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 “El hipotiroidismo es la situación que resulta
de la falta de los efectos de la hormona
tiroidea sobre los tejidos del organismo.”
 CAUSAS :
El déficit de yodo sigue siendo la causa más
frecuente de hipotiroidismo en el mundo
entero.
OTRAS CAUSAS:
› La enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de
Hashimoto)
› Causas yatrógenas (tratamiento del
hipertiroidismo) son más frecuentes.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
PRIMARIO
SECUNDARIO
TRANSITORI
O
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Hipotiroidismo congénito
Prevalencia
 El hipotiroidismo afecta: 1: 4 000 recién
nacidos.
 Puede ser transitorio, si la madre tiene
anticuerpos bloqueadores frente al TSH-R o
ha recibido antitiroideos.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Se debe a disgenesia de la glándula tiroides (80 a
85% )
 E rrores congénitos de la síntesis de hormona
tiroidea en 10 a 15% y está mediado por
anticuerpos frente al TSH-R en 5% de los recién
nacidos afectados.
 Manifestaciones clínicas
La mayoría de los lactantes parecen normales al nacer,
y se diagnostica menos de 10% basándose en las
 características clínicas:
› ictericia prolongada
› Problemas de alimentación,
› Hipotonía,
› Macroglosia.
› Retraso de la maduración ósea y hernia
umbilical.
Complicaciones: daño neurológico permanente.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Clasificación
El hipotiroidismo
autoinmunitario:
Puede acompañarse de:
-En fases más tardías de la
enfermedad, a tejido tiroideo
residual mínimo (tiroiditis
atrófica).
Bocio (tiroiditis
de Hashimoto
o tiroiditis
bociosa)
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Tiroiditis de Hashimoto:
 Aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas
leves, esta fase recibe el nombre de hipotiroidismo
subclínico o leve.
 Más adelante, los niveles de T4 descienden y los
niveles de TSH aumentan todavía más; los síntomas se
hacen mucho más evidentes en esta fase
(habitualmente TSH >10 mU/L), que se denomina
hipotiroidismo clínico(hipotiroidismo manifiesto).
Debido a que el proceso
autoinmunitario reduce
gradualmente la función tiroidea,
(fase de compensación
durante la cual los niveles
de hormonas tiroideas se
mantienen mediante una
elevación de la TSH. )
HarrisonPrincipiosdelamedicinainterna17edicioncap335pag2231
 Prevalencia
 La incidencia anual media de hipotiroidismo
autoinmunitario es de: cuatro por 1 000 mujeres y uno por
1 000 varones. (4:1)
 Es más frecuente en japoneses, (factores genéticos y la
exposición prolongada a una dieta alta en yodo.
 El promedio de edad : 60 años.
 La prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con
la edad.
 Se detecta hipotiroidismo subclínico en 6 a 8% de las
mujeres (10% en las mayores de 60 años) y 3% de los
varones.
 El riesgo anual de padecer hipotiroidismo clínico es de 4%
.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Patogenia
 En la tiroiditis de Hashimoto existe una
infiltración linfocítica marcada de la glándula
tiroides con formación de centros
germinales, atrofia de folículos tiroideos
acompañada de ausencia de coloide y
fibrosis leve o moderada.
 En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho
más extensa, la infiltración linfocítica
esmenos pronunciada y los folículos
tiroideos faltan casi por completo.
 Probablemente represente el estadio final de
la tiroiditis de Hashimoto.
La
tiroiditis
atrófica
Williams tratado de Endocrinologia, 10ª edicion
 Manifestaciones clínicas
 Bocio.
 Suele ser irregular y de
consistencia firme.
 Los pacientes con tiroiditis
atrófica y los que se encuentran
en la fase tardía de la tiroiditis
de Hashimoto, presentan
signos y síntomas de
hipotiroidismo.
 La piel está seca y existe una
disminución de la sudación,
adelgazamiento de la epidermis
e hiperqueratosis del estrato
córneo.
El aumento del contenido de
glucosaminoglucanos en la dermis
atrapa agua, provocando un
engrosamiento de la piel sin fóvea
(mixedema).
Las características típicas son cara
hinchada con párpados edematosos y
edema pretibial sin fóvea.
-Palidez, a menudo con un tinte
amarillento por la acumulación de
carotenos.
