Presentación sobre la inmunoterapia alérgeno específica (vacuna para alergia), tratamiento de las enfermedades mediadas por IgE en Alergología. Definición, tipos de inmunoterapia, esquemas, dosis, tiempo de tratamiento, efectos adversos y mecanismos de acción

1. Conceptos generales de
inmunoterapia
• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• R2 de Alergia e Inmunología Clínica
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI

2. Único tratamiento capaz de modificar el curso de la
enfermedad alérgica mediada por IgE
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105
¿Qué es la inmunoterapia específica para
alérgenos?
Implica la administración de dosis repetidas de alérgeno
frente al que el paciente se encuentra sensibilizado

3. Las dos formas más empleadas de inmunoterapia
contra alérgenos específica son:
Sublingual Subcutánea
Immunol Allergy Clin N Am. 2020;40:1–14

4. Extractos:
Material usado para preparar la inmunoterapia, estandarizados y no
estandarizados
Vienen en diversas formulaciones: liofilizado, absorbido con aluminio,
acuoso o en glicerina al 50%
La potencia se expresa en unidades alérgicas (AUs), unidades
alergénicas bioequivalentes (BAUs), contenido de alérgeno mayor, peso
volumen (P/V) o unidades de nitrógeno proteico
Allergens and Allergen Immunotherapy. 6th ed. 2020. Taylor & Francis Group.

5. Fases de la inmunoterapia:
INDUCCIÓN
Incremento
gradual de la dosis
Guías: 3-6 meses
MANTENIMIENTO
Alcanza la dosis
máxima tolerada
Dura de 3 a 5 años
J Allergy Clin Inmmunol. 2010; 127;s1-s45

6. Existen otros esquemas de inducción:
En racimo: 4 semanas Rápido: 1-3 días Ultrarrápido: 3.5 – 4 horas
FRASCO 000 AL FRASCO 3
DIA GOTAS
1 1
2 1
3 2
4 2
5 3
6 3
7 4
8 4
9 5
10 5
F4 MANTENIMIENTO
SEMANAS GOTAS
1 5
1 5
2 5
2 5
3 5
3 5
4 5
4 5
5 5
5 5
10 5
10 5
En nuestro servicio:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

7. Dilución inicial:
Las diluciones recomendadas como inicio son:
1:1000 1:10000 1:100000 Pacientes muy sensibles
Dosis muy diluida:
retraso para alcanzar
dosis terapéutica
Dosis muy
concentrada: riesgo de
reacciones sistémicas
Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2005.4:161-173.

8. Dosis terapéutica:
• Se debe administrar dosis terapéuticamente
efectiva de cada alérgeno, de lo contrario puede
administrarse inmunoterapia ineficaz
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
Dosis terapéuticamente eficaz, sin causar efectos
adversos, sin que necesariamente se alcance la dosis
efectiva proyectada en algunos casos
Dosis las establece el fabricante
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9. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

10. Rev Alerg Mex. 2019;66
Supl 1:1-105
La dosis de
la ITE
sublingual
debe ser 50-
200% mayor
que la
mensual
subcutánea

11. Concentración de los
extractos de diagnóstico
comercialmente
disponibles en México
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12. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

13. ¿Cómo mezclar alérgenos?
• Administrar dosis terapéutica de cada constituyente
• Reconocimiento de reactividad cruzada entre especies de alérgenos y familias
• Evitar combinar alérgenos con alto y bajo contenido de proteasas
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14. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

15. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

16. Intervalo entre
cada dosis (ITESC):
15-30 días
Duración de
inmunoterapia: 3-5
años
Volumen del
frasco: 3-5 mL (no
debe durar >6
meses)
Se pueden mezclar
alérgenos no
relacionados
Se puede mezclar
alérgenos
estandarizados y
no estandarizados
Se pueden mezclar
hasta 4 alérgenos
no homólogos en
un vial
Otras consideraciones de la
inmunoterapia subcutánea:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

