Historia clinica 2017 v3.0

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Dr. MA Hinojosa-Sandoval MD, Pæds SP, MSc, DSE. 2017
Historia Clínica
Perinatal

LA HISTORIA CLINICA ÚNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD ES EL DOCUMENTO LEGAL OBLIGATORIO PARA LA
ATENCIÓN DE CADA PACIENTE BAJO RESPONSABILIDAD DE
LOS MÉDICOS TRATANTES
Es el único registro disponible para conocer las actividades
de atención y los responsables de la atención.

1. Permite conocer los antecedentes y manejo de cada
individuo según la descripción disponible. SE
RECONOCERÁ LA COHERENCIA DEL DIAGNÓSTICO,
ASERTIVIDAD EN EL MANEJO, OPORTUNIDAD DE LA
PRESTACIÓN DEL SERVICIO E IMPORTANCIA DEL
DESENLACE
2. Establece la pauta legal en caso de disconformidad
médico paciente. SOLAMENTE EXISTE AQUELLO QUE
ESTA ESCRITO/REGISTRADO. Consentimiento informado
es indispensable
3. Tiene el valor ético para intervenciones siguientes.
4. Su ausencia es motivo de censura por carencia de
referencias confiables, suposiciones por inferencia
inadecuada y riesgo de ser sancionado justa o
injustamente.

LA H C U CONTIENE LOS FORMULARIOS DE REGISTRO PARA
LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO/NEONATO CONOCIDOS
COMO «HISTORIA CLINICA PERINATAL»

• DATOS DE REGISTRO
• CONDICIÓN DE LA MADRE
• DATOS DE FILIACIÓN
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
MATERNOS Y PATERNOS

• ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

• CONDICIONES DEL
EMBARAZO/PARTO/NACIMIENTO

• CONDICIONES DEL RN Y SUS ÓRGANOS
COMPLEMENTARIOS, AL NACIMIENTO

• RIESGO PERINATAL IMPORTANTE
• CONDICIÓN AL NACER
• NECESIDAD DE REANIMACIÓN
• PROFILAXIS

• GRÁFICAS DE CRECIMIENTO PARA
RN NIÑOS

• GRÁFICAS DE CRECIMIENTO PARA
RN NIÑAS

• RIESGO NEONATAL IMPORTANTE
• CLASIFICACIÓN DEL PESO Y EDAD
GESTACIONAL

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
Clasificación por Peso y Edad Gestacional
P90
P10

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
PRETÉRMINO TÉRMINO POSTÉRMINO
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
Los que tienen menos de 37 semanas de edad gestacional

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
Los que tienen entre 37 y 41 semanas de edad gestacional

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
Los que tienen más de 41 semanas de edad gestacional

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
PEG
Los que están por debajo del P10, independiente de su EG
P10
P90

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
AEG
Los que están entre el P10 y el P90, independiente de su EG

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
GEG
Los que están por arriba del P90, independiente de su EG

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
AEG
AEG
AEG
PEG
PEG
PEG
GEG
GEG GEG

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
BPN
Los que pesan menos de 2,500 gramos, independiente de su EG

0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
P
E
S
O
E
N
G
R
A
M
O
S
MBPN
Los que pesan menos de 1,500 gramos, independiente de su EG

• TAMIZAJE DE RIESGO: PRIMER
EXAMEN FÍSICO DEL RN

• ALTA DE CALIDAD DEL
NEONATO
• PROFILAXIS Y DIAGNÓSTICO

• NOTA DE INGRESO A LA
UNIDAD DE
NEONATOLOGÍA. PARA
TODOS LOS RN CON Y SIN
PATOLOGÍA
INTERCURRENTE

• FORMATO DE HC PARA NEONATO
Y MENOR DE 2 MESES:
SNS-MSP-HCUForm028A.2010

• FORMATO DE HC PARA ATENCIÓN
AL MENOR DE 2 MESES:
SNS-MSP-HCUForm028B.2010

• FORMATO DE HC PARA
NEONATO Y MENOR DE 2
MESES:
SNS-MSP- HCUForm028B.2010

HISTORIA CLINICA
DE 2 M A 5 AÑOS

Historia clínica pediátrica
CONTROL DE SALUD
MA Hinojosa MD PaedsSp MSc 2017
http://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/hcbp-2016