-Se retrasa el crecimiento de
las uñas y el pelo está seco, quebradizo,
difícil de controlar y se cae con facilidad.
Además de la alopecia difusa.
Williams tratado de Endocrinologia, 10ª edicion
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
Williams tratado de Endocrinología, 10ª edición.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 EVALUACION D ELABORATORIO
 Un nivel de TSH normal excluye el hipotiroidismo primario
(pero no el secundario).
 Si la TSH está elevada, es necesario determinar el nivel
de T4 libre para confirmar la presencia de hipotiroidismo
clínico;
 sin embargo, la cuantificación de T4 no detecta el
hipotiroidismo leve o subclínico por lo que no es el método
adecuado para la detección sistemática.
 Los niveles circulantes de T3 libre son normales en 25%
de los pacientes, hecho que refleja las respuestas de
adaptación al hipotiroidismo.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Una vez confirmada la presencia de hipotiroidismo clínico
o subclínico es fácil establecer la etiología demostrando la
presencia de anticuerpos frente a la peroxidasa tiroidea
(90 a 95%) de los pacientes con hipotiroidismo
autoinmunitario.
 En 10 a 20% de los pacientes se encuentran
inmunoglobulinas inhibidoras de la fijación de TSH (TBII),
 Otros datos de laboratorio de hipotiroidismo son:
› aumento de la creatinfosfocinasa,
› elevación del colesterol y triglicéridos
› anemia (habitualmente normocítica o macrocítica).
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Otras causas de hipotiroidismo
El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente de hipotiroidismo y a menudo es
posible establecer el diagnóstico mediante detección sistemática antes de que se
desarrollen los síntomas.
 En los primeros 3-4 meses de tratamiento con yodo radiactivo puede aparecer
hipotiroidismo transitorio debido a lesiones reversibles de la radiación, más que a
destrucción celular.
 Debido a que los niveles de TSH están suprimidos por el hipertiroidismo, los niveles de T4
libre son mejores indicadores de la función tiroidea en los meses siguientes al tratamiento
con yodo radiactivo.
 El exceso de yodo es responsable del hipotiroidismo Que aparece hasta en 13% de los
pacientes tratados con amiodarona.
 El hipotiroidismo secundario suele diagnosticarse en el contexto de otros déficit de
hormonas hipofisarias; eldéficit aislado de TSH es muy raro.
 Los niveles de TSH pueden ser bajos, normales o incluso estar ligeramente aumentados
en el hipotiroidismo secundario
 ..
El diagnóstico se confirma detectando un nivel de T4 libre
bajo
 Tratamiento
 Hipotiroidismo clínico
 Si no existe función tiroidea residual, la dosis de restitución diaria de
levotiroxina suele ser de 1.6 g/kg de peso corporal (normalmente
100 a 150 g).
 En los pacientes en los que se desarrolla hipotiroidismo tras el
tratamiento de la enfermedad de Graves a menudo existe una
función autónoma subyacente, que requiere dosis de restitución
menores (normalmente 75 a 125 g/día).
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Los pacientes adultos menores de 60 años sin signos de cardiopatía pueden
comenzar el tratamiento con 50 a 100 g de levotiroxina (T4) al día.
 La dosis se ajusta en función de los niveles de TSH, y el objetivo del tratamiento
será una TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia.
 La respuesta de la TSH es gradual y se determina dos meses después de iniciado
el tratamiento o después de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina.
 Los síntomas pueden no aliviarse por completo hasta tres a seis meses después
de que se restablezcan los niveles normales de TSH.
 El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 g si la
TSH es alta; si la TSH está suprimida deben realizarse disminuciones de la misma
magnitud.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Hipotiroidismo leve
 Por definición, el hipotiroidismo subclínico o leve consiste en la presencia de datos
bioquímicos de déficit dehormona tiroidea en pacientes que tienen pocas o ninguna
manifestación clínica de hipotiroidismo.
 Además, existe cierto riesgo de que estos pacientes evolucionen a un
hipotiroidismo manifiesto, especialmente la concentración de TSH es >6 mU/L y
existen anticuerpos frente a la TPO.
 El tratamiento se administra comenzando con una dosis baja de levotiroxina (25 a
50 g/día) con el objetivo de normalizar la TSH.
 Si no se administra tiroxina, deberá valorarse la función tiroidea cada año.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Elevada mortalidad a pesar del tratamiento
intensivo.
