Este documento presenta tres casos clínicos de pacientes pediátricos con infecciones recurrentes y otros síntomas. El primer caso es de un niño de 6 años con fiebre que podría tener agammaglobulinemia de Bruton. El segundo caso es de un lactante con celulitis periumbilical que podría tener deficiencia de adhesión leucocitaria. El tercer caso es de un lactante con sepsis, defectos cardiacos y otros síntomas que sugieren síndrome de DiGeorge. El documento también incluye preguntas sobre diagnósticos diferenciales

2. Algo que debes saber acerca de la
inmunología…
• Tipos de inmunoglobulinas
• Quien produce las Ig?
• Que función tienen los leucocitos?
• Cuantos tipos de Linfocitos existen?

3. CASO CLINICO 1
• Paciente masculino de 6 años 9 meses de edad ingresó al Instituto
Nacional de Pediatría con fiebre de 39°C
• Presenta rechazo por vía oral, tuvo astenia, taquipnea, spO2 75%;
previamente había recibido gentamicina y amikacina intramuscular
durante cinco días, pero no mostró mejoría
• Antecedentes familiares: dos hermanos fallecidos a causa de
infecciones severas a los 13 meses y 3 años de vida, respectivamente
• EF: ganglios de tamaño disminuido y amígdalas hipotrofias.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• 2 AÑOS: OMA supurada bilateral. Tratamiento ambulatorio.
• 4 AÑOS: NMN. Hospitalizacion. Vuelta a ciudad natal donde
manifiesta múltiples episodios de bronco - obstrucción, manejados
ambulatoriamente.
• 4 AÑOS -11 meses: OMA supurada + NMN. Internación por 30 días.
• 5 años: NMN. Nuevamente resulta hospitalizado hasta mejorar.

5. De que sospecharías?
a) TBP
b) IVRA e IVRB
c) Asma complicada
d) Neumonía
e) VIH

6. ¿Qué acción de harías?
a) Hospitalizar
b) Realizar Biometría Hemática Completa
c) Realizar EGO
d) Radiografía de Tórax
e) Realizar Citometría de flujo

7. ¿Qué acción de harías?
a) Hospitalizar
b) Realizar Biometría Hemática Completa
c) Realizar EGO
d) Radiografía de Tórax
e) Realizar Citometría de flujo

9. Laboratorio:
• Serología y PCR HIV (-).
o IgM: 6 mg/dl (48-207 mg/dL),
o IgA: 0.9 mg/dL (33-202 mg/dL),
o IgG: 99 mg/dL (633-1,280 mg/dL).
Citometría de flujo:
o Linfocitos B CD19 de 0.1% (referencia: 10%)
Secuenciación del gen BTK, que reveló una mutación

11. • Dx: AGAMMAGLOBULINEMIA
• DE BRUTON

12. CASO 2
• Lactante de 3 meses de edad que ingresa al Servicio de Urgencias celulitis
periumbilical que se inician a las dos semanas de vida: con eritema, aumento del
volumen del área periumbilical y retardo en la caída del cordón umbilical (que
ocurrió a los 21 días de vida)

13. La biometría hemática (Bh) a su ingreso
• leucocitosis de 80,000/mm3
Durante su evolución,
• los leucocitos entre 50,000 a 70,000/mm3
• Neutrofilia absoluta
• cultivo de la secreción umbilical positivo a Pseudomonas aeruginosa

14. • A su ingreso el manejo antimicrobiano se hizo con amikacina
• La aspiración de médula ósea reportó:
-celularidad aumentada con la serie eritroide
-serie megacariocítica normal
-granulocítica aumentada
La Citometría de flujo, mostró ausencia de integrinas B2 en toda la
población leucocitaria

17. • Se continuó manejo con antimicrobianos, evolucionando hacia la mejoría, de tal
manera que su estancia hospitalaria fue de 27 días; a su egreso hospitalario
persistía con leucocitosis de 75.000/mm3
Dx: DEFICIENCIA DE ADHESION
LEUCOCITARIA

18. • CASO 3
• Lactante de 8m de edad con infecciones a repetición, valores de calcio
hacia los límites inferiores. es llevada a la UCIN por presentar Sepsis
Nosocomial indicando tratamiento con Amikacina, al día siguiente Shock
séptico combinándose fallo hematológico, digestivo y cardiovascular
• Se identificaron defectos cardiacos conotroncales