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA : Control de salud.
POR QUÉ?
• El control de salud es el eje principal y
fundamental en el seguimiento del
crecimiento y desarrollo de niñas y niños.
• Ha cambiando su enfoque a lo largo de los
años, hoy el niño es parte integral de una
familia y un medio ambiente, que ejercen una
poderosa interacción con él y modelarán la
expresión de sus potenciales.
• El control de salud completo y amplio,
requiere ser centrado en la familia y basado
en la comunidad así como el cuidado de su
salud se realice integrando aspectos de salud,
educacionales y sociales.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA : Control de salud. Las
acciones?
PERIODICIDAD
de los controles en la niñez (0 a 10 años)
• RN a 6 meses: 7 días, Un mes, luego mensual
• 6 a 12 meses: C/ dos meses
• 12-24 meses: C/ tres meses
• 2 a 6 años: C/ 6 meses
• 6 a 15 años: Anual

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA : Control de salud. Los
componentes?
ESQUEMA GENERAL DE EVALUACIÓN DE SALUD
PEDIÁTRICA
• La evaluación de la salud posee un esquema
general, con variaciones en el énfasis en la
anamnesis, examen físico, diagnóstico e
indicaciones según las distintas edades o
presencia de patología.
• Tipos de consultas: Por primera vez y
subsecuente o que concurre en forma regular.
• En primera consulta, será de gran importancia
los antecedentes remotos y actuales.
Personales, familiares y del medio ambiente
para un correcto diagnóstico integral.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
El instrumento más importante
• TRIAGE: Al ingresar un niño a las unidades de
atención ambulatoria/hospitalización, el médico
que lo recibe deberá de inmediato calificar la
urgencia y prioridad de las acciones que hay que
realizar.
• Habitualmente(*) el orden de las acciones es:
Anamnesis, Examen Físico, Diagnóstico y
Tratamiento.
(*) En caso de emergencia se puede alterar el
orden para mantener la integridad del paciente

DESARROLLO DE LA HISTORIA CLÍNICA

• INFORMACIÓN SUBJETIVA Y OBJETIVA:
Diferenciar desde el inicio que corresponde a
cada una de estas opciones, evitar las tendencias
extremas a desestimar la información por
considerar exageraciones o mentiras de la fuente
de información o del mismo niño, o a
sobreestimar la información del mismo origen.
Ubicar lo más cercano a la realidad
circunscribiéndola con preguntas que eliminen la
excesiva subjetividad. Preguntar primero en
forma abierta y luego cerrando la posibilidad de
respuesta.

COMUNICACIÓN EFECTIVA: es lo más importante de la
relación médico-paciente para obtener información
fidedigna y conseguir una atención eficaz e integral.
• Establecer el mayor nivel de empatía.
• Lenguaje verbal y no verbal adecuados
• Mostrar interés real
• No juzgar
• Respuestas empáticas
• Tranquilizar
• Corresponsabilizar a cuidadores en la información
• Verificar mediante preguntas

ASPECTOS CLAVE
• “Tomar nota de inmediato”
• Dejar espacios para completar información
que pudiera ser necesaria y se nota que aun
no se ha completado
• No confiar en la memoria
• Mantener el orden, para recordar y dejar
información comprensible y apropiada
(Secuencia y cronología)
• Subraye lo esencial

HISTORIA CLÍNICA (ORIENTADA POR
PROBLEMAS) Manejo del Registro Médico
Orientado por Problemas (MRMOP)
PEDIATRIA
M A Hinojosa - 2017
http://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/historia
-clinica-basada-en-problemas-uide-ecuador

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS
FUNDAMENTOS:
• 1. Base de datos
• 2. Lista de problemas
• 3. Hipótesis
• 4. Planes
• 5. Evolución
• 6. Sustento científico

1. BASE DE DATOS
Historia Clínica: Recolección de los datos
• Anamnesis
• Datos de filiación
• Motivo de consulta o ingreso
• Perfil del paciente (hábitos, factores
epidemiológicos de riesgo, personalidad,
situación sociofamiliar, etc.)
• Antecedentes familiares y personales
relevantes

• 1. BASE DE DATOS
Anamnesis
• Historia del problema actual
• Anamnesis por aparatos o sistemas
• Datos complementarios disponibles