 Las manifestaciones clínicas consisten :
 La hipotermia puede alcanzar los 23°C.
 También debe sospecharse la existencia de
sepsis.
 La exposición al frío también puede ser un
factor de riesgo.
El coma mixedematoso ocurre
casi siempre en el anciano y suele
desencadenarse por :
-Mal cumplimiento de
tratamiento.
-factores que alteran la
respiración, como fármacos
(especialmente sedantes,
anestésicos y antidepresivos),
neumonía, insuficiencia
cardíaca congestiva, infarto del
miocardio, hemorragia digestiva
o accidentes cerebrovasculares.
*Disminución del nivel de conciencia.
*Convulsiones,
así como las demás características
del hipotiroidismo.
 PATOGENIA :
 La hipoventilación, que conduce a hipoxia y a hipercapnia, desempeña un papel
importante en la patogenia;
 la hipoglucemia y la hiponatriemia por dilución también pueden contribuir al desarrollo
de coma mixedematoso.
 Manejo:
 La levotiroxina puede administrarse inicialmente en una inyección intravenosa rápida
(embolada) única de 500 g,(dosis de carga.)
 Suele continuarse con una dosis de 50 a 100 g/día.
 Si no se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de
levotiroxina puede administrarse por sonda nasogástrica
 Se ha defendido este tratamiento sobre la base de que la conversión de T4 en T3 está
deteriorada en el coma mixedematoso.
 Debe proporcionarse tratamiento de sostén para corregir cualquier alteración
metabólica coexistente.
Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
 Se administra hidrocortisona por vía parenteral (50 mg cada 6 h), ya
que en el hipotiroidismo profundo existe déficit de la reserva
suprarrenal.
 Se tratará además cualquier factor desencadenante; este enfoque
incluye la administración precoz:
› Antibióticos de amplio espectro hasta descartar la existencia de infección.
 Durante las primeras 48 h suele ser necesario el apoyo ventilatorio
con gasometría arterial a intervalos regulares.
 Si existe hiponatriemia o hipoglucemia, se administra solución
salina hipertónica o glucosa intravenosa;
 los líquidos intravenosos hipotónicos deben evitarse, ya que pueden
exacerbar la retención de agua secundaria a la reducción de la
perfusión renal y a la secreción inadecuada de vasopresina .
WilliamstratadodeEndocrinologia,10ªedicion
Pefil hormonal
Interpretación
TSH T3 T4
Normal Normal Normal Normal
Alta Baja Baja
Hipotiroidismo 1rio
Baj o n
Baja
Baja
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Hipotiroidismo

  • 1.
  • 2.  “El hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo.”
  • 3.  CAUSAS : El déficit de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero. OTRAS CAUSAS: › La enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) › Causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) son más frecuentes. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 4. PRIMARIO SECUNDARIO TRANSITORI O Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 5. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 6. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 7.  Hipotiroidismo congénito Prevalencia  El hipotiroidismo afecta: 1: 4 000 recién nacidos.  Puede ser transitorio, si la madre tiene anticuerpos bloqueadores frente al TSH-R o ha recibido antitiroideos. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 8.  Se debe a disgenesia de la glándula tiroides (80 a 85% )  E rrores congénitos de la síntesis de hormona tiroidea en 10 a 15% y está mediado por anticuerpos frente al TSH-R en 5% de los recién nacidos afectados.  Manifestaciones clínicas La mayoría de los lactantes parecen normales al nacer, y se diagnostica menos de 10% basándose en las  características clínicas: › ictericia prolongada › Problemas de alimentación, › Hipotonía, › Macroglosia. › Retraso de la maduración ósea y hernia umbilical. Complicaciones: daño neurológico permanente. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 9.  Clasificación El hipotiroidismo autoinmunitario: Puede acompañarse de: -En fases más tardías de la enfermedad, a tejido tiroideo residual mínimo (tiroiditis atrófica). Bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 10.  Tiroiditis de Hashimoto:  Aunque algunos pacientes pueden presentar síntomas leves, esta fase recibe el nombre de hipotiroidismo subclínico o leve.  Más adelante, los niveles de T4 descienden y los niveles de TSH aumentan todavía más; los síntomas se hacen mucho más evidentes en esta fase (habitualmente TSH >10 mU/L), que se denomina hipotiroidismo clínico(hipotiroidismo manifiesto). Debido a que el proceso autoinmunitario reduce gradualmente la función tiroidea, (fase de compensación durante la cual los niveles de hormonas tiroideas se mantienen mediante una elevación de la TSH. ) HarrisonPrincipiosdelamedicinainterna17edicioncap335pag2231