21. Dx: SINDROME DI GEORGE

23. PREGUNTAS…

24. • Paciente masculino de 10 meses de edad con antecedente de
infecciones de repetición, cuadros de otitis y de neumonía último
cuadro presente hace 2 meses, últimos exámenes de laboratorio
reportan BH leucos 3.ooo/mm3 Hb 12 gr/dl, plaquetas 200.000 QS
glu 90, resto sin alteraciones. Debido a las infecciones de repetición
constante con poca respuesta a tratamiento se realizó un estudio
genético que reveló un patrón de enfermedad ligado a X. Posterior
se decidió dar tratamiento definitivo con Trasplante de Médula Ósea
con lo cual mejoró satisfactoriamente, actualmente el paciente
tiene 3 años y sin secuelas. La historia clínica anterior tiene un
diagnóstico de:
a) Sx diGeorge
b) Sx de Bruton
c) Deficiencia de adhesión leucocitaria-1
d) Deficiencia de NADPH oxidasa

25. • Paciente masculino de 10 meses de edad con antecedente de
infecciones de repetición, cuadros de otitis y de neumonía último
cuadro presente hace 2 meses, últimos exámenes de laboratorio
reportan BH leucos 3.ooo/mm3 Hb 12 gr/dl, plaquetas 200.000 QS
glu 90, resto sin alteraciones. Debido a las infecciones de repetición
constante con poca respuesta a tratamiento se realizó un estudio
genético que reveló un patrón de enfermedad ligado a X. Posterior
se decidió dar tratamiento definitivo con Trasplante de Médula Ósea
con lo cual mejoró satisfactoriamente, actualmente el paciente
tiene 3 años y sin secuelas. La historia clínica anterior tiene un
diagnóstico de:
a) Sx diGeorge
b) Sx de Bruton
c) Deficiencia de adhesión leucocitaria-1
d) Deficiencia de NADPH oxidasa

26. • La presencia de convulsiones secundarias a hipocalcemia en un
neonato con hipertelorismo, hipoplasia mandibular, orejas de
implantación baja y cardiopatía congénita sugiere el diagnóstico de
una de las siguientes Inmunodeficiencias
a) Síndrome de DiGeorge
b) Ataxia Telangiectasia
c) Candidiasis Mucocutánea Crónica
d) Wiskott Aldrich

27. • La presencia de convulsiones secundarias a hipocalcemia en un
neonato con hipertelorismo, hipoplasia mandibular, orejas de
implantación baja y cardiopatía congénita sugiere el diagnóstico de
una de las siguientes Inmunodeficiencias
a) Síndrome de DiGeorge
b) Ataxia Telangiectasia
c) Candidiasis Mucocutánea Crónica
d) Wiskott Aldrich

28. • Lactante varón de 1 mes y 10 días que acude a consulta por retraso
en la caída del cordón umbilical, sin secreciones, fiebre o afección del
estado general Desde hace 7 días con 3 aplicaciones de nitrato de
plata por sospecha de “granuloma umbilical” , efectuada por pediatra
particular.
a) Onfalitis secundaria a infección por E. aureus
b) Deficiencia de Adhesion Leucocitaria
c) Dermatitis atópica en región periumbilical
d) Diverticulo de Meckel

29. • Lactante varón de 1 mes y 10 días que acude a consulta por retraso
en la caída del cordón umbilical, sin secreciones, fiebre o afección del
estado general Desde hace 7 días con 3 aplicaciones de nitrato de
plata por sospecha de “granuloma umbilical” , efectuada por pediatra
particular.
a) Onfalitis secundaria a infección por E. aureus
b) Deficiencia de Adhesion Leucocitaria
c) Dermatitis atópica en región periumbilical
d) Diverticulo de Meckel

30. Con esta presentación ¿cuál sería el diagnóstico diferencial a tomar en cuenta?
• a)Un retraso de caída del cordón secundaria a problemas del uraco
• b)No plantearía ningún diagnóstico diferencial por tratarse de un retardo en la
caída del cordón umbilical, fisiológico, ya que no ha superado las 8 semanas de
edad.
• c)Un defecto congénito de la adhesividad leucocitaria

31. Con esta presentación ¿cuál sería el diagnóstico diferencial a tomar en cuenta?
• a)Un retraso de caída del cordón secundaria a problemas del uraco
• b)No plantearía ningún diagnóstico diferencial por tratarse de un retardo en la
caída del cordón umbilical, fisiológico, ya que no ha superado las 8 semanas de
edad.
• c)Un defecto congénito de la adhesividad leucocitaria

32. • Cual de los siguientes hallazgos no forman parte del sindrome de
Digeorge ?
a) defectos cardiacos conotruncales
b) fisura velopalatina
c) fascies anormal
d) con frecuencia, delecion cromosomica 22q11
e) alteracion inmunitaria humoral