• 1. BASE DE DATOS
Examen físico
• (Aplicación de la Semiotecnia general y
especial)

• 2. LISTA DE PROBLEMAS
Análisis de los síntomas y signos:
• Elaboración de una lista de las probables
estructuras o estadios de la función en la que se
origina cada síntoma
• Análisis para seleccionar la estructura o el estadio
de la función en la que se origina cada síntoma
• Análisis para establecer las razones por las cuales
se presente este síntoma
NOTA: Los dos aspectos de análisis pueden tratarse
simultáneamente

• 3. HIPÓTESIS
• Formación de los síndromes (Primer nivel de
hipótesis diagnóstica)
• Elaboración de una lista de los exámenes
complementarios necesarios para confirmar
los síndromes, y análisis de dichos exámenes
• (Aplicación de la Anatomía Patológica,
Fisiopatología y Semiología. Prerrequisito:
Ciencias Básicas)

• 3. HIPÓTESIS ………
• Diagnóstico diferencial por exclusión
(Segundo nivel de hipótesis diagnóstica)
• Formulación de una lista de probables
entidades nosológicas a las cuales pudieran
pertenecer los síndromes
• Análisis de cada una de las entidades
nosológicas propuestas
• Toma de decisión sobre la entidad nosológica
más probable

• 3. HIPÓTESIS……..
• Diagnóstico diferencial por exclusión
(Segundo nivel de hipótesis diagnóstica)
• Formulación de una lista de exámenes
complementarios específicos para el caso, y
análisis de los mismos
• Toma de decisión sobre el diagnóstico
nosológico definitivo
• (Aplicación de la Semiología y la Nosología)

• 4. PLANES
• Formulación de un esquema terapéutico:
• Elaboración de una lista de medidas generales
y su justificación
• Elaboración de una lista de medicamentos a
usarse y su justificación.
• Prescripciones generales
• Prescripciones de fármacos e insumos
médicos

• 4. PLANES
• Formulación de un esquema
terapéutico:
• Recomendaciones para cada caso
• Establecimiento del criterio pronóstico
utilizando códigos de alarma rojo, amarillo y
verde
• (Aplicación de Farmacología/Buenas Prácticas
de Prescripción)

• 5. EVOLUCIÓN Y SÍNTESIS
• Criterios para el establecimiento del
pronóstico y evolución
• Elaboración de una lista de criterios
educativos, profilácticos y de otros órdenes,
debidamente justificados por el análisis
• Aplicación de conceptos nutricionales,
higiénicos, éticos y otros

Evolución
• Aplicación del esquema SOAP para el registro
ordenado y sistemático de la evolución del
paciente hospitalizado
Síntesis o desenlace
• Lista condensada de diagnósticos y manejo
• Informe médico final (Epicrisis)

• (S) SUBJETIVO: referido a los síntomas manifestados
por el paciente durante su evaluación o la
variabilidad de los mismos;
• (O) OBJETIVO: referido a los signos que se evidencia
al examinar al paciente;
• (A) ANÁLISIS: referido al análisis lógico de la nueva
información en el contexto de la previa, con una
finalidad diagnóstica y pronostica; y,
• (P) PLANES: como corolario dinámico y lógico en las
tres esferas previamente comentadas.