  • 11.  Prevalencia  La incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmunitario es de: cuatro por 1 000 mujeres y uno por 1 000 varones. (4:1)  Es más frecuente en japoneses, (factores genéticos y la exposición prolongada a una dieta alta en yodo.  El promedio de edad : 60 años.  La prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad.  Se detecta hipotiroidismo subclínico en 6 a 8% de las mujeres (10% en las mayores de 60 años) y 3% de los varones.  El riesgo anual de padecer hipotiroidismo clínico es de 4% . Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 12.  Patogenia  En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocítica marcada de la glándula tiroides con formación de centros germinales, atrofia de folículos tiroideos acompañada de ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada.  En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es mucho más extensa, la infiltración linfocítica esmenos pronunciada y los folículos tiroideos faltan casi por completo.  Probablemente represente el estadio final de la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis atrófica Williams tratado de Endocrinologia, 10ª edicion
  • 13.  Manifestaciones clínicas  Bocio.  Suele ser irregular y de consistencia firme.  Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de la tiroiditis de Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipotiroidismo.  La piel está seca y existe una disminución de la sudación, adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato córneo. El aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). Las características típicas son cara hinchada con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea. -Palidez, a menudo con un tinte amarillento por la acumulación de carotenos. -Se retrasa el crecimiento de las uñas y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se cae con facilidad. Además de la alopecia difusa. Williams tratado de Endocrinologia, 10ª edicion
  • 14. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 15. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 16. Williams tratado de Endocrinología, 10ª edición.
  • 17. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 18.  EVALUACION D ELABORATORIO  Un nivel de TSH normal excluye el hipotiroidismo primario (pero no el secundario).  Si la TSH está elevada, es necesario determinar el nivel de T4 libre para confirmar la presencia de hipotiroidismo clínico;  sin embargo, la cuantificación de T4 no detecta el hipotiroidismo leve o subclínico por lo que no es el método adecuado para la detección sistemática.  Los niveles circulantes de T3 libre son normales en 25% de los pacientes, hecho que refleja las respuestas de adaptación al hipotiroidismo. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 19.  Una vez confirmada la presencia de hipotiroidismo clínico o subclínico es fácil establecer la etiología demostrando la presencia de anticuerpos frente a la peroxidasa tiroidea (90 a 95%) de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario.  En 10 a 20% de los pacientes se encuentran inmunoglobulinas inhibidoras de la fijación de TSH (TBII),  Otros datos de laboratorio de hipotiroidismo son: › aumento de la creatinfosfocinasa, › elevación del colesterol y triglicéridos › anemia (habitualmente normocítica o macrocítica). Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 20.  Otras causas de hipotiroidismo El hipotiroidismo yatrógeno es una causa frecuente de hipotiroidismo y a menudo es posible establecer el diagnóstico mediante detección sistemática antes de que se desarrollen los síntomas.  En los primeros 3-4 meses de tratamiento con yodo radiactivo puede aparecer hipotiroidismo transitorio debido a lesiones reversibles de la radiación, más que a destrucción celular.  Debido a que los niveles de TSH están suprimidos por el hipertiroidismo, los niveles de T4 libre son mejores indicadores de la función tiroidea en los meses siguientes al tratamiento con yodo radiactivo.  El exceso de yodo es responsable del hipotiroidismo Que aparece hasta en 13% de los pacientes tratados con amiodarona.  El hipotiroidismo secundario suele diagnosticarse en el contexto de otros déficit de hormonas hipofisarias; eldéficit aislado de TSH es muy raro.  Los niveles de TSH pueden ser bajos, normales o incluso estar ligeramente aumentados en el hipotiroidismo secundario  .. El diagnóstico se confirma detectando un nivel de T4 libre bajo