17. Otras consideraciones de la
inmunoterapia sublingual:
Dosis de
mantenimiento eficaz:
5-50 mcg de alérgeno
mayor diarios
Duración de
inmunoterapia: 3-5
años
Se sugieren máximo 2
alérgenos no
homólogos
Volumen del frasco de
mantenimiento: 5-10
ml
Si no hay mejoría en 1
año suspender
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18. Indicaciones para inmunoterapia específica:
• Pacientes con sensibilización verificada que se relaciona con síntomas clínicos
• Disponibilidad de alérgenos de alta calidad
• Pacientes en los que la evitación del alérgeno no es posible o inadecuada
Además:
Rinitis
estacional o
perenne
Rinitis para
reducir riesgo
de asma
Asma leve o
moderado
controlado
Asma
Alergia
respiratoria a
acaro
Alergia
respiratoria a
pólenes
Rinitis y asma
coexistente
Pacientes
mono
sensibilizados
Adultos
mayores con
alergia
respiratoria
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19. Otras posibles indicaciones:
Alergia a epitelio de gato o perro
Asma grave controlada
Pacientes con alergia respiratoria polisensibilizados
Dermatitis atópica extrínseca con alérgeno relevante
Niños de 2 a 5 años con alergia respiratoria
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

20. En pacientes con asma:
• En pacientes con asma moderada o
grave se debe evaluar control de la
enfermedad
• Iniciar SOLO cuando esté
controlado
• VEF1/CVF >70%
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

21. Algoritmo para elegir pacientes candidatos:
Dávila González. 2a Edición. 2016. Tratado de Alergología. Ergon.

22. ¿En quienes NO se sugiere iniciar inmunoterapia?
• Niños y adultos con rinitis
estacional en modo
prestacional
• Niños y adultos con asma
grave no controlado
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

23. Contraindicaciones
relativas:
Siempre se prefiere iniciar en quienes
enfermedades subyacentes estén
controladas, con o sin tratamiento
• Asma grave no controlada
• Embarazo (los estudios sugieren que no hay riesgo de
anormalidades fetales pero mayor riesgo en fase de incremento de
dosis)
• Uso de beta bloqueadores: menor respuesta a adrenalina
• Uso de inmunosupresores e inmunomodularoes: puede reducir la
eficacia y aún no se conoce a fondo el efecto sobre la respuesta
inmune de estos pacientes
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

24. • Enfermedades en las que se contraindica adrenalina
• Infección por VIH: se puede considerar con enfermedad controlada
• Inmunodeficiencia primaria o secundaria: se puede considerar si la
inmunodeficiencia es leve
• Enfermedades autoinmunes: se puede iniciar si enfermedad es local y controlada
• Cáncer: contraindicado en pacientes en periodo activo o sintomáticos
• Desórdenes psiquiátricos: más difícil identificar signos de reacciones graves
• Reacciones sistémicas graves a la inmunoterapia
• Lesiones orales activas Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

25. No son contraindicaciones para uso o
continuación de inmunoterapia
Inicio de embarazo cuando ya se alcanzó la dosis terapéutica
Lactancia
Uso de IECA
Uso de inhibidores de monoaminooxidasa
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26. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105
Existen 2 tipos de “escuelas”:

27. Mecanismos de acción:
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105
Sensibilización inicial
Hipersensibilidad e
inflamación
Fase de desensibilización Fase de remisión
Fase de tolerancia
• El sistema inmunológico para por diferentes etapas:

28. Cambios en las respuestas de células T y B de
memoria específicas de alérgenos
Regulación de la producción de IgE e IgG
específicas de alérgenos
Modificación de los umbrales de activación de
mastocitos y basófilos
La ITE favorece:
Immunol Allergy Clin N Am. 2020;40:1–14

29. Cambios en las células T con la
inmunoterapia subcutánea
• Disminuye la respuesta Th2 (IL-4, 5 y 13) y Th1 (INF-Gamma)
mientras que incrementan niveles de IL-10
• Estas células T productoras de IL-10 suprimen la proliferación y
activación de células T específicas de alérgenos
Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;11:138-142.