33. • Cual de los siguientes hallazgos no forman parte del sindrome de
Digeorge ?
a) defectos cardiacos conotruncales
b) fisura velopalatina
c) fascies anormal
d) con frecuencia, delecion cromosomica 22q11
e) alteracion inmunitaria humoral

34. • Señale la afirmación FALSA en relación con la agammaglobulinemia
ligada al crom. X (enf. de Bruton).
•
1) cursa con infecciones sinopulmonares desde los 9-12 meses de
vida.
2) se complica precozmente con bronquiectasias e insuficiencia
respiratoria.
3) cursa con disminución de IgG, IgM e IgA.
4) el área paracortical de los ganglios linfáticos está totalmente
desprovista de linfocitos.
5) no hay células plasmáticas en los órganos linfoides secundarios,
como los ganglios linfáticos.

35. • Señale la afirmación FALSA en relación con la agammaglobulinemia
ligada al crom. X (enf. de Bruton).
•
1) cursa con infecciones sinopulmonares desde los 9-12 meses de
vida.
2) se complica precozmente con bronquiectasias e insuficiencia
respiratoria.
3) cursa con disminución de IgG, IgM e IgA.
4) el área paracortical de los ganglios linfáticos está totalmente
desprovista de linfocitos.
5) no hay células plasmáticas en los órganos linfoides secundarios,
como los ganglios linfáticos.

36. • ¿En cuál de las siguientes enfermedades NO existen linfocitos B
maduros NI células plasmáticas en sangre u órganos linfoides
secundarios?
•
1) síndrome de DiGeorge.
2) síndrome de Job.
3) agammaglobulinemia ligada al sexo.
4) deficiencia selectiva de subclases de IgG.
5) hipogammaglobulinemia con hiper IgM

37. • ¿En cuál de las siguientes enfermedades NO existen linfocitos B
maduros NI células plasmáticas en sangre u órganos linfoides
secundarios?
•
1) síndrome de DiGeorge.
2) síndrome de Job.
3) agammaglobulinemia ligada al sexo.
4) deficiencia selectiva de subclases de IgG.
5) hipogammaglobulinemia con hiper IgM

38. • Un joven de 19 años se presenta al servicio de emergencia por un
cuadro de neumonia. Desde la edad de 6 meses él ha padecido de
sinusitis y neumonías recurrentes causados por S. pneumoniae y H.
influenzae. Una evaluación cuidadosa de función inmunológica
revelaría una disfunción de:
a) Linfocitos B
b) Macrofagos.
c) Linfocitos NK
d) Plaquetas
e) Linfocitos T

39. • Un joven de 19 años se presenta al servicio de emergencia por un
cuadro de neumonia. Desde la edad de 6 meses él ha padecido de
sinusitis y neumonías recurrentes causados por S. pneumoniae y H.
influenzae. Una evaluación cuidadosa de función inmunológica
revelaría una disfunción de:
a) Linfocitos B
b) Macrofagos.
c) Linfocitos NK
d) Plaquetas
e) Linfocitos T

40. AGAMAGLOBULINEMIA DE BRUTON
• Es una inmunodeficiencia humoral primaria ligada al cromosoma X,
provocada por mutaciones en el gen que codifica a la proteína BTK
• • Caracterizada por: Presencia de infecciones recurrentes y severas .
División de las células pre-B alterada.
• LB ausentes de sangre periférica.
• LB e Ig disminuidos, LT normales
• Tiene una incidencia aprox. de 1/100.000 a 1/200.000 .

41. SINDROME DIGEORGE
• -Embriopatia de origen desconocido.
• – Alteración en el desarrollo del tercer y cuarto BOLSA FARINGEA:
hipoplasia del timo, anormalidades faciales, malformaciones en
corazón y arco aórtico, hipoplasia del paratiroides.
• – Número de linfocitos normales (disminución de LT y aumento
de los LB).
• – Ig normales o disminuidas (IgE aumentada).
• – Mal pronostico. Tratamiento: trasplante de timo fetal humano.

42. DEFICIENCIA DE ADHESION LEUCOCITARIA
• La deficiencia en la adhesión leucocitaria es una entidad rara en
pediatría, caracterizada por un defecto en la función de los
granulocitos, en la adhesión fagocítica, quimiotaxis y la fagocitosis.
• Se manifiesta por infecciones crónicas y lenta cicatrización de
heridas, por lo que ocurre el desprendimiento tardío del cordón
umbilical, ausencia de pus en la lesión local: a pesar de la leucocitosis

43. GRACIAS…