• 6. SUSTENTO CIENTÍFICO
• El proceso debe aplicar Medicina Basada en
Evidencias
• Bibliografía
• American Board of Internal Medicine. Clinical competence in Internal Medicine. Ann Intern Med 1979; 90: 402-11.
• Campbell EJ. El pensamiento diagnóstico. Lancet (Edición. esp.) 1987; 11: 132-4.
• Castillo C, Suárez JJ, Hidalgo R. Historia Clínica Orientada por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Cuadernos Académicos de la Facultad de Medicina. PUCE. Quito, 1999.
• Foz G, Prieto A, Fábrega S. Historia clínica y sistema de registro. En: Martín-Zurro A, Cano F, editores. Manual de atención primaria, 2a edición. Barcelona: Doyma, 1988.
• Griner PF, Mayewski RJ, Mushlin AI, Grunland P. Selection and interpretation of diagnostic tests and procedures. Ann Intern Med 1981; 94: 553-600.
• Guarderas C. Guía para el análisis y discusión de un caso clínico. En: Reforma de la Escuela de Medicina de la Universidad Central. Editorial Casa del Estudiante. Quito. 2003.
• Hurst JW, Walker H. The problem-oriented system. Baltimore: Williams Wilkins, 1972.
• Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med 1973; 288: 629-30.
• Hurst JW. El ejercicio de la medicina. En Hurst JW, ed. Medicina Interna. Tratado para la práctica médica. Madrid: Panamericana, 1984.
• Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med 1989; 110: 893-900.
• Lalama M, Terán R. Buenas prácticas de prescripción. Editorial Color Offsett. Quito. 2000.
• Pozo Rodríguez F. La eficacia de las pruebas diagnósticas (I y II). Med Clin (Barc) 1988; 90: 779-89 y 91: 177-83.
• Quill TE. Recognizing and adjusting to barriers in Doctor- Patient communication. Ann Intern Med 1989; 111: 51-7.
• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part I). Learning from cases. Ann Intern Med 1991; 114: 902-7.
• Reiser SJ. The clinical record in medicine (part II). Reforming content and purpose. Ann Intern Med 1991; 114: 980-5.
• Suárez JJ. Registro Médico Orientado por Problemas. En Carrillo E. Problemas en Medicina Interna-SOAP. Abya-Yala. Quito. 2001.
• Suárez JJ, Hidalgo R. Registro Médico Orientado por Problemas. En Hidalgo R. Medicina Basada en Evidencias. Libro Universitario Regional. Costa Rica. 2002.
• Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Clinical Methods: The history, physical, and laboratory examinations. 2d edición. Boston: Butterworths, 1980.
• Weed IL. Medical records, patient care, and medical education. Brish J M Sc 1964; 6: 271- 282.
• Weed IL. New approach to medical teaching. Resident Physician. Brish J M Sc 1967; 13: 77-93
• Weed IL. Patient record as extension of basic science training of physician. Syllabus, case presented at Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, 1967.
• Weed IL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968; 278: 593-600, 652- 657.
• Weed IL. Medical Records, Medical Education, and Patient Care: The problem-oriented record as basic tool. Cleveland. The Press of Case Western Reserve University, 1969.
• Weed IL. Medical records, medical education, and patient care. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1969.

HISTORIA CLÍNICA del
SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: RN 1

SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: RN 2

SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: MENOR DE DOS
MESES 1

SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: MENOR DE DOS
MESES 2

SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: MENOR DE DOS
MESES 3

SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: MENOR DE DOS
MESES 4

SISTEMA NACIONAL DE
SALUD: NIÑA/O DE DOS
MESES A 5 AÑOS 1

SISTEMA NACIONAL DE
MESES A 5 AÑOS 2

SISTEMA NACIONAL DE
MESES A 5 AÑOS 3

GRACIAS POR
ATENDER
La clase de anatomían Rembrandt. Rijks Museum Amsterdam

REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR
PROBLEMAS (RMOP).

Análisis crítico del modelo actual de
historia clínica:
CONCLUSIONES GENERALES:
1.- El modelo actual de historia clínica
amerita un análisis crítico y quizás un cambio
2.- Si bien teóricamente existe un modelo
único, su aplicación no es uniforme, aun
dentro de una misma institución asistencial

historia clínica:
OBSERVACIONES:
1.- Se detectan cierta insuficiencia de datos o guías
más precisas para la obtención de la información
2.- Se cuestiona el ordenamiento de la información
3.- Hace falta una hoja condensada y evolutiva de
exámenes de laboratorio y procedimientos
especiales
4.- Se cuestiona la hoja de epicrisis

historia clínica:
5.-Confusión de los momentos: obtención de
la información con redacción
6.-Acápites o compartimentos muy rígidos
7.-Mala interpretación de enfermedad actual
8.-Base de datos muy general no siempre de
apli-cabilidad en toda práctica médica
9.-Información generalmente extensa,
ampulosa, desordenada y muchas veces
inservible

Análisis Actual del MOELO DE hC:
INTERROGANTES O SUGERENCIAS:
1.-Conviene una hoja específica para evoluciones?
2.- Conviene uniformizar la hoja de problemas?
3.- Conviene informe médico final O epicrisis?
4.- Conviene bases de datos específicas y validadas
para cada servicio?
5.- Conviene cambiar de modelo de historia clínica,
es factible y hay otros modelos disponibles?
O SERIA MEJOR UN SISTEMA DE PROCESAMIENTO Y
ANALISIS DE LA INFORMACION INDEPENDIENTE DEL
MODELO DE HISTORIA CLINICA?

