HEMORRAGIA OBSTETRICA (3).pptx

ZAZUETA GUTIERREZ RAUL RESIDENTE DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

ANTECEDENTES
• La Organización Mundial de la Salud (OMS)
reporta que existen 536.000 muertes maternas al
año de las cuales 140.000 son originadas por
hemorragia obstétrica, representando el 25%
totales.
• 50% de los casos se presentan en las primeras
24 horas.
• En México, se considera la primera causa de
muerte materna, con una tasa de mortalidad de
14,3 por 100.000 nacidos vivos.
Hemorragia obstétrica manejada con balón de Bakri. 2016. VM Vargas. Elsevier.
Control de la hemorragia obstétrica con balón de Bakri. 2013. VM Ortega Castillo. Ginecobst.

ANTECEDENTES
HEMORRAGIA POSTPARTO. PREVENCION Y TRATAMIENTO. GPC 2018.
HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA
<24 HORAS
HEMORRAGIA POSTPARTO
SECUNDARIA
>24 HORAS

FACTORES DE RIESGO
FX RIESGOS Y OR
PREECLAMPSIA (3-8.5) LACERACIÓN PERINEAL (1.4-1.87)
RETENCIÓN DE RESTOS (3.6-16.2) ANESTESIA GENERAL (1.9-4.5)
3ER PERIODO DEL TDP PROLONGADO (4.2-13.5) ANEMIA (<9GR/DL) (1.2-2.3)
DISTOCIAS DEL 2DO PERIODO DEL TRABAJO DE
PARTO (2.4-7.3)
MULTIPARIDAD (>4GESTAS) (1-3.2)
HEMORRAGIA POST PARTO PREVIA (1.2-4.3) PROCESOS INFECCIOSOS (1.33-2.45)
ACRETISMO (1.7-6.4) EDAD MATERNA (>35AÑOS) (1.45-3.33)

Causas de HPP
1. Tono (70%): Incluye la atonía o
inercia uterina
2. Trauma (19%): Incluye trauma
uterino (rotura e inversión uterina)
y laceraciones de cuello y vagina
3. Tejidos (10%): Incluye retención de
restos placentarios y coágulos y
placentación anormal
4. Trombina (1%): Incluye
coagulopatías congénitas o adquiridas.

Manejo estratégico de HPP
1. Control inicial de la hemorragia
2. Activar código rojo-pedir ayuda
3. Reposición de volumen
4. Reposición de sangre y hemoderivados
Actualización de Consenso de obstetricia, FASGO, Hemorragia obstetrica, 2019

ORDEN DEL TRATAMIENTO
PROFILAXIS Y
FÁRMACOS
TÉCNICAS DE
TAPONAMIENTO
Y COMPRESIÓN
QURÚRGICO
Prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primer, segundo y tercer nivel de atención. Marzo 2018

ORDEN DEL TRATAMIENTO: #1 FÁRMACOS
PREVENCIÓN (PREVIO A EVENTO HEMORRÁGICO PROPIO)
-MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO del trabajo de parto.
-Usar uterotónicos posteriores al parto-> Salida del hombro anterior o alumbramiento.
-El uterotónico de 1E es la OXITOCINA
-La OXT de mantenimiento no está indicada.
-Se recomienda aplicar 5-10 unidades vía
IM o IV-
-Si existen FX riesgo CV se recomienda
pasar la solución en 3-5 minutos-
MASAJE UTERINO MANIOBRAS UTEROTÓNICOS

-Masaje uterino no tiene valor en la
profilaxis, sólo se considera efectivo si la
paciente ya presentó el evento
hemorrágico.
-Masaje uterino es BIMANUAL
-La compresión vía abdominal ha sido estudiada pero los
resultados son inespecíficos.

-El manejo activo del tercer periodo reduce el riesgo de hemorragia en x3
-Reduce el riesgo de sangrado mayor a 1000ml
-Reduce el riesgo de HB materna menor a 9 mg/dlc

-Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto.
-El manejo activo del tercer periodo debe ofrecerse a todas la pacientes, independientemente
de la vía de interrupción del embarazo-

- No se recomienda dosis mayores a 10 UI
para profilaxis de HPP -
- La OXT es el uterotónico de elección para el manejo activo del 3er periodo -
- Ha demostrado ser más efectivo que PGF2a, MISOPROSTOL
independiente de la vía de administración.