30. Cambios en las células T con la
inmunoterapia sublingual
• Producción de IL-10
• Al principio los linfocitos T reguladores actúan inespecíficamente
suprimiendo proliferación de linfocitos en respuesta al antígeno
• Con el tiempo esta respuesta es reemplazada por tolerancia específica
de antígeno
• Cambio de entorno Th2 a Th1
Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;11:138-142.

31. Existen también efectos inmunomodulares locales únicos con la
ITE SL
El número de células Foxp3+ en el epitelio sublingual
aumenta
Al principio no hay una disminución del número de células T
CD4+ específicas del alérgeno a pesar de que hay mejoría clínica
Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;11:138-142.

32. Respuesta humoral
• Aumento de niveles de IgE específicos de manera inicial, luego
disminuyen a lo largo de meses o años de tratamiento
• Incremento de anticuerpos IgG4 específicos de alérgeno que
bloquen al competir por el alérgeno con la IgE
• La IgG4 limita la activación de células T
• Producción de IL-10 por linfocitos B reguladores
• Mayor producción de IgA en mucosas
Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;11:138-142.

33. Diferencias de la inmunidad humoral de la
inmunoterapia SC vs SL
Aumento inicial de IgE específica es más rápido en ITE
SL
Los pacientes con ITE SC tienen mayor nivel de
bloqueo de IgE específica que ITE SL (50 vs 27%)
Mayor aumento de IgG4 específica en pacientes con
ITE SC comparado con ITE SL
Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;11:138-142.

34. Presentación de antígenos
• Los alérgenos drenan a través de los linfáticos locales hacia
órganos linfoides secundarios
• Presentados por las células dendríticas en la ITE SL
• En la ITE SC son células dendríticas mieloides y de Langerhans
• Se caracterizan por la producción de IL-10, 12 y TGF-b
Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;11:138-142.

35. Current Bionanotechnology, 2016, 2, 00-00

36. Rev Alerg Mex. 2019;66
Supl 1:1-105

37. Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

38. ¿Inmunoterapia
sublingual o
subcutánea?

39. Enfermedad ITE Subcutánea ITE Sublingual
Síntomas Medicación Síntomas Medicación
Rinitis alérgica +++ +++ +++ +++
Asma +++ +++ ++ +++
Conjuntivitis alérgica ++ +
Dermatitis atópica ++ ++
Alergia a himenópteros +++ Para
reacciones
severas ++
Efectividad de la inmunoterapia:
Immunotherapy (2014) 6(7), 871–884

40. Alérgeno ITE subcutánea ITE sublingual
Polen de pastos +++ +++
Polen de árboles +++ +++
Polen de malezas +++ +++
Ácaro +++ ++
Epitelio +++ + (poca información)
Hongos ++ ++
Comida + ++ (experimental)
Látex ++ (+ efectos adversos) ++ (reacciones severas)
Himenópteros +++ ++
Eficacia por alérgenos:
Immunotherapy (2014) 6(7), 871–884

41. Seguridad
Sublingual
Mayor
seguridad
Reacciones
limitadas a la
boca
Subcutánea
Mayor
riesgo de
reacciones
sistémicas
Ambas terapias son
seguras.
Los efectos adversos
más comunes son
reacciones locales, rara
vez sistémicas
Expert Review of Clinical Immunology. 2016; DOI:10.1080/1744666X.2016.1196137

42. •Locales: 26-82%
•Sistémicos: 0.7-4%
Subcutánea
• Locales: 40-75%
• Sistémicas: 1.1%
• 4-8% suspenden el tratamiento
Sublingual
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

43. Desventajas
Inmunoterapia subcutánea Inmunoterapia sublingual
Inconveniente de acudir al
consultorio para administración
Inconveniente de que se requiere
tratamiento diario
Riesgo de anafilaxia Efectos locales, especialmente en
boca
Requiere inyecciones Se requiere tiempo para ver
mejoría clínica
Tiempo para ver respuesta clínica Costo
Costo
Immunotherapy (2014) 6(7), 871–884

44. Nuevas rutas de
administración de
inmunoterapia
específica
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 1:1-105

45. Gracias por
su atención