REGISTRO MÉDICO ORIENTADO
POR PROBLEMAS (RMOP) COMO
INSTRUMENTO ASISTENCIAL,
DOCENTE E INVESTIGATIVO.

“En lo que respecta a la excelencia no
es suficiente saber, sino que debemos
tratar de lograrla y ejercerla”
Aristóteles, Ética Nicomaquea, Libro I, Cap. 9

“El sistema o, como prefiero
denominarlo, la virtud de un método, es
el arreo sin el cual únicamente corren
los corceles del genio”
Sir. William Osler

“No es correcto un sistema mediante el cual un
médico puede aprender desarrollando una actividad,
pero dedica la mayor parte del tiempo a otra. Sería
más sensato elaborar un sistema que vincule lo que
se hace todos los días con el proceso de aprendizaje;
un sistema que integre el aprendizaje con la práctica;
un sistema que perfeccione la comunicación entre
médicos, enfermeras, otros profesionales de la salud y
el paciente.”
J. W. Hurst, El ejercicio de la Medicina,
Medicina Interna de Hurst

REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR
PROBLEMAS (RMOP) L. Weed
• RMOP CLASICO:
1. Base de datos
2. Lista de problemas
3. Planes
4. Notas de evolución

REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR
PROBLEMAS (RMOP)
• RMOP :
1. Base de datos
2. Lista de problemas
3. Explicación de los problemas
4. Hipótesis
5. Planes
6. Notas de evolución

Historia clínica pediátrica
CONTROL DE SALUD
MA Hinojosa MD PaedsSp MSc 2017
http://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/hcbp-2015

EJEMPLO CON CASO CLINICO:
BASE DE DATOS
Z.P. de 13 años, residente en Huaquillas, consulta
por diarrea desde hace 3 días, con dolor
abdominal, náusea y vómito. Al examen físico: Tº
37°C bucal, mucosas húmedas, dolor abdominal
leve y generalizado, con RHA aumentados.

¿QUE ES UN PROBLEMA MEDICO?
“UN PROBLEMA MEDICO ES UN ANTECE-DENTE O
DIAGNOSTICO MEDICO, UN FACTOR DE RIESGO, UN
HABITO PERNICIOSO, UN SINTOMA, SIGNO,
ALTERACION ANALITICA O DE IMAGEN, QUE
AMERITA EXPLICACION Y DE SER POSIBLE
SOLUCION”

EJEMPLO CON CASO CLINICO: LISTA
PRELIMINAR DE PROBLEMAS
Z.P Niña 13 años
FECHA # LISTA DE PROBLEMAS
19-06-14 1 Diarrea aguda (A) I
19-06-14 2. Dolor abdominal (A) II
19-06-14 3. Náusea-vómito (A) III
22-06-14 4. RHA aumentados (A) IV

LLUVIA DE IDEAS
IDEAS PRIMARIAS BASADAS EN:
- SENTIDO COMUN + PREREQUISITOS
HIPOTESIS MUY EMPIRICAS:
 Diarrea aguda o
 Enfermedad diarreíca aguda o
 Diarrea aguda infecciosa

EXPLICACIÓN DE LOS PROBLEMAS:
• DEFINICIÓN: Qué es ?
• CLASIFICACIÓN: Cómo se clasifica ?
• FISIOPATOLOGÍA: Por qué se produce ?
O MECANISMO
• CAUSALIDAD: Cuáles son las causas ? O
ETIOLOGÍA
• SEMIOLOGÍA: De qué modo se presenta ?
• QUÉ PREGUNTAR ? Anamnesis dirigida
• QUÉ EXAMINAR ? Examen físico pertinente

EXPLICACION DEL PROBLEMA: diarrea
• DEFINICIÓN: Qué es diarrea y diarrea aguda?
• CLASIFICACIÓN: Cómo se clasifica a la diarrea?
• FISIOPATOLOGÍA: Por qué mecanismos se
MECANISMO produce la diarrea?
• CAUSALIDAD: Cuáles son las causas de la O
ETIOLOGÍA diarrea aguda?
• SEMIOLOGÍA: De qué modo se presenta la diarrea aguda?
• QUÉ PREGUNTAR ? (pujo,tenesmo,moco,sangre,etc)
• QUÉ EXAMINAR ? (fiebre,hidratación,etc)
• EN IGUAL FORMA DEBERAN EXPLICARSE LOS PROBLEMAS: dolor
abdominal, náusea-vómito y RHA.

