Este documento describe la microangiopatía trombótica (MAT), que se refiere a la trombosis de pequeños vasos. Discuten dos enfermedades, el síndrome urémico hemolítico (SHU) y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), que comparten muchas características comunes. También se proporciona información sobre la fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la PTT y el SHU.

1. Microangiopatía
trombótica
ELENA PATRICIA ESCOBAR
MEDICINA DE URGENCIAS
PUJ - HUSI

2. Microangiopatía
trombótica
(MAT)
Término anátomo-
patológico que describe
trombosis de pequeños
vasos
Dos enfermedades
SHU Y PTT
comparten muchas
características comunes
Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 649–671

3. • Un Megacariocito produce
5.000 a 10.000 / mm3 plaquetas
• Vida media 7 – 10 días
• 1/3 son secuestradas en el bazo
• 2/3 ingresan a la circulación
• Trombocitopenia
<150.000/mm3
• Trombocitopenia clínicamente
significativa <100.000/mm3
• Conteo <30.000/mm3 – riesgo
de sangrado espontáneo
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4. TROMBOCITOPENIA
Aumento en
la
Eliminación
Secuestro de
plaquetas
Disminución
en la
Producción
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5. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 649–671

6. Púrpura trombocitopénica
trombótica (PTT)
Enfermedad sistémica caracterizada por la
agregación de plaquetaria sistémica con
formación de trombos y oclusión de la
microvasculatura.
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7. PTT
3.7 /1.000.000 Personas
4ta década de la vida
Mujeres
Mortalidad 90% sin
tratamiento
◦Disminuye a 10-20% con
tratamiento temprano
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8. Anemia hemolítica no
autoinmune
+
Trombocitopenia
PENTADA CLÁSICA
Fiebre
Anemia hemolítica
Trombocitopenia
Lesión renal
Manifestaciones neurológicas
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9. Manifestaciones clínicas
Neurológico: cefalea, convulsiones, déficit focal, Alteración del estado
mental, Cambios visuales, afasia, Debilidad
Gastrointestinal: Dolor abdominal, náuseas, vómito o diarrea
Dolor torácico
Disnea
Fiebre
Sangrado: Hematuria, Epistaxis, Petequias, púrpura, Menorragia,
Sangrado intestinal
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10. Fisiopatología:
Deficiencia de una factor de von Willebrand (vWF) de la
proteasa de escisión conocido como ADAMTS-13
Sin ADAMTS-13 al desglose estos grandes multímeros, la
acumulación de vWF atrae y une las plaquetas.
Cabe destacar que esta deficiencia de ADAMTS-13 puede
ser heredada o adquirida a través de un mecanismo
autoinmune (a menudo inmunoglobulina G [IgG] mediada)
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11. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 649–671
Causas de PTT
 Idiopático
 VIH
 Embarazo
 Malignidad
 Transplante de médula ósea
 Medicamentos. Quinida, ACO, clopidogrel,
Trimetropin, Simvastatina
 Quimioterapia
 Pancreatitis
 Autoinmune: LES, SAF

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Laboratorios Hallazgo
Hemograma Anemia, esquistocitos, células rojas fragmentada,
trombocitopenia
LDH Elevado
Reticulocitos Elevados
Bilirrubina indirecta Elevada
Perfil de coagulación PT/PTT normal
Coombs directo Negativo en PTT
Dímero D/ fibrinógeno Normal

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Tratamiento de PTT
Terapia primaria:
Terapia de reemplazo plasmático
1 recambio de volumen de plasma al día
1 – 1,5 recambio de volumen de plasma al día
En casos refractarios intercambiar a 2 unidades
Segunda línea:
Plasma fresco congelado
15-30cc/kg
Manejo coadyuvante
Glucocorticoides
Metilprednisolona 1 gr/día
Prednisolona 1mg/kg/dpia
Rituximab
375 mg/m2 a la semana por 4 semanas

14. SHU
Anemia hemolítica no
inmune
Insuficiencia renal
agudaTrombocitopenia
Microangiopatía
trombótica (MAT)
sitémica
American Family Physician 2006; 74: 991-996

15. Nefrologia 2013;33(1):27-45
Clasificación de Kaplan
1.Idiopático
2.Secundario
a) Infecciones asociadas con SHU: E.coli
0157:H7, Shigella dysenteriae tipo I, Streptococus
pneumoniae.
b) Infecciones circunstanciales: Salmonella
tiphy, Campylobacter fetus jejuni Yersinia
pseudotuberculosa, Bacterioides , virus
Portillo, Cocksackie virus, ECHO virus, influenza,
Epstein Barr, rotavirus ,VIH, Microtabiotes, etc.
c) Forma genética: herencia autosómica recesiva
y formas dominantes.
d) Asociado con drogas: anticonceptivos orales,
ciclosporina A, mitomicina.
e) Durante el embarazo, postrasplante de
médula y riñón, asociado con glomerulopatías y
procesos malignos.
f) Formas recurrentes esporádicas autosómicas
recesivas o dominantes.

