Rama izq.
F. Post-izq

3

3

1

2i

Ventrículo izq.

2
F. Ant. Izq.

2d

F. de Punkimje

D2
Aurículas  Nodo AV  Haz de His  Rama dcha e izq  Ventrículos

Aurículas  Nodo auriculovenricular
Reducción de la velocidad de conducción
Segmento PR (o PQ) isoeléctrico

D2

ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS
Haz de His

Nodo AV
Nodo AV
Nodo AV
Rama dcha

Ventrículo dcho

3

3

1

Rama izq.
F. Post-izq

2i

Ventrículo izq.

2

2d

F. Ant. Izq.
F. de Punkimje

D2
Nodo AV  Haz de His  Rama dcha e izq  Sistema Purkinje  Ventrículos
1. Zona medioseptal izquierda (vector 1)
2. Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores
2i y 2d, que sumados dan el vector 2)

3. Masas paraseptales altas (vectores 3)

D2

R

ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS
Haz de His
Rama dcha e izq.  Purkinje
Ventrículos

1. Zona medioseptal izquierda (vector 1)
•

izquierda a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante

2. Paredes libres ventriculares dcha e izq (Vectores 2i y 2d,
que sumados dan el vector 2)
•

vectores 2i (ventrículo izq.) y 2d (Ventrículo dcho), que sumados
darán un vector grande que es el 2 y que se dirige de derecha a
izquierda, de arriba abajo y de atrás adelante

3. Masas paraseptales altas (vectores 3)
•

masas paraseptales altas. Son vectores pequeños que se dirigen
de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrás

Denominación de las ondas del ECG

1. De la aurícula:
• P : normal
• F : Flutter auricular
• f

: fibrilación auricular

2. Del ventrículo (QRS):
• Q : Onda (-) no precedida por otra onda en el QRS
• R : Cualquier onda (+) del QRS
• S : Onda (-) precedida por otra onda en el QRS

Derivaciones plano frontal y horizontal


67

DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG

300 cuadrados de 5mm=1 min


69

1 mm = 0´04 seg
1 mm = 0´1 mV

Onda P
Segmento PR
Onda Q
Onda R
QRS
Onda S
Segmento ST
Onda T

Intervalo QT

Eje eléctrico del corazón
1. No es el anatómico

2. Se puede calcular su proyección sobre
Arriba
los planos:
• Frontal
• Horizontal

Atrás

Derecha

C

• Sagital
Adelante

Abajo

Izquierda

Atras

A

Arriba

Plano
Frontal

A
Atrás

Dcha
Izq.
Adelante

Adelante

Arriba

Arriba

Abajo

Plano
Sagital

Atrás

Atrás

Dcha

Ddcha

C
Izq.

Adelante

Izq.

Adelante

Abajo

Plano
AbajoHorizontal

Eje Eléctrico Plano Frontal
-90º
3er
Cuadrante

4º
Cuadrante
aVR

-180º
+180º

2º
Cuadrante

aVL

C

D3+

-30º

D1 +

aVF

D2 +
+60º

+120º

+90º

0º

1er
Cuadrante

Cálculo del Eje eléctrico en el plano
frontal

D1
+

Cuadrante
2º ó 3º

Cuadrante
1º ó 4º

aVF

+

Cuadrante

1º

- +/4º

0º

+/Perpendicular a
D1: +90º ó -90º

+

-

+/-

+

-

2º

3º

-90º

+90º

-90º

Buscar una derivación isoeléctrica

Alteraciones del eje eléctrico

Eje Eléctrico Plano Horizontal

Eje Eléctrico Plano Horizontal
-90º

3er
Cuadrante

-45º

-180º
+180º

C

2º
Cuadrante

V6

0º

V5 +30º
+135º V3r
4º
Cuadrante

V1

+120º

V4
V2

+90º

V3

+75º

+45º
+60º

1er
Cuadrante

Eje eléctrico en el plano horizontal

V6
+

Cuadrante
3º ó 4º

Cuadrante
1º ó 2º

V2

+

Cuadrante

1º

- +/2º

0º

+/Perpendicular a
V2: +90º ó -90º

+

-

+/-

+

-

4º

3º

-90º

+90º

-90º

Buscar una derivación isoeléctrica

Rotaciones del corazón
Anteroposterior
(plano frontal)

Puede girar
sobre 3 ejes

Longitudinal (plano
horizontal)

Transversal
(plano sagital)

Rotaciones sobre el eje anteroposterior
Posición eléctrica

aVL aVF

• Horizontal
• Semihorizontal
• Intermedia
• Semivertical
• Vertical
• Indeterminada

+
+
+
+/+/-

+/+
+
+
+/-

Eje eléctrico QRS
• Normal:
• Desviado a la izquierda
• Desviado a la derecha.