EJEMPLO CON CASO CLINICO: INFORMACION
CLINICA COMPLEMENTARIA
No tiene agua potable ni eliminación de excretas..
Diarrea a las 6 horas de ingerir ceviche de concha y
pasta con crema.
Padre con cuadro similar, más leve, con la misma
ingesta
La diarrea es amarillo verdosa, abundante, muy
líquida y numerosa (8/24h).
El dolor abdominal es intenso,tipo retortijón, difuso
y alivia al defecar.
El vómito en número de 4.

EJEMPLO CON CASO CLINICO: LISTA
DE PROBLEMAS
_________ 1. Carencia de Agua potable y
excretas
19-06-14 2. Diarrea aguda (A)
19-06-14 3. Dolor abdominal (A)
19-06-14 4. Náusea-vómito (A)
22-06-14 5. RHA aumentados (A)
Z.P Niña 13 años

HIPÓTESIS:
• COMPLEJIDAD CRECIENTE:
- de la más general a la más específica.
• COMPLETAS:
- el mayor número lógico posible.
• JERARQUIZADAS:
- ordenadas, de la más a la menos probable.
• JUSTIFICADAS:
- agrupar la sucesión y suma de problemas:
antecedentes, síntomas y signos, que son compatibles
con cada una de las hipótesis planteadas.

EJEMPLO CON CASO CLINICO: HIPOTESIS
• 1. Diarrea aguda infecciosa: (más frecuente + cuadro
clínico)
• 1a. no exudativa: toxigénica, viral, parasitaria, hongos
(antecedente alimentario,tiempo de latencia
corto,familiar igual+ cuadro clínico)
• 1b. exudativa: bacilar, parasitaria (menos probable:
ausencia de criterios de invasividad)
• 2. Diarrea aguda no infecciosa: - medicamentosa
- intoxicación por metales pesados - misceláneas
(menos frecuente y no hay antecedentes)

PLANES:
jerarquizados - justificados
costo - riesgo - beneficio
sensibilidad - especificidad - valor predictivo
cronología
• DIAGNOSTICOS: -
exámenes a solicitarse para confirmar o excluir las
hipótesis planteadas.
• TERAPEUTICOS PROVISIONALES:
- si el caso lo amerita (ej: analgésicos para el dolor,
antitérmicos para la fiebre, etc).
• EDUCACIONALES:
- promoción de la salud, prevención de la
enfermedad

PLANES: diagnósticos
• 1a. Diarrea aguda infecciosa no exudativa toxigénica:
- Toxina estafilocócica: toxina en alimento
- Vibrio cólera: microscopía en contraste de fases y cultivo
- ECET: coprocultivo (no justificado)
• Diarrea aguda infecciosa parasitaria:
- Giardia lamblia : copropar. seriado por concentración
- otros parásitos: corproparasitario seriado por concentración
• Diarrea aguda infecciosa viral:
- Norwalk: serología viral (no se justifica)
- Calicivirus, adenovirus, otros: idem
• Diarrea aguda infecciosa por hongos:
- Cándida A., Histoplasma: coprológico + cultivo

EJEMPLO CON CASO CLINICO: INFORMACION
CLINICA EVOLUTIVA Y RESULTADOS DE EXAMENES SOLICITADOS
Ha disminuido la diarrea en frecuencia y cantidad.
No refiere al momento dolor abdominal.
Ha cedido la náusea y el vómito.
Al examen físico: normal.
COPROLOGICO: no hematíes, piocitos, sangre ni PMN
COPROPARASITARIO: quistes de Ameba coli, Endolimax
nana y Ameba histolítica MICROSCOPIA EN
CONTRASTE DE FASES: negativo
COPROCULTIVO: negativo

COMPLEMENTAR LA LISTA DE PROBLEMAS
________
_
1. Carencia de Agua potable y
excretas
19-06-14 2. Diarrea aguda (A)
19-06-14 3. Dolor abdominal (A)
19-06-14 4. Náusea-vómito (A)
22-06-14 5. RHA aumentados (A)
24-06-14 6. Quistes de ameba h.