16. Clasificación de Neil
a) Causas infecciosas:
 Asociada con diarreas (E. coli 0157H7)
 Asociada con Shigella dysenteryae tipo 1
 Asociada con neuraminidasa (Streptococcus
pneumoniae)
 Asociada con otras infecciones circunstanciales
(Salmonella typhi Campylobacter fetus
jejuni, Yersinia pseudotuberculosis, bacterioides,
virus Portillo, Cocksackie, ECHO virus, influenza,
Epstein Barr, rotavirus, HVI,
microtatobiotos)
b) Causas no infecciosas (esporádico):
Familiar (herencia autosómica recesiva y formas dominantes).
Tumores.
Drogas (contraceptivos orales, ciclosporina A, mitomicina C, FK
506, OKT3, metronidazol, penicilina, cisplatino, daunorubicina,
arabinósido de citosina, deoxycoformicina, ticlopidina, quinina).
Embarazo.
Enfermedades sistémicas.
Trasplantes (médula ósea, riñón).
Glomerulonefritis.
Formas recurrentes esporádicas autosómica recesiva o
dominante.
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17. CLASIFICACIÓN
TIPICO
D(+)
Asociado a infección
bacteriana ( E. coli 0157:H7
enterohemorrágica
productora de toxina
Shiga)
ATIPICO
D (-)
Shiguela, Neumococo, Salmonela Tiphy,
Campylobacter yeyuni (SHU atípico)
Medicamentos: cicosporinas, cocaina,
clopidrogel, tacrolimus.
Transplante de riñón, médula ósea,
intestino, hígado
Otras: cáncer, lupus, embarazo,
posparto.
Familiar
Pediatric Nephrology in the ICU. 2009

18. Nefrologia 2013;33(1):27-45

19. SHU TÍPICO
◦90% de los casos asociada a Echerichia Coli serotipo
O157:h7 (Entero hemorrágica)
◦5–10% de pacientes con infección por E. coli
productor de toxina Shiga progresa a SHU
Pediatric Nephrology in the ICU. 2009 J Pediatr 1998. 132:777–82

20. Mecanismos de transmisión
Carne contaminada: 52%
Persona a persona 14%
Piscinas 9%
Contacto con animales: 3%
Laboratorios: menos de 1%
Desconocido: 21%
N Engl J Med 2009;361:1560-9.

21. Diferencias entre el
SHU típico (SHU D+) y el SHU atípico (SHU D-)

22. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Periodo de incubación: 3 - 8 días
9 de cada 10 niños presentan diarrea
En más del 50% de los casos diarrea con sangre entre 2 – 3 días
Grupo de mayor riesgo entre 6meses y 4 años
Pico: 12 – 24 meses
Clinical Pediatric Nephrology, p 235-242. 2008.

23. Toxina Shiga
Verotoxina:
◦ Células vero renales del mono
verde africano
Posteriormente llamada
Toxina Shiga por su similitud a
la toxina producida por
Shigella
Pediatric Nephrology in the ICU. 2009

24. Toxina Shiga

25. Fisiopatología
Clinical Pediatric Nephrology, p 235-242. 2008.

26. Fisiopatología
Clinical Pediatric Nephrology, p 235-242. 2008.
Colónicas,
cerebrovasculares,
endotelio y epitelio
glomerular

27. Fisiopatología
Clinical Pediatric Nephrology, p 235-242. 2008.

28. Alteraciones de la coagulación
Por 4 mecanismos
1. Daño endotelial
2. Activación plaquetaria
3. Patrón alterado de multímeros del Factor de Von
Willebrand
4. Anomalías del sistema fibrinolítico

29. SHUa
Inicio súbito
20% progresivo : semanas y meses
◦ Sintomatología y compromiso renal y extra-renal
◦ 48% compromiso neurológico
◦ 3% IAM (muerte súbita)
◦ La variabilidad de la clínica hace difícil el dx diferencial de otras
causas de MAT
Nefrologia 2013;33(1):27-45

30. Terapia plasmática
Infusión de plasma (IP)
Recambio plasmático (RP)
◦Complicaciones del RP
◦ Obstrucción de la vía venosa (6 %)
◦ Hipotensión (5 %)
◦ Alergia (4 %)
Nefrologia 2013;33(1):27-45

31. SHUa
Nefrologia 2013;33(1):27-45

32. Desregulación del complemento en el SHU atípico
MAC: membrane attack complex (complejo de ataque a la membrana)
MCP: proteína cofactor de membrana; SHUa: síndrome hemolítico urémico atípico.

33. Ac IgG monoclonal se
une a la proteína C5
bloqueando la
escisión a C5a y C5b e
impidiendo la
generación del
complejo C5b-9 del
complemento
terminal
Eculizumab
Brenner and Rector's The Kidney, 9th ed. 2011 ElsevierNefrologia 2013;33(1):27-45

34. Pronóstico 60% • RESOLUCION
30%
• SECUELAS
MENORES
(Proteinuria)
5%
• SECUELAS
MAYORES
(ERC)
3-5% • Muerte
SHU
Pediatr Nephrol 2008 23: 1749-1760

35. Diagnóstico diferencial de la microangiopatía trombótica primaria

36. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 649–671

37. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 649–671

38. PTI
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