V6

Entre 0º y 90º
Entre 0º y – 90º
Entre + 90º y +180º

El eje que se
menciona es el
ventricular


Posición eléctrica con respecto al eje anteroposterior de los
ventrículos (ÂQRS: -50º): Horizontal, con el eje desviado a la
izquierda.


ventrículos (ÂQRS: -5º): Horizontal, con el eje desviado a la
izquierda.


ventrículos (ÂQRS:+10º): Intermedia, con el eje eléctrico
normal


ventrículos (ÂQRS:+160º): desviado a la derecha


ventrículos (ÂQRS:+60º)


ventrículos ÂQRS en el plano frontal: alrededor de -20º

Rotaciones sobre el eje longitudinal
1. El eje longitudinal:
a) Trayecto oblicuo
b) Desde el centro de la base
hasta el vértice del corazón
2. Se ponen de manifiesto en las
derivaciones del plano
horizontal, las precordiales
3. Tipos:
1. Horaria o dextrorrotación
2. Antihoraria o levorrotacion

Transición eléctrica
• Las derivaciones precordiales están
enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo.
• Si están enfrentadas a Ventrículo dcho
su morfología será rS
• Si están enfrentadas a Ventrículo izq. su
morfología será qR
• Se determina la transición eléctrica
mirando entre que derivaciones se pasa
de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq.
• Normal entre V3 y V4
• Rotación antihoraria (Levorrotación)
• de V1 a V2 o de V2 a V3
• Rotación horaria (dextrorrotación)
• de V4 a V5

V6
V5
V1

V2

V3

V4

Transición eléctrica normal: de V3 a V4
D1

V4

aVR

V1

aVL

V2

V5

aVF

V3

V6

D2

D3

Rotación sobre el eje longitudinal

Rotación sobre el eje longitudinal
V1

V2

V3

V4

V5

V4

V5

V6

Rotación horaria
(Corazón dextrorrotado)

V1

Rotación antihoraria
(Corazón levorrotado)

V2

V3

V6

Rotaciones sobre el eje transversal

1. El eje transversal:
a) Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje
longitudinal
b) De arriba abajo y de izquierda a derecha
2. Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la
practica se infiere de las de extremidades y precordiales


Tipos

Plano frontal

Plano horizontal

Punta adelante

qR en D1, D2 y D3
sin S1, S2 ni S3

levorrotación
(R. Antihoraria)

Punta atrás

no q en D1, D2, D3
S1, S2, S3

destrorrotación
(R. Horaria)

Punta adelante

Punta atrás

Repolarización cardiaca

Repolarización

La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio
La repolarización ventricular va de epicardio a endocardio

Efectos del vector de repolarización
sobre un electrodo explorador
+

+++++++++- - - - +
----------++++
+
+
Repolarización
Repolarización
+
+
+
----------++++
+
+++++++++- - - - -

-

-

Génesis del ECG
Cuando un vector de repolarización cardiaca:
Se aproxima a un
Se aleja de un

Produce

Una deflexión
negativa

Produce

Una deflexión
positiva

Es perpendicular a un
Produce

Una línea plana o
una deflexión -/+

Repolarización cardiaca auricular
No tiene representación en el ECG, ya que está
enmascarada por la representación de las
fuerzas eléctricas de la despolarizacion
ventricular.

Repolarización cardiaca ventricular
Ventrículo izq.

Vector de
repolarización

Ventrículo dcho
D2

Representada por
• ST: Línea Isoeléctrica y el punto J
• Onda T: Por el vector de repolarización ventricular
• Igual dirección que el vector del QRS pero de sentido
inverso

“Lectura” del Electrocadiograma normal
1.

Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l.p.m.

2.

Ritmicidad de los complejos: Rítmicos

3.

Características y secuencia de:
• Onda P: Delante del QRS
ÂP: -30º y +90º (plano frontal)
QRS < 0.11 s
Duración: < 0,10 s (2,5 mm) y Altura: < 0,25 mV (2,5 mm)
• PR:
0,12 – 0,21 s
• QRS:
Duración: < 0,11 s
ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º
Transición eléctrica: V3-V4
Onda Q: - Duración: < 0,04 s
- Profundidad: < 1/3 del QRS
Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)
< 25 mm en precordiales
> 5 mm en dos derivaciones bipolares
• ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm)
• T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente
• QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc: QTc= QT /
RR

•

QTc < 0,45 s en el hombre y < 0,47 s en la mujer

Valores del ECG del ritmo sinusal normal
I.- Frecuencia de los complejos PQRST
a) Normal en el adulto: 60-100 l.p.m.
• Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia

b) ¿Como se calcula la frecuencia cardiaca?:

CÁLCULO FRECUENCIA CARDIACA

• DIVIDIR 60 (sg en 1´) / DISTANCIA RR EN sgs
RR = 19x0.04=0,76” (flechas azules) FC = 60/0,76 = 71 lpm.
• CONTAR Nº DE CICLOS QUE HAY EN 6 SEG
(30 cuadros grandes) y * POR 10: 8x10 (flechas rojas)= 80
• DIVIDIR 300 POR Nº CUADROS GRANDES QUE HAY ENTRE
DOS CICLOS: 300:4=75
• SECUENCIA: 300-150-100-75-60-50-43-38-33-30
•

REGLA.

106

Cálculo de la frecuencia cardiaca (3)

4.- Mediante una regla

II.- Ritmicidad de los complejos PQRST
Lo normal
• Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos)

• Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)

Ritmos cardiacos ejs
Ritmo sinusal Normal
“Clásico”

Arritmia sinusal
respiratoria
Migración “sinusal” de
marcapasos

D2

D2
D2

D2
Ritmo nodal
D2

III.- Características y secuencia de las ondas:
Onda P Normal
• Delante del QRS
• Plano frontal:
• Plano horizontal:
• Duración:
• Altura:

ÂP entre -30º y + 90º
(+/-) en V1, (+) en V2-3-4-5-6
< 0,10 s (< 2,5 mm)
< de 0,25 mV (< 2,5 mm)
V1

ÂPd (Eje Auri. dcha.)
• De arriba abajo
• De dcha a izq.

ÂPi (Eje Aurí. izq.)
• De dcha. a izqu.
• De adelante atrás

V4

ÂP (Eje de la P)
• De arriba abajo
• De dcha. A izq.

V2

V3

V5

V6


111


PR (o PQ) normal
• Intervalo PR
• Comienzo P  Comienzo QRS
• Límites: 0,12 – 0,21 s. (adulto)

Intervalo PR

• Segmento PR
• Fin P  comienzo QRS
• Lo normal es que sea isoeléctrico

Segmento PR


QRS
• Duración: < 0,11 s
• ÂQRS (plano frontal): entre 0º y +90º
• Transición eléctrica: V3-V4
• Onda Q: - Duración: < 0,04 s
- Profundidad: < 1/3 del QRS
• Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros)
< 25 mm en precordiales
> 5 mm en dos derivaciones bipolares

Medida del QRS
Tiempo deflexión intrinsecoide

R

Voltaje de la R

Voltaje de la R

R

Duración
de la Q

Profundidad
de la Q

Duración del QRS

Q

S


115

VARIANTES DE LA NORMALIDAD en jóvenes
PATRÓN NORMAL
• Elevación ST 1-3 mm V1-V6.
• 90% varones jóvenes.
• Morfología cóncava.
• Más marcado en V2.
• A más S, más elevación J.
• “Male” > 1 mm / “Female” < 1 mm.

REPOLARIZACIÓN PRECOZ
• Elevación ST 1-4 mm difusa / local.
• Elevación II > III
• Morfología cóncava
• T estrecha picuda concordantes.

• Notch del punto J en V4.
• Ligero descenso del PR.
• Ausencia de cambios recíprocos.