NOTAS DE EVOLUCIÓN: (SOAP)
• SUBJETIVO (S): - los nuevos síntomas o la variación de los
mismos (asistencial). La información complementaria referente
a síntomas.
• OBJETIVO (O): - los nuevos signos o cambios en los mismos más
los datos de exámenes (asistencial). La información
complementaria referente a signos y exámenes
complementarios del plan diagnóstico (ABP).
• APRECIACION - ANALISIS (A): - la confirmación, exclusión o
reformulación de las hipótesis en base a la anterior y nueva
información, con la definición de un diagnóstico más avanzado o
definitivo (asistencial y ABP).
• PLANES (P):- el planteamiento de planes diagnósticos
complementarios, de planes terapeúticos provisionales o
definitivos y de planes educacionales o preventivos.

NOTAS DE EVOLUCIÓN
• SUBJETIVO (S): - Ha disminuido la diarrea en frecuencia y
cantidad. No refiere al momento dolor abdominal. Ha cedido la
náusea y el vómito.
• OBJETIVO (O): - Al examen físico afebril. - Quistes de Ameba
histolítica en coproparasitario seriado. Coprológico e
investigación de V. cólera negativos. Coprocultivo: negativo
• APRECIACION - ANALISIS (A): - Diarrea aguda infecciosa
secretora no enteroinvasiva autolimitada por intoxicación
alimentaria (toxina estafilocóccica). Menos probable viral. Se
descarta por hongos, ECET, V. cölera o enteroinvasiva. - Amebiasis
• PLANES (P): - Diagnósticos adicionales: no se justifican (cuadro autolimitado). - Terapeúticos: generalmente no se requiere
(líquidos). METRONIDAZOL 30mg/kg TID/7d. - Educativos - preventivos: normas de higiene, agua clorada o hervida, cubrir
alimentos, no automedicarse y menos antidiarreicos, letrina sanitaria, no comer alimentos en calle.

NOTAS DE EVOLUCIÓN
• SUBJETIVO (S): - Ha disminuido la diarrea en frecuencia y cantidad. No refiere al momento dolor abdominal. Ha cedido la náusea
y el vómito.
• OBJETIVO (O): - Al examen físico afebril. - Quistes de Ameba histolítica en coproparasitario seriado. Coprológico e investigación
de V. cólera negativos. Coprocultivo: negativo
• APRECIACION - ANALISIS (A): - Diarrea aguda infecciosa secretora no enteroinvasiva autolimitada por intoxicación alimentaria
(toxina estafilocóccica). Menos probable viral. Se descarta por hongos, ECET, V. cölera o enteroinvasiva. - Amebiasis
• PLANES (P): - Diagnósticos adicionales: no se justifican
(cuadro autolimitado).
- Terapeúticos: generalmente no se requiere (líquidos).
METRONIDAZOL 30mg/kg TID/7d.
- Educativos - preventivos: normas de higiene, agua
clorada o hervida, cubrir alimentos, no automedicarse y
menos antidiarreicos, letrina sanitaria, no comer
alimentos en calle.

FECHA # LISTA DE PROBLEMAS RESUELTO A
_______
__
1. Carencia de Agua potable y
excretas
Pobreza y subdesarrollo
19-06-13 2. Diarrea aguda (A) Intoxicación Alimentaria
19-06-13 3. Dolor abdominal (A) Intoxicación Alimentaria
19-06-13 4. Náusea-vómito (A) Intoxicación Alimentaria
22-06-13 5. RHA aumentados (A) Intoxicación Alimentaria
24-06-13 6. Quistes de ameba h. Amebiasis
26-06-13 7. Intoxicación Alimentaria (toxina
estafilocócica)
26-06-13 8. Amebiasis
RESOLUCION DE LA LISTA DE PROBLEMAS

Historia clinica 2017 v3.0

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Historia clinica 2017 v3.0

Similar a Historia clinica 2017 v3.0 (20)

Más de MAHINOJOSA45

Más de MAHINOJOSA45 (20)

Último

Último (20)

Historia clinica 2017 v3.0