  • 21.  Tratamiento  Hipotiroidismo clínico  Si no existe función tiroidea residual, la dosis de restitución diaria de levotiroxina suele ser de 1.6 g/kg de peso corporal (normalmente 100 a 150 g).  En los pacientes en los que se desarrolla hipotiroidismo tras el tratamiento de la enfermedad de Graves a menudo existe una función autónoma subyacente, que requiere dosis de restitución menores (normalmente 75 a 125 g/día). Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 22.  Los pacientes adultos menores de 60 años sin signos de cardiopatía pueden comenzar el tratamiento con 50 a 100 g de levotiroxina (T4) al día.  La dosis se ajusta en función de los niveles de TSH, y el objetivo del tratamiento será una TSH normal, idealmente en la mitad inferior del intervalo de referencia.  La respuesta de la TSH es gradual y se determina dos meses después de iniciado el tratamiento o después de cualquier cambio en la dosis de levotiroxina.  Los síntomas pueden no aliviarse por completo hasta tres a seis meses después de que se restablezcan los niveles normales de TSH.  El ajuste de la dosis de levotiroxina se realiza en incrementos de 12.5 o 25 g si la TSH es alta; si la TSH está suprimida deben realizarse disminuciones de la misma magnitud. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 23.  Hipotiroidismo leve  Por definición, el hipotiroidismo subclínico o leve consiste en la presencia de datos bioquímicos de déficit dehormona tiroidea en pacientes que tienen pocas o ninguna manifestación clínica de hipotiroidismo.  Además, existe cierto riesgo de que estos pacientes evolucionen a un hipotiroidismo manifiesto, especialmente la concentración de TSH es >6 mU/L y existen anticuerpos frente a la TPO.  El tratamiento se administra comenzando con una dosis baja de levotiroxina (25 a 50 g/día) con el objetivo de normalizar la TSH.  Si no se administra tiroxina, deberá valorarse la función tiroidea cada año. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 24.  Elevada mortalidad a pesar del tratamiento intensivo.  Las manifestaciones clínicas consisten :  La hipotermia puede alcanzar los 23°C.  También debe sospecharse la existencia de sepsis.  La exposición al frío también puede ser un factor de riesgo. El coma mixedematoso ocurre casi siempre en el anciano y suele desencadenarse por : -Mal cumplimiento de tratamiento. -factores que alteran la respiración, como fármacos (especialmente sedantes, anestésicos y antidepresivos), neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto del miocardio, hemorragia digestiva o accidentes cerebrovasculares. *Disminución del nivel de conciencia. *Convulsiones, así como las demás características del hipotiroidismo.
  • 25.  PATOGENIA :  La hipoventilación, que conduce a hipoxia y a hipercapnia, desempeña un papel importante en la patogenia;  la hipoglucemia y la hiponatriemia por dilución también pueden contribuir al desarrollo de coma mixedematoso.  Manejo:  La levotiroxina puede administrarse inicialmente en una inyección intravenosa rápida (embolada) única de 500 g,(dosis de carga.)  Suele continuarse con una dosis de 50 a 100 g/día.  Si no se dispone de un preparado intravenoso adecuado, la misma dosis inicial de levotiroxina puede administrarse por sonda nasogástrica  Se ha defendido este tratamiento sobre la base de que la conversión de T4 en T3 está deteriorada en el coma mixedematoso.  Debe proporcionarse tratamiento de sostén para corregir cualquier alteración metabólica coexistente. Harrison Principios de la medicina interna 17 edicion cap 335 pag 2231
  • 26.  Se administra hidrocortisona por vía parenteral (50 mg cada 6 h), ya que en el hipotiroidismo profundo existe déficit de la reserva suprarrenal.  Se tratará además cualquier factor desencadenante; este enfoque incluye la administración precoz: › Antibióticos de amplio espectro hasta descartar la existencia de infección.  Durante las primeras 48 h suele ser necesario el apoyo ventilatorio con gasometría arterial a intervalos regulares.  Si existe hiponatriemia o hipoglucemia, se administra solución salina hipertónica o glucosa intravenosa;  los líquidos intravenosos hipotónicos deben evitarse, ya que pueden exacerbar la retención de agua secundaria a la reducción de la perfusión renal y a la secreción inadecuada de vasopresina .
  • 28. Pefil hormonal Interpretación TSH T3 T4 Normal Normal Normal Normal Alta Baja Baja Hipotiroidismo 1rio Baj o n Baja Baja Hipotiroidismo 2rio Alta Alta Alta Hipertiroidismo 2rio o resistencia a hormonas T Baja Alta Alta Hipertiroidismo 1rio Williams tratado de Endocrinología, 10ª edición.