Wang K et al. NEJM 2003, 349: 2128-35
116

“Repolarización precoz”: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y
acuminadas de ramas simétricas

SITUACIONES PATOLÓGICAS
1.

HIPERTROFIA VI

2.

BRIHH

3.

PERICARDITIS

4.

HIPERPOTASEMIA

5.

IAMEST

6.

IAMEST + BRDHH

7.

BRUGADA

IAM
•

Elevación ST convexa

•

Distribución segmentaria

•

Q patológicas

•

Cambios recíprocos

•

ST / T > 0.25

PERICARDITIS
•
•

Distribución difusa

•

Depresión PR en II

•

No cambios recíprocos

•

Elevación ST cóncava

ST / T > 0.25

Wang K et al. NEJM 2003, 349: 2128-35
118


Segmento ST
• Final QRS, comienzo de la
onda T

Punto J

• Normal: Isoeléctrico (+/- 1 mm)
• Punto J: Punto de Unión del ST
con el QRS: Normalmente
isoeléctrico, pero puede ser
normal que esté elevado en la
“Repolarización precoz” (*)

Segmento ST
(*): Deportistas, jóvenes


120

Onda T normal

• Asimétrica (rama
ascendente lenta y
descendente rápida)
• Polaridad:
• Suele tener la misma que la máxima del QRS correspondiente
• Suele ser (+) en todas las derivaciones excepto en aVR y a veces en
V1, D3 y aVF
• Es (-) de V1-V4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en
niños


122

Ritmo sinusal normal, con ondas T positivas en
todas las derivaciones excepto en aVR y V1


• Onda U:
• Bajo voltaje (< 1/3 de la T de
la misma derivación)
• Cuando se registra sigue a
la onda T con su misma
polaridad.
• Se suele registrar mejor en
V3 y V4 y con frecuencias
cardiacas bajas.
• Su origen no es bien conocido (Repolarización de las fibras de Purkinje,
postpotenciales...)
• Se acentúa en hipopotasemia, bradicardia, digital, quinidina,
hipercalcemia, etc


• QT:
• Del comienzo del QRS
hasta el final de la T
• Su valor normal
depende de la
frecuencia cardiaca
QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc

• Fórmula de Bazett:

QTc = QT /

Intervalo RR

QT
(todo en segundos)

• El QTc debe de ser < 0,45 seg en el hombre y < 0,47 seg en la mujer
• Hay nomogramas que correlacionan Frecuencia Cardiaca y QT (+/- 10 %)

QTc normal y prolongado
1-15 años

Hombre
adulto

Mujer
adulta

Normal

< 0,44

< 0,43

< 0,45

En el límite

0,44-0,46

0,43-0,45

0,45-0,47

Alargado

> 0,46

> 0,45

> 0,47

(Medidas en segundos)

“Regla” para valoración del ECG
4
R

R

R

1
3

5

2

¿Cómo se mide el QT?
1. Mejor manualmente.
2. Aquellas derivaciones en las que se vea mejor
Fórmula de Bazett
el final de la onda T. Normalmente II y V5 o
V6.
3. Hacer una media de 3 a 5 QT
latidos.
QTc=
4. Onda U se debe incluir sólo si es grande y
√RR
parece fusionada con la onda T.
5. ¡¡Muy importante!! Ajustar por FC
QTc


JAMA 2003; 289: 2120

128



129



130


• Casos especiales:
Fibrilación Auricular
- Similar pero midiendo 10 latidos.
- Medir QT más largo y más corto y
dividirlos por √ de los RR precedentes.
QRS ancho
- QTc > 500 ms

JAMA 2003; 289: 2120

131

¿Qué es el QT largo adquirido?
• Alt electrolíticas.
• Alt metabólicas
• Fármacos
www.torsades.org

• Bloqueo AV completo

Factores de riesgo

-

Edad avanzada.
Sexo femenino
Disfunción ventricular
Hipertrofia ventricular
Isquemia
Bradicardia
Alt electrolíticas


132

ECG del ritmo sinusal normal en el niño
Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (I):

