Este documento describe la hipertiroidismo y la enfermedad de Graves-Basedow. Define la hipertiroidismo como un trastorno caracterizado por la secreción excesiva de hormonas tiroideas. Describe las causas como la enfermedad de Graves-Basedow, adenomas tóxicos y bocios multinodulares tóxicos. Detalla las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y los tratamientos como betabloqueadores, tionamidas, ablación con yodo y cirugía.

1. HIPERTIROIDISMO
UMAE No. 14
Veracruz, ver. 24 de marzo de 2015
R2MI VALENTIN SOSA DZUL

2. FISIOLOGIA
Principios de medicina interna. 17ª edición., vol ll, mc Graw hill; pp 2224 - 42

3. Principios de medicina interna. 17ª edición., vol ll, mc Graw hill; pp 2224 - 42

4. Principios de medicina interna. 17ª edición., vol ll, mc Graw hill; pp 2224 - 42

5. Concepto
• Trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secreción de
cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
• HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO  TSH T3 y T4
Normales
Brent GA. Clinical practice. Graves' disease. N Engl J Med 2008; 358:2594.

6. ETIOLOGÍA
Enfermedad de
Graves-Basedow Adenoma Tóxico
Bocio Multinodular
Tóxico
Tiroiditis de
Hashimoto
Exógeno
Brent GA. Clinical practice. Graves' disease. N Engl J Med 2008; 358:2594.

7. MANIFESTACIONES CLINICAS
PIEL
• Sudoración
• Onicolisis y reblandecimiento de las uñas.
• Hiperpigmentacion
• Prurito y urticaria
• Vitíligo y alopecia
• Adelgazamiento del cabello.
Heymann WR. Cutaneous manifestations of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 1992; 26:885.

8. OJO
• Mirada Fija y Retraso palpebral
• Oftalmopatia
• Proptosis
• Diplopia
• Ceguera
Heymann WR. Cutaneous manifestations of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 1992; 26:885.

9. CARDIOVASCULAR
• Taquicardia
• Presion de pulso amplio
• Disminucion de las resistencias vasculares
• Hipertension sistólica
• Cardiomiopatia
• Fibrilación auricular
• Prolapso de la valvula mitral
• Regurgitación mitral
Osman F, Franklyn JA, Holder RL, et al. Cardiovascular manifestations of hyperthyroidism before and after
antithyroid therapy: a matched case-control study. J Am Coll Cardiol 2007; 49:71.

10. METABOLICO/ENDOCRINO
• HDL aumentadas
• Colesterol disminuido
• Hiperglicemia
Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of
symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

11. RESPIRATORIO
• Aumento del consumo de O2 y producción de Co2
• Debilidad de músculos de la respiración
• Obstrucción traqueal
• Exacerbacion de asma
• Incremento de la presión arterial pulmonar
Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of
symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

12. GASTROINTESTINAL
• Perdida de peso
• Incremento de la movilidad intestinal
• Hiperdefecacion y malabsorción
• Hiperfagia
• Vomito
• Dolor abdominal
• Disfagia
• Anormalidades bioquímicas de funcionamiento hepático.
Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of
symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

13. HEMATOLOGICO
• Masa eritrocitaria incrementada
• Volumen plasmático
• Ferritina sérica
• PTI y anemia perniciosa
• Protrombotico
Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of
symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

14. GENITOURINARIO
• Poliuria
• Polidipsia
• Enuresis
• Oligomenorrea
• Amenorrea
• Infertilidad
• Ginecomastia
• Disfuncion eréctil
• Espermatogenesis decrementado
Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of
symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

15. NEUROPSIQUIATRICOS
• Cambios de la personalidad
• Psicosis
• Agitacion
• Depresion
• Ansiedad
• Labilidad emocional
• Insomnio
Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Franklyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of
symptoms and signs: a large cross-sectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.

16. ENFERMEDAD DE GRAVES-
BASEDOW

17. concepto
• Afección multisistémica autoinmune.
• TIROTOXICOSIS
• OFTALMOPATÍA INFILTRATIVA
• DERMOPATÍA INFILTRATIVA
• Mujeres en la 3era y 4ta década de la vida.
Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

18. ETIOPATOGENIA
• Anticuerpos IgG dirigidos contra el receptor de TSH.
• Componente genético
• Concordancia parcial en gemelos monocigotos.
• Asociación con otras enfermedades autoinmunes.
• Componente ambiental
• Exposición a yodo, infección por Shigella, tensión emocional.
Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

19. CUADRO CLÍNICO
HIPERTIROIDISMO
BOCIO DIFUSO
OFTALMOPATÍA
Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

20. BOCIO DIFUSO
• Moderado o pequeño
• Uniforme de superficie lisa.
• Blando o firme.
Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

21. OFTALMOPATÍA
• NO INFILTRATIVA
• Palpebrorretráctil
• SIGNO DE GRAEFE
• INFILTRATIVA
• Aumento de glucosaminoglicanos
e
infiltración de linfocitos T y
macrófagos.
• Factores de riesgo: hombres, edad
avanzada, tabaquismo y diabetes.
• SIGNO DE MOEBIUS
Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