ALTERNATIVA A OXT EN CESÁREAS: En instituciones o Países que
cuenten con el recurso, se pueden utilizar 100mcgs IV EN BOLO DE
CABERTOCINA, de lo contrario las 5UI IV son aceptables.
+EMPLEO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO: Se puede administrare en dosis
de 0.5 a 1gr como profilaxis de HPP.
+Se emplea independientemente si fue cesárea o parto.
+Disminuye la pérdida hemática entre 4 00-500cc

ERGONOVINA 0.2 MG IM
MISOPROSTOL 600 MCGS VO

TRATAMIENTO (EVENTO HEMORRÁGICO ESTABLECIDO)
1
• OXT 5-10 UI IV/IM 1 MIN
2
• SE PUEDE REPETIR
DOSIFICACIÓN
3
• UTEROTÓNICO DE
MANTENIMIENTO
40 UI EN 500ML -> 125 ML X HORA
(10 MUI X HORA)
5-10 UI/HRA DURANTE 2 HORAS

2DA LÍNEA 3RA LÍNEA
ERGONOVINA 0.2 MCGS IM CARBETOCINA 100 MCGS
MISOPROSTOL 600-800 MCGS SL CARBOPROST 0.25 MG IM

REGLA
DE
3
1
• INICIAR BOLO DE 3UI DE OXT EN <30 SEG
2
• A LOS 3 MIN, REEVALORAR TONO E INICIAR 2DO BOLO DE 3UI DE
OXT EN <30 SEG
3
• A LOS 3 MIN, REEVALORAR TONO E INICIAR 3ER BOLO DE 3UI DE
OXT EN <30 SEG
4
• A LOS 9 MIN, REEVALORAR TONO Y UTILIZAR ERGONOVINA IM
5
• A LOS 12 MIN, REEVALORAR TONO Y UTILIZAR MISOPROSTOL VO
-PROTOCOLO PROBADO
EN CESÁREAS
-REDUCE LA CANTIDAD
DE OXT Y MEDIDAS QX
NECESARIAS PARA
CONTROLAR SANGRADO
-NO HAY DIFERENCIA EN
ALTERACIONES
HEMODINAMICAS
-DEBE MATENERSE
INFUSIÓN DE
UTEROTÓNICO
3UI/HORA -> 30UI EN 500ML PASAR 50 ML X HORA

CONSIDERACIONES DEL TX FARMACOLÓGICO EN HPP
- En px que ya recibieron profilaxis con OXT en el tercer periodo de trabajo de parto, MISOPROSTOL
es una opción válida para tratar la HPP -
- Si la paciente recibió profilaxis con MISOPROSTOL por falta
de OXT inyectables, existe insuficiente evidencia para
volver a administrar otra dosis de misoprosol como
tratamiento.
- Para el tx una dosis sublingual de 800 MCGS es suficiente.
No beneficio uso simultáneo de OXT + MISO

CONSIDERACIONES DEL TX FARMACOLÓGICO EN HPP
-PRINCIPAL EVENTO ADVERSO: VASODILATACION
-> Vasodilatación -> Hipotensión -> Taquicardia refleja -> Hipertensión -> Arritmias
->Más común si la administración es en BOLO
->Más común en px con cardiopatía/vascular/anemia
Rash, vómito, náusea, mareo

ORDEN DEL TRATAMIENTO
FÁRMACOS
TÉCNICAS DE
TAPONAMIENTO
Y COMPRESIÓN
QURÚRGICO

ORDEN DEL TRATAMIENTO:
#2 TAPONAMIENTO Y COMPRESIÓN
-MASAJE UTERINO BIMANUAL
-Se recomienda el uso de compresión uterina bimanual como
medida temporal hasta que se disponga de la atención
apropiada para el tx de la HPP después de un parto vía vaginal.
-Existe reducción del uso de uterotónicos adicionales en los
grupos que se aplican masaje uterino despúes del
alumbramiento.

-COMPRESIÓN AÓRTICA EXTERNA
Presión con los nudillos por arriba del útero y ligeramente a l a
izquierda, mientras se evalúa el uso de la arteria femoral

TRAJES DE RESISTENCIA Y ANTICHOQUE (TANN)
-Se debe preparar con anticipación.
-Px con fx de riesgo.
-Activar en los primeros signos de
choque.
-Excelente opción para traslado.

Reanimación y diagnóstico
1.- Reposición rápida de volumen
e identificación de la causa.
2.- Verificar vía aérea permeable
3.- Elevación de miembros
inferiores 30° o posición de
Trendelemburg.
4.- Colocar 2 accesos venosos
5.- Comenzar Infusión de fluidos

Soluciones
*Los cristaloides son las soluciones de
inicio en el protocolo de reanimación.
*La solución fisiológica es la más
frecuentemente utilizada aunque
puede producir acidosis
hiperclorémica
*El ringer lactato es la solución
idealmente a utilizar por tener menor
impacto sobre el déficit de bases.
*La dextrosa al 5% no debe utilizarse
por su rápida distribución hacia el
extravascular.

Soluciones
*Se debe infundir un volumen total de hasta 3,5 litros de
volumen (2 de cristaloides calientes, seguidos de 1,5 litros de
sueros tibios hasta que la sangre esté disponible).
*Combinación de cristaloides o coloides, hemoderivados y
glóbulos rojos para mantener una concentración de
hemoglobina de cerca de 10 g / dl durante el período de
sangrado activo(7–9 g / dl es adecuada una vez detenido el
sangrado).

Objetivos Terapeuticos
*Hemoglobina> 7.5 g/dL.
*Plaquetas > 50.000/mm3.
*Fibrinógeno >200 mg/dL
*Tiempo de Protrombina menor que
1.5 veces el valor de control.
*Tiempo de Tromboplastina Parcial
Activada menor que 1.5 veces el
valor de control.

Estabilización
1.- Mantener la reposición de líquidos
necesarios para mejorar la perfusión y
recuperación hemodinámica.
2.- Auscultar pulmón para detectar
sobrecarga de volumen.
3.- Monitoreo de los signos de perfusión
4.- Una resucitación adecuada requiere la
evaluación continua de la respuesta
mediante la vigilancia de los signos clínicos y
los controles seriados hematológicos,
bioquímicos y metabólicos.

Manejo avanzado
1.- Continua sangrado y datos de
hipoperfusión
2.-Solicitar la participación de
clínico y hematólogo, reevaluar
valores de coagulación.
3.- Para el tratamiento quirúrgico
asegurar plaquetas superiores a
50.000/ml.
4.- Evaluar estado ácido-base, gases
en sangre, y la oxigenación

Clasificación de Choque

-PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS
TÉCNICA
DE
ZEA
El pinzamiento de las arterias uterinas debe ser
parte del protocolo de contención en HPP

Técnica de Zea
1.- Valva anterior y posterior en
vagina
2.- Pinzar cérvix en labio anterior y
posterior con pinza de anillos recta
3.- movilizar valvas hacia lado
izquierdo, hasta observar comisura
labial
4.- se palpa ligamento cardinal
izquierdo
5.- se coloca pinza de anillos curva en
dirección medial que parta la unión
del ligamento cardinal con el útero

-EMPAQUETAMIENTO UTERINO
-Retención textil
-Infección
-Enmascaramiento de sangrado activo
Emplear otros métodos mecánicos

-TAPONAMIENTO CON BALÓN

-Disminuye el riesgo de hemotranfusión (1.3-3)
-Disminuye la pérdida hemática >2500cc (2.3-4.7)
-Disminuye el % de ingreso a UCI (0.7-4-5)
-Disminuye el riesgo de histerectomía (4-7.3)
-No asociado a > % de infecciones.
-No asociado a reacciones alérgicas.
-No cambios en fertilidad posterior.
Balón de silicona de 24 Fr, con 54 cm de longitud, que
tiene un extremo proximal para drenaje y un globo con
diseño anatómico para la cavidad uterina.

MECANISMO DE ACCIÓN
• Incremento de la presión intraluminal sobre
las paredes uterinas contra la presión
hidrostática capilar.
• La prueba del tamponamiento se basa en la
infusión de solución hasta que cesa la
hemorragia, considerándola prueba positiva;
el incremento del volumen dentro del balón
aumenta la presión intraluminar gradual y
uniformemente.

MECANISMO DE ACCIÓN
• COMPLICANCE BALÓN/MIOMETRIO:
La distensión intrauterina causada por el balón
sobre la pared uterina ocasiona una alteración
conformacional de la vasculatura miometrial,
contribuyendo a la primera fase de la
hemostasia.

#2 TAPONAMIENTO Y CX COMPRESIÓN
1
• Criterios para instalación de BK
2
• Instalar balón bajo analgesia epidural + Test
Taponamiento Positivo
3
• Mantener balón por 6 horas bajo monitoreo continuo
+ Uterotónicos + Doble Esquema AB
4
• Vigilar gasto-> Valorar retiro-> 6h-24 horas

#3 MÉTODOS QUIRÚRGICOS
• CIRUGÍA CONSERVADORA
#1
LIGADURA
DE
UTERINAS
1 • 1 arteria uterina
2 • Ambas arterias uterinas
3 • 1 arteria ovárica
4 • Ambas aterias ováricas

#2
SUTURAS
COMPRESIVAS

#3
LIGADURA
DE
HIPOGASTRICAS
Riesgo de reintervención 33%

• CIRUGÍA RADICAL-> HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA
->INDICACIONES
Acretismo, atonía no reversible, laceraciones uterinas,
placenta previa, DPNI, sepsis con foco uterino, CID

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