1. La frecuencia cardiaca:
• Es mas elevada que en adulto, reduciéndose con la edad.
• Los límites son muy variables (puede ser > 150 – 160 en el
prematuro)
2. Ritmicidad:
• Cuanto menos edad más arritmia sinusal
• Migración de marcapasos frecuente
3. Intervalo PR:
• Al nacer alrededor de +/- 0,10 s. En la primera semana: +/- 0.09 s.
• Va alargándose y a los 12 años: +/-: 0,12 s

ECG del ritmo sinusal normal en el niño
Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (II):

4. ÂQRS en el plano frontal:
• Tanto mas a la derecha cuanto mas joven

5. La onda R:
• En el recién nacido: R > S en V1, sin crecimiento ventricular
derecho
• La R en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin
crecimiento ventricular izquierdo
6. La onda T:
• En precordiales derechas:
• 1ª semana de vida  (+)
• Tras la 1ª semana (-) de V1 a V3-4
• A partir de los 6 años se va haciendo  (+)

ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V1-2-3

Realización de un ECG
•

•

•

•

Preparación del paciente
– Tórax desnudo
– Temperatura adecuada
– Decúbito supino
– Piel preparada para buen contacto
Colocación de los electrodos
– Localización adecuada para cada derivación
– Buen contacto gel
– Colocación de electrodos en miembros
– Colocación de electrodos precordiales
Puesta en marcha del electrocardiógrafo
– Conexión a la red
– Comprobar calibración correcta del equipo
– Seleccionar tipo de registro: 12 derivaciones,tira de ritmo,etc.
– Puesta en marcha
Confirmación del resultado
– Comprobar calidad del registro
– Comprobar colocación de electrodos
– Comprobar ausencia de artefactos en el registro

136

Plan sistemático de lectura

-Frecuencia cardiaca

¿taquicardia , bradicardia

-Ritmo

¿Hay ondas P?

-Eje eléctrico

¿eje izquierdo, derecho ..?

-Intervalo P-R

¿ hay bloqueos A-V ?

-Morfología de QRS

¿ crecimientos, bloqueos de
rama?

-Alteración segmento S-T

¿ lesión , necrosis ?

-Alteración onda T

¿ isquemia ?


137

VARÓN DE 42 AÑOS SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Frecuencia: 13 x 6= 78 l.p.m. Rítmico, P: delante del QRS. Â: +60º. PR:0.13 s
QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +70º. Transición eléctrica: V3-V4. Q, R y S: normales
ST: Isoeléctrico. T: Asimétrica y de polaridad normal
QTc: Con un QT de 0,36 s. QTc = 0,41 s.
ECG Normal

JOVEN 21 AÑOS DEPORTISTA

Frecuencia: 7 x 6 = 42 l.p.m. Ritmico P: delante del QRS. Â: +60º. PR:0.11 s
QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +55º. Transición eléctrica: V1-V2 (Rotación antihoraria). Q: Morfología rSr1 en V
ST: Isoleléctrico. T: Asimétrica y de altura (voltaje) aumentada en V3 y V4. Ondas T compatibles con vagotonía.
QTc: Con un QT de 0,48 s. QTC = QT dividido por la raiz cuadrada de RR (RR=1,36 s.) = 0,48 / 1,17 = 0,41 s.
Bradicardia sinusal, BIRD, vagotonía.

Frecuencia: Si el RR mide 0,76 segundos. La frecuencia será 60/ 0,76 = 79 l.p.m. Rítmico
P: delante del QRS. Â:+60º. PR:0.13 s
QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +50º. Transición eléctrica: V3-V4. Q, R y S: normales. ST:
Isoeléctrico. T: Asimétrica y de polaridad normal
QTc: Con un QT de 0,36 s. QTC = 0,41 s. Normal
Ritmo sinusal normal

Frecuencia: 60 l.p.m.R. P: delante del QRS. Â:+30º. PR:0.12 s
QRS: duración: 0,08 s. ÂQRS: +65º. Transición eléctrica: V2-V3. Q, R y S: normales ST: Isoeléctrico
T: Asimétrica y de polaridad normal QTc: Con un QT de 0,40 s. QTC = 0,40 s. Normal
Ritmo sinusal normal

LINKS
• Arritmias (prof italiano):
http://www.youtube.com/watch?v=YVhPaiPb1kU
• Los seis segundos del ECG:
http://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator#/-home

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