22. DERMOPATÍA INFILTRATIVA
• Acumulación de
mucopolisacáridos ácidos
entre los haces de colágeno.
• Induración violácea.
• Región pretibial.
Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

23. Bocios nodulares tóxicos

24. Adenoma tóxico
• Nódulo tiroideo gammagráficamente captante de aproximadamente
2-3 cm.
• Mujeres 30-40 años.
• Etiología  Mutaciones del TSH-R y Ga
Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

25. Adenoma tóxico
• CUADRO CLÍNICO (2.5-3 cm)
• Nódulo pequeño, indoloro y
firme.
• Crecimiento lento.
• Hipertiroidismo subclínico.
• Taquicardia y fibrilación auricular.
Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

26. Bocio multinodular tóxico
• Fase nodular del bocio simple.
• Mujeres >50 años.
• Etiopatogenia  Exceso de yodo.
Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

27. Bocio multinodular tóxico
• Pérdida de peso
• Nerviosismo
• Insomnio
• Temblor moderado
• Taquicardia y Fibrilación Auricular
• Bocio > 150 gr firme o duro.
Douglas S Ross MD. Disordes that cause hyperthyroidism, Up to date, Feb. 2015

28. DIAGNOSTICO DE HIPERTIRODISMO
• EXPLORACION
• BIOQUIMICA
Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and
free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

29. • Medición de Anticuerpos contra la Hormona Estimulante del Tiroides
• Determinar la captación de yodo radiactivo
• Medición de flujo sanguíneo en la ultrasonografía
Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and
free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

30. • Si los anticuerpos son positivos esto confirma Enf. Graves
• Bocio multinodular??? Adenoma toxico???
Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and
free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

31. POSIBILIDADES
• TSH baja, T3 elevada = Graves o ingesta exógena
• TSH baja, T4 libre elevada y T3 normal = Hipertiroidismo con
enfermedad critica concurrent, uso de amiodarona, Exogeno.
• T4 y T3 libres son elevados y TSH normal o elevado = Tumor pituitario,
resistencia a la hormona tiroidea??
Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and
free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

32. • RADIO T3/T4 MAYOR A 20
• RADIO T3 LIBRE/T4 LIBRE > 0.3
Figge J, Leinung M, Goodman AD, et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and
free triiodothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med 1994; 96:229.

33. DIAGNÓSTICO GRAVES.
• T4 libre TSH
• Hipocolesterolemia, anemia, leucopenia, hipercalcemia.
• Anticuerpos antirreceptor de TSH
• Confirma el diagnóstico.
• Criterio de remisión.
• Diagnóstico de oftalmopatía de Graves.

34. TRATAMIENTO

35. Tagami T, Yambe Y, Tanaka T, et al. Shortterm effects of βadrenergic antagonists and methimazole in newonset thyrotoxicosis
caused by Graves' disease. Intern Med 2012; 51:2285.
• Primera línea: betabloqueador (1 A)
ATENOLOL

36. THIONAMIDAS
• ELECCION: Metimazol (2 B)
Leve: 10 mg/dia
Severo: 20 - 30 mg/dia
Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management
guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid
2011; 21:593.

37. ABLACION CON YODO
• En enfermedades leves esta es la elección. (2B)
• En enfermedades severas se recomienda un previo tratamiento con
tionamidas en adición a un BB antes de la ablación.
Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 2011; 364:542.

38. • Administrado como una capsula o solucion oral de sodio I – 131, la
cual es rápidamente absorbido en el tracto gastrointestinal.
• Ablación de 6 a 18 semanas.
Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 2011; 364:542.

39. CIRUGIA
INDICACIONES
1. En pacientes con severa hipertiroidismo y bocio agrandado (2C)
2. Alérgicos a las tionamidas
3. Bocio obstructivo
4. Moderada o severa bocio
5. Mujeres embarazadas
6. En sospecha de nódulo tiroideo maligno o hiperparatiroidismo
Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of
Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

41. AGENTES CONTRASTADOS Y YODO
El agente de radiocontraste ipodato de sodio y acido iopanoico son
potentes inhibidores de la conversion periférica de T4 a T3.
No son usados como terapia primaria debido a inducción posible de
resistencia hipertiroidea.
Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of
Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

42. OTRAS MEDICACIONES
Glucocorticoides
Litio
Colestiramina
Carnitina
Rituximab
Hierbas medicinales chinas
Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of
Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

43. Burch HB, Burman KD, Cooper DS. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of
Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:4549.

44. Bocio multinodular tóxico
• Determinación de TSH, T3 y T4
• Gammagrafía
• Anticuerpos antitiroideos
• Anticuerpos antirreceptor TSH
DIAGNÓSTICO
• Tiroidectomía subtotal bilateral
• RadioyodoTRATAMIENTO
Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015

45.  DIAGNÓSTICO
 Hipercaptación de radioyodo.
 TSH inhibida y T3-T4 elevadas.
 TRATAMIENTO
 Nódulos grandes  Hemitiroidectomía
 Nódulos pequeños  Radioyodo
Adenoma tóxico
Terry F. Davies MD, pathogenesis of graves´Disease Up to date